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1、 撤机相关性肺水肿撤机相关性肺水肿呼吸机呼吸机- -双刃剑双刃剑运用得当可救命运用得当可救命不当运用可不当运用可致命致命 Failing at weaning from mechanical ventilation leads to prolonged intubation with its inherent risks of increased morbidity and mortality.Identification of the causes ofweaning failure is important because it could enable specific therapy
2、and perhaps shorten the delay until extubation. 撤机失败定义为自主呼吸试验失败或在拔管后撤机失败定义为自主呼吸试验失败或在拔管后 4848小时内需重新插管，发生率达小时内需重新插管，发生率达3131 。撤机导致的肺水肿（撤机导致的肺水肿（WIPEWIPE） 撤机导致的肺水肿是撤机失败的一个重要撤机导致的肺水肿是撤机失败的一个重要原因，亦是撤机试验需面对的重要挑战！原因，亦是撤机试验需面对的重要挑战！ WIPE能导致能导致入住入住ICU时间延长，增加时间延长，增加病死率病死率！WIPEWIPE机制机制(Mechanisms)(Mechanisms)
3、 These mechanisms are complex and mainly include the inspiratory fall in intrathoracic pressure, the increase in work of breathing, and the catecholamine discharge that occur during abrupt transfer from mechanical ventilation to spontaneous breathing .心肌缺血心肌缺血左心室前左心室前后负荷增后负荷增加，舒张加，舒张功能障碍功能障碍Teboul e
4、t al. Critical Care 2010, 14:211 撤机后氧供需失衡撤机后氧供需失衡氧输送减少氧输送减少氧耗增加氧耗增加v1.Inspiratory fall in intrathoracic pressure tends to increase the systemic venous return pressure gradient and the central blood volume , and to decrease the left ventricular (LV) ejection pressure gradient with a resulting increas
5、e in LV afterload. v2.A marked increase in work of breathing may increase cardiac work and myocardial oxygen demand.v3.The increased adrenergic tone may also increase venous return, LV afterload, cardiac work, and myocardial oxygen demand and may thus potentially result in myocardial ischemia in pre
6、disposed patients.v4.In patients with pre-existing right ventricular (RV) disease, an increase in weaning-induced RV afterload may occur because of hypoxemia or worsening of intrinsic positive end-expiratory pressure (PEEPi) .Teboul et al. Critical Care 2010, 14:211 5.Elevation of the LV filling pre
7、ssure can occur during weaning because of an increase in LV preload and/or decrease in LV com-pliance (myocardial ischemia, biventricular interdependence) and/or increase in LV afterload. However, in the absence of left heart disease, the rise in pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) is limited
8、.In contrast, marked increases in PAOP have been reported to occur during unsuccessful weaning in patients with left heart disease , who can thus be suspected to have failed to wean because of the onset of cardiogenic pulmonary edema.Teboul et al. Critical Care 2010, 14:211 WIPE关系到撤机成功与否，更关系关系到撤机成功与
9、否，更关系到患者病死率到患者病死率; 因此因此认知知WIPE至关重要至关重要！首先，要有怀疑观念，但不是盲目怀疑！首先，要有怀疑观念，但不是盲目怀疑！1.1.不能耐受自主呼吸试验；不能耐受自主呼吸试验；2.2.既往存在心脏病史（进一步加强怀疑）；既往存在心脏病史（进一步加强怀疑）；3.3.左心疾患合并左心疾患合并COPDCOPD患者出现患者出现WIPEWIPE的风险更高的风险更高自主呼吸试验时，吸气时胸内压降低导致左室后负荷增加自主呼吸试验时，吸气时胸内压降低导致左室后负荷增加心肌缺血等易感人群，呼吸做功增加，氧需增加心肌缺血等易感人群，呼吸做功增加，氧需增加4.4.呼吸窘迫、动脉压升高及心率
10、加快应高度警呼吸窘迫、动脉压升高及心率加快应高度警惕惕WIPEWIPE的发生的发生（尽管无充分文献证据支持（尽管无充分文献证据支持/ /即使相关实即使相关实验出现假阳性或假阴性）验出现假阳性或假阴性）Teboul et al. Critical Care 2010, 14:211 Intensive Care Med 2008,34:12311238.右心导管术右心导管术 可监测可监测 PAOP PAOP（肺动脉阻塞压）、肺动脉压、（肺动脉阻塞压）、肺动脉压、右房压以氧输送变化。右房压以氧输送变化。 故而，故而，右心导管术首被推荐辅助诊断右心导管术首被推荐辅助诊断WIPEWIPE。PAOP1.
11、 1. 撤机导致的撤机导致的PAOPPAOP水平的升高对困难撤机扮演着重要水平的升高对困难撤机扮演着重要角色；角色；2. 2. 自主呼吸试验失败患者，高水平自主呼吸试验失败患者，高水平PAOPPAOP应高度警惕应高度警惕WIPEWIPE；3. 3. 尽管尽管PAOPPAOP处于什么水平之上可诊断心源性肺水肿没处于什么水平之上可诊断心源性肺水肿没有明确依据，有明确依据，PA0P18mmHgPA0P18mmHg传统上被认为是诊断传统上被认为是诊断心源性肺水肿的重要标准。心源性肺水肿的重要标准。 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(SvO2)1. 1. 研究认为：肺水肿患者不仅研究认为：肺水肿患者
12、不仅PAOPPAOP水平升高，水平升高，而且常见而且常见SvO2SvO2下降；下降；2. 2. 尽管尽管SvO2SvO2不是心源性肺水肿的明确指标，但不是心源性肺水肿的明确指标，但结合结合PAOPPAOP水平升高，其有助于确认撤机失败水平升高，其有助于确认撤机失败来源于心源性因素。来源于心源性因素。PiCCOPiCCOPiCCO是近年来用于评价心功能的一项新技术。其中，血管外是近年来用于评价心功能的一项新技术。其中，血管外肺水（肺水（EVLWEVLW）可以反映肺水肿程度。目前，诊断肺水肿的）可以反映肺水肿程度。目前，诊断肺水肿的“金标准金标准”是比重分析法测量是比重分析法测量 EVLW EVL
13、W 。研究证实研究证实PiCCOPiCCO和比重和比重分析法测得的分析法测得的 EVLW EVLW 相关性很好（相关性很好（r r0.9670.967）Crit Care Med,2008,36(5):142l-1426右心导管术作为有创操作，其临床右心导管术作为有创操作，其临床应用受到一定限制，无创手段日益应用受到一定限制，无创手段日益受到重视！受到重视！超声心动图超声心动图(UCG)近年来，超声心动图已成为评估危重病人心血管状态近年来，超声心动图已成为评估危重病人心血管状态的常规工具！的常规工具！Lamia和和colleagues进行的一行的一项有关研究：有关研究：研研究究对象象：39例例
14、困困难撤撤机机患患者者（自自主主呼呼吸吸试验过程程中中PA0P18mmHgPA0P18mmHg）研研究究主主要要发现： E/A0.95结合合E/Ea 8.5，其其敏敏感感性性达达82%，特特异异性性达达91%，提提示示经胸胸壁壁超超声声心心动图能能够很好很好预测 WIPE！ Crit Care Med 2009, 37:16961701心脏生物标志物心脏生物标志物-BNP和和NT-proBNP对危重病人，对危重病人，BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP越来越多被作为筛选工越来越多被作为筛选工具来评价心功能。具来评价心功能。临床研究证实撤机失败的患者，其撤机前临床研究证实撤机失败
15、的患者，其撤机前BNPBNP水平较成水平较成功组水平明显升高。功组水平明显升高。(ROC(ROC面积面积0.890.890.040.04；阈值；阈值275 275 pg/mlpg/ml；诊断准确率；诊断准确率86%)86%)Intensive Care Med 2006, 32:15291536撤机导致的血液浓缩撤机导致的血液浓缩由于撤机时，左室充盈压的升高，由于撤机时，左室充盈压的升高，WIPEWIPE也被认为是也被认为是流体静力学肺水肿流体静力学肺水肿WIPE-防治防治1.1.准备和评估准备和评估：机械通气撤机的：机械通气撤机的关键关键机械通气的撤离是指逐渐减少呼吸支持时间和强度，机械通气
16、的撤离是指逐渐减少呼吸支持时间和强度，恢复自主呼吸能力，直至患者完全撤机。恢复自主呼吸能力，直至患者完全撤机。呼吸机的呼吸机的撤离不是独立操作，而是从上机、维持到撤离的连撤离不是独立操作，而是从上机、维持到撤离的连续过程续过程，上机前、上机是及其后的整个通气过程，上机前、上机是及其后的整个通气过程，皆应为撤机进行评估和准备。皆应为撤机进行评估和准备。WIPE-防治防治撤机前应做什么？撤机前应做什么？心理准备心理准备体力准备体力准备呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节医务人员合理评估和恰当处理医务人员合理评估和恰当处理WIPE-防治防治撤机需满足的基本条件：撤机需满足的基本条件：原发病或诱发因素基本
17、控制原发病或诱发因素基本控制生命体征稳定生命体征稳定合适的中枢兴奋性合适的中枢兴奋性有一定的自主呼吸能力有一定的自主呼吸能力有一定的残存肺功能有一定的残存肺功能WIPE-防治防治撤机方法选择撤机方法选择1.1.直接停机法：适合于需要短期（不超过直接停机法：适合于需要短期（不超过24h24h）MVMV，特别是外科术后的患者，特别是外科术后的患者2.2.自主呼吸试验法自主呼吸试验法：比较推崇的方法：比较推崇的方法3.T 3.T 管试验法管试验法4.4.低水平低水平CPAPCPAP法法5.5.低水平低水平PSVPSV法法6.T6.T管撤机法管撤机法: :强调自主呼吸稳定强调自主呼吸稳定2h,2h,可
18、考虑撤机可考虑撤机7.SIMV7.SIMV8.SIMV+PSV8.SIMV+PSV9.9.压力支持通气法压力支持通气法: :与低水平与低水平PSVPSV法相同法相同, ,但强调稳定通气但强调稳定通气4-6h 4-6h 可以撤机可以撤机10.10.间断停机法间断停机法11.11.其它其它WIPE-防治防治2.2.针对其可能发病机制选择治疗手段针对其可能发病机制选择治疗手段首要考虑的是分析自主呼吸试验过程的心血管反应，应用有创首要考虑的是分析自主呼吸试验过程的心血管反应，应用有创或无创工具监测疗效！或无创工具监测疗效！利尿剂利尿剂:WIPE:WIPE主要机制主要机制- -前负荷增加。前负荷增加。血
19、管扩张剂血管扩张剂:WIPE:WIPE主要机制主要机制- -后负荷增加（代表药：后负荷增加（代表药：硝酸盐类硝酸盐类）增加心肌收缩力：增加心肌收缩力的同时使心肌耗氧增加，在心肌缺血增加心肌收缩力：增加心肌收缩力的同时使心肌耗氧增加，在心肌缺血并发急性心衰患者需慎用。并发急性心衰患者需慎用。磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂（如依诺苷酮被临床（如依诺苷酮被临床证实有利于证实有利于WIPEWIPE）可改善冠心病和心脏外科术后患者的）可改善冠心病和心脏外科术后患者的WIPEWIPE。有利于成。有利于成功撤机。功撤机。11受体兴奋剂（如多巴酚丁胺）可能严重增加氧耗，应用于受体兴奋剂（如多巴酚丁胺）可能严重增加氧耗，应用于WIPEWIPE不利。不利。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂：应用于肥厚性心肌病有利于撤机。：应用于肥厚性心肌病有利于撤机。吗啡吗啡介入治疗介入治疗WIPE-防治防治机械通气机械通气撤机失败被迫不得不重新进行机械通气，具体撤机失败被迫不得不重新进行机械通气，具体应用哪种通气模式无明确的推荐！积极下调应用哪种通气模式无明确的推荐！积极下调压力支持水平，并维持压力支持水平，并维持PEEP在在5-8cmH2O可可能是一个有利选择！能是一个有利选择！ 一旦上机就要考虑脱机一旦上机就要考虑脱机; ; 应用呼吸机的最高境界是应用呼吸机的最高境界是
