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1、心电图监测及围术期心律失常心电图监测及围术期心律失常大连医科大学（抚顺）非直属附属医院大连医科大学（抚顺）非直属附属医院主主 讲：徐讲：徐 丹丹心电图监测及围术期心律失常心电图监测及围术期心律失常n n心电图监测心电图监测: 心电图监测方法、心电图监测方法、心电图监测方法、心电图监测方法、 心电图监测临床应用心电图监测临床应用心电图监测临床应用心电图监测临床应用n n围术期心律失常围术期心律失常: 心律失常原因心律失常原因心律失常原因心律失常原因 心律失常的判断心律失常的判断心律失常的判断心律失常的判断 心律失常的治疗心律失常的治疗心律失常的治疗心律失常的治疗心电图监测目的心电图监测目的n n
2、监测心率和心律监测心率和心律n n发现和诊断心律失常、心肌缺血发现和诊断心律失常、心肌缺血n n估计心脏起博器的功能和药物治疗的效果估计心脏起博器的功能和药物治疗的效果心电图监测方法心电图监测方法n心电图监测仪器：心电图监测仪器： 心电监测系统（心电监测系统（ICUICU） 床旁心电监测仪（手术室）床旁心电监测仪（手术室） 动态心电图监测仪（动态心电图监测仪（HolterHolter) ) 遥控心电图监测仪遥控心电图监测仪心电监测系统和心电图监测仪心电监测系统和心电图监测仪功能：功能：功能：功能： 1.1.显示、打印和记录显示、打印和记录显示、打印和记录显示、打印和记录ECGECG波形和波形和
3、波形和波形和HRHR数值数值数值数值2.2.HRHR超限报警、室早报警（如超限报警、室早报警（如超限报警、室早报警（如超限报警、室早报警（如60/14060/140、40/12040/120、90/16090/160次次次次/ /分）分）分）分）3.3.数小时到数小时到数小时到数小时到2424小时趋向显示和记录小时趋向显示和记录小时趋向显示和记录小时趋向显示和记录4.4.心律失常分析、心律失常分析、心律失常分析、心律失常分析、T T波识别、波识别、波识别、波识别、STST段测量段测量段测量段测量5.5.同步复律、除颤同步复律、除颤同步复律、除颤同步复律、除颤 动态心电图监测仪（动态心电图监测仪
4、（HolterHolter）功能及特点：功能及特点：功能及特点：功能及特点：1.1.记录记录记录记录2424小时小时小时小时ECGECG波形，收录心脏在不同负荷状波形，收录心脏在不同负荷状波形，收录心脏在不同负荷状波形，收录心脏在不同负荷状态时的态时的态时的态时的ECGECG，便于动态观察；，便于动态观察；，便于动态观察；，便于动态观察；2.2.可微处理机进行识别，省时省力；可微处理机进行识别，省时省力；可微处理机进行识别，省时省力；可微处理机进行识别，省时省力；3.3.用于冠心病和心律失常诊断、起博器监测、抗用于冠心病和心律失常诊断、起博器监测、抗用于冠心病和心律失常诊断、起博器监测、抗用于
5、冠心病和心律失常诊断、起博器监测、抗心律失常药疗效观察。常用于术前诊断。心律失常药疗效观察。常用于术前诊断。心律失常药疗效观察。常用于术前诊断。心律失常药疗效观察。常用于术前诊断。遥控电图监测仪遥控电图监测仪功能及特点：功能及特点：1.1.1.1.不需要导线连接，遥控监测，多患者监测。不需要导线连接，遥控监测，多患者监测。2.2.2.2.不适合手术中使用。不适合手术中使用。3.3.3.3.用于神经外科病人进行气脑和脑血管用于神经外科病人进行气脑和脑血管X-X-线照线照影及影及CTCT检查时监测。检查时监测。使用时注意事项使用时注意事项1.1.1.1.正确使用正确使用ECGECG监测监测2.2.
6、2.2.分析造成分析造成ECGECG伪差原因伪差原因3.3.3.3.消除伪差和防止干扰消除伪差和防止干扰造成造成ECGECG伪差原因伪差原因1.1.1.1.各种原因的肌肉震颤、强迫体位各种原因的肌肉震颤、强迫体位各种原因的肌肉震颤、强迫体位各种原因的肌肉震颤、强迫体位杂波、记录困难杂波、记录困难杂波、记录困难杂波、记录困难2.2.2.2.呃逆呃逆呃逆呃逆/ / / /膈肌运动膈肌运动膈肌运动膈肌运动基线不稳、影响基线不稳、影响基线不稳、影响基线不稳、影响QRSQRSQRSQRS高度；失血高度；失血高度；失血高度；失血QRSQRSQRSQRS波振幅降低波振幅降低波振幅降低波振幅降低3.3.3.3
7、.电极安放位置不当、电极松动或接触不良电极安放位置不当、电极松动或接触不良电极安放位置不当、电极松动或接触不良电极安放位置不当、电极松动或接触不良基线不基线不基线不基线不稳、漂移产生杂波稳、漂移产生杂波稳、漂移产生杂波稳、漂移产生杂波4.4.4.4.交流电干扰（电刀明显）交流电干扰（电刀明显）交流电干扰（电刀明显）交流电干扰（电刀明显）ECGECGECGECG波形紊乱，无法辨波形紊乱，无法辨波形紊乱，无法辨波形紊乱，无法辨别别别别消除伪差和防止干扰消除伪差和防止干扰1.1.1.1.一次性使用一次性使用2.2.2.2.保持各种接头良好保持各种接头良好3.3.3.3.接好接好ECGECG监测仪的监
8、测仪的地线地线心电导联及其选择心电导联及其选择n标准肢体导联标准肢体导联 I 导联： 正极：左上肢 负极：右上肢II 导联： 正极：左下肢 负极：右上肢III导联： 正极：左下肢 负极：左上肢 加压单极肢体导联加压单极肢体导联n naVL 导联：左上肢加压单极肢体导联n naVR 导联：右上肢加压单极肢体导联n naVF 导联：左下肢加压单极肢体导联胸前导联胸前导联1. 1.V1V6 导联导联2. 2.V1、V2、V3：右心室壁电压、：右心室壁电压、V1 P P波、波、QRSQRS波显示好，用于检测心律失常波显示好，用于检测心律失常3. 3.V4、V5、V6：左心室壁电压，检测左前：左心室壁电
9、压，检测左前降支及回旋支冠状动脉分布区的心肌降支及回旋支冠状动脉分布区的心肌其它导联其它导联1.1.1.1.改良胸前导联（改良胸前导联（改良胸前导联（改良胸前导联（CMCMCMCM导联）：不影响术中胸腹切口消毒，导联）：不影响术中胸腹切口消毒，导联）：不影响术中胸腹切口消毒，导联）：不影响术中胸腹切口消毒，监测左室壁心肌缺血。监测左室壁心肌缺血。监测左室壁心肌缺血。监测左室壁心肌缺血。2.2.2.2.CB5CB5CB5CB5导联：导联：导联：导联：P P P P波大，容易发现心律失常，波大，容易发现心律失常，波大，容易发现心律失常，波大，容易发现心律失常，3.3.3.3.食管心电图导联：区别室
10、上性室性心律失常，对缺血判食管心电图导联：区别室上性室性心律失常，对缺血判食管心电图导联：区别室上性室性心律失常，对缺血判食管心电图导联：区别室上性室性心律失常，对缺血判定意义小，定意义小，定意义小，定意义小，4.4.4.4.气管心电图导联气管心电图导联气管心电图导联气管心电图导联5.5.5.5.心内心电图导联心内心电图导联心内心电图导联心内心电图导联6.6.6.6.希氏束（希氏束（希氏束（希氏束（His bundleHis bundleHis bundleHis bundle）心电图）心电图）心电图）心电图心电图监测临床应用心电图监测临床应用n n应用范围：应用范围：1.1. 术前术前术前术
11、前ECGECG检查检查检查检查2.2. 术中术中术中术中ECGECG监测监测监测监测3.3. 术后恢复期和术后恢复期和术后恢复期和术后恢复期和ICUICU中的监测中的监测中的监测中的监测4.4. 心肺复苏期间心肺复苏期间心肺复苏期间心肺复苏期间ECGECG检测检测检测检测n n正常心电图正常心电图n n心电图监测的意义心电图监测的意义术前术前ECG检查检查1.1.1.1.心率和心律：心动过速、心动过缓、室性、室上性心率和心律：心动过速、心动过缓、室性、室上性心率和心律：心动过速、心动过缓、室性、室上性心率和心律：心动过速、心动过缓、室性、室上性2.2.2.2.缺血性心脏病：心肌缺血或心肌梗死缺
12、血性心脏病：心肌缺血或心肌梗死缺血性心脏病：心肌缺血或心肌梗死缺血性心脏病：心肌缺血或心肌梗死3.3.3.3.心脏扩大：左心室肥大、左心房肥大心脏扩大：左心室肥大、左心房肥大心脏扩大：左心室肥大、左心房肥大心脏扩大：左心室肥大、左心房肥大 4.4.4.4.心脏传导阻滞：窦房、房室传导阻滞心脏传导阻滞：窦房、房室传导阻滞心脏传导阻滞：窦房、房室传导阻滞心脏传导阻滞：窦房、房室传导阻滞 5.5.5.5.电解质和药物影响：低血钾、高血钾和洋地黄影响电解质和药物影响：低血钾、高血钾和洋地黄影响电解质和药物影响：低血钾、高血钾和洋地黄影响电解质和药物影响：低血钾、高血钾和洋地黄影响6.6.6.6.心包疾
13、病：心包炎、心包积液心包疾病：心包炎、心包积液心包疾病：心包炎、心包积液心包疾病：心包炎、心包积液术中术中ECG检测检测1.1.1.1.发现麻醉和术中心血管功能异常发现麻醉和术中心血管功能异常发现麻醉和术中心血管功能异常发现麻醉和术中心血管功能异常2.2.2.2.疼痛、浅麻醉、缺氧早期和血容量不足导致的疼痛、浅麻醉、缺氧早期和血容量不足导致的疼痛、浅麻醉、缺氧早期和血容量不足导致的疼痛、浅麻醉、缺氧早期和血容量不足导致的心动过速心动过速心动过速心动过速3.3.3.3.深麻醉和内脏牵拉、胆心反射导致的心动过缓深麻醉和内脏牵拉、胆心反射导致的心动过缓深麻醉和内脏牵拉、胆心反射导致的心动过缓深麻醉和
14、内脏牵拉、胆心反射导致的心动过缓4.4.4.4.二氧化碳滞留诱发的心律失常二氧化碳滞留诱发的心律失常二氧化碳滞留诱发的心律失常二氧化碳滞留诱发的心律失常 术中立即处理的情况术中立即处理的情况1.1.室上速室上速室上速室上速2.2.心动过缓，心率心动过缓，心率心动过缓，心率心动过缓，心率5050次次次次/ /分分分分3.3.多发性，特别是多源室早或室速多发性，特别是多源室早或室速多发性，特别是多源室早或室速多发性，特别是多源室早或室速4.4.STST段、段、段、段、T T波和波和波和波和U U波突然变化波突然变化波突然变化波突然变化5.5.Q-TQ-T间期显著延长间期显著延长间期显著延长间期显著
15、延长6.6.传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞术后恢复期和术后恢复期和ICU中中ECG监测监测1.1.术前有心血管疾病的病人术前有心血管疾病的病人术前有心血管疾病的病人术前有心血管疾病的病人2.2.术前有明显心电图改变的病人术前有明显心电图改变的病人术前有明显心电图改变的病人术前有明显心电图改变的病人3.3.高龄和危重病人高龄和危重病人高龄和危重病人高龄和危重病人4.4.重大（重要）手术后的病人重大（重要）手术后的病人重大（重要）手术后的病人重大（重要）手术后的病人5.5.术中大量输血输液的病人术中大量输血输液的病人术中大量输血输液的病人术中大量输血输液的病人6.6.术后发生过心血管意外的病人术
16、后发生过心血管意外的病人术后发生过心血管意外的病人术后发生过心血管意外的病人7.7.术后应用影响心血管药物的病人术后应用影响心血管药物的病人术后应用影响心血管药物的病人术后应用影响心血管药物的病人心肺复苏术期间心肺复苏术期间ECG监测监测1.1.1.1.观察复苏效果观察复苏效果2.2.2.2.诊断各种心律失常诊断各种心律失常3.3.3.3.指导治疗指导治疗4.4.4.4.心跳停止的判断心跳停止的判断心电图连续监测目的和意义心电图连续监测目的和意义1.1.1.1.持续显示心电活动持续显示心电活动持续显示心电活动持续显示心电活动2.2.2.2.持续追踪心律，及时诊断心律失常持续追踪心律，及时诊断心
17、律失常持续追踪心律，及时诊断心律失常持续追踪心律，及时诊断心律失常3.3.3.3.持续观察持续观察持续观察持续观察STSTSTST段、段、段、段、U U U U波，诊断心肌损害与缺血以及电解波，诊断心肌损害与缺血以及电解波，诊断心肌损害与缺血以及电解波，诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱质紊乱质紊乱质紊乱4.4.4.4.持续检测心率变化持续检测心率变化持续检测心率变化持续检测心率变化5.5.5.5.检测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和检测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和检测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和检测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和依据依据依据依据
18、6.6.6.6.判断心脏起博器的功能判断心脏起博器的功能判断心脏起博器的功能判断心脏起博器的功能心电图监测注意事项心电图监测注意事项n n重要是明确心电图是正常还是异常重要是明确心电图是正常还是异常n n小儿心电图特点，老人心电图特点。心肌小儿心电图特点，老人心电图特点。心肌缺血心电图特点见心电图识别与训练缺血心电图特点见心电图识别与训练围术期心律失常围术期心律失常n n围术期心律失常的病因，不仅与病人术前围术期心律失常的病因，不仅与病人术前原有的疾病有关，还与麻醉方法、麻醉用原有的疾病有关，还与麻醉方法、麻醉用药、手术操作以及自主神经功能失调和低药、手术操作以及自主神经功能失调和低温等多种因
19、素综合作用有关。温等多种因素综合作用有关。术前存在的疾病或并发症术前存在的疾病或并发症1.1.心血管疾病心血管疾病2.2.肺部疾病肺部疾病3.3.内分泌疾病神经系统疾病内分泌疾病神经系统疾病4.4.神经系统疾病神经系统疾病5.5.严重烧伤的组织损伤。严重烧伤的组织损伤。麻醉用药麻醉用药1 1 1 1、吸入全麻药吸入全麻药吸入全麻药吸入全麻药 氟烷：心动过缓氟烷：心动过缓氟烷：心动过缓氟烷：心动过缓 2 2 2 2、静脉麻醉药、静脉麻醉药、静脉麻醉药、静脉麻醉药 硫喷妥钠、氯胺酮：心动过速硫喷妥钠、氯胺酮：心动过速硫喷妥钠、氯胺酮：心动过速硫喷妥钠、氯胺酮：心动过速 羟丁酸钠：心率减慢羟丁酸钠：
20、心率减慢羟丁酸钠：心率减慢羟丁酸钠：心率减慢3 3 3 3、局麻药、局麻药、局麻药、局麻药 一般剂量：抑制心肌自律性和传导一般剂量：抑制心肌自律性和传导一般剂量：抑制心肌自律性和传导一般剂量：抑制心肌自律性和传导性性性性 大剂量：心动过缓、房室传导大剂量：心动过缓、房室传导大剂量：心动过缓、房室传导大剂量：心动过缓、房室传导阻滞阻滞阻滞阻滞4 4 4 4、肌松药、肌松药、肌松药、肌松药 琥珀胆碱：心动过缓琥珀胆碱：心动过缓琥珀胆碱：心动过缓琥珀胆碱：心动过缓 潘库溴铵、阿曲库铵、三碘季铵酚：心潘库溴铵、阿曲库铵、三碘季铵酚：心潘库溴铵、阿曲库铵、三碘季铵酚：心潘库溴铵、阿曲库铵、三碘季铵酚：心
21、动过速动过速动过速动过速电解质异常电解质异常1.1.1.1.低钾血症：房性或室性早博及房室传导异常低钾血症：房性或室性早博及房室传导异常低钾血症：房性或室性早博及房室传导异常低钾血症：房性或室性早博及房室传导异常2.2.2.2.高钾血症：窦房传导阻滞或窦性停滞，房室传高钾血症：窦房传导阻滞或窦性停滞，房室传高钾血症：窦房传导阻滞或窦性停滞，房室传高钾血症：窦房传导阻滞或窦性停滞，房室传导阻滞，室颤，心脏停搏导阻滞，室颤，心脏停搏导阻滞，室颤，心脏停搏导阻滞，室颤，心脏停搏3.3.3.3.低镁血症：室性心律失常低镁血症：室性心律失常低镁血症：室性心律失常低镁血症：室性心律失常 4.4.4.4.低
22、钙血症：低钙血症：低钙血症：低钙血症：Q-T Q-T Q-T Q-T 间期和间期和间期和间期和S-TS-TS-TS-T段间期延长段间期延长段间期延长段间期延长 缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留缺氧缺氧颈动脉体化学感受器兴奋颈动脉体化学感受器兴奋脑干血管收脑干血管收缩中枢兴奋缩中枢兴奋交感神经传出纤维活性增强交感神经传出纤维活性增强内内源性儿茶酚胺增多源性儿茶酚胺增多心动过速心动过速 缺氧严重缺氧严重心动过缓心动过缓二氧化碳二氧化碳潴留潴留血管运动中枢，血管运动中枢，自主神经系统自主神经系统自主神经系统自主神经系统平衡失调，心肌应激性增强平衡失调，心肌应激性增强平衡失调，心肌应激性增强平衡失
23、调，心肌应激性增强心律失常心律失常心律失常心律失常体温降低体温降低1.1.1.1.体温体温体温体温34343434室性心律失常；室性心律失常；室性心律失常；室性心律失常； 30 30 30 30室颤阈减低。室颤阈减低。室颤阈减低。室颤阈减低。2.2.2.2.心率随体温下降而逐渐减慢，先快后慢心率随体温下降而逐渐减慢，先快后慢心率随体温下降而逐渐减慢，先快后慢心率随体温下降而逐渐减慢，先快后慢3.3.3.3.各波段随体温下降而逐渐加宽或延长，由以各波段随体温下降而逐渐加宽或延长，由以各波段随体温下降而逐渐加宽或延长，由以各波段随体温下降而逐渐加宽或延长，由以P-RP-RP-RP-R间期和间期和间
24、期和间期和Q-TQ-TQ-TQ-T间期延长最明显间期延长最明显间期延长最明显间期延长最明显4.4.4.4.T T T T波随体温下降由直立转为低平、平坦及倒置波随体温下降由直立转为低平、平坦及倒置波随体温下降由直立转为低平、平坦及倒置波随体温下降由直立转为低平、平坦及倒置 5.5.5.5.S-TS-TS-TS-T段无大改变段无大改变段无大改变段无大改变 6.6.6.6.临床表现以室性早博最多，其次为心房纤颤临床表现以室性早博最多，其次为心房纤颤临床表现以室性早博最多，其次为心房纤颤临床表现以室性早博最多，其次为心房纤颤 麻醉操作和手术刺激麻醉操作和手术刺激胆道手术中胆心反射、眼科手术中眼心反胆
25、道手术中胆心反射、眼科手术中眼心反射、骨膜刺激、肺门周围操作、颅后窝及射、骨膜刺激、肺门周围操作、颅后窝及脑干手术、心脏直视手术、麻醉操作、气脑干手术、心脏直视手术、麻醉操作、气管插管、中心静脉穿刺等可引起心律失常，管插管、中心静脉穿刺等可引起心律失常，以传导阻滞及房性或室性心律失常常见。以传导阻滞及房性或室性心律失常常见。再灌注心律失常再灌注心律失常指冠状动脉再通后出现的心律失常，常由指冠状动脉再通后出现的心律失常，常由于冠脉溶栓和冠脉搭桥术以及心脏手术中于冠脉溶栓和冠脉搭桥术以及心脏手术中心肌保护不佳所致，常在再灌注后心肌保护不佳所致，常在再灌注后1212小时小时内发生，加速性自主心律及室
26、性早博，呈内发生，加速性自主心律及室性早博，呈良性经过，一般不需特殊治疗，严重心律良性经过，一般不需特殊治疗，严重心律失常时要及时处理。失常时要及时处理。围手术期常见心律失常图形识别围手术期常见心律失常图形识别1.1.窦性心律失常窦性心律失常窦性心律失常窦性心律失常2.2.房性心律失常房性心律失常房性心律失常房性心律失常3.3.房室交界性心律失常房室交界性心律失常房室交界性心律失常房室交界性心律失常4.4.室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常5.5.预激综合征预激综合征预激综合征预激综合征6.6.房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞7.7.电解质紊乱引起的心律失常电解质
27、紊乱引起的心律失常电解质紊乱引起的心律失常电解质紊乱引起的心律失常窦性心动过速与窦性心动过速与窦性心动过缓窦性心动过缓窦性停搏窦性停搏长长pp间期与短间期与短pp间期无整数倍关系间期无整数倍关系度度型窦房阻滞型窦房阻滞长长长长pppp间期是短间期是短间期是短间期是短pppp间期的二倍间期的二倍间期的二倍间期的二倍房早与多型性房速房早与多型性房速心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动交界性早博交界性早博室早与室速室早与室速预激综合征预激综合征房室传导阻滞房室传导阻滞高钾血症高钾血症围术期心律失常的治疗原则围术期心律失常的治疗原则1.1.1.1.严重严重严重严重( ( ( (或恶性或恶性或恶性或恶性
28、) ) ) )心律失常必须立即处理心律失常必须立即处理心律失常必须立即处理心律失常必须立即处理2.2.2.2.心律失常影响血流动力学时立即处理心律失常影响血流动力学时立即处理心律失常影响血流动力学时立即处理心律失常影响血流动力学时立即处理3.3.3.3.若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分析引起心律失常病因和诱因，并消除诱发因素，析引起心律失常病因和诱因，并消除诱发因素，析引起心律失常病因和诱因，并消除诱发因素，析引起心律失常病因和诱因，并消除诱发因素，如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功能及纠正电解质紊乱等。能及纠正电解质紊乱等。能及纠正电解质紊乱等。能及纠正电解质紊乱等。下一讲内容下一讲内容血流动力学监测血流动力学监测
