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1、精神病学精神病学第 10 章 躯体形式障碍及别离转换性障碍西安交通大学医学院第一附属医院高成阁第一节 躯体形式障碍l躯体形式障碍somatoform disorder是一种以持久地担忧或相信各种躯体病症的优势观念为特征的精神障碍。病人因这些病症反复就医，各种医学检查未发现异常，医生的反复解释仍不能消除其疑虑。即使有时病人存在某种躯体疾病，也不能解释所诉病症的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管病症的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。病程多为慢性波动性病程。ICD-10中躯体形式障碍主要包括l躯体化障碍l未分化的躯体形式障碍l疑
2、病障碍l躯体形式的植物神经功能紊乱l持续的躯体形式的疼痛障碍l其它躯体形式障碍疑病障碍疑病障碍未分化躯体未分化躯体形式障碍形式障碍躯体形式的植物躯体形式的植物神经功能紊乱神经功能紊乱躯体形式的躯体形式的疼痛障碍疼痛障碍躯体化障碍躯体化障碍 躯体形式障碍的常见类型一、流行病学情况目前还不清楚躯体形式障碍的终生患病率、现患病率和发病率等信息 ，但有一些研究资料显示：躯体化障碍：社区调查发现患病率少于1% 初级保健机构一般为12% 女性的患病率为男性的2倍 流行病学汇编领域ECA的研究 患病率为0.1%0.4%, 在住院病人中，发病率高达5% 疑病障碍：占内科患者的3%13%二、病因与发病机制一心理
3、社会因素 幼时受到父母过度的照顾，儿童期患病经历、创伤、长期与慢性疾病患者共同生活、生活中存在的现实冲突等因素，可能是易患因素。继发性获益可能是另一个重要因素。 社会文化环境“神经质的个性 二生物学因素l躯体形式障碍可有家族聚集性 l有研究认为，躯体形式障碍的患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调 三、 临床表现一躯体形式障碍的临床特点 1病症复杂、多样、未能找到明确的器 质性依据 2反复检查和治疗、疗效不好、影响医患关系 3. 诊断名称模糊、多样 躯体形式障碍有如下特征同时伴有如下心理病症表现: 反复屡次就诊反复屡次就诊 全身不适全身不适, 多系统主诉多系统主诉 病症与体症不符病症与体症不符
4、各项检查阴性各项检查阴性 常规治疗效果常规治疗效果 往往不佳往往不佳 过分关注过分关注躯体病症躯体病症情绪：烦忧疑情绪：烦忧疑对治疗依从性较差对治疗依从性较差 临床上诊断名称模糊、多样临床上诊断名称模糊、多样常被诊断为常被诊断为“植物神经功能紊乱、以及植物神经功能紊乱、以及某某某某“综合征等综合征等综合医院心理障碍 二各类躯体形式障碍的临床表现 1. 躯体化障碍somatization disorder 主要表现多种多样、经常变化的躯体病症，病症可涉及身体的任何系统或器官，最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体病症的方式出现。 最常见的是： 胃肠道不适如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等
5、异常的皮肤感觉如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等 泌尿生殖病症 呼吸循环系病症 常存在明显的抑郁和焦虑 2组6项l未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述病症l慢性波动性病程，并伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解。l女性远多于男性，多在成年早期发病l病程2年 Clinical Features泌尿生殖系统症状泌尿生殖系统症状l尿频尿频l月经紊乱月经紊乱l性功能障碍性功能障碍消化道症状消化道症状l恶心恶心l腹胀腹胀l腹泻腹泻呼吸循环呼吸循环症状症状l胸闷胸闷l呼吸困难呼吸困难l胸痛胸痛l心慌心慌异常的皮肤感觉异常的皮肤感觉 l 痒、烧灼感痒、烧灼感 l 刺痛刺痛 l 酸
6、痛酸痛l 麻木感麻木感 2.未分化躯体形式障碍undifferentiated somatoform disorder 病程在半年以上，但缺乏2年 临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型 3.疑病障碍hypochondriasis 疑病障碍是指病人以担忧或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主疑病观念。病人因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能消除其疑虑。 4.躯体形式的植物神经功能紊乱 somatoform autonomic dysfunction 患者有明确的自主神经兴奋的病症，如心悸、出汗、颤抖、脸红等，这些病症令人烦恼；常常主诉为部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束
7、感、肿胀感l患者坚持这些病症归咎于某一特定的器官或系统患了严重的疾病，并由此而感到痛苦；l但这些器官的结构和功能并无明显紊乱的证据，医生的反复保证和解释无济于事。 植物神经功能紊乱的躯体化表现植物神经功能紊乱的躯体化表现头头眼眼 耳耳 口口喉喉心血管系统心血管系统消化系统消化系统手、腕手、腕生殖系统生殖系统足足（头痛、头重等）（头痛、头重等）（耳鸣等）（耳鸣等） （疲劳疲劳）（异物感、干咳、（异物感、干咳、阻塞感）阻塞感）（心悸、胸闷、头晕、（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）不适等）（口渴、味觉口渴、味觉异常等）
8、异常等）呼吸系统呼吸系统（气喘、憋闷、气（气喘、憋闷、气短等）短等）肌肉。关节肌肉。关节肩酸、疼痛等肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮皮 肤肤多汗、无汗、冷多汗、无汗、冷汗、瘙痒等汗、瘙痒等泌尿系统泌尿系统尿频、尿急尿频、尿急（麻木、发冷、（麻木、发冷、发热、疼痛等）发热、疼痛等）全身症状全身症状 乏力、倦怠感、乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食头晕、僵硬、食欲下降、失眠欲下降、失眠（易惊醒、起不（易惊醒、起不了床）等了床）等5 .躯体形式的疼痛障碍somatoform pain disorder
9、 该障碍主要表现是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛发病顶峰年龄为3050岁，女性多见疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有关疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官 l 医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化l并伴有焦虑、抑郁和失眠 l病程迁延，常持续6个月以上l社会功能受损 四、诊断与鉴别诊断 一诊断病程标准病程标准 社会功能损害社会功能损害 躯体病症躯体病症情绪：烦忧疑情绪：烦忧疑病症与体症病症与体症不符不符各项检查阴性各项检查阴性1. 躯体化障碍的诊断要点1存在各式各样，变化多端的躯体病症至少 两年，且未发现任何恰当的躯体解释； 2不断拒绝多名医生关于其病症没有躯体
10、疾病解释的忠告与保证； 3病症及其所致行为造成一定程度的社会功能损害。 2. 疑病障碍诊断要点1长期相信表现的病症隐含着至少一种严重 躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续性的先占观念，认为有畸形或变形。 2总是拒绝接受多位不同医生关于其病症并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。 3. 躯体形式的植物神经功能紊乱诊断要点1持续存在自主神经兴奋病症，如心悸、出 汗、颤抖、脸红，这些病症令人烦恼； 2涉及特定器官或系统的主观主诉； 3存在上述器官可能患严重但常为非特异的障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事； 4所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。4.
11、 躯体形式的疼痛障碍诊断要点l突出的特点是患者有持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关。躯体形式障碍躯体形式障碍焦虑焦虑障碍障碍精神分裂症精神分裂症二、鉴别诊断抑郁症抑郁症躯体躯体疾病疾病别离性运动别离性运动和感觉障碍和感觉障碍 五、治疗 躯体形式障碍病人的治疗比较困难，应采取综合性治疗。一治疗时应注意的问题 1重视医患关系 2. 重视连续的医学评估 3. 重视心理和社会因素评估 4. 适当控制患者的要求和处理措施 二药物治疗病人对健康要求高，对躯体反响敏感，宜选用不良反响小的药物，且以小剂量治疗为宜；焦虑、抑郁病症明显者可予适
12、量抗焦虑药物或抗抑郁药；对有偏执倾向者可使用小剂量非经典抗精神病药治疗。 三心理治疗 心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释 。常用的心理治疗方法有： 认知疗法、认知行为治疗 支持性心理治疗 精神分析 森田疗法等 第二节 别离转换性障碍 别离转换性障碍 dissociative (conversion) disorders 源于早期的歇斯底里hysteria，由于歇斯底里在非医学界被广泛理解为无理行为的贬义词，故在中国译为癔症(hysteria)。在ICD-1
13、0中，癔症的概念已经被废弃。取而代之的是别离转换性障碍 。共同特点是：局部或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感爆发。患者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现,病症可具有发作性。起病前心理因素常很明显。l疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获取别人的注意和同情、或得到支持和补偿，但患者本人可能否认。l反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。在适当的环境下，或在催眠或精神分析治疗中，精神世界别离或“丧失的局部可以恢复；有时可很快完全恢复。患病率： 国外报告终身患病率 女性36 国内12个地区总3.55； 农村 5.0 城市 2.09； 女性
14、明显高于男性； 大多数患者在35岁 以前发病 。 城市城市3.55农村农村农村农村一、病因与发病机制心理因素心理因素生物因素生物因素 遗传遗传社会文化因素社会文化因素 二、临床表现 Clinical Features 一别离转换性障碍 1别离性遗忘(dissociative amnesia) 2别离性漫游(dissociative fugue) 3别离性木僵(dissociative stupor) 4出神与附体trance and possession disorders 5别离性运动和感觉障碍 dissociative motor and sensory disorders) 1别离性运动
15、障碍 (dissociative motor disorders) 肢体瘫痪、肢体震颤、 抽动和肌阵挛， 起立不能、步行不能， 失音症 2别离性抽搐(dissociative convulsions) 3别离性感觉障碍 (dissociate anaesthesia and sensory loss) 感觉缺失 感觉过敏 感觉异常 视觉障碍 听觉障碍二其它别离转换性障碍 1.多重人格障碍 2. Ganser氏综合征 3. 情感爆发 另外，别离转换性障碍也可在一些人群中集体发病 三、诊断与鉴别诊断一诊断要点 1.具有别离转换性障碍中各种障碍的临床特征； 2.不存在可以解释病症的躯体障碍的证据；
16、3.有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱有明确的联系即使患者否认这一点。 二鉴别诊断1癫痫 别离性抽搐应与癫痫发作相鉴别 癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反响消失，可发病于夜间；发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规那么的抽搐，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆；脑电图检查有特征变化 。2急性应激反响 急性应激反响病症的发生、开展与精神刺激因素的关系密切，患者在强烈的应激性事件后立即发病，病程短暂，无反复发作史。3诈病 多发生在监狱、法庭、工伤及交通事故中 ； 有明确的目的； 病症受意志控制、因人、因时、因地而异； 无一定的疾病过程其规律。4. 躯体疾病 躯体疾病病史、阳性体征、实验室检查的阳性发现可进行鉴别5.精神分裂症 别离转换性障碍患者出现的情感爆发、幼稚行为、附体妄想、木僵等易与精神分裂症所出现的病症相混淆。 四、治疗l治疗中应贯彻以下原那么：l 不直接针对病症；l 不鼓励病症的残留；l 掌握适当的环境；l 采取综合治疗方法。 一心理治疗 l可采用暗示性技术、催眠疗法、支持性心理疗法、行为治疗、家庭治疗、电刺激等。l在治疗过程中注意防止医源性暗示。 二药物治疗 消除焦虑、抑郁、失眠等病症。 常用以下药物： 抗焦虑药物 抗抑郁药物 小剂量抗精神病药物
