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1、Sir Run Sir Run RunRun Shaw Hospital Shaw Hospital抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物的临床的临床的临床的临床应用应用应用应用浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科鲁鲁 端端http:/http:/一、心律失常的治疗目的一、心律失常的治疗目的 n n1.1.缓解或消除心律失常引起的症状缓解或消除心律失常引起的症状缓解或消除心律失常引起的症状缓解或消除心律失常引起的症状* *; ; ; ; n n2.2.缓解或消除心律失常引起的血流动力学障碍缓解或消除心律失常引起的血流动力学障碍缓解或消除心律失常
2、引起的血流动力学障碍缓解或消除心律失常引起的血流动力学障碍* *; ; ; ;n n3.3.及时终止致命性心律失常，挽救病人生命及时终止致命性心律失常，挽救病人生命及时终止致命性心律失常，挽救病人生命及时终止致命性心律失常，挽救病人生命* *; ; ; ; n n4.4.有效控制恶性心律失常，预防心源性猝死有效控制恶性心律失常，预防心源性猝死有效控制恶性心律失常，预防心源性猝死有效控制恶性心律失常，预防心源性猝死* *; ; ; ;n n5.5.阻止心律失常反复持续发作阻止心律失常反复持续发作阻止心律失常反复持续发作阻止心律失常反复持续发作, , , ,预防心律失常对预防心律失常对预防心律失常
3、对预防心律失常对 心脏的进一步损害心脏的进一步损害心脏的进一步损害心脏的进一步损害* * 。 http:/http:/二二、心律失常的治疗原则、心律失常的治疗原则 1.1. 病因治疗和驱除诱因病因治疗和驱除诱因病因治疗和驱除诱因病因治疗和驱除诱因 * * 。 2. 2. 立即采取有力措施立即采取有力措施立即采取有力措施立即采取有力措施及时及时及时及时终止心律失常引起严重血流终止心律失常引起严重血流终止心律失常引起严重血流终止心律失常引起严重血流动力学障碍。动力学障碍。动力学障碍。动力学障碍。 3.3. 必要时选用抗心律失常药物必要时选用抗心律失常药物必要时选用抗心律失常药物必要时选用抗心律失常
4、药物* * 。 4.4. 必要时选用心律失常的非药物治疗必要时选用心律失常的非药物治疗必要时选用心律失常的非药物治疗必要时选用心律失常的非药物治疗：刺激迷走神经、：刺激迷走神经、：刺激迷走神经、：刺激迷走神经、心脏电复律、经导管射频消融术心脏电复律、经导管射频消融术心脏电复律、经导管射频消融术心脏电复律、经导管射频消融术( ( ( (RFCARFCA) ) ) ) * * 、人工心、人工心、人工心、人工心脏起搏、外科手术治疗等。脏起搏、外科手术治疗等。脏起搏、外科手术治疗等。脏起搏、外科手术治疗等。 5. 5. 必要时选用必要时选用必要时选用必要时选用营养心肌药物营养心肌药物营养心肌药物营养心
5、肌药物：GIKGIK液、能量合剂、液、能量合剂、液、能量合剂、液、能量合剂、 FDPFDP、曲美他嗪（万爽力）曲美他嗪（万爽力）曲美他嗪（万爽力）曲美他嗪（万爽力） 等。等。等。等。 http:/http:/三三、熟知熟知抗心律失常药物抗心律失常药物的特性的特性表表1 1 抗快速性心律失常药物抗快速性心律失常药物分类分类* *类别类别类别类别主要作用部位主要作用部位主要作用部位主要作用部位 APDAPD、QTQT代表药物代表药物代表药物代表药物抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常A A A A阻滞阻滞阻滞阻滞NaNaNaNa（）（）（）（）延长（）延长（）延长（）延长（）奎尼丁等奎尼丁等奎
6、尼丁等奎尼丁等SVSV、V V 、WWB B B B阻滞阻滞阻滞阻滞NaNaNaNa（）（）（）（）缩短（）缩短（）缩短（）缩短（）利多卡因等利多卡因等利多卡因等利多卡因等V VC C C C阻滞阻滞阻滞阻滞NaNaNaNa（）（）（）（）不变不变不变不变普罗帕酮等普罗帕酮等普罗帕酮等普罗帕酮等V V、SV SV 、WW 阻滞阻滞阻滞阻滞受体受体受体受体不变不变不变不变美托洛尔等美托洛尔等美托洛尔等美托洛尔等SVSV、V V 阻滞阻滞阻滞阻滞K K K K 等等等等延长（）延长（）延长（）延长（）胺碘酮等胺碘酮等胺碘酮等胺碘酮等V V、SV SV 、WW 阻滞阻滞阻滞阻滞CaCaCaCa不变不
7、变不变不变维拉帕米等维拉帕米等维拉帕米等维拉帕米等SVSVSir Run Sir Run RunRun Shaw Hospital Shaw Hospital三三、熟知熟知抗心律失常药物抗心律失常药物的特性的特性抗缓慢性心律失常药物抗缓慢性心律失常药物* *1. 肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂：包括异丙肾上腺素：包括异丙肾上腺素* * 、 舒喘灵、麻黄碱等。舒喘灵、麻黄碱等。2. M M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂：包括阿托品、普鲁苯辛、：包括阿托品、普鲁苯辛、山莨菪碱山莨菪碱 ( () )、克朗宁等。、克朗宁等。3. 非特异性兴奋、传导促进剂非特异性兴奋、传导促进剂：包括皮质激素、
8、：包括皮质激素、氨茶碱、甲状腺素和某些中药等。氨茶碱、甲状腺素和某些中药等。http:/http:/四四、抗心律失常药物、抗心律失常药物的非适应证的非适应证n n 良性和良性和稳定稳定性心律失常性心律失常一般不必应用抗心一般不必应用抗心律失常药物律失常药物* * ，其特点为：，其特点为：n n1.1.无器质性心内外疾患；无器质性心内外疾患；n n2.2.无血流动力学障碍；无血流动力学障碍；n n3.3.左室射血分数、心率变异性正常，心室晚左室射血分数、心率变异性正常，心室晚 电位电位等检查等检查* *阴性；阴性；n n4.4.心律失常类型较轻、稳定或抗心律失常药心律失常类型较轻、稳定或抗心律失
9、常药 物无效。物无效。 http:/http:/四四、抗心律失常药物、抗心律失常药物的非适应证的非适应证n n1.1.1.1.轻度轻度轻度轻度无症状性无症状性无症状性无症状性窦性心动过缓（窦性心动过缓（窦性心动过缓（窦性心动过缓（5050505059595959次次次次/min/min/min/min）* * 、窦性心律不齐、窦性心律不齐、窦性心律不齐、窦性心律不齐; ; ; ;n n2.2.2.2.偶发偶发偶发偶发和无症状性和无症状性和无症状性和无症状性期前收缩期前收缩期前收缩期前收缩* *; ; ; ;n n3.3.3.3.偶而短暂发作（历时数秒、数分）能自行终止的偶而短暂发作（历时数秒、
10、数分）能自行终止的偶而短暂发作（历时数秒、数分）能自行终止的偶而短暂发作（历时数秒、数分）能自行终止的 室上性心动过速、孤立性心房扑动和孤立性心房室上性心动过速、孤立性心房扑动和孤立性心房室上性心动过速、孤立性心房扑动和孤立性心房室上性心动过速、孤立性心房扑动和孤立性心房 颤动颤动颤动颤动* *; ; ; ;n n4.4.4.4.非频率依赖性一度、二度非频率依赖性一度、二度非频率依赖性一度、二度非频率依赖性一度、二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞* *; ; ; ;n n5.5.5.5.单纯单纯单纯单纯性性性性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左右束支传导阻滞、左前分
11、支传导阻滞、左右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左 后分支传导阻滞、左间隔支传导阻滞或左束支传后分支传导阻滞、左间隔支传导阻滞或左束支传后分支传导阻滞、左间隔支传导阻滞或左束支传后分支传导阻滞、左间隔支传导阻滞或左束支传 导阻滞导阻滞导阻滞导阻滞* *等。等。等。等。http:/http:/五五、抗心律失常药物、抗心律失常药物的适应证的适应证n n恶性和致命性心律失常恶性和致命性心律失常必须必须静脉静脉应用抗心律失应用抗心律失常药物，常常药物，常联合应用非药物治疗联合应用非药物治疗。其特点为：其特点为：n n1.1.1.1.伴发于严重伴发于严重伴发于严重伴发
12、于严重的的的的器质性心内外疾患；器质性心内外疾患；器质性心内外疾患；器质性心内外疾患；n n2.2.2.2.有明显血流动力学障碍；有明显血流动力学障碍；有明显血流动力学障碍；有明显血流动力学障碍；n n3.3.3.3.左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数明显明显明显明显降低降低降低降低( ( ( (40404040) ) ) )、心率变异性异、心率变异性异、心率变异性异、心率变异性异 常，心室晚电位等检查常，心室晚电位等检查常，心室晚电位等检查常，心室晚电位等检查* *阳性；阳性；阳性；阳性；n n4.4.4.4.心律失常类型重、不稳定、易导致死亡或心脏性心律失常类型重、不稳定、易
13、导致死亡或心脏性心律失常类型重、不稳定、易导致死亡或心脏性心律失常类型重、不稳定、易导致死亡或心脏性 猝死等严重后果猝死等严重后果猝死等严重后果猝死等严重后果, , , ,常联合应用非药物治疗常联合应用非药物治疗常联合应用非药物治疗常联合应用非药物治疗* * 。http:/http:/五五、抗心律失常药物、抗心律失常药物的适应证的适应证n n恶性和致命性心律失常恶性和致命性心律失常的常见类型的常见类型n n1.1.心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动; ;n n2.2.持续性、加速性、多形性持续性、加速性、多形性( (包括尖端扭转包括尖端扭转型型) ) 室性心动过速室性心动过速* *; ;n
14、n3.3.极速型心房颤动、心房扑动极速型心房颤动、心房扑动( (200bpm200bpm) )* *; ;n n4.4.三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞; ;n n5.5.严重心动过缓（严重心动过缓（严重心动过缓（严重心动过缓（日间日间日间日间40bpm40bpm40bpm40bpm）、）、）、）、心室停搏、全心室停搏、全 心停搏等心停搏等* * 。 http:/http:/五五、抗心律失常药物、抗心律失常药物的适应证的适应证n n潜在潜在恶性和恶性和器质器质性心律失常性心律失常应应该选该选用抗心律失用抗心律失常药物，常药物，酌情联合应用非药物治疗酌情联合应用非药物治疗。其特点为：其特点为：n
15、 n1.1.1.1.常发生于器质性心脏病；常发生于器质性心脏病；常发生于器质性心脏病；常发生于器质性心脏病；n n2.2.2.2.伴有心悸、胸闷、气促等症状；伴有心悸、胸闷、气促等症状；伴有心悸、胸闷、气促等症状；伴有心悸、胸闷、气促等症状；n n3.3.3.3.左室射血分数轻度降低左室射血分数轻度降低左室射血分数轻度降低左室射血分数轻度降低(40(40(40(40 50505050) ) ) )、心率变、心率变、心率变、心率变 异性、心室晚电位等检查可疑阳性异性、心室晚电位等检查可疑阳性异性、心室晚电位等检查可疑阳性异性、心室晚电位等检查可疑阳性* * ；n n4.4.4.4.心律失常类型较
16、重心律失常类型较重心律失常类型较重心律失常类型较重, , , ,但较稳定但较稳定但较稳定但较稳定, , , ,需密切观察和加需密切观察和加需密切观察和加需密切观察和加 强病因等治疗强病因等治疗强病因等治疗强病因等治疗* * 。http:/http:/五五、抗心律失常药物、抗心律失常药物的适应证的适应证n n潜在恶性和器质性心律失常的常见类型潜在恶性和器质性心律失常的常见类型潜在恶性和器质性心律失常的常见类型潜在恶性和器质性心律失常的常见类型n n1.1.1.1.多源或成对型期前收缩多源或成对型期前收缩多源或成对型期前收缩多源或成对型期前收缩; ; ; ;n n2.2.2.2.房性心动过房性心动
17、过房性心动过房性心动过速速速速; ; ; ;n n3.3.3.3.快室率心房颤动、心房扑动（快室率心房颤动、心房扑动（快室率心房颤动、心房扑动（快室率心房颤动、心房扑动（100100100100200bpm200bpm200bpm200bpm）; ; ; ;n n4.4.4.4.经迷走神经刺激法无效而持续时间较长的阵发经迷走神经刺激法无效而持续时间较长的阵发经迷走神经刺激法无效而持续时间较长的阵发经迷走神经刺激法无效而持续时间较长的阵发 性室上性心动过速性室上性心动过速性室上性心动过速性室上性心动过速; ; ; ;n n5.5.5.5.阵发性宽阵发性宽阵发性宽阵发性宽QRSQRSQRSQRS心
18、动过速心动过速心动过速心动过速; ; ; ;n n6.6.6.6.症状性症状性症状性症状性较较较较严重心动过缓（严重心动过缓（严重心动过缓（严重心动过缓（4040404050bpm50bpm50bpm50bpm）、二度）、二度）、二度）、二度 型型型型和高度和高度和高度和高度窦房传导阻滞、房室传导阻滞、不完窦房传导阻滞、房室传导阻滞、不完窦房传导阻滞、房室传导阻滞、不完窦房传导阻滞、房室传导阻滞、不完 全性双束支传导阻滞及三分支传导阻滞等。全性双束支传导阻滞及三分支传导阻滞等。全性双束支传导阻滞及三分支传导阻滞等。全性双束支传导阻滞及三分支传导阻滞等。http:/http:/六六、如何选择如何
19、选择抗心律失常药物抗心律失常药物n n1.1.按药物按药物的的抗心律失常谱选用抗心律失常谱选用* * ; ;n n2.2.按心律失常按心律失常的的类型选用类型选用* * ; ;n n3.3.按是否伴器质性心脏病选用按是否伴器质性心脏病选用* * ; ;n n4.4.按病情急缓选用按病情急缓选用* * ; ;n n5.5.按按相关相关病因和诱因选用病因和诱因选用* * ; ;n n6.6.按按相关循证医学证据、指南相关循证医学证据、指南选用等选用等* * 。http:/http:/快速性快速性VAVA按病因选用抗心律失常药物按病因选用抗心律失常药物* * 病病病病 因因因因 推荐首推荐首推荐首推
20、荐首选抗心律失常药物选抗心律失常药物选抗心律失常药物选抗心律失常药物 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮/ / / /受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂/ / / /利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因* * * * 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮/ / / /受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停* * * * 肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素/ /胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮、血管加
21、压素血管加压素血管加压素血管加压素 扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病 胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征 受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 室性室性室性室性心律失常心律失常心律失常心律失常风暴风暴风暴风暴 受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂/ / / /胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮* * * * 预激综合征预激综合征预激综合征预激综合征 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮/ / / /普罗帕酮普罗帕酮
22、普罗帕酮普罗帕酮* * * * 原发性长原发性长原发性长原发性长QTQTQTQT综合征综合征综合征综合征 受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂/ / / /美西律美西律美西律美西律BrugadaBrugadaBrugadaBrugada S S S S 、SQTS SQTS SQTS SQTS 、特发性、特发性、特发性、特发性VFVFVFVF 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁http:/http:/胺碘酮抗心律失常胺碘酮抗心律失常适应证适应证* *n n1.1.1.1.心房颤动转复、心房颤动转复、心房颤动转复、心房颤动转复、防止复发防止复发防止复发防止复发、维持窦律维持窦律维持窦律维持窦律; ;
23、; ;n n2.2.2.2.房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速、加速性房室交界区自主心律加速性房室交界区自主心律加速性房室交界区自主心律加速性房室交界区自主心律; ; ; ;n n3.3.3.3.房室折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速; ; ; ;n n4.4.4.4.不伴不伴不伴不伴QTQTQTQT间期延长的室间期延长的室间期延长的室间期延长的室速速速速、宽、宽、宽、宽QRSQRSQRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速; ; ; ;n n5.5.5.5.心脏
24、骤停心肺脑复苏心脏骤停心肺脑复苏心脏骤停心肺脑复苏心脏骤停心肺脑复苏肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、电复律无效者电复律无效者电复律无效者电复律无效者; ; ; ;n n6.6.6.6.室性心律失常风暴室性心律失常风暴室性心律失常风暴室性心律失常风暴与与与与受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂合用合用合用合用; ; ; ;n n7.7.7.7.心脏性猝死的一级和二级预防心脏性猝死的一级和二级预防心脏性猝死的一级和二级预防心脏性猝死的一级和二级预防; ; ; ;n n8.8.8.8.置入置入置入置入ICDICDICDICD的辅助治疗的辅助治疗的辅助治疗的辅助治疗; ; ; ;n n9.
25、9.9.9.急性冠脉综合征和心衰伴快速性急性冠脉综合征和心衰伴快速性急性冠脉综合征和心衰伴快速性急性冠脉综合征和心衰伴快速性室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常; ; ; ;n n10.10.10.10.心脏围手术期减少心脏围手术期减少心脏围手术期减少心脏围手术期减少房颤、房房颤、房房颤、房房颤、房扑扑扑扑、快速性快速性快速性快速性室性心室性心室性心室性心 律失常。律失常。律失常。律失常。 引自引自引自引自“ “胺碘酮抗心律失常胺碘酮抗心律失常治疗应用指南治疗应用指南”(2008)(2008)(2008)(2008)http:/http:/七七、应用应用抗心律失常药物抗心律失常药物
26、注意事项注意事项 n n1.1.主要用于危及生命的心律失常治疗；主要用于危及生命的心律失常治疗；n n2.2.主要用于心律失常急性发作期治疗；主要用于心律失常急性发作期治疗；n n3.3.长期防治心律失常应注重病因治疗和纠治心长期防治心律失常应注重病因治疗和纠治心 肌重构等肌重构等, ,较少依赖抗心律失常药物较少依赖抗心律失常药物* * ；n n4.4.注重防治抗心律失常药物的致心律失常作用注重防治抗心律失常药物的致心律失常作用 和其他毒副作用和其他毒副作用* * ；n n5.5.选用抗心律失常药物应个体化选用抗心律失常药物应个体化* * ；n n6.6.应提高对心律失常心电图的识别能力应提高
27、对心律失常心电图的识别能力* * 。http:/http:/Vereckei四步法四步法 和和aVR导联法导联法 * * 房室分离，心室率心房率房室分离，心室率心房率房室分离，心室率心房率房室分离，心室率心房率 是是是是 室速室速室速室速 否否否否 aVRaVRaVRaVR导联呈初始导联呈初始导联呈初始导联呈初始R R R R波波波波 是是是是 室速室速室速室速 否否否否 QRSQRSQRSQRS波群不呈典型波群不呈典型波群不呈典型波群不呈典型BBBBBBBB或或或或FBFBFBFB 是是是是 室速室速室速室速 否否否否 心室激动速率比心室激动速率比心室激动速率比心室激动速率比Vi/Vt1.0
28、Vi/Vt1.0Vi/Vt1.0Vi/Vt1.0 是是是是 室速室速室速室速 否否否否n n 室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速 aVRaVR导联呈初始导联呈初始R R波波 是是 室速室速 否否 初始初始r r波或波或q q波波40ms40ms 是是 室速室速 否否 初始负向、主波向下初始负向、主波向下 的的QRSQRS波群下降支出现挫折波群下降支出现挫折 是是 室速室速 否否 心室激动速率比心室激动速率比Vi/Vt1.0Vi/Vt1.0 是是 室速室速 否否 室上性心动过速室上性心动过速http:/http:/Vereckei aVR导联法导联法 * *aVRaVLaVF A B Chttp:/http:/Vereckei aVR导联法导联法 * *http:/http:/Vereckei aVR导联法导联法 * *http:/http:/谢谢谢谢! !
