心衰指南与临床差距原因探讨

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1、心衰指南与临床差距原因探讨心衰指南与临床差距原因探讨 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心心脏中心 张麟张麟 2009.092009.092009.092009.099/1/20249/1/20241 1值得注意的几个问题值得注意的几个问题? ?1.心衰死亡人数仍呈上升趋势? ?2.因心衰住院的比率仍呈上升趋势? ?3.用于心衰的医疗费用正呈倍数关系上升? ?4.心衰机制与指南在临床实践中的应用? ?9/1/20249/1/20242 2心衰指南与临床实践差距的主要原因心衰指南与临床实践差距的主要原因? ?v 医生的依从性医生的依从性? ?v 患者的顺应性患者的顺应

2、性? ?v 经济原因经济原因? ?v 医学模式的转化医学模式的转化? ?9/1/20249/1/20243 3临床医生的依从性临床医生的依从性(1)?(1)? 心血管专科医生治疗心衰的效果优于普通内科医生,五种药物的依从性分别是: ACEI(88%);ACEI(88%);利尿剂利尿剂(82%);(82%);- -受体阻滞剂受体阻滞剂(58%)(58%)洋地黄洋地黄(52%);(52%);醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂(36%).(36%).9/1/20249/1/20244 41 1、ACEACE抑制剂原则：抑制剂原则： * 全部心衰患者均需应用ACEI类制剂 * 需无限期的终身服用 * 剂

3、量从小剂量开始逐步递增到最大耐 受量，不按症状的改善决定剂量靶剂量的意义靶剂量的意义? ?临床医生的依从性临床医生的依从性(2)?(2)?9/1/20249/1/20245 52 2、 - -受体拮抗剂：受体拮抗剂：作用机理：作用机理：1. 1. 降低交感神经兴奋性降低交感神经兴奋性 2. 2. 受体密度下调受体密度下调临床实验：临床实验：MERIT-HF MERIT-HF （倍它乐克）（倍它乐克） CIBIS II CIBIS II （比索洛尔）（比索洛尔） US-CarvedilolUS-Carvedilol（卡维的洛）卡维的洛）临床医生的依从性临床医生的依从性(3)?(3)?9/1/20

4、249/1/20246 6临床医生的依从性临床医生的依从性(4)?(4)?4. 4. - -受体阻滞剂使用率约受体阻滞剂使用率约58%58%左右的原因左右的原因: : .临床医生对心衰指南的依从性差? .心衰患者对-受体阻滞剂的耐受性有差异? . 1 1- -受体自身抗体的受体自身抗体的发现与临床意义发现与临床意义? ?9/1/20249/1/20247 7图图1:1:心衰患者与正常人抗体阳性率和滴度的比较心衰患者与正常人抗体阳性率和滴度的比较 Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620 9/1/20249/1/20248 8自身抗体的临床自身抗体的临床意义意义

5、(1)(1) n=54治疗前治疗前治疗后治疗后PAnti-1-AR frequency(%) Mean titer Titer 1:160 Titer 1:80 Titer 1:40 Titer 1:20 100129.64.238142053.732.6 3.1016850.010.010.01nsnsnsEur J Clin Invest 2006; 36(9):614-6209/1/20249/1/20249 9自身抗体的临床自身抗体的临床意义意义(2)(2) (+) Anti-(+) Anti- 1 1-AR (n=54)-AR (n=54) 治疗前治疗前 治疗后治疗后 (-) (-)

6、 Anti-Anti- 1 1-AR (n=42)-AR (n=42) 治疗前治疗前 治疗后治疗后 LVEDD (mm)LVEDD (mm)LVESD (mm)LVESD (mm)LVEF (%)LVEF (%)69.069.00.8 58.00.8 58.00.5*0.5*#57.157.11.4 43.91.4 43.90.8*0.8*#35.435.41.3 49.81.3 49.80.6*0.6*#69.069.00.8 63.60.8 63.60.9*0.9*56.256.20.9 48.60.9 48.61.0*1.0*34.434.41.0 44.31.0 44.31.1*1.1

7、*Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620*P0.05 vs.治疗前; #P0.05,(+)Anti-1-AR VS.(-) Anti-1-AR 9/1/20249/1/20241010自自自自身身身身抗抗抗抗体体体体的的的的临临临临床床床床意意意意义义义义3 3 3 3Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620图图2: 2: 倍他乐克的滴定剂量和时间倍他乐克的滴定剂量和时间9/1/20249/1/20241111患者的顺应性患者的顺应性? ?1.1.了解慢性心衰患者主动就医行为和非主动就医行为了解慢性心衰患者主动就医行为和非主

8、动就医行为在临床中的所占比例在临床中的所占比例( (观察观察310310例例).).2.2.拟证实专人定期随诊患者的临床疗效明显优于非专拟证实专人定期随诊患者的临床疗效明显优于非专人非定期随诊的患者。人非定期随诊的患者。3.3.评价指标评价指标: :死亡率死亡率, ,再住院率和医疗费用再住院率和医疗费用9/1/20249/1/20241212结结 果果(1)(1)1.1.三年中累计失访患者高达三年中累计失访患者高达128128例例(128/310=(128/310=41.341.3%).%).2.2.三年中，接受并坚持专人定期随诊的患三年中，接受并坚持专人定期随诊的患者只占入选总人数的者只占入

9、选总人数的(69/310=(69/310=22.322.3%).%).3.3.非专人基本能定期随诊的患者占入选总非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的人数的(113/310=(113/310=36.536.5%).%). 9/1/20249/1/20241313 两组相关评价指标比较两组相关评价指标比较(Mean(MeanSDSD） 非规范组非规范组 规范组规范组 P P (n=113 (n=113） （n=69n=69）再住院人次再住院人次 55(48.7%) 12(17.4%) 0.00055(48.7%) 12(17.4%) 0.000死亡人数死亡人数 26(23.0%) 5(7.2%

10、) 0.00626(23.0%) 5(7.2%) 0.006总医疗费用总医疗费用( (元元) 34803) 3480391 1036191 1036174 0.00074 0.0009/1/20249/1/20241414经济原因经济原因? ?1.1.三年中累计失访患者高达三年中累计失访患者高达128128例例(128/310=(128/310=41.341.3%),%),因因费用高失访病人费用高失访病人108108例例( (108/128=84.4)108/128=84.4). .2.2.非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的( (113/310=3

11、6.5%), 113/310=36.5%), 主要原因是没有时间主要原因是没有时间, ,仅有仅有1212例例患者认为费用高患者认为费用高( (12/113=10.6%)12/113=10.6%). . Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-6209/1/20249/1/20241515心衰药物治疗的新认识心衰药物治疗的新认识1.需终身服用ACEI类药物,如果没有药物不良反应2.应长期使用小剂量利尿剂3.地高辛适合有症状的心衰患者,特别是伴发房颤者4.除非合并心绞痛或高血压,不主张使用钙拮抗剂5.血液动力学稳定的患者,应服用倍它受体阻滞剂9/1/20249/1/20

12、241616医学模式的转变医学模式的转变? ?生物医学模式生物医学模式 医方主导, 病人盲从的主被动模式生物生物- -心理心理- -社会医学模式社会医学模式 医患平等, 相互尊重的指导模型或共 同参与模型 医学模式的转化是否社会化医学模式的转化是否社会化? ?9/1/20249/1/20241717心衰治疗应注意评价心衰治疗应注意评价 5个W (who, why, when, which and what targets) 2个H (how to, how much) 1个E (effect) 1个S (safety)9/1/20249/1/20241818心衰治疗的理想选择心衰治疗的理想选择

13、 个体治疗个体治疗的优化组合的优化组合生物生物- -心理心理- -社会医学模式社会医学模式心衰指南的心衰指南的 应用原则应用原则心衰的病理心衰的病理 生理机制生理机制9/1/20249/1/20241919小小 结结 患者的主动就医行为是最根本的前提患者的主动就医行为是最根本的前提 临床医生扎实的基本功底和综合思维能力是关键临床医生扎实的基本功底和综合思维能力是关键 患者的经济状况和社会患者的经济状况和社会保障保障系统是基础系统是基础 新的新的医学模式需全民医学模式需全民, ,医疗体系和社会共同完善医疗体系和社会共同完善 政府政府- -医院医院- -社区的慢病管理系统势在必行社区的慢病管理系统势在必行!9/1/20249/1/20242020Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks9/1/20249/1/20242121