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1、神经症性与分离性障碍神经症性与分离性障碍皖南医学院神经精神病学教研室皖南医学院弋矶山医院医学心理科 第一节第一节 概述概述 1、一般没有明显或持续的精神病性症状； 2、症状没有相应的器质性病变为基础； 3、患者对疾病体验痛苦； 4、心理社会因素、病前性格在神经症性障碍的发生发展起一定作用； 5、社会功能相对完好； 6、一般自知力完整，有求治要求。二、二、神经症性障碍的共同特征神经症性障碍的共同特征重点三、神经症性障碍的分类三、神经症性障碍的分类1、恐惧症（phobia）2、焦虑症 （anxiety neurosis）3、强迫症 （obsessive compulsive disorder）4、
2、躯体形式障碍（ somatoform disorders）5、神经衰弱 （neurasthenia）6、其他或待分类的神经症四、神经症性障碍的诊断四、神经症性障碍的诊断CCMD-3关于神经症总的诊断标准：1.症状标准:至少有下列1项恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。2.严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。3.病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。4.排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。五、神经症性障碍的鉴别诊断五、神经症
3、性障碍的鉴别诊断1、器质性精神障碍2、精神病性障碍和心境障碍3、应激相关障碍4、人格障碍 第二节第二节 恐惧症恐惧症二、临床分型二、临床分型l广场恐惧症（agoraphobia）（场所恐惧症）l社交恐惧症（social phobia）（社交焦虑障碍）（ social anxiety disorder,SAD）l特定恐惧（specific phobia）1、强烈的恐惧体验，这种恐惧由特定的客体或情境所引起。2、恐惧时伴有明显的植物神经症状，如心悸或心慌、出汗、震颤或发抖、头昏、恶心等。3、预期焦虑：是在即将面对恐惧客体或进入恐惧的情境之前所出现的焦虑，主要表现为担心会头昏、心慌、及做的不好或出丑
4、。4、对恐惧客体或情境的极力回避，恐怖性障碍的病情加重主要是回避行为和预期焦虑恶性循环的结果。5、对病情都存在自知力，知道恐惧和担心不合理、不必要，但又无法自控。6、这种恐惧给患者带来了明显的痛苦，且妨碍其工作、生活和社会交往。三、共同的临床特征三、共同的临床特征四、临床表现四、临床表现（一）广场恐惧症（一）广场恐惧症（agoraphobia）l在恐惧症中最为常见。多起病于25岁左右，女性多于男性。表现为：对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所。害怕进入商店、剧院、车站或乘坐交通工具等。患者在看到周围都是人时，会产生强烈的恐惧，担心自己无法逃避或得不到帮助，因而回避这些
5、环境。l广场恐怖与惊恐障碍有密切的联系，大多发生在一次强烈的惊恐发作以后。所恐怖的对象主要为广场、拥挤的公共场所、闭室、高处和黑暗的地方，以及离家较远或难以立即逃离的场所。常为对多个场合的恐怖，如为1-2个场合则为单纯恐怖。面对这些场所有明显的头昏和将要失控的感觉。在有熟人陪伴时，焦虑会有明显减轻。与抑郁、强迫、人格解体等障碍的共病率显著高于其它恐怖障碍。（二）社交恐惧症（二）社交恐惧症（social phobia）l是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社场合下担心被人审视，或害怕自己会出丑和行为窘迫。l多在17-30岁期间发病，女性多于男性。主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意
6、自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交。l常见的类型有广泛性、非广泛性和公共场合发言恐惧三种亚型。（三）特殊恐惧症（三）特殊恐惧症（specific phobia）l是指对特殊物体或情景引起不合理的恐惧,如接近某些动物，登高、雷雨、黑暗、外伤或血，害怕接触某些疾病等。l特殊恐惧症以儿童常见。成人特殊恐惧症中动物恐惧通常起于儿童，登高、黑暗、雷雨等恐惧则起于青年或成年。l病人在接触特殊的恐惧对象和场合时感到焦虑，甚至出现惊恐发作，可伴有某些植物性神经症状如心跳、出汗、头晕等。病人通常有回避恐惧情境的习惯。（一）诊断（一）诊断l符合神经症的诊断标准符合神经症的诊
7、断标准l以恐惧症状为主要临床相以恐惧症状为主要临床相l对恐惧情境和事物的回避对恐惧情境和事物的回避l排除焦虑症、疑病症和精神分裂症排除焦虑症、疑病症和精神分裂症（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断l正常的恐惧正常的恐惧l与其他类型神经症的鉴别与其他类型神经症的鉴别l颞叶癫痫颞叶癫痫五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断（一）药物治疗l三环类抗抑郁剂：如米帕明、氯米帕明等；lSSRI类：如帕罗西汀、氟西汀等；l单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、吗氯呗胺；l苯二氮卓类：如阿普唑仑,氯硝西泮；l-受体阻断剂：如普萘洛尔。（二）心理治疗l行为疗法（系统脱敏疗法、暴露疗法）六、治疗六、治疗 第三节第三节 焦虑症焦虑症1
8、、广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder,GAD） （1）核心症状：精神上的过度担心自由浮动性焦虑： 对象不明确预期焦虑： 程度不相称（2）躯体焦虑：运动不安 - 躯体症状：胸骨后压缩感肌肉紧张、神经性头痛自主神经功能紊乱（3）觉醒度提高（与紧张有关）（4）其他二、临床特征二、临床特征2、惊恐发作（panic disorder,PD）（1）突发，无相关特定情境, 不可预测。（2）惊恐，伴有涉死感或失控感。（3）严重自主神经功能紊乱症状,如胸闷、心慌、呼吸困难、头晕、四肢发麻、全身抖动、奔走、惊叫等。（4）发作时意识清晰。（5）时间5-20分钟2周。抗抑郁药物：SSRI
9、s类（抗抑郁的“五朵金花”）-肾上腺素能受体阻滞剂:如普奈洛尔。其它抗焦虑药:丁螺环酮四、治疗四、治疗 第四节第四节 强迫障强迫障碍碍二、特点l有意识的自我强迫与反强迫并存，两者强烈的冲突使患者感到痛苦；l患者体验到的观念和冲动来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，却无法控制；l患者也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。三、临床表现1 1、强迫思维、强迫思维l(1)(1)强强迫迫联联想想：表现为患者脑子里出现一个观念或一句话，立刻自动联想到另一些仅存极少联系的观念或词句，有的为意义相反、对立的词语，如一想到“保护”立即出现“破坏”、想到“爱她”马上想到“恨她”等。由于这种思维内容明显脱离正
10、在思考的主题或违背患者的意志，故总是努力加以抵制但难以摆脱，因此非常痛苦。l(2)(2)强强迫迫性性怀怀疑疑：表现为患者对自己刚做过的事、说过的话的正确性、真实性不能确定和怀疑，这种情况多为很普通和平常的事。如反复怀疑门和灯是否关好，虽然检查了许多遍仍不能放心；对放入邮箱的信和递交了的包裹常怀疑是否写错了地址。强迫性怀疑总是伴有强迫性的检查或重复询问（求得保证或证实）。l(3)(3)强强迫迫性性穷穷思思竭竭虑虑：患者对日常生活中的一些事情或自然现象反复寻根究底，明知毫无意义也不法控制。如反复思索到底是先有白天还是先有黑夜？先有蛋还是先有鸡？为什么父亲一定是男的而不是女的？患者常常感自己好象分裂
11、成了两个对立的人，不停地互相争斗，谁也完全胜不了谁。l(4)(4)强强迫迫性性表表象象：表现为患者头脑中反复出现令人难以接受的、厌恶的生动的视觉体验即表象，多为淫秽的、腌脏的和带有攻击性的（包括攻击他人和自身）内容。有的形容脑中象放电影一样一幕幕地不断涌现。l(5)(5)强迫性回忆：强迫性回忆：表现为经过的事件不由自主地反复呈现，不能摆脱。 2 2、强迫性情绪、强迫性情绪 表现为对某些事物的担心和厌恶，明知不必要或不合理，自己却无法控制。如有的患者反复担心自己会无意中错把个人隐私写在书中，故从不敢向别人借书；担心会发糊涂将自己存折的写在不该写的地方，进而不敢用笔。见了刀子怕，不敢望，担心会无意
12、中伤人。3 3、强迫意向、强迫意向 患患者者反反复复体体验验到到内内心心有有种种强强烈烈的的将将付付诸诸行行动动的的、违违背背自自己己意意志志的的动动作作和和行行为为的的冲冲动动。患者明知这样做是荒谬、不可能的，努力控制自己不去做，却不能摆脱这种冲动。如见了汽车就出现想撞的念头，站在窗前就有想把孩子扔下的冲动。尽管当时这种内心冲动非常强烈，却从不付诸行动，但患者仍担心会失控，进而常常出现回避性行为。4、强迫行为l(1)(1)强强迫迫检检查查：是患者为了减轻强迫怀疑导致的焦虑情绪而采取的措施，反复检查门窗是否关好，煤气是否关了。反复检查信是否错了要紧的字。l(2)(2)强强迫迫清清洗洗：患者为了
13、消除对受脏物、毒物等污染的担心，常反复洗手、洗澡、洗衣物。有的重的患者不仅自己要洗，还要自己的家人按其要求洗，使得一家人都不得为之受累。因特别怕脏，其家几乎终年无亲友到访。5 5、回避性行为、回避性行为 以强迫意向、害怕被污染为主要症状时可因担心控制不住或讨厌反复洗涤，而出现回避性行为。如有的患者见了刀子便有拿其杀人的冲动，故见了尖东西就怕，接着不敢进厨房。这与恐怖症的回避行为有本质的不同。后者系因对客观对象或情境本身的恐惧而非对自身的控制能力的怀疑。四、治疗1、药物治疗l(1)氯丙咪嗪：为治疗强迫障碍的第一个有效的药物。治疗强迫症的有效率为50-80%。l(2)选择性选择性5-5-羟色胺再摄
14、取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）2、心理治疗l认知行为治疗：传统的行为治疗理论不关注患者的内心思想，只注重外显行为，这不仅引起了许多心理学家的反感，也使许多患者不能接受，在治疗上有一定的限制。于是与后来的认知疗法结合的认知行为治疗应运而生。大量的临床研究证明，比单独的行为治疗效果好。特别对伴有回避行为的患者疗效更好。第五节躯体形式障碍第五节躯体形式障碍l1、使一个与社会隔离的人得到了一个辅助的社会支持系统;l2、病人的角色使之在职业、社会或性角色上的失败得到合理化的解释;l3、病可以是获得照顾的手段;l4、病可作为控制他人或社会环境的能量来源;l5、身体症状可用来作为一种表
15、达方式或寻求帮助的呼喊;l6、由于躯体疾病相对精神疾病而言很少被歧视，故许多病人宁愿把精神疾病的痛苦表达为躯体疾病;l7、一些人可能对身体症状高度敏感且有加以夸大，这种高度敏感性与焦虑或抑郁情绪有关。二、心理解释三、临床表现l躯体形式障碍的症状可能涉及到各个系统，多表现为各种各样的胀痛不适，但不能找到器质性损害，常伴有焦虑抑郁情绪，大多将情绪问题看着是对躯体不适的反应。每一亚型又有其各自特点。（一）躯体化障碍l临床表现：多种、反复出现的、经常变化的躯体不适和疼痛，常见症状有胃肠道不适；异常的皮肤感觉；性功能障碍；假性神经症状等。各种检查不能发现任何器质性病变。（二）未分化躯体形式障碍l临床表现
16、：各种检查未能发现任何器质性病变，患者诉一种或多种躯体症状，但构成躯体化障碍的典型性不够。（三）疑病症l临床表现：患者对自身健康过度担心，害怕自己患了某种严重疾病，反复就医，各种医学检查的阴性结果及医生的解释均不能打消其疑虑。（四）身体变形障碍l临床表现：患者坚信自己的外表长的非常难看，要求进行矫形手术，但实际上并非如患者想的那样难看。患者无精神病性症状，不符合精神病的诊断标准。（五）躯体形式疼痛障碍l临床表现：全身各个部位的疼痛，患者对此深感痛苦，影响其社会功能，各种医学检查不能发现疼痛部位有任何器质性病变。四、治疗（一）治疗注意的问题l1、重视医患关系l2、重视连续的医学评估l3、重视心理
17、和社会因素的评估l4、适当控制患者的要求和处理措施（二）药物治疗（三）心理治疗 第六节第六节 神经衰神经衰弱弱心理因素是神经衰弱的重要原因。l1、脑力活动过度紧张l2、负性情绪 （心理冲突和精神创伤）l3、心理基础 （性格基础胆怯、自卑、敏感、多疑、依赖、好强、急躁、任性、自制力差等）l4、生理基础 衰弱型和中间型人格 神经抑制相对兴奋性高自主神经功能紊乱二、病因1、脑功能衰弱症状l易兴奋联想与回忆增多且杂乱注意力不集中l易疲劳核心症状2、情绪症状易烦恼和易激惹3、心理生理症状睡眠障碍与紧张性头痛三、临床表现1、心理治疗l认知疗法和森田疗法。2、药物治疗 l抗焦虑治疗和促脑代谢剂等。3、其他治
18、疗l体育锻炼、生物反馈治疗、中医治疗等。四、治疗第七节第七节 分离性障分离性障碍碍1.分分离离症症状状：对过去的经历、当今环境和自我身份的认知不符。2.转转换换症症状状：个人内在的心理冲突所引起的不快情绪以躯体症状的形式表现出来。3.性格特征：la.情感丰富，但肤浅，似一名蹩脚的演员，看得出在表演。lb.以自我为中心。lc.暗示与自我暗示性强。ld.丰富想象，好幻想，但有不成熟、天真幼稚等特征。（一）分离性障碍l1、分离性遗忘l2、分离性漫游l3、分离性木僵l4、出神与附体二、临床表现（二）分离性运动和感觉障碍l1、运动障碍：a.痉挛发作b.局部肌肉抽动或阵挛c.肢体瘫痪d.缄默症、失音症l2、感觉障碍：a.感觉过敏b.感觉缺失c.感觉异常d.视觉障碍e.听觉障碍l3.分离性抽搐二、临床表现（三）特殊表现形式l1、多重人格障碍l2、Ganser综合征l3、情感爆发l4、集体性癔症二、临床表现1、心理治疗l暗示疗法、催眠疗法和解释性心理疗法。2、药物和物理治疗 l对症处理（抗焦虑药）l针灸或电兴奋治疗三、治疗
