骨折的诊断治疗-

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1、骨折的骨折的诊断与断与治治疗原原则广州市红十字会医院骨科广州市红十字会医院骨科李锋生李锋生骨折的骨折的诊断与断与治治疗原原则作者简介：作者简介：广州市红十字会医院（暨南大学医学院第四附属医院）广州市红十字会医院（暨南大学医学院第四附属医院）骨科主任医师，暨南大学第一临床医学院硕士生导师。广骨科主任医师，暨南大学第一临床医学院硕士生导师。广东省医学会关节外科学会常务委员，广东省医师协会骨科东省医学会关节外科学会常务委员，广东省医师协会骨科分会关节外科组成员，广东省医师协会关节外科工作委员分会关节外科组成员，广东省医师协会关节外科工作委员会委员，广州市科技委员会成果评审专家，广州市医疗事会委员，广

2、州市科技委员会成果评审专家，广州市医疗事故鉴定委员会故鉴定委员会鉴定专家。鉴定专家。1988年毕业于中山医科大学年毕业于中山医科大学,1995年于北京积水潭医院进年于北京积水潭医院进修创伤外科，修创伤外科，2002年赴瑞士参与先进骨折内固定技术临床年赴瑞士参与先进骨折内固定技术临床研究，从事骨科专业二十余年。近年来主持广东省自然科学基金两项，研究，从事骨科专业二十余年。近年来主持广东省自然科学基金两项，广东省科技厅基金项目两项，参与多项国家级、省级重点课题，在国内广东省科技厅基金项目两项，参与多项国家级、省级重点课题，在国内外知名刊物发表论文二十余篇。外知名刊物发表论文二十余篇。临床专长：关节

3、、脊柱外科，运动创伤，颈、腰、腿痛，矫形外科，手临床专长：关节、脊柱外科，运动创伤，颈、腰、腿痛，矫形外科，手外科，显微外科。外科，显微外科。骨折的骨折的诊断与断与治治疗原原则1.骨折定义2.骨折原因3.骨折分类4.骨折的临床表现及诊断 5.骨折愈合过程6.影响骨折愈合因素 7.骨折临床愈合的标准 8.骨折并发症9.骨折的急救处理 10.骨折治疗 概论概论4/170概论概论一、定一、定义:骨的骨的连续性或完整性中断称骨性或完整性中断称骨折。折。二、骨折原因二、骨折原因暴力暴力直接暴力：骨折发生在暴力直接的部位。 间接暴力：暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用发生骨折。积累累性性劳损长期、反复的直

4、接或间接暴力(如长途行走)，集中在某一点发生骨折。骨骨骼骼疾疾病病如骨髓炎、骨肿瘤等，较小的外力即可诱发骨折，称为病理性骨折。5/170直接暴力直接暴力6/170间接暴力间接暴力7/170三、骨折分类三、骨折分类开放与开放与闭合性骨折合性骨折完全性骨折与不完全性骨折完全性骨折与不完全性骨折不完全骨折：裂不完全骨折：裂纹骨折，青枝骨折骨折，青枝骨折完完全全骨骨折折：横横行行骨骨折折，斜斜行行骨骨折折，螺螺旋旋形形骨骨折折，粉碎性骨折，嵌插骨折，粉碎性骨折，嵌插骨折，压缩骨折，骨骨折，骨骺分离。分离。8/170三、骨折分类三、骨折分类不完全性骨折不完全性骨折青枝骨折青枝骨折9/170三、骨折分类三

5、、骨折分类完全性骨折完全性骨折横行骨折横行骨折10/170三、骨折分类三、骨折分类完全性骨折完全性骨折斜行骨折斜行骨折11/170骨折分类骨折分类完全性骨折完全性骨折螺旋行骨折螺旋行骨折12/170根据骨折段移位的类型根据骨折段移位的类型侧移移成角成角旋旋转短短缩分离分离骨骨折折移移位位的的因因素素:1.:1.暴暴力力的的大大小小、作作用用方方向向和和性性质质。2.2.肢肢体体远远侧侧段段的的重重量量。3.3.肌肉牵拉力，经常存在，因疼痛肌肉发生痉挛而增强。肌肉牵拉力，经常存在，因疼痛肌肉发生痉挛而增强。4.4.搬运及治疗不当。搬运及治疗不当。 三、骨折分类三、骨折分类骨折移位的因素骨折移位的

6、因素: :1.暴力的大小、作用方向和性质2.肢体远侧段的重量3.肌肉牵拉力，因疼痛肌肉发生痉挛而增强4.搬运及治疗不当三、骨折分类三、骨折分类14/170四、骨折的临床表现及诊断四、骨折的临床表现及诊断全身表全身表现:1、休克：因骨折大、休克：因骨折大量出血量出血2、体温增高、体温增高：吸收：吸收热，一般不超，一般不超过38各部位骨折失血量各部位骨折失血量15/170四、骨折的临床表现及诊断四、骨折的临床表现及诊断局部表局部表现:1、一般表、一般表现：疼痛与压痛局部肿胀与瘀斑功能障碍2、专有体征有体征:畸形反常活动骨擦音或骨擦感青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折可能没有专有体征。16/170四、骨折

7、的临床表现及诊断四、骨折的临床表现及诊断骨折骨折诊断断1、外、外伤病史病史2、全身症状及局部体征、全身症状及局部体征3、影像学、影像学检查X线检查：首选检查CT检查：更加准确的评价骨折的移位程度，三维重建有助于 复杂骨折的诊断与治疗MR检查：脊柱骨折评价脊髓损伤，关节周围骨折评价关节软组织损伤其他：其他：肌电图、血管造影等评价神经及血管损伤软骨痂形成期软骨痂形成期硬骨痂形成期硬骨痂形成期塑形期塑形期膜内成骨膜内成骨软骨内成骨软骨内成骨编织骨转化为板层骨编织骨转化为板层骨骨痂彻底转化为骨性组织骨痂彻底转化为骨性组织表面侵蚀表面侵蚀骨单位重建骨单位重建肉芽组织肉芽组织由纤维组织由纤维组织和软骨组织

8、和软骨组织所取代所取代五、骨折愈合过程五、骨折愈合过程血肿机化演进期血肿机化演进期原始骨痂形成期原始骨痂形成期骨痂改造塑形骨痂改造塑形五、骨折愈合过程五、骨折愈合过程骨折的愈合过程分为两种骨折的愈合过程分为两种骨折的愈合过程分为两种骨折的愈合过程分为两种1.简单骨折简单骨折-绝对稳定绝对稳定-I期愈合；期愈合；2.复杂骨折复杂骨折-相对稳定相对稳定-II期愈合期愈合 骨 折 间 隙 简单骨折 粉碎骨折 小（2mm） 大(2mm)相对稳定 骨吸收 间接骨愈合（骨痂） 延迟愈合，或不愈合 绝对稳定 直接骨愈合 骨吸收 骨重建 延迟愈合或不愈合对骨干骨折而言，分离骨干骨折而言，分离/短短缩移位、成角

9、移位、旋移位、成角移位、旋转移位移位必必须纠正，但是完全的解剖复位并不是必正，但是完全的解剖复位并不是必须的。的。高能量高能量创伤，创伤，前臂复前臂复杂骨折杂骨折加压钢板固定桥接钢板固定提供绝对稳提供相对稳定骨痂成骨愈合直接愈合方式愈合五、骨折愈合过程五、骨折愈合过程20/170六、影响骨折愈合因素六、影响骨折愈合因素全身因素全身因素年年龄营养不良养不良糖尿病糖尿病钙磷代磷代谢紊乱紊乱恶性性肿瘤等瘤等21/170六、影响骨折愈合因素六、影响骨折愈合因素局部因素局部因素:1.骨折部血液供骨折部血液供应2.软组织损伤的程度的程度3.骨折的骨折的类型型4.软组织的嵌入的嵌入5.骨缺骨缺损程度程度6.

10、感染感染7.神神经损伤8.治治疗方法不当方法不当:复位不及复位不及时或复位不当或复位不当过度度牵引引不合理的固定不合理的固定手手术操作的影响操作的影响不正确的功能不正确的功能锻炼22/170血循环不佳，易发生延迟连血循环不佳，易发生延迟连接、不连接或无菌性坏死接、不连接或无菌性坏死23/170七、骨折临床愈合的标准七、骨折临床愈合的标准1、骨骨折折部部无无压痛痛及及纵向向叩叩击痛痛。局局部部无无反反常常活活动。2、X线骨折骨折线模糊，有模糊，有连续骨痂通骨痂通过骨折骨折线。3、外外固固定定解解除除后后伤肢肢能能满足足以以下下要要求求:上上肢肢能能向向前前平平举1kg重重量量达达1分分钟；下下肢

11、肢能能不不扶扶拐拐平平地地连续步步行行3分分钟，并并不不少少于于30步步。连续观察察两周骨折两周骨折处不不变形。形。24/170八、骨折并发症八、骨折并发症早早期期:休休克克、血血管管损伤、神神经损伤、感感染染、内内脏损伤、关、关节损伤、脂肪栓塞。、脂肪栓塞。晚晚期期:压疮、坠积性性肺肺炎炎、缺缺血血性性肌肌挛缩、关关节僵僵硬硬、骨骨化化性性肌肌炎炎、创伤性性关关节炎炎、缺缺血血性性骨骨坏坏死死、肾结石石(长期期卧卧床床脱脱钙)、畸形畸形连接、骨折延接、骨折延迟连接和骨不接和骨不连接。接。25/170肱骨髁上骨折，血管造影提示肱动脉损伤肱骨髁上骨折，血管造影提示肱动脉损伤血管损伤血管损伤八、骨

12、折并发症八、骨折并发症26/170八、骨折并发症八、骨折并发症骨筋室综合征：骨筋室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。多见于前臂掌侧和小腿。胫腓骨骨折，出现张力性水泡，局部皮温减低，足背动脉搏动无法触及。行切开减压。胫腓骨骨折，出现张力性水泡，局部皮温减低，足背动脉搏动无法触及。行切开减压。27/170八、骨折并发症八、骨折并发症缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩28/170九、骨折的急救处理九、骨折的急救处理1、抢救救生生命命：如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。 2、伤口口包包扎扎：用无菌敷料或清洁布类进行

13、包扎。骨折端外露不应回纳。出血可加压包扎、止血带、钳夹或结扎止血。3、妥妥善善固固定定:应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。 4、迅迅速速转运运:应迅速平稳。脊柱骨折须平卧硬板，不宜用普通担架，特别是颈椎骨折要固定头颈部。29/170开放性骨折的处理开放性骨折的处理正确正确辩认开放骨折的皮肤开放骨折的皮肤损伤。彻底清底清创。采取可靠的手段固定骨折端。采取可靠的手段固定骨折端。采取有效的方法采取有效的方法闭合合伤口，消口，消灭创面。面。合理使用抗生素、合理使用抗生素、TAT。30/170十、骨折治疗十、骨折治疗治疗原则治疗原则:复位复位固定固定功能锻炼功能锻炼

14、复位复位标准准:解剖复位与功能复位。解剖复位与功能复位。复位的方法复位的方法:手法复位、手法复位、牵引复位、手引复位、手术复位。复位。31/170十、骨折治疗十、骨折治疗-手法复位手法复位麻醉麻醉:局麻或神局麻或神经阻滞麻醉，儿童可全麻。阻滞麻醉，儿童可全麻。手手法法:用用牵引引克克服服肌肌肉肉收收缩，原原则上上是是将将远侧骨骨折折段段对准准近近侧骨骨折折段段。必必要要时用用辅助助手手法法:拨伸伸牵引引、手手摸摸心心会会、反反折折回回旋旋、端端提提捺捺正正、分骨板正。、分骨板正。复位后需复位后需检查复位情况，复位情况，观察肢体外形，察肢体外形，抚摸摸骨折骨折处的的轮廓，与健廓，与健侧对比，并比

15、，并测量患肢的量患肢的长度。度。X线透透视或或摄片片检查。32/170十、骨折治疗十、骨折治疗-手法复位手法复位33/170十、骨折治疗十、骨折治疗-骨折的固定骨折的固定石膏外固定石膏外固定优点点:塑塑形形良良好好，干干固固后后比比较坚固固，不不易易变形形松散。固定松散。固定应包括骨折包括骨折处上下关上下关节。缺点缺点:影响血液循影响血液循环，肌萎，肌萎缩及关及关节僵硬。僵硬。34/170石膏外固定石膏外固定踝部骨折石膏外固定踝部骨折石膏外固定35/170石膏固定前准备石膏固定前准备用物准用物准备:石膏卷、石膏卷、带、面盆或水桶、棉、面盆或水桶、棉织套、套、纸棉、毡、必要棉、毡、必要时备木棍。

16、木棍。病人体位病人体位:将肢体放在功能位。将肢体放在功能位。皮肤的皮肤的护理理:肢体皮肤清肢体皮肤清洁，但不需剃毛。，但不需剃毛。有有伤口，先口，先换药，不用胶布固定。，不用胶布固定。骨突部加骨突部加衬垫:常用棉常用棉织套、套、纸棉、毡、棉、毡、棉棉垫等物，保等物，保护骨突部，骨突部，预防四肢体端防四肢体端发生血循生血循环障碍。障碍。36/170石膏固定前准备石膏固定前准备骨突部加骨突部加衬垫部位部位37/170石膏绷带术的护理石膏绷带术的护理、抬高患肢，以利静脉、淋巴回流，减轻肢体、抬高患肢，以利静脉、淋巴回流，减轻肢体肿胀肿胀、48h48h内注意观察肢体远端感觉运动及血液循内注意观察肢体远

17、端感觉运动及血液循环，了解局部有无压迫现象环，了解局部有无压迫现象、保持石膏清洁、避免受潮，经常检查有无松、保持石膏清洁、避免受潮，经常检查有无松脱撕裂脱撕裂、指导功能锻炼、指导功能锻炼、拆除石膏后做好局部皮肤护理、拆除石膏后做好局部皮肤护理38/170石膏固定并发症石膏固定并发症骨筋膜室骨筋膜室综合征合征压疮废用性骨用性骨质疏松疏松关关节僵硬僵硬化化脓性皮炎性皮炎石膏石膏综合征合征:石膏背心固定后，病人呼吸石膏背心固定后，病人呼吸困困难、胸、胸闷及腹痛、腹及腹痛、腹胀、呕吐。、呕吐。39/170小夹板固定小夹板固定适用于四肢适用于四肢闭合性骨折。合性骨折。夹板不超板不超过骨折上、下关骨折上、

18、下关节。用三个加用三个加压垫，形成三点，形成三点挤压的杠杆作用，保的杠杆作用，保持骨折持骨折对位。尺位。尺桡骨折加用分骨骨折加用分骨垫。小小夹板固定能有效地防止再移位，能在固定期板固定能有效地防止再移位，能在固定期内及内及时进行关行关节功能功能锻炼。不妨碍肌肉收。不妨碍肌肉收缩，利于骨折愈合。利于骨折愈合。小小夹板固定具有固定确板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能，骨折愈合快，功能恢复好的恢复好的优点。可因点。可因绑扎太松或扎太松或衬垫不当而失不当而失去固定作用，或去固定作用，或绑扎太扎太紧而而产生生压迫性迫性溃疡、缺血性肌肉缺血性肌肉挛缩，甚至肢体坏疽等。，甚至肢体坏疽等。40/170小夹板

19、固定加垫小夹板固定加垫41/170小夹板固定加垫小夹板固定加垫42/170小夹板固定术后护理小夹板固定术后护理移移动病人病人时要防止骨折再移位。要防止骨折再移位。抬高患肢，注意抬高患肢，注意观察近察近侧肢体的肢体的颜色、温度、色、温度、感感觉、肿胀及活及活动功能等。功能等。横横带松松紧度以上下移度以上下移动1cm为宜。宜。发现纸压垫变位或骨折再移位，位或骨折再移位，应及及时调整。整。复位后及最初一周复位后及最初一周应X线检查有无移位，有无移位，2周后周后不再移位可重新不再移位可重新调整和固定。整和固定。鼓励病人早期功能鼓励病人早期功能锻炼。警惕受警惕受压部位部位发生生压疮，发现有缺血性有缺血性

20、挛缩，应松松动横横带，详查伤肢。肢。43/170十、骨折治疗十、骨折治疗-牵引固定牵引固定 牵引引是是利利用用适适当当的的持持续牵引引力力和和对抗抗牵引引力力达达到到整整复复和和维持持复复位位，分分为皮皮肤肤牵引引和和骨骨牵引。引。牵引的目的和作用引的目的和作用:骨折、脱位的复位和骨折、脱位的复位和维持复位后的持复位后的稳定。定。挛缩畸形肢体的畸形肢体的矫正治正治疗。解解除除肌肌肉肉痉挛，改改善善静静脉脉回回流流，消消除除肢肢体体肿胀，为骨关骨关节手法或手手法或手术创造条件。造条件。炎炎症症肢肢体体的的制制动和和抬抬高高，便便于于伤口口的的观察察、冲洗和冲洗和换药。44/170皮肤牵引和骨牵引

21、皮肤牵引和骨牵引45/170皮肤牵引皮肤牵引用胶布用胶布贴于于远端肢体皮肤或用泡沫塑料布端肢体皮肤或用泡沫塑料布包包压伤肢皮肤，利用肌肉在骨骼上的附着肢皮肤，利用肌肉在骨骼上的附着点，点，牵引力引力传递到骨骼，故又称到骨骼，故又称间接接牵引引牵引重量引重量5kg，牵引引时间24周周适用于儿童及老年患者适用于儿童及老年患者胶布胶布牵引多用于四肢，如小儿股骨干骨折引多用于四肢，如小儿股骨干骨折用垂直用垂直悬吊皮吊皮牵引，肱骨髁上骨折用引，肱骨髁上骨折用邓乐普普牵引引47/170皮肤牵引皮肤牵引48/170兜带牵引兜带牵引枕枕颌带牵引引:适用于适用于颈椎骨折、脱位、椎骨折、脱位、颈椎椎间盘突出症突出

22、症和神和神经根型根型颈椎病。椎病。牵引重量引重量3-10kg骨盆骨盆带牵引引:适用于腰椎适用于腰椎间盘突出症及腰神突出症及腰神经根刺激者根刺激者骨盆骨盆悬吊吊牵引引:适用于骨盆骨折有移位者适用于骨盆骨折有移位者49/170骨盆悬吊牵引骨盆悬吊牵引50/170骨牵引骨牵引把不把不锈钢针穿入骨骼的穿入骨骼的坚硬部位，通硬部位，通过牵引引钢针直接直接牵引骨骼，称引骨骼，称为直接直接牵引。引。重量重量为体重的体重的1/71/8（约15-20kg），），牵引引时间可可长到到23月。月。适用于一切有移位的成人骨折。适用于一切有移位的成人骨折。常用的有常用的有颅骨骨板，尺骨骨骨板，尺骨鹰咀，咀，胫骨骨结节，

23、股骨髁上以及跟骨。股骨髁上以及跟骨。51/170骨牵引骨牵引52/170股骨髁上骨牵引股骨髁上骨牵引53/170护理护理:保持有效牵引保持有效牵引1.牵引重量不可随意放松或减引重量不可随意放松或减轻。牵引重引重锤应保持保持悬空，如空，如坠落在地或傍靠床落在地或傍靠床栏都失都失去去牵引作用，引作用，应及及时纠正。定期正。定期测定患肢定患肢长度并与健度并与健侧对比。比。2.不随意放松不随意放松牵引引绳，被服、用物不可，被服、用物不可压在在牵引引绳上。上。3.牵引引绳要与患肢在一条要与患肢在一条轴线上，上，牵引引绳不不可脱离滑可脱离滑轮。54/170护理护理:保持有效牵引保持有效牵引4.4.保持反牵

24、引，床尾应抬高，皮牵引抬高保持反牵引，床尾应抬高，皮牵引抬高10101515cmcm，骨牵引抬高骨牵引抬高20202525cmcm，而颅骨而颅骨牵引则抬高床头。牵引则抬高床头。5.5.牵引中，头或脚抵住了床头和床尾，失牵引中，头或脚抵住了床头和床尾，失去身体的反牵引作用，应及时纠正。去身体的反牵引作用，应及时纠正。6.6.皮牵引皮牵引: :注意胶布或绷带有无松散或脱落，注意胶布或绷带有无松散或脱落，并整理。并整理。7.7.骨牵引骨牵引: :颅骨牵引时注意定期拧紧牵引弓颅骨牵引时注意定期拧紧牵引弓的螺母，防止脱落。的螺母，防止脱落。55/170预防并发症预防并发症1.1.垂足畸形垂足畸形: :腓

25、总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸腓总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸形。膝外加棉垫防止受压，用托脚板保持踝关形。膝外加棉垫防止受压，用托脚板保持踝关节至节至9090，踝关节活动等可预防。踝关节活动等可预防。2.2.压疮压疮: :保持床单位整洁、干燥。骨隆突处加垫保持床单位整洁、干燥。骨隆突处加垫并早晚用并早晚用 50 50酒精按摩，搽涂滑石粉，每日温酒精按摩，搽涂滑石粉，每日温水擦洗。水擦洗。3.3.呼吸、泌尿系感染呼吸、泌尿系感染: :鼓励患者利用牵引架上拉鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，练习深呼吸，有效咳嗽，协助翻手抬起上身，练习深呼吸，有效咳嗽，协助翻身拍背。多饮水排净膀胱尿液。身拍背。多饮水排

26、净膀胱尿液。56/170预防并发症预防并发症4.4.便秘便秘: :调节饮食，多进植物纤维。腹部按调节饮食，多进植物纤维。腹部按摩。缓泻剂。摩。缓泻剂。5.5.骨牵引时防止感染骨牵引时防止感染: :用用 75 75酒精每日酒精每日 2 2次次点滴针孔处。防止牵引针外露部分损伤皮点滴针孔处。防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上。肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上。6.6.关节僵硬关节僵硬: :鼓励并协助病人主动被动活动、鼓励并协助病人主动被动活动、关节活动和按摩，同时可预防血栓性静脉关节活动和按摩，同时可预防血栓性静脉炎。炎。57/170骨折的功能锻炼骨折的功能锻炼早早期期:

27、伤后后12周周，主主要要形形式式是是患患肢肢肌肌肉肉舒舒缩活活动。原原则上上，骨骨折折部部上上下下关关节暂不不活活动。促促进患患肢肢血血液液循循环，利利于于消消肿，防防止止肌肌肉肉萎萎缩，避免关避免关节僵硬。僵硬。中中期期:两两周周以以后后骨骨折折端端已已纤维连接接，逐逐渐形形成成骨骨痂痂，骨骨折折部部日日趋稳定定。除除肌肌肉肉舒舒缩外外，在在健健肢肢或或医医护人人员的的帮帮助助下下逐逐步步活活动上上、下下关关节，动作作应缓慢，活慢，活动范范围应由小到大。由小到大。后后期期:骨骨折折临床床愈愈合合后后，功功能能锻炼的的主主要要形形成成是加是加强患肢关患肢关节的主的主动活活动锻炼。仍有一部分骨折

28、仍有一部分骨折难以通以通过保守治保守治疗恢复患者的功恢复患者的功能能一名越南战争受害者股骨骨一名越南战争受害者股骨骨一名越南战争受害者股骨骨一名越南战争受害者股骨骨折的自主愈合情况折的自主愈合情况折的自主愈合情况折的自主愈合情况骨折已经畸形愈骨折已经畸形愈合，但畸形愈合合，但畸形愈合带来骨折部位的带来骨折部位的严重功能障碍严重功能障碍十、骨折治疗十、骨折治疗- -手术治疗手术治疗59/170手术切开复位手术切开复位切开复位及内固定指征切开复位及内固定指征:骨折间有软组织嵌入关节内骨折手法复位未达功能复位并发主要血管损伤多处骨折为了便于护理及治疗局部血运不佳，如股骨颈骨折陈旧性骨折，骨折已畸形愈

29、合 手术切开复位手术切开复位切开复位及内固定缺点切开复位及内固定缺点:分离软组织和骨外膜，影响愈合增加感染机会骨固定器材生锈和电解，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合固定器材规格选择要求较严，可在术中发生困难，或影响固定效果骨折愈合后，内固定需拔除，还需再手术手术复位固定方法手术复位固定方法手术固定可分为内固定与外固定。两种固定方法又手术固定可分为内固定与外固定。两种固定方法又包含多种固定方式。包含多种固定方式。肱骨干骨折肱骨干骨折Fractures of Humeral ShaftFractures of Humeral Shaft 解剖要点：解剖要点： 1 1肱骨外科肱骨外科颈颈下下1.0cm

30、-1.0cm-肱骨髁上肱骨髁上2.0cm2.0cm。 2 2肱骨干中、下肱骨干中、下1/31/3段交界段交界处处后外后外侧侧有有桡桡 神神经经沟。沟。 肱肱肱肱骨骨骨骨干干干干肱骨髁上肱骨髁上外外科科颈颈 指肱骨外科颈以下至内指肱骨外科颈以下至内指肱骨外科颈以下至内指肱骨外科颈以下至内外髁上外髁上外髁上外髁上cmcm处之骨折处之骨折处之骨折处之骨折常见于成年人常见于成年人桡桡桡桡神神神神经经经经绕绕绕绕肱肱肱肱骨骨骨骨中中中中段段段段行行行行走走走走肱骨干骨折肱骨干骨折应应用用解解剖剖桡桡桡桡神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤示示示示意意意意图图图图桡神经桡神经桡神经桡神经骨折端压迫骨折端压迫骨

31、折端压迫骨折端压迫N N桡桡桡桡神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤体体体体征征征征腕下垂腕下垂腕下垂腕下垂伸拇受限伸拇受限伸拇受限伸拇受限伸指受限伸指受限伸指受限伸指受限肱骨干骨折并发症肱骨干骨折并发症对于合并有桡神经损伤的病人，术中对于合并有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可在一期修探查神经，若完全断裂，可在一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。性病理改变。合并桡神经损伤的处理合并桡神经损伤的处理肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折fractureofhumera

32、lsupracondylarfractureofhumeralsupracondylar肱肱骨骨髁髁上上 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折骨密质与骨松骨密质与骨松质交界处是应力质交界处是应力弱点弱点形态上：由园形态上：由园柱形转变成三棱柱形转变成三棱扁平形扁平形解剖要点解剖要点松质骨松质骨松质骨松质骨皮质骨皮质骨皮质骨皮质骨力学上的薄弱点力学上的薄弱点力学上的薄弱点力学上的薄弱点 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱动、静脉，正中神经肱动、静脉，正中神经肱动、静脉，正中神经肱动、静脉，正中神经（上臂下内）肘前，肱二头肌腱膜下。（上臂下内）肘前，肱二头肌腱膜下。（上臂下内）肘前，肱二头肌腱膜下。（上臂下内）肘前，

33、肱二头肌腱膜下。桡神经与肱骨外髁接近。桡神经与肱骨外髁接近。桡神经与肱骨外髁接近。桡神经与肱骨外髁接近。尺神经经肱骨内上髁后方经过。尺神经经肱骨内上髁后方经过。尺神经经肱骨内上髁后方经过。尺神经经肱骨内上髁后方经过。肱骨髁上骨折临床及鉴别肱骨髁上骨折临床及鉴别儿儿童童外外伤后后肿胀、疼疼痛痛、功功能能障障碍碍并并有有畸畸形形。注注意意手手部部温温度度、脉脉搏搏、运运动及及感感觉，以以明明确确有有无无血血管管，神神经损伤。和肘关和肘关节脱位脱位鉴别:肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折( (伸直型伸直型) )肘关节脱位肘关节脱位肘关节部分活动肘关节部分活动 肘后三角正常肘后三角正常 上臂短缩，前臂正常上臂短

34、缩，前臂正常肘关节不能活动肘关节不能活动 肘后三角有变化肘后三角有变化 上臂正常，前臂短缩上臂正常，前臂短缩肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折前臂骨筋膜室前臂骨筋膜室综合征合征5P征征Painlessness无痛无痛Puleslessness脉搏消失脉搏消失Pallor皮肤皮肤苍白白Paresthesia感感觉异常异常Paralysis肌肉麻痹肌肉麻痹直直接接暴暴力力打打击击传传传传达达达达暴暴暴暴力力力力所所所所致致致致扭扭扭扭转转转转暴暴暴暴力力力力所所所所致致致致尺桡骨干骨折尺桡骨干骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折中南大学湘雅二医中南大学湘雅

35、二医院院骨科骨科治治 疗疗（一）手法复位外固定（1）小夹板固定（2）石膏固定（二）切开复位内固定桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（1 1）纠正重叠移位纠正重叠移位纠正重叠移位纠正重叠移位拨伸手法拨伸手法桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（2 2）纠正成角及侧方移位纠正成角及侧方移位纠正成角及侧方移位纠正成角及侧方移位分骨手法分骨手法桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（3 3）纠正旋转移位纠正旋转移位纠正旋转移位纠正旋转移位回旋手法回旋手法桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（4 4）纠正远端向桡侧移位纠正远端向桡侧移位纠正远端向桡侧移位纠正远端向桡侧移位推挤手法推挤手法桡尺双骨

36、折手法整复（桡尺双骨折手法整复（5 5）纠正远端侧方移位纠正远端侧方移位纠正远端侧方移位纠正远端侧方移位捺正手法捺正手法桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（6 6）纠正远端向背移位纠正远端向背移位纠正远端向背移位纠正远端向背移位折顶手法折顶手法桡尺双骨折夹板固定桡尺双骨折夹板固定桡尺双骨折夹板固定桡尺双骨折夹板固定旋旋中中位位桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折目的目的目的目的 预防骨间膜预防骨间膜预防骨间膜预防骨间膜 挛缩挛缩挛缩挛缩 维持前臂旋转功能维持前臂旋转功能维持前臂旋转功能维持前臂旋转功能固定时间固定时间固定时间固定时间 成人成人成人成人6868周周周周儿童儿童儿童儿童3434周周周周

37、桡尺骨干双骨折的手术治疗桡尺骨干双骨折的手术治疗切开复位钢板内固定切开复位钢板内固定。闭合复位髓内钉内固定闭合复位髓内钉内固定桡骨下端桡骨下端骨折骨折Fracture of the Distal Fracture of the Distal RadiusRadius 解剖要点： 1 1桡桡骨下端骨下端3.0cm3.0cm范范围围。 2 2桡桡骨下端与尺骨小骨下端与尺骨小头头构形下构形下桡桡尺关尺关节节。 3 3桡桡骨骨下下端端关关节节面面掌掌侧侧倾倾斜斜1010-15-15（掌掌倾倾角角），尺，尺侧倾侧倾斜斜2020-25-25（尺尺倾倾角角）中南大学湘雅二医中南大学湘雅二医院院骨科骨科 病因

38、与分类： 间间接暴力多接暴力多 伸直型伸直型CollesColles 骨折：跌倒，前臂旋骨折：跌倒，前臂旋前、腕背伸，掌着地所致。前、腕背伸，掌着地所致。 屈曲型屈曲型SmithSmith骨折：少骨折：少见见，跌倒，跌倒，手背着地所致，手背着地所致，远远折段向掌折段向掌侧侧、桡侧桡侧移移位。位。 诊断： 1外伤史 2腕部明显肿胀，畸形（呈银叉型），压痛，功能障碍。 3X片：确诊，骨折典型。 伸直型（伸直型（CollesColles骨折）最常见骨折骨折）最常见骨折背侧缘（反背侧缘（反BartonBarton骨折）骨折）掌侧缘（掌侧缘（BartonBarton骨折）骨折）屈曲型（屈曲型（Smith

39、Smith骨折骨折）桡骨远端骨折桡骨远端骨折骨折远端向背侧移位骨折远端向背侧移位骨折远端向背侧移位骨折远端向背侧移位骨折远端向掌侧移位骨折远端向掌侧移位骨折远端向掌侧移位骨折远端向掌侧移位骨折分型骨折块受腕骨折块受腕骨折块受腕骨折块受腕骨碰击向背骨碰击向背骨碰击向背骨碰击向背侧移位侧移位侧移位侧移位骨折块受腕骨折块受腕骨折块受腕骨折块受腕骨碰击向掌骨碰击向掌骨碰击向掌骨碰击向掌侧移位侧移位侧移位侧移位 粉碎型桡骨远端骨折粉碎型桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折X线照片骨折线骨折线骨折线骨折线骨骨骨骨折折折折远远远远端端端端向向向向背背背背侧侧侧侧移移移移位位位位伸直型（伸直型（CollesC

40、olles骨折）骨折）骨折远端向背侧移位骨折远端向背侧移位骨折远端向背侧移位骨折远端向背侧移位“银叉样银叉样”畸形畸形特殊体征特殊体征正正常常外外观观异异常常外外观观骨骨折折远远端端侧侧方方移移位位“枪刺刀枪刺刀”畸形畸形桡骨远端骨折桡骨远端骨折X线照片屈曲型（屈曲型（SmithSmith骨折）骨折）骨折线骨折线骨折线骨折线骨折远端向掌侧移位骨折远端向掌侧移位骨折远端向掌侧移位骨折远端向掌侧移位桡骨远端骨折桡骨远端骨折X线照片粉碎型骨折粉碎型骨折骨折线经关节面骨折线经关节面骨折线经关节面骨折线经关节面治治 疗疗（一）手法复位外固定（1）超腕关节小夹板固定（2）石膏固定（二）切开复位内固定（1）

41、手术指征 1）严重的粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏 2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位小夹板外固定小夹板外固定经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。入到桡腕关节。桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗对对移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗从从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿，穿过骨折骨折线，临时固定骨折端。固定骨折端。桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗在置入钢板之

42、前，用牵开器撑开，充分显露术野。在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。在在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉。桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗应用应用X线透视确认钢板和远排螺钉的位置。线透视确认钢板和远排螺钉的位置。桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗钢板板的近端部分最好与骨干之的近端部分最好与骨干之间有一定的有一定的间隙（隙（10度角），度角），这样将将钢板板固定到骨干上固定到骨干上时可可进一步复位一步复位远端骨折端骨折块。桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗拧入螺入螺钉，重建，重建远折端的掌折端的掌倾角。在螺角。在螺钉完全

43、完全拧紧之前移除克氏之前移除克氏针。桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗术中术中X线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺钉的位置满意。线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺钉的位置满意。桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗股骨近端骨折股骨近端骨折AnatomyThe neck shaft angle:股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角，正常范围为110140，平均127。髋内翻： 110;髋外翻： 140.前倾角股骨头颈长轴与身体冠状面的夹角，正常值为107Anatomy股骨距：位于股骨近端颈干交界部松质骨内，为起股骨距：位于股骨近端颈

44、干交界部松质骨内，为起于小转子下方股骨干后外侧骨皮质，与股骨颈后外于小转子下方股骨干后外侧骨皮质，与股骨颈后外侧骨皮质连续的骨密质纵行骨板。侧骨皮质连续的骨密质纵行骨板。负重结构！负重结构！Anatomy1：股骨头圆韧带动脉：股骨头圆韧带动脉2：旋股内外侧动脉的分：旋股内外侧动脉的分支：支持带血管支：支持带血管3：股骨干滋养动脉升支：股骨干滋养动脉升支股骨头血供股骨头血供股骨颈骨折股骨颈骨折股骨头与大转子与股骨头与大转子与小转子连线之间部小转子连线之间部位的骨折。位的骨折。Accordingtothesiteoffractureline头下型头下型经颈型经颈型基底型基底型Pauwels 角小于

45、 30 ：内收型骨折，稳定型骨折Pauwels 角大于 50：外展型骨折，不稳定型骨折AccordingtoPauwelsangleGardentypeIIncompletefractureCompletefracturewithoutdisplacementGardentypeIICompletefracturewithpartialdisplacementGardentypeIIICompletefracturewithcompletedisplacementGardentypeIV股骨颈骨折股骨颈骨折稳定型骨折 不完全骨折(Garden I)无移位 (Garden II)不稳定型骨折移位

46、型(Garden III and IV)股骨头移位程度越大股骨头血运破坏越厉害骨折并发症发生率越高骨折不愈合发生率：20-30%，多发生于移位骨折。股骨颈骨折并发症股骨颈骨折并发症股骨头缺血坏死发生率10-35%，随着骨折移位程度增加而加重。Complications手术治疗手术治疗转子间骨折转子间骨折股骨颈基底至小转子水平以上的骨折股骨颈基底至小转子水平以上的骨折股骨转子间骨折股骨转子间骨折分型分型Evans分型分型保守治保守治疗骨骨牵引引长期卧床并期卧床并发症的防治症的防治手术治疗手术治疗 DHS, DCS DHS, DCS 解剖钢板解剖钢板 PFNPFN 关节置换关节置换DHSDCS解剖

47、钢板解剖钢板PFN关节置换关节置换关节置换关节置换股骨干骨折股骨干骨折直接暴力直接暴力（打击、（打击、挤压）：挤压）：横断、粉横断、粉碎骨折碎骨折间接暴力（扭间接暴力（扭转、杠杆）：转、杠杆）：斜形、螺旋形斜形、螺旋形骨折骨折儿童受伤：儿童受伤：青枝骨折青枝骨折骨折移位机理临床表现与诊断合并多合并多发伤或内或内脏伤失血性休克（常达失血性休克（常达1000-1500毫升）毫升）疼痛疼痛剧烈、烈、压痛、痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体、畸形和骨擦音和肢体短短缩、功能障碍。、功能障碍。X线片片注意合并注意合并伤：脂肪栓塞、神：脂肪栓塞、神经、血管、血管损伤治疗 全身情况全身情况处理：如有合并理：如有合并

48、伤，经常必常必须考考虑优先先处理。理。 （一）非手（一）非手术疗法法 牵引引悬吊牵引法用于用于4-5岁以内儿童以内儿童不不强求解剖复位，如成角求解剖复位，如成角不超不超过10重叠不超重叠不超过2厘厘米，功能一般不受影响米，功能一般不受影响动滑车皮肤牵引（罗索氏Russell牵引法）适用于适用于5岁岁至至12岁岁儿童儿童平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折用于青少年及成人股骨干骨折髓内针固定 开放复位开放复位 闭合复位合复位术前术前术中术中术后术后钢板钢板钢板钢板外固定架外固定架胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折常常见见，13.7%直接暴力多直接暴力多见见，双骨折多，双骨折多见见，开放性骨折多，开放性骨折

49、多见见，骨，骨不不连连多多见见。承重骨、下段承重骨、下段细细、肌肉少、前内方皮包骨、滋养、肌肉少、前内方皮包骨、滋养动动脉自上后段入骨下行脉自上后段入骨下行-中下中下1/3血供减少血供减少骨筋膜室综合症解剖骨筋膜室综合症解剖腓骨小腓骨小头与腓与腓总神神经的关系的关系四个四个间室室前前间室室三三块肌肉肌肉胫前前动静脉静脉胫前神前神经外外侧间室室腓骨腓骨长短肌短肌腓腓动静脉静脉腓腓总神神经后浅后浅间室室腓腓肠肌、比目肌、比目鱼肌肌后深后深间室室三三块肌肉肌肉胫后后动静脉静脉胫神神经治疗治疗1.无移位：小无移位：小夹板或石膏板或石膏2.单纯腓骨中上段骨折：石膏固定腓骨中上段骨折：石膏固定3.有移位的有移位的胫腓骨骨折：先行跟骨腓骨骨折：先行跟骨牵引，再手引，再手术治治疗（钢板、加板、加锁髓内髓内针）4.开放性骨折：清开放性骨折：清创外固定器固定或适当的内固定外固定器固定或适当的内固定胫腓骨骨折切开复位钢板内固定胫腓骨骨折切开复位钢板内固定胫腓骨骨折切开复位钢板内固定胫腓骨骨折切开复位钢板内固定胫骨中下端骨折钢板内固定胫骨中下端骨折钢板内固定胫骨带锁髓内钉胫骨带锁髓内钉胫骨交锁髓内针胫骨交锁髓内针胫骨交锁髓内针胫骨交锁髓内针骨折的诊断与治疗骨折的诊断与治疗