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1、RA的规范诊治-基础篇目录疾病概述诊断及疾病评估RA的治疗概述类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一种常见的以累及周围关节为主的多系统性、炎症性自身免疫病，病因未明。特点：对称性、侵袭性、慢性、致残性疾病。病理特征：慢性滑膜炎，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，侵蚀软骨及骨组织，导致关节结构破坏、功能丧失。5070%的RA患者发病2年内发生骨质破坏 类风湿关节炎诊断及治疗指南,中华风湿病学杂志.2010,4(14):256-270.类风湿关节炎诊断及缓解标准及其进展,中华内科杂志.2010,49(4):354-356.类风湿关节炎（RA）疾病概述0.2-0.37u中国1980
2、-2006年RA患病率为0.2-0.37，患病人数约400-500万3 : 123% - 45%u女性多于男性，约3:1，以中年女性多见，发病高峰年龄：45岁u常以手足小关节起病，严重者残疾，23%-45%患者在发病10年后失业类风湿关节炎诊断及治疗指南,中华风湿病学杂志.2010,4(14):256-270. Alamanos Y ,Drosos AA. Autoimmunity Rev 2005;4:130136RA的疾病进程无症状期遗传背景异常免疫反应滑膜炎症明显滑膜炎环境因素自身抗体产生血管增生骨破坏未分化关节炎期RA临床期临床表现28关节肿胀/压痛示意图1.关节表现晨僵痛与压痛关节肿
3、胀关节畸形关节功能障碍2.关节外表现l类风湿结节、血管炎、肺纤维化、间质性肾炎等RA的诊治策略l早期诊断l精确的病情评估l个体化达标治疗l密切随访1987年ACR修订的RA诊断标准1、晨僵:至少1小时(6周)2、3个（或以上）关节炎:持续6周3、手关节炎:腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周)4、对称性关节炎：(6周)5、类风湿结节：6、影像学改变:手和腕关节的X线有骨质侵蚀或骨质疏松7、类风湿因子（RF）:阳性(滴度正常人阳性率10个关节(包含1个小关节)5血清学(0-3)RF和ACPA均阴性01项低滴度阳性21项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周06周1急性相反应物(0-1)CRP和ES
4、R均正常01项异常1评分合计（总评分6分即诊断为RA）2010ACR/EULAR的RA分类标准RA诊断/分类标准1、取消“持续6周”的必要条件2、强调RF和CCP3、增加ESR和CRP4、废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎5、排除其他疾病为前提条件2010ACR/EULAR与1987ACR标准的区别新的分类标准有利于RA的早期诊断临床常用RA疾病活动度判断及缓解的定义DASDAS28SDAICDAIRAPID3患者自测功能患者自测疼痛患者全面评估医生全面评估压痛关节计数肿胀关节计数ESR或CRP缓解1.61.62.62.63.33.32.82.83.03.0计算方式复杂复杂简单简单简单ACR&E
5、ULAR2011共同制定的RA缓解标准SDAI3.3SDAI=SJC(28)+TJC(28)+PtGA+PhGA+CRP(mg/dL)布尔式定义：下列4项评分均1：压痛关节数1肿胀关节数1CRP（mg/dL）1患者总体评分（VAS,10cm尺）FelsonDT,etal.AnnRheumDis.2011;70:404-413.TJC:压痛关节计数;SJC:肿胀关节计数;PtGA:病人对病情全面评估(单位：cm);PhGA:医生对病情全面评估(单位：cm);CRP:C反应蛋白（单位：mg/dL)目录疾病概述诊断及疾病评估RA的治疗RA的达标治疗：首要治疗目标是临床缓解1.Smolen J, et
6、 al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-6372.Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964975.活动性RA缓解持续缓解持续低活动度疾病低活动度如病情加重则调整治疗根据疾病活动度调整治疗主要目标每36个月评估病情活动度每13个月应用疾病活动度评估方法评估病情根据疾病活动度调整治疗如病情加重则调整治疗替代目标早期RA病人：达到临床缓解对于长病程RA病人：低疾病活动度是可以替代的目标药物治疗非甾体抗炎药(NSAIDs)糖皮质激素改善病情的抗风湿药（DMARDs）生物制剂常用抗风湿药物比较分类常用药物优势缺点DMARDs又称慢作用药
7、、改善病情抗风湿药物甲氨喋呤羟氯喹柳氮磺胺吡啶来氟米特硫唑嘌呤环磷酰胺雷公藤价格便宜有一定疗效覆盖广，容易获得起效慢（2-3个月起效）临床疗效有限抑制骨侵蚀疗效有限不良反应多，耐受性差生物制剂抗肿瘤坏死因子（TNF）靶点注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普、强克、安佰诺）依那西普英夫利西单抗阿达木单抗白介素-6靶点托珠单抗起效迅速，2周起效显著改善RA临床症状和关节功能抑制骨侵蚀疗效优于传统DMARDs不良反应发生率较低，耐受性好价格较贵结核，感染等风险。不同生物制剂有差异2015ACR类风湿关节炎治疗指南早期RA治疗推荐的示意图SinghJA,etal.Arthritis
8、Rheumatol.2016;68(1):1-26.低疾病活动度DMARD单药未经DMARD治疗早期RA中/高度疾病活动DMARD单药传统DMARDs联合治疗或TNFiMTX或非-TNF生物制剂MTX短期糖皮质激素加用低剂量糖皮质激素DMARD治疗失败中/高度疾病活动度DMARD治疗失败+TNFi或非TNF生物制剂治疗失败，中或高度疾病活动度酌情推荐强烈推荐复发复发复发考虑采用长病程RA治疗流程低疾病活动度未经DMARD治疗长病程RA中/高度疾病活动DMARD单药DMARD单药,MXT最常用DMARD治疗失败+长病程RA传统DMARDs联合治疗或TNFiMTX或非-TNF生物制剂MTX或托法替
9、尼MTX非TNF生物制剂MTXTNFiMTX(DMARD治疗失败)(单个TNFi治疗失败)(多种TNFi治疗失败)考虑加用低剂量糖皮质激素;考虑短期糖皮质激素治疗复发(DMARD治疗失败)(单个非TNF生物制剂治疗失败)另一个非TNF生物制剂 MTX(多个非TNF生物制剂治疗失败)托法替尼 MTXTNFi MTX (未经TNFi 治疗者)另一个非TNF生物制剂 MTX托法替尼 MTX非TNF生物制剂 MTX托法替尼 MTX(TNFi和非TNFi治疗均失败)酌情推荐强烈推荐2015ACR类风湿关节炎治疗指南长病程RA治疗推荐的示意图SinghJA,etal.ArthritisRheumatol.
10、2016;68(1):1-26.2024/9/1生物制剂TNFi是国内外权威RA指南推荐用药cDMARDs:传统DMARD;NSAIDs:非甾体类抗炎药;ICS:糖皮质激素;TNF:肿瘤坏死因子;TNFi:TNF抑制剂;ICS:糖皮质激素1.LauCS,etal.IntJRheumDis.2015;18(7):685-713.2.SinghJA,etal.ArthritisRheumatol.2016;68(1):1-26.3.SmolenJS,etal.AnnRheumDis.2014;73(3):492-509.ACR20152：针对早期RA，DMARD单药治疗无效的中、高疾病活动度患者，
11、可选择TNFi或DMARD联合针对长病程RA，如果DMARD单药治疗后的病情仍为中高度活动,可加用一种TNF抑制剂ACRRA指南EULARRA指南EULAR20133：若DMARD治疗未达标，伴预后不良因子，可加用生物制剂。一种生物制剂治疗失败建议换用其他生物制剂；依那西普治疗RA/AS中国专家共识高疾病活动度伴有预后不良因素的早期RA可以使用依那西普治疗；中或高疾病活动度的长病程RA，经过一种或以上传统DMARDs充分治疗3个月疗效不佳者，可以加用或换用依那西普治疗当cDMARDs疗效不佳时使用生物制剂；疾病活动期且有预后不佳因子者尽早用生物制剂；生物制剂+MTX是最有效的联合方案；APLAR2015RA亚太治疗推荐1小结nRA是临床常见的慢性病，临床危害大nRA需要早期诊断，新的分类标准有利于RA的早期诊断nRA需要进行精确的病情评估，SDAI和RAPID3（患者自测）评估标准简单可行nRA的治疗需要达标治疗，治疗目标：临床缓解或低疾病活动度n生物制剂TNFi是国内外权威RA指南推荐用药，起效迅速，疗效显著，安全性高。
