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1、中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染分类脑膜炎和脑实质感染：相互影响，可以转换脑膜炎可分为化脓性及非化脓性二大类化脓性：起病急，由各种化脓性细菌引起；非化脓性：由病毒及阿米巴原虫引起者起病多急，而由结核杆菌、新型隐球菌、及其它真菌所致者多呈亚急性或慢性过程。脑膜炎的病因构成感染性细菌病毒真菌非感染性药物性肿瘤性自身免疫性流行病学资料 年龄年龄婴儿患者（婴儿患者（2M100)升高(60)减少升高减少(80%)(90%)化脓性脑膜 炎 (部分治疗)升高混浊升高(1000)升高（60）减少不定升高不定减少(60%)(65%)病毒性脑膜炎正常/升高清亮升高(1000)升高(10%病例)升高
2、正常正常轻度升高正常真菌性脑膜炎升高常清亮或混浊升高(500)升高(13%病例)升高正常或轻度减少升高减少结核性脑膜炎升高毛玻璃状升高(1000)升高减少明显升高明显减少抗酸杆菌结核杆菌（85）脑肿瘤、脑脓肿常升高清或不太清升高(0500)升高(095)不定减少或正常(占25%)通常升高(占 75)正常/减少/+/+影像学表现化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎BACTERIAL MENINGITISWhat is it? What causes it?最常见的三种病原菌:肺炎链球菌Streptococcus pneumoniae流感噬血杆菌Haemophilus influenzae type b脑膜炎
3、球菌Neisseria meningitidis (Meningococcal) 病原学肺炎链球菌0.125mg/l:万古霉素和利福平加或头孢噻肟或头孢曲松。pMIC60近期癫痫免疫缺陷既往中枢神经系统疾病局灶神经功能缺损视乳头水肿Summary:An Approach to theAdult Patient withSuspected BacterialMeningitisFrom supplement to:Van de Beek D. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006; 354:44
4、-53Shock: Sepsis ProtocolSummary:An Approach to theAdult Patient withSuspected BacterialMeningitisFrom supplement to:Van de Beek D. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006; 354:44-53LP禁忌征禁忌征癫痫任何时候有脑疝征象GCS6hrs深静脉穿刺amphotericin B鞘注逐渐加量：0.1mg-0.2-0.3-0.4-1.0mg最大单次剂量：1mg最大累
5、计剂量：20mgBiw-Qod注射用水稀释+DXMCSF反复稀释推注20min左右amphotericin B注意事项监测血/尿常规、肝肾功能电解质，注意尿量变化，必要时测血气深静脉穿刺护理鞘注的不良反应：头/恶/吐、放射性痛、尿潴留、下肢感觉丧失、轻瘫cryptococcus neoformans结核性脑膜炎结核性脑膜炎概述概述近年结核病发病率有上升之势，原因为近年结核病发病率有上升之势，原因为: : - - 爱滋病传播促进了结核病在全球的回升爱滋病传播促进了结核病在全球的回升 - - 结核杆菌的多药抗药性结核杆菌的多药抗药性 - - 治疗延误或者不完全治疗延误或者不完全结核性脑膜炎- 结核
6、杆菌引起的非化脓性脑膜炎- 最常见的、最严重的肺外结核病之一，占肺外结核5%-15%- 细胞免疫低下者发病率高- 成人、儿童发生率各占50%- 临床表现多样化、脑脊液不典型- 死亡率或严重的神经系统后遗症达50%发病机理及病理发病机理及病理结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 脑膜脑膜 原发病灶原发病灶 血血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃破溃 外伤外伤 疾病疾病（麻疹、百日咳（麻疹、百日咳 ）病病 理理脑膜脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核
7、结节结节蛛网膜下腔蛛网膜下腔 大大 量量 渗渗 出出 物物 在在 颅颅 底底 聚聚 集集 ， 其其 次次 在在 神神 经经 交交 叉叉 、 桥桥 脑脑 、 延延 髓髓 、 大大 脑脑 外外 侧侧 裂裂 。 最最 容易造成颅神经损害如容易造成颅神经损害如VII、III、IV 结核性脑膜炎的颅底渗出结核性脑膜炎的颅底渗出脑实质脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管室管膜及脉络丛受累，出现脑室管 膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受 累出现截瘫等累出现截瘫等脑血管脑血管 早期急性动脉炎早期急性动脉炎 晚期动脉内膜炎晚期动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞 脑室质软化脑室质软化 脉脉络
8、络膜膜充充血血 脑脑脊脊液液生生成成增增加加（早早期）期） 脑脑膜膜炎炎症症粘粘连连 脑脑脊脊液回吸收减少液回吸收减少 大大脑脑导导水水管管及及第第 交交通通性脑积水性脑积水 四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水阻塞性脑积水 Figure. Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis.Ventricular dilatation is present (asterisks), as well as inflammatory exudate in the ambient cistern (black
9、 arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute, ischemic necrosis (white arrows). 临床表现临床表现典型表现非典型表现 -以精神异常为突出表现 -以急性化脓性脑膜炎为首发症状 -以头痛为首发症状 86%有头痛，20%无发热 -脑实质受损为首发症状 -脑神经受损为首发症状 -以脑血管病为首发症状 -以癫痫发作为首发症状诊断诊断细菌学诊断细菌学诊断-阳性率低阳性率低 涂片涂片10%10%，培养，培养20-30%20-30%，与病期、取材部位、，与病期、取材部位、CSFCSF量、检查方法、次数等
10、因素有关量、检查方法、次数等因素有关。- 快速培养：阳性率高，时间缩短快速培养：阳性率高，时间缩短 BACTEC-TB460BACTEC-TB460或或960960以及以及BacT ALERT 3DBacT ALERT 3D诊诊 断断免疫学诊断免疫学诊断-结核抗体测定：结核抗体测定： 结核杆菌结核杆菌38Kda38Kda抗原、膜蛋白抗原、抗原、膜蛋白抗原、PPDPPD抗原对结脑的诊断价值，敏感性分别为抗原对结脑的诊断价值，敏感性分别为51.8%51.8%、 53.6%53.6%、55.4%55.4%；特异性分别为；特异性分别为100%, 100%100%, 100%和和94%94%。 假阳性率
11、在假阳性率在2-15%，假阴性率在，假阴性率在5-45%。T-SPOT： 敏感度80% 特异度90%-结核抗原测定：结核抗原测定： BASBAS放射免疫法放射免疫法 反相被动血凝试验反相被动血凝试验诊诊 断断免疫复合物测定免疫复合物测定-Gupta 等等 采用采用ELISAELISA测定了测定了3333例临床诊断的结脑患者和例临床诊断的结脑患者和3434例其它脑例其它脑膜炎患者膜炎患者CSFCSF中的抗中的抗BCG-IgGBCG-IgG免疫复合物，并与免疫复合物，并与3 3种类型的种类型的结核抗体测定结果比较。结果结脑组结核抗体测定结果比较。结果结脑组CSFCSF特异性免疫复合物特异性免疫复合
12、物阳性阳性2121例，阳性率例，阳性率64%64%，而其它疾病患者假阳性，而其它疾病患者假阳性3 3例，假阳例，假阳性率性率9%9%免疫复合物可辅助判断疗效和病人预后免疫复合物可辅助判断疗效和病人预后生化检查方法生化检查方法-腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA(ADA）：）： 敏感度敏感度 50%-90%50%-90%-结核杆菌硬脂酸结核杆菌硬脂酸(TSA)(TSA)：特异性：特异性 100%100%基因诊断基因诊断诊诊 断断诊诊 断断CTCT、MRMR检查检查 -基底池渗出：明显强化，呈绒线样、斑片、团快、基底池渗出：明显强化，呈绒线样、斑片、团快、串珠、结节样或环形强化串珠、结节样或环形强化 -
13、颅内结核瘤形成颅内结核瘤形成治疗治疗化学治疗化学治疗第一线抗结核药：第一线抗结核药：IHNIHN、RFPRFP、EMBEMB、PZAPZA、SMSM等。等。 第二线抗结核药：第二线抗结核药：PASPAS、丁胺卡那、丁胺卡那第三线抗结核药：胺硫脲、环丝氨酸等第三线抗结核药：胺硫脲、环丝氨酸等透过透过BBB BBB ： INHINH、RFPRFP、PZAPZA、环丝氨酸、环丝氨酸有条件透过有条件透过BBBBBB： SMSM、EMBEMB、PASPAS杀菌药：杀菌药： INHINH、RFPRFP条件杀菌药：条件杀菌药： PZAPZA、SMSM抑菌药：抑菌药： EMBEMB、PZAPZA、丁胺卡那、丁
14、胺卡那治疗治疗化学治疗化学治疗 遵循遵循“早期、联合、长期、足量早期、联合、长期、足量”原则原则 早期：越早越好早期：越早越好 联合：强化治疗期（联合：强化治疗期（2-3M2-3M），），3-43-4种易透过种易透过BBBBBB的杀菌剂或的杀菌剂或 加加1 1个抑菌剂个抑菌剂 巩固治疗期（巩固治疗期（10-24M10-24M），至少），至少1 1种杀菌剂或加种杀菌剂或加1 1个抑菌剂个抑菌剂 适量、规则、全程：适量、规则、全程： IHNIHN：1200mg/d 3m; 900mg/d 1200mg/d 3m; 900mg/d 6m; 600mg/d 12m;300mg/d 6m; 600mg/d 12m;300mg/d 维持治疗维持治疗治治 疗疗糖皮质激素的辅助治疗糖皮质激素的辅助治疗 目前尚有争议目前尚有争议
