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1、机械通气的基本概念及常用模式辽宁省中医院ICU张东伟内容?机械通气的基本概念机械通气的基本概念机械通气的病理机械通气的病理-生理学效应与应用指征生理学效应与应用指征四种基本通气模式四种基本通气模式初始设置初始设置机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段? 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者? 支持器械：呼吸机（ventilator）? 支持目标：恢复有效通气并改善氧合? 支持目的：是为治疗原发病争取时间机械通气-直观的定义? 呼吸机控制和/或辅助下的呼吸机械通气的方式? 有创正压通气（IPPV ）? 无创通气正压通气（NPPV ）负压通气何为正压机械通气正压通气的治疗作用
2、? 吸气相正压是决定通气量的主要因素? 呼气相正压的作用正压呼吸机的工作原理正压通气的病理-生理学效应正压通气对通气的影响：降低PaCO2PaCO2=0.863 VCO2/（VT-VD）? 减少氧耗（VO2）/CO2产量（VCO2）：减少呼吸功? 改善肺泡通气效率：增加潮气量（ VT）和减少死腔量（VD）正压通气对换气的影响：增加PaO2 或DO2?减少氧耗：降低呼吸功提高吸氧浓度(FiO2)提高呼气末正压(PEEP)增加吸气压力延长吸气时间(TI)心肺交互作用降低前负荷降低前负荷? 胸内压变化：静脉回流? 肺容积变化：心脏及大血管受压，充盈受限CO，BP心肺交互作用降低后负荷降低后负荷? 心
3、室后负荷与室壁张力正相关心肺交互作用的相关因素? 气道压力? 肺的力学性质：影响肺容积和胸腔压的变化? 前负荷状态? 心室收缩力是否正常收缩力正常收缩力心输出量心输出量正压通气对氧输送量（DO2）的影响? DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定? DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统呼吸机相关肺损伤（VALI ）? 肺气压伤（barotrauma）? 肺容积伤（volutrauma）? 肺萎陷伤（atelectrauma）? 肺生物伤（biotrauma）肺气压伤的表现形式：肺泡外气体?肺间质气肿(PIE)纵隔气肿皮下气肿气胸其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞正压通气
4、对其他脏器的影响? 肾脏? 消化系统? 中枢神经系统继发于呼吸-循环系统机械通气的应用指征? 原发病可治，预后较好? 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳? 换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍? 需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时具体适应症? 中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑管意外、药物中毒等? 肺部疾病：COPD 、ARDS 、支气管哮喘、间性肺病、肺炎、肺栓塞等? 严重的胸部疾患或呼吸肌无力? 胸部外伤或胸部手术后? 心脏疾病，心肺复苏上机时机的把握?呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸频
5、率35 40 次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg? PaCO2 进行性升高，pH 动态下降上机时机的把握：宜早上? 国内普遍上机过晚CPR昏迷昏迷MOF不要忌讳插管！慢性阻塞性肺疾病（COPD ）? 呼吸或心跳停止? 意识障碍? pH7.20 7.25 并有动态下降趋势PaCO2水平仅供参考? 合理氧疗条件下PaO250% ，PaO260mmHg，PaCO245mmHg或pH60mmHg，氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳支气管哮喘绝对适应证：绝对适应证：? 心跳呼吸骤停? 呼吸浅表伴神志障碍
6、相对适应证：相对适应证：PaCO245mmHg? 以前曾气管插管者? 在使用糖皮质激素的情况下又再发严重哮喘持续状态禁忌症和相对禁忌症?气胸肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血误吸在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！何为通气模式? 模式是呼吸机的工作方式呼吸机对力的控制形式 力”的实现容量控制（定容）通气压力控制（定压）通气 力”的实现? 呼吸机通过对气流的控制实现通气目标定容通气和定压通气的主要区别? 定容通气以“潮气量”为目标控制气流，完成通气? 定压通气以“压力”为目标控制气流，完成通气如何实现气流的控制? 要设置两个变量要设置两个变量气流的大小（Fpeak）?
7、气流的形态气流的形态方波、减速波、正弦波气流的形态定容通气和定压通气的比较定容、定压不可能在同一时刻同时实现因此? 定容通气和定压通气只是呼吸机同一种工作方式下的不同表现形式? 减速波形的定容通气和定压通气在临床效果上可能没有明显差异四种基本通气模式? 触发（Trigger）呼吸机触发：时间触发病人触发：压力、流速触发? 控制（Control）容量控制（定容）压力控制（定压）? 切换（Cycle ）时间切换、容量切换流速切换 基本”模式最常用? 对ICU 正在接受机械通气的1638 例患者的调查47% 应用辅助-控制通气（A-CMV ）模式25% 用SIMV PSV15% 用压力支持通气（PS
8、V ）6% 用同步间歇指令通气（SIMV ）7% 用其它模式辅助/控制通气（A/CV ）?压力、流速或时间触发压力、流速或时间触发容量控制容量控制时间切换时间切换? 基本参数：基本参数：触发灵敏度、频率触发灵敏度、频率潮气量、吸气流速、波形潮气量、吸气流速、波形吸气时间、吸呼时比吸气时间、吸呼时比? 压力、流速触发压力、流速触发与时间触发的关系与时间触发的关系辅助/控制通气（A/CV ）? 辅助控制通气（辅助控制通气（Assist-Controlventilation,ACV）是辅助通气）是辅助通气（AV ）和控制通气（）和控制通气（CV）两种模式的结合。）两种模式的结合。? 当患者自主呼吸频
9、率低于预置频率或患者吸气当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即的潮气量及通气频率进行正压通气，即 CV ；? 当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即率进行通气，即AV。? ACV 又分为压力辅助控制通气（又分为压力辅助控制通气（ P-ACV ）和）和容量辅助控制通气（容量辅助控制通气（ V-ACV ）。）。辅助/控制通气（A/CV ）的特点? A-C为为ICU 患者机械通气的常用模式，患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频
10、率及潮气量（或压通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息。得到的休息。? CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步机可与自主呼吸同步。同步间歇指令通气（SIMV）同步间歇指令通气（SIMV ）? 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 ( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)
11、是自主呼吸与控制通气是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。相结合的呼吸模式。? 在触发窗（在触发窗（trigger window）内患者可触发）内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气。和自主呼吸同步的指令正压通气。? 在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸。吸。? 指令呼吸是以预设容量（容量控制指令呼吸是以预设容量（容量控制 SIMV ）或）或预设压力（压力控制预设压力（压力控制 SIMV ）的形式送气）的形式送气。同步间歇指令通气（SIMV ）? 参数设置：参数设置：? 潮气量、流速潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当吸气时间、控制频
12、率、触发敏感度，当压力控制压力控制SIMV 时需设置压力水平时需设置压力水平? 特点：特点：? 通过设定通过设定IMV 的频率和潮气量确保最低分钟量；的频率和潮气量确保最低分钟量；? SIMV 能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学负面影响；的对抗，减低正压通气的血流动力学负面影响；? 通过调整预设的通过调整预设的IMV 的频率改变呼吸支持的水平，即的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；? 可用于长期带机的患者的撤机；可用于长期带机的患者的撤机；? 但不适
13、当的参数设置（如流速及但不适当的参数设置（如流速及VT 设定不当）可增加设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。压力支持通气（PSV ）? 压力、流量触发压力、流量触发压力控制压力控制流速切换流速切换? 基本参数基本参数触发灵敏度触发灵敏度支持压力支持压力? 呼气触发灵敏（呼气触发灵敏（ETS）压力支持通气（PSV ）? 压力支持通气压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV）属于部分通气支持属于部分通气支持模式，是患者触发、压力目标、流量切模式，是患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式。换的一种机械通气模
14、式。? 患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。下时，由吸气切换到呼气。压力支持通气（PSV ）? 适用于呼吸中枢正常的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功 ；? PSV 是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为5-8cmH2O的PSV 可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV 可应用于撤机过程；? 这种以恒定压力与流速波形
15、的通气辅助，在患者的需要和呼吸机送气完全协调方面并非是理想的；? 如当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平及/或根据流速波形，调整呼气灵敏度以改善人-机不同步；? 当回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，不宜使用该模式。双相气道正压通气（BIPAP ）? 时间触发时间触发压力控制压力控制时间切换时间切换+自主呼吸自主呼吸? 基本参数基本参数高、低相压力高、低相压力高、低相压力持续时间高、低相压力持续时间? BIPAP= 双水平双水平CPAP? 病人在任何相均可自主病人在任何相均可自主呼吸
16、呼吸? 呼吸机的高低压力转换呼吸机的高低压力转换周期周期与患者的自主吸、呼周期与患者的自主吸、呼周期无必然联系无必然联系双相气道正压通气（BIPAP ）? BIPAP 通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，压力时间比均独立可调，平之间转换，每个压力水平，压力时间比均独立可调，可转化为反比可转化为反比BIPAP 或气道压力释放通气（或气道压力释放通气（APRV ）；）；? BIPAP 通气时患者的自主呼吸少受干扰，当高压时间通气时患者的自主呼吸少受干扰，当高压时间持续较长时，增加平均气道压，可明显改善患者的氧持续较长时，增加平均
17、气道压，可明显改善患者的氧合；合；? BIPAP 通气时可由控制通气向自主呼吸过度，不用变通气时可由控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至呼吸机撤离。更通气模式直至呼吸机撤离。? 该模式具有压力控制模式特点，但在高压水平又允许该模式具有压力控制模式特点，但在高压水平又允许患者自主呼吸；患者自主呼吸；? 与与PSV 合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡。合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡。初初 始始 设设 置置通气参数的调整通气参数的调整潮气量的设定潮气量的设定? 在容量控制通气模式下，潮气量的选择应确保在容量控制通气模式下，潮气量的选择应确保足够的气体交换及患者的舒适性，通常依
18、据体足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整；阻力进行调整；? 依据肺机械参数，维持气道压最低时的依据肺机械参数，维持气道压最低时的 VT ，其压力最高应低于其压力最高应低于 30-35cmH2O，可避免气，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤（压伤及呼吸机相关性肺损伤（ VILI ）；）；? 在压力控制通气模式下，潮气量是由选定的目在压力控制通气模式下，潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的；式决定的；? 最终应根据血气分析进行调整。最终
19、应根据血气分析进行调整。呼吸频率的设定呼吸频率的设定? 呼吸频率的选择根据通气模式、死腔呼吸频率的选择根据通气模式、死腔 /潮气量比、潮气量比、代谢率、目标代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决水平及自主呼吸强度等决定。定。? 成人通常设定为成人通常设定为12-20 次次/分。分。? 急急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标目标PCO2水平超过水平超过20 次次/分，但应避免呼吸分，但应避免呼吸频率过快导致气体陷闭及频率过快导致气体陷闭及 PEEPI 增加。增加。? 最终精确调整呼吸频率应依据最终精确调整呼吸频率应依据 PH、PaCO2 与与P
20、aO2的变化，综合调整的变化，综合调整 VT 与与f。流速调节流速调节? 理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要。理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要。? 成人常用的流速设置在成人常用的流速设置在 40-60L/min之间之间,根据根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整。整。? 压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定。气道阻力及患者的吸气努力决定。? 流速波形在临床常用减速波或方波。流速波形在临床常用减速波或方波。吸呼比吸呼比I：E设置设置? I:E的选择是基于患者的
21、血流动力学、氧合状的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平。态及自主呼吸水平。? 适当的设置能保持良好的人适当的设置能保持良好的人 -机同步性。机同步性。? 自主呼吸患者通常设置吸气时间为自主呼吸患者通常设置吸气时间为 0.8-1.2 秒秒或吸呼比为或吸呼比为1：1.5 2。? 控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测舒适度、监测PEEPi 及对心血管系统的影响。及对心血管系统的影响。触发灵敏度调节触发灵敏度调节? 一般情况下，压力触发常为一般情况下，
22、压力触发常为 -0.5-1.5cmH2O,流速触发常为流速触发常为2-5L/min 。? 合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；促进人机协调；? 一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功；患者呼吸功；? 若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2）? 机械通气初始阶段，可给高机械通气初始阶段，可给高 FiO2（100% ）以）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标迅速纠正严重缺氧，以后依据目标 PaO2、PEEP 水平、水平、MAP 水平和血流动力学状态，水平和血流动力学状态，酌情降低酌情降低FiO2至至50% 以下。以下。? 设法维持设法维持SaO290% ，若不能达上述目标，若不能达上述目标，即可加用即可加用PEEP 、增加平均气道压，应用镇静、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；剂或肌松剂；? 若适当若适当PEEP 和和MAP 可以使可以使SaO290% ，应保持最低的应保持最低的FiO2 。谢谢谢谢!
