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1、冠心病的社区防治五角场街道社区卫生服务五角场街道社区卫生服务中心中心黄晴黄晴前言冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。病发生和发展。在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。止并发症及降
2、低医疗费用。目目前前，社社区区卫卫生生服服务务机机构构尚尚无无冠冠心心病病社社区区防防治治方方面面的的指指南南和和规规范范，难难以以在在社社区区卫卫生生服服务务机构对冠心病人的有效管理。机构对冠心病人的有效管理。冠心病的分型与诊断 关于冠心病的诊断问题关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的目前冠心病诊断的“金标准金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常（包括病史）与心电图是非常重要的。重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。要性很大。心绞痛的分型心绞痛的分型 心绞痛目前分为
3、稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛稳定型心绞痛( (stable angina)stable angina)。（二）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛( (unstable angina)unstable angina) 。急急性性冠冠脉脉综综合合征征( (acute acute coronary coronary syndromesyndrome，ACS)ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死( (NSTEMI)NSTEMI)及及STST段抬高心肌段抬高心肌梗死梗死( (STEMI)STEMI)。其共同
4、病理基础均为不稳定的其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACSACS。冠心病的辅助检查心电图（心电图（ECGECG）/社区站动态心电图动态心电图/ /社区卫生服务中心社区卫生服务中心心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验超声心动图超声心动图放射性核素心放射性核素心脏显像像 冠状冠状动脉造影脉造影术 社区卫生服务指导中心冠心病的社区治疗一一冠心病教育冠心病教育社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：5冠心病的治疗方案有：（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因
5、素（社区）（2）药物治疗（社区）（3）介入治疗（上级机构）（4）手术治疗（上级机构）（5）心理教育（社区与上级机构共同）二二冠心病的社区管理冠心病的社区管理1建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1）冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2）不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间1、非药物治疗/干预纠正不良饮食习惯纠正血脂紊乱戒烟减轻体重控制高血压、糖尿病的发病康复治疗三冠心病的社区干预冠心病的社区干预2、药物治疗/干预阿司匹林（
6、75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得）氯吡格雷（波立维）硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI/ARB他汀类冠心病治疗的冠心病治疗的ABCDEABCDEA A：阿斯匹林和阿斯匹林和ACEIACEIB B：受体阻滞剂C C：他汀类药物与戒烟D D：饮食与控制血糖饮食与控制血糖E E：健康教育与锻炼健康教育与锻炼冠心病的社区预防与转诊冠心病的一级预防冠心病的一级预防冠心病的一级预防即对危险因素的干预。冠心病的二级预防冠心病的二级预防冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。 冠心病的三级预防：冠心
7、病的三级预防：主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。冠心病人的双向转诊冠心病人的双向转诊建议建议1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区到专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。1、疑似冠心病病人的
8、转诊：社区、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ；3）、症状不典型，需要进一步确诊 ；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素（出院后）冠心病人的社区康复一、冠心病病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访二、心功能的康复出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。三、心理的康复四、改变不良行为出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等
9、。社区管理路径社区管理路径1、心梗病人出院后社区管理路径、心梗病人出院后社区管理路径时间时间管理内容管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。第4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第5-12周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第3-6个月每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人
10、教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳稳定定冠冠心心病病人人社社区区管管理理路路径径（见下面），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。2 2稳定冠心病人社区管理路径稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（）二级预防性治疗计划（ABC用药）用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组）低危组1-2个月随访一次，高危组个月随访一次，高危组1个月随访一次；个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）必要时可转诊（见转诊路径）随访内容随访内容随访时间随访时间病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立维应随访血常规每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要时谢谢谢谢
