自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范

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1、自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范诊治流程及规范诊治流程及规范诊治流程及规范海安县人民医院神经内科海安县人民医院神经内科海安县人民医院神经内科海安县人民医院神经内科邵祥忠邵祥忠邵祥忠邵祥忠1 1 提高认识和警觉性提高认识和警觉性 自发性自发性SAHSAH并非一种疾病，并非一种疾病， 而是某些疾病的临床表现。而是某些疾病的临床表现。 早期诊断早期诊断 快速转院快速转院 尽早采取合适治疗尽早采取合适治疗对对对对SAHSAHSAHSAH应高度重视应高度重视应高度重视应高度重视2 2脑血管破裂后血液进入蛛脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内

2、，网膜下腔和脑池内，称蛛称蛛称蛛称蛛网膜下腔出血网膜下腔出血网膜下腔出血网膜下腔出血(subaranoid (subaranoid hemorrhagehemorrhage，SAH)SAH)。动脉瘤动脉瘤破裂出血也可进入脑实质破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成内、脑室和硬脑膜下形成血肿。血肿。SAHSAHSAHSAH的概念的概念的概念的概念3 3分类：外伤性分类：外伤性分类：外伤性分类：外伤性 非外伤性，非外伤性，非外伤性，非外伤性，即自发性蛛网膜下腔出血即自发性蛛网膜下腔出血即自发性蛛网膜下腔出血即自发性蛛网膜下腔出血自发性自发性自发性自发性SAHSAHSAHSAH主要病因：主要病

3、因：主要病因：主要病因：颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤 SAHSAHSAHSAH分类及病因学分类及病因学分类及病因学分类及病因学4 4 脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形 10%10%10%10%15%15%15%15% 烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病 中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血 硬脑膜动硬脑膜动硬脑膜动硬脑膜动- - - -静脉瘘静脉瘘静脉瘘静脉瘘 脑动脉硬化及高血压脑动脉硬化及高血压脑动脉硬化及高血压脑动脉硬化及高血压 血液病血液病血液病血液病 过敏性疾病、过敏性紫瘢过敏性疾病、过敏性紫瘢过敏性疾病、过敏性紫瘢过敏性疾

4、病、过敏性紫瘢 感染感染感染感染 中毒中毒中毒中毒 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 其它其它其它其它 VitVitVitVit C C C C或或或或EEEE其它病因其它病因其它病因其它病因5 5家族性颅内动脉瘤占家族性颅内动脉瘤占SAHSAH的的7 720%20%，遗传因素可能在年遗传因素可能在年轻患者中起重要作用轻患者中起重要作用, , 而动而动脉硬化则在老年患者中起重脉硬化则在老年患者中起重要作用。要作用。 6 61996199619961996年年年年LinnLinnLinnLinn全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性全球

5、大样本、前瞻性人群调查结果，自发性SAHSAHSAHSAH每年发病率为每年发病率为每年发病率为每年发病率为10.5/1010.5/1010.5/1010.5/10万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性发性发性发性SAHSAHSAHSAH，每年发病率为，每年发病率为，每年发病率为，每年发病率为6 6 6 635.3/1035.3/1035.3/1035.3/10万人万人万人万人地域差别地域差别地域差别地域差别：印度、中东和中国发病率最低，：印度、中东和中国发病率最低，：印度、中东和中国发病率最低，：印度

6、、中东和中国发病率最低，1 1 1 12/102/102/102/10万人万人万人万人 日本、苏格兰发病率最高，日本、苏格兰发病率最高，日本、苏格兰发病率最高，日本、苏格兰发病率最高，26.426.426.426.496.1/1096.1/1096.1/1096.1/10万人万人万人万人性别差异性别差异性别差异性别差异：女性男性：女性男性：女性男性：女性男性 1.3 1.3 1.3 1.31.6:11.6:11.6:11.6:1年龄差异年龄差异年龄差异年龄差异：5050505069696969年龄段最多年龄段最多年龄段最多年龄段最多 占占占占2/32/32/32/3发发发发 病病病病 率率率率

7、7 7 15%的人群患 有未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤年 出血率为15%国内动脉瘤破裂 6/10万人/每年颅内动脉瘤及其出血发生率颅内动脉瘤及其出血发生率颅内动脉瘤及其出血发生率颅内动脉瘤及其出血发生率8 81 1 1 1 1 1、颅内压、颅内压、颅内压、颅内压、颅内压、颅内压(ICP)(ICP)(ICP)(ICP)(ICP)(ICP)增高增高增高增高增高增高 引起颅内压增高的原因有以下几种可能：引起颅内压增高的原因有以下几种可能：引起颅内压增高的原因有以下几种可能：引起颅内压增高的原因有以下几种可能：引起颅内压增高的原因有以下几种可能：引起颅内压增高的原因有以下几种可能： 蛛网膜下腔的血块蛛网膜

8、下腔的血块蛛网膜下腔的血块蛛网膜下腔的血块蛛网膜下腔的血块蛛网膜下腔的血块 CSFCSFCSFCSFCSFCSF循环通路受阻循环通路受阻循环通路受阻循环通路受阻循环通路受阻循环通路受阻 弥漫性血管麻痹弥漫性血管麻痹弥漫性血管麻痹弥漫性血管麻痹弥漫性血管麻痹弥漫性血管麻痹 脑小血管扩张脑小血管扩张脑小血管扩张脑小血管扩张脑小血管扩张脑小血管扩张有利于止血和防止再出血，不利有利于止血和防止再出血，不利有利于止血和防止再出血，不利有利于止血和防止再出血，不利有利于止血和防止再出血，不利有利于止血和防止再出血，不利: : : : : :全脑缺血和脑代谢降低。全脑缺血和脑代谢降低。全脑缺血和脑代谢降低。

9、全脑缺血和脑代谢降低。全脑缺血和脑代谢降低。全脑缺血和脑代谢降低。SAHSAH病理生理变化病理生理变化病理生理变化病理生理变化9 92 2 2 2、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍 脑血流量脑血流量脑血流量脑血流量(CBF)(CBF)(CBF)(CBF)下降下降下降下降30%30%30%30%40%40%40%40% 脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 脑氧代谢率脑氧代谢率脑氧代谢率脑氧代谢率(CMRO(CMRO(CMRO(CMRO2 2 2 2) )

10、) )降低，正常的降低，正常的降低，正常的降低，正常的75%75%75%75% 脑血管自动调节功能障碍脑血管自动调节功能障碍脑血管自动调节功能障碍脑血管自动调节功能障碍脑血流随系统血压脑血流随系统血压脑血流随系统血压脑血流随系统血压 变化而波动变化而波动变化而波动变化而波动脑水肿、出血或缺血。脑水肿、出血或缺血。脑水肿、出血或缺血。脑水肿、出血或缺血。1010SAHSAH后脑后脑缺血和缺血和能量代能量代谢障碍谢障碍乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒氧自由基生成氧自由基生成激活细胞凋亡激活细胞凋亡胶质细胞功能改变胶质细胞功能改变离子平衡失调离子平衡失调细胞内能量代谢和转运障碍细胞内能量代谢和转运障碍3 3

11、 3 3、生化改变、生化改变、生化改变、生化改变1111低血钠最常见，占低血钠最常见，占低血钠最常见，占低血钠最常见，占35%35%35%35%原因：原因：原因：原因：脑源性盐耗综合征（脑源性盐耗综合征（脑源性盐耗综合征（脑源性盐耗综合征（CSWSCSWSCSWSCSWS） ADHADHADHADH分泌异常（分泌异常（分泌异常（分泌异常（SIADHSIADHSIADHSIADH）下丘脑分泌脑钠素（下丘脑分泌脑钠素（下丘脑分泌脑钠素（下丘脑分泌脑钠素（BNPBNPBNPBNP）或）或）或）或 下丘脑分泌下丘脑分泌下丘脑分泌下丘脑分泌ADH ADH ADH ADH 心钠素（心钠素（心钠素（心钠素（

12、ANPANPANPANP）等利钠因子）等利钠因子）等利钠因子）等利钠因子 肾小管对钠重吸收肾小管对钠重吸收肾小管对钠重吸收肾小管对钠重吸收 肾集合管保水肾集合管保水肾集合管保水肾集合管保水 临床特点：钠代谢负平衡临床特点：钠代谢负平衡临床特点：钠代谢负平衡临床特点：钠代谢负平衡 临床特点：水潴留临床特点：水潴留临床特点：水潴留临床特点：水潴留 （脱水症）（脱水症）（脱水症）（脱水症）4 4 4 4、全身电解质异常、全身电解质异常、全身电解质异常、全身电解质异常1212 确确确确切切切切原原原原因因因因不不不不清清清清楚楚楚楚，但但但但SAHSAHSAHSAH时时时时RBCRBCRBCRBC在在

13、在在蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔的的的的降降降降解解解解过过过过程程程程与与与与临临临临床床床床上上上上血血血血管管管管痉挛发生的时限相一致，表明痉挛发生的时限相一致，表明痉挛发生的时限相一致，表明痉挛发生的时限相一致，表明RBCRBCRBCRBC的降解产物是致痉挛的基础。的降解产物是致痉挛的基础。的降解产物是致痉挛的基础。的降解产物是致痉挛的基础。 血管收缩因子血管收缩因子血管收缩因子血管收缩因子(NO)(NO)(NO)(NO) RBCRBCRBCRBC降解产物降解产物降解产物降解产物 氧化血红蛋白（氧化血红蛋白（氧化血红蛋白（氧化血红蛋白（oxyHboxyHboxyHboxyH

14、b） 刺激血管收缩物质（内皮素刺激血管收缩物质（内皮素刺激血管收缩物质（内皮素刺激血管收缩物质（内皮素-1-1-1-1）产生）产生）产生）产生直接作用直接作用5 5 5 5、脑血管痉挛、脑血管痉挛、脑血管痉挛、脑血管痉挛(cerebral vasospasm)(cerebral vasospasm)(cerebral vasospasm)(cerebral vasospasm)脑血管收缩脑血管收缩1313 oxyHb oxyHb （超氧阴离子残基，过氧化氢）氧自由基（超氧阴离子残基，过氧化氢）氧自由基降解降解诱发炎症反应诱发炎症反应 脂质过氧化反应脂质过氧化反应 刺激平滑肌收缩刺激平滑肌收缩

15、前列腺素、炎性介质、前列腺素、炎性介质、 炎性细胞侵润炎性细胞侵润 激活免疫反应激活免疫反应（免疫球蛋白）（免疫球蛋白）细胞因子增加细胞因子增加（白介素（白介素-1-1）最终加重血管痉挛最终加重血管痉挛1414 血压升高：机体代偿反应血压升高：机体代偿反应血压升高：机体代偿反应血压升高：机体代偿反应 脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑灌注压 危害：危害：危害：危害：容易再出血容易再出血容易再出血容易再出血 心脏：心脏：心脏：心脏：90%SAH90%SAH90%SAH90%SAH有心律异常有心律异常有心律异常有心律异常 胃肠道：胃肠道：胃肠道：胃肠道：4%4%4%4%有胃肠道出血，当有下丘脑损害时有胃肠

16、道出血，当有下丘脑损害时有胃肠道出血，当有下丘脑损害时有胃肠道出血，当有下丘脑损害时 78% 78% 78% 78%发生胃肠道出血和发生胃肠道出血和发生胃肠道出血和发生胃肠道出血和CushingsCushingsCushingsCushings溃疡溃疡溃疡溃疡 癫痫发作：大部分于癫痫发作：大部分于癫痫发作：大部分于癫痫发作：大部分于SAHSAHSAHSAH后后后后24242424小时内小时内小时内小时内6 6 6 6、其它并发症、其它并发症、其它并发症、其它并发症1515心率失常心肌缺血充血性心力衰竭肺水肿心脏相关并发症心脏相关并发症心脏相关并发症心脏相关并发症1616诊诊诊诊 断断断断 程程

17、程程 序序序序 临床表现临床表现 体征体征 影像检查影像检查拟诊拟诊SAHSAH1717 典型临床表现：典型临床表现：典型临床表现：典型临床表现： 突发头痛：突发头痛：突发头痛：突发头痛：80%80%80%80%95%95%95%95% 恶心、呕吐：约有恶心、呕吐：约有恶心、呕吐：约有恶心、呕吐：约有3/43/43/43/4的病人有头痛出现的病人有头痛出现的病人有头痛出现的病人有头痛出现 意识障碍：意识障碍：意识障碍：意识障碍：50%50%50%50%以上有短暂意识障碍以上有短暂意识障碍以上有短暂意识障碍以上有短暂意识障碍临床表现临床表现临床表现临床表现1818无无无无明明明明显显显显头头头头

18、痛痛痛痛，仅仅仅仅类类类类似似似似感感感感冒冒冒冒（但但但但无无无无感感感感冒冒冒冒其其其其它它它它表表表表现现现现）和和和和一一一一些非特异性的症状。些非特异性的症状。些非特异性的症状。些非特异性的症状。老年人老年人老年人老年人SAHSAHSAHSAH特点：特点：特点：特点： 头痛少头痛少头痛少头痛少 50%50%50%50% 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 70%70%70%70% 颈抵抗多见颈抵抗多见颈抵抗多见颈抵抗多见儿童的特点：儿童的特点：儿童的特点：儿童的特点： 头痛少，若出现应特别重视头痛少，若出现应特别重视头痛少，若出现应特别重视头痛少，若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病

19、如：多囊肾、主动脉狭窄常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄非典型临床表现非典型临床表现非典型临床表现非典型临床表现1919警兆症状警兆症状Warning Sign 40% 40%有警兆症状有警兆症状 ( (发病发病 前数小时、数天或数周前数小时、数天或数周) ) 头痛约见于头痛约见于3/43/4病人病人 突然发生的不典型头痛突然发生的不典型头痛 此种头痛此前未曾经历此种头痛此前未曾经历 头痛轻重不等头痛轻重不等2020 脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征 锥体束征：偏瘫锥体束征：偏瘫锥体束征：偏瘫锥

20、体束征：偏瘫 眼底出血（眼底出血（眼底出血（眼底出血（TersonsTersonsTersonsTersons征）征）征）征） 局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹体体体体 征征征征2121分级量表分级量表 Grading Scale 主要根据头痛、脑膜刺激、主要根据头痛、脑膜刺激、 意识水平和局灶神经功能意识水平和局灶神经功能 障碍等参数决定障碍等参数决定 用来评价神经功能状态、用来评价神经功能状态、 手术危险性和预后手术危险性和预后 71%71%采用采用Hunt-HessHunt-Hess分级分级H

21、unt-Hess分级分级Neurological Surgeon Scale(WFNSS)SAHSAHSAHSAH临床分级临床分级临床分级临床分级2222 级别级别级别级别HountHountHountHount和和和和HessHessHessHess（1968196819681968）（）（）（）（1974197419741974）世界神经外科联盟分级世界神经外科联盟分级世界神经外科联盟分级世界神经外科联盟分级(1998)(1998)(1998)(1998)GCSGCSGCSGCS运动功能障碍运动功能障碍运动功能障碍运动功能障碍无症状或头痛，颈阻明显无症状或头痛，颈阻明显无症状或头痛，颈阻明

22、显无症状或头痛，颈阻明显15151515无无无无脑脑脑脑N N N N麻痹（麻痹（麻痹（麻痹（ 、 ）中重度头痛、颈阻中重度头痛、颈阻中重度头痛、颈阻中重度头痛、颈阻13-1413-1413-1413-14无无无无嗜睡或错乱嗜睡或错乱嗜睡或错乱嗜睡或错乱轻度神经功能缺失轻度神经功能缺失轻度神经功能缺失轻度神经功能缺失13-1413-1413-1413-14有有有有昏迷、中重度偏瘫昏迷、中重度偏瘫昏迷、中重度偏瘫昏迷、中重度偏瘫去脑强直早期去脑强直早期去脑强直早期去脑强直早期7-127-127-127-12有或无有或无有或无有或无深昏迷、去脑强直、濒死深昏迷、去脑强直、濒死深昏迷、去脑强直、濒死

23、深昏迷、去脑强直、濒死3-63-63-63-6有或无有或无有或无有或无有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。目前常用的分级方法目前常用的分级方法目前常用的分级方法目前常用的分级方法2323提高预后预测的精确性提高预后预测的精确性, , 不仅仅有利于临床医不仅仅有利于临床医生向患者及其家属讲明病情及愈后生向患者及其家属讲明病情及愈后, , 更重要的更重要的是有利于提高医生对病情变化的预见性是有利于提高医生对病情变化的预见性, , 通过通过分析预后相关因素来进一步完善治疗方法分析预后相关因素来进一步完善治疗方法, , 加加强对不利因素的控制强对

24、不利因素的控制, , 改善患者的预后。改善患者的预后。 预后评价的临床意义预后评价的临床意义预后评价的临床意义预后评价的临床意义2424一、头颅一、头颅一、头颅一、头颅CTCTCTCT二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影四、计算机体层扫描血管造影（四、计算机体层扫描血管造影（四、计算机体层扫描血管造影（四、计算机体层扫描血管造影（CTACTACTACTA）五、磁共振血管造影（五、磁共振血管造影（五、磁共振血管造影（五、磁共振血管造影（MRAMRAMRAMRA）六、经颅多普勒超声（六、经颅多普勒超声（六、经颅多普勒超声（六、经颅

25、多普勒超声（TCDTCDTCDTCD） SAH SAH SAH SAH后脑血管痉挛常规监测手段后脑血管痉挛常规监测手段后脑血管痉挛常规监测手段后脑血管痉挛常规监测手段辅辅辅辅 助助助助 诊诊诊诊 断断断断2525一、计算机辅助体层扫描（一、计算机辅助体层扫描（一、计算机辅助体层扫描（一、计算机辅助体层扫描（CTCTCTCT）可以明确可以明确可以明确可以明确SAHSAHSAHSAH是否存在及程度；是否存在及程度；是否存在及程度；是否存在及程度；增强增强增强增强CTCTCTCT还可以明确一些病因还可以明确一些病因还可以明确一些病因还可以明确一些病因 如如如如AVMAVMAVMAVM或大动脉瘤；或大

26、动脉瘤；或大动脉瘤；或大动脉瘤；了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水；了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水；了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水；了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水；随访效果、了解有无并发症。随访效果、了解有无并发症。随访效果、了解有无并发症。随访效果、了解有无并发症。多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血2626改良的改良的改良的改良的FisherFisherFisherFisher分级表分级表分级表分级表

27、(1997)(1997)(1997)(1997) Modified Fisher ScaleModified Fisher ScaleFisherFisherFisherFisher分级分级分级分级 CT CT CT CT表现表现表现表现 发生脑血管痉挛危险性发生脑血管痉挛危险性发生脑血管痉挛危险性发生脑血管痉挛危险性 Fisher grade Appearance on CT Scan Possibility of Vasospasm(%)Fisher grade Appearance on CT Scan Possibility of Vasospasm(%) 0 0 未见出血或仅见脑室内

28、出血未见出血或仅见脑室内出血未见出血或仅见脑室内出血未见出血或仅见脑室内出血 3 3 或脑实质内出血或脑实质内出血或脑实质内出血或脑实质内出血 1 1 仅见基底池出血仅见基底池出血仅见基底池出血仅见基底池出血 1414 2 2 仅见周边脑池或侧裂池出血仅见周边脑池或侧裂池出血仅见周边脑池或侧裂池出血仅见周边脑池或侧裂池出血 38 38 3 3 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿 57 57 4 4 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血基底池和

29、周边脑池、侧裂池较厚积血 57572727A:A:脑内血肿或外侧裂血肿而致天幕裂孔疝脑内血肿或外侧裂血肿而致天幕裂孔疝B B: :有脑室内出血，尤其是第四脑室出血，有脑室内出血，尤其是第四脑室出血， 但无脑疝形成但无脑疝形成C:C:兼有兼有A A组和组和B B组的特点组的特点D:D:仅有广范的蛛网膜下腔出血而无脑疝仅有广范的蛛网膜下腔出血而无脑疝 和脑室出血和脑室出血致死性动脉瘤破裂出血致死性动脉瘤破裂出血致死性动脉瘤破裂出血致死性动脉瘤破裂出血2828动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式 脑内血肿或破入脑内血肿或破入脑室，占脑室，占

30、1515单纯单纯SAHSAH，占，占85852929蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤前交通动脉瘤大脑中动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血形式有其特征性出血形式3030大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤3131前交通动脉瘤前交通动脉瘤3232后交通动脉瘤后交通动脉瘤3333 注意点注意点 应在发病应在发病4848小时内小时内CTCT检查，提高诊断率。检查，提高诊断率。SAHSAH随脑脊液扩散而降低敏感性。随脑脊

31、液扩散而降低敏感性。 蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。关性，出血量越大，预后越差。3434二、腰穿二、腰穿二、腰穿二、腰穿是诊断是诊断是诊断是诊断SAHSAHSAHSAH的常用方法，特别是的常用方法，特别是的常用方法，特别是的常用方法，特别是CTCTCTCT片（片（片（片（- - - -）者）者）者）者注意点：注意点：注意点：注意点：严格掌握时机，严格掌握时机，严格掌握时机，严格掌握时机，SAHSAH后后2 2小时内腰池脑脊液可正常小时内腰池脑脊液可正常从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少

32、要从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h6h6h6h离心后的离心后的离心后的离心后的CSFCSFCSFCSF为淡黄色为淡黄色为淡黄色为淡黄色, , , , 区别于穿刺性损伤的重要特征。区别于穿刺性损伤的重要特征。区别于穿刺性损伤的重要特征。区别于穿刺性损伤的重要特征。CTCT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症颅内压过高时腰穿是相对禁忌症3535 三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影 特别是数字减影血管造影（特别是数字减影血管造影（特别是数字减影血管造影（特别是数字

33、减影血管造影（digital subtraction digital subtraction digital subtraction digital subtraction angiogrophyangiogrophyangiogrophyangiogrophy，DSADSADSADSA）是诊断自发性）是诊断自发性）是诊断自发性）是诊断自发性SAHSAHSAHSAH的金标准，的金标准，的金标准，的金标准，DSADSADSADSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血

34、管检查方法，它是将探测到的种新的血管检查方法，它是将探测到的种新的血管检查方法，它是将探测到的种新的血管检查方法，它是将探测到的X X X X线信息输线信息输线信息输线信息输入计算机入计算机入计算机入计算机数字化数字化数字化数字化减影处理减影处理减影处理减影处理再成像等过程显示再成像等过程显示再成像等过程显示再成像等过程显示血管系统。血管系统。血管系统。血管系统。3636视病情而定，总的原则：视病情而定，总的原则：视病情而定，总的原则：视病情而定，总的原则：尽早检查，而且非常重要尽早检查，而且非常重要 3d3d3d3d 有颅内血肿者也尽早，有颅内血肿者也尽早，有颅内血肿者也尽早，有颅内血肿者也

35、尽早， 属非手术者可治疗属非手术者可治疗属非手术者可治疗属非手术者可治疗2 2 2 23w3w3w3w CT CT CT CT排除颅内血肿，可以延迟造影。排除颅内血肿，可以延迟造影。排除颅内血肿，可以延迟造影。排除颅内血肿，可以延迟造影。脑血管造影时机脑血管造影时机脑血管造影时机脑血管造影时机3737为什么自发性为什么自发性为什么自发性为什么自发性SAHSAHSAHSAH要及时作脑血管造影？要及时作脑血管造影？要及时作脑血管造影？要及时作脑血管造影？一、病情需要一、病情需要一、病情需要一、病情需要 诊断：自发性诊断：自发性诊断：自发性诊断：自发性SAHSAHSAHSAH是有原因，而绝大多数又是

36、由脑是有原因，而绝大多数又是由脑是有原因，而绝大多数又是由脑是有原因，而绝大多数又是由脑 血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。 治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。二、循证医学要求二、循证医学要求二、循证医学要求二、循证医学要求三、医疗自身保护的需要三、医疗自身保护的需要三、医疗自身保护的需要三、医疗自身保护的需要 如果对一个如果对一个如果对一个如果对一个S

37、AHSAHSAHSAH病人仅仅经过内科治疗好转出院，不病人仅仅经过内科治疗好转出院，不病人仅仅经过内科治疗好转出院，不病人仅仅经过内科治疗好转出院，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发生再出血，生再出血，生再出血，生再出血，按照现有条例应属医疗事故按照现有条例应属医疗事故按照现有条例应属医疗事故按照现有条例应属医疗事故。3838构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，CTA的敏感性为85%98% , 可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。 四、四、

38、CTCT血管造影血管造影(CTA)(CTA)3939MRIMRA对不能或无条件行脑血对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。管检查者尤为重要。MRMR血管造影血管造影(MRA)(MRA)每例患每例患者至少发现者至少发现1 1个动脉瘤个动脉瘤的敏感性为的敏感性为69%69%100%, 100%, 而检测所有动脉瘤的敏而检测所有动脉瘤的敏感性为感性为70%70%97% ,97% ,特异特异性为性为75%75%100% 100% 。 五、核磁共振检查五、核磁共振检查4040 对诊断对诊断SAHSAH无用，无用， 但有助于诊断和但有助于诊断和 监测脑血管痉挛。监测脑血管痉挛。 评价脑血管痉挛引评价脑血管

39、痉挛引 起的血流速度变化起的血流速度变化 有些痉挛血管不能有些痉挛血管不能 很好监测。很好监测。六、经颅多普勒超声检查六、经颅多普勒超声检查4141有无有无有无有无SAHSAHSAHSAH：CTCT或腰穿或腰穿或腰穿或腰穿 出血原因出血原因出血原因出血原因 ：CTACTA MRA MRA DSA DSA诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断4242CTCT(-)(-)(+)(+)(-)(-)(-)(-)腰穿腰穿腰穿腰穿(+)(+)(+)(+)脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影(+)(+)(+)(+)治疗治疗治疗治疗()()高度怀疑动脉瘤高度怀疑动脉瘤高度怀疑动脉瘤高度怀

40、疑动脉瘤重复血管造影重复血管造影重复血管造影重复血管造影（3 3 3 3周以后）周以后）周以后）周以后）(+(+) )治疗治疗治疗治疗排除排除随访随访(-)临床拟诊临床拟诊SAHSAH临床怀疑急性临床怀疑急性临床怀疑急性临床怀疑急性SAHSAHSAHSAH的诊断程序的诊断程序的诊断程序的诊断程序4343约约15%15%的的SAHSAH原因不明，其中原因不明，其中2/32/3为中脑周围非动脉为中脑周围非动脉瘤性出血。瘤性出血。如果血管造影阴性如果血管造影阴性, , 最初最初CTCT扫描呈中脑周围出血扫描呈中脑周围出血, , 则可明确诊断为则可明确诊断为中脑周围中脑周围非动脉瘤性出血非动脉瘤性出血

41、, , 如无再如无再出血不必重复检查出血不必重复检查, , 结局往往良好。结局往往良好。CTCT显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者, , 仍可发展为继发性缺血仍可发展为继发性缺血, , 再出血的危险性为再出血的危险性为10%10%。注意点注意点444419911991年，年，RinkelRinkel对对PNSHPNSH的标准定义：出血的中的标准定义：出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。不完全充满纵裂池前部，一般的基底部扩展。不完全充满纵裂池前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿

42、，不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿，但可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。但可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血4545箭头示出血中心位于中脑前部。根据箭头示出血中心位于中脑前部。根据PNSHPNSH诊断标诊断标准，出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展，侧准，出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展，侧脑室枕角也可有积血。脑室枕角也可有积血。4646中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。 PNSHPNSH占所有蛛网膜下

43、腔出血的占所有蛛网膜下腔出血的10%10%，占全脑血管造影，占全脑血管造影阴性病例总数的阴性病例总数的2/32/3，性别对发病率无明显影响，可，性别对发病率无明显影响，可发生于发生于2020以上任何年龄的患者，与动脉瘤性以上任何年龄的患者，与动脉瘤性SAHSAH相似，相似，大多数在大多数在40406060岁时发病。岁时发病。 4747RosenthalRosenthal基底静脉及其分支撕裂，桥脑前纵静脉、基底静脉及其分支撕裂，桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血，豆纹动脉或丘脑后交通静脉或脚间窝静脉出血，豆纹动脉或丘脑穿动脉漏血，脑干隐性动静脉畸形，脑干海绵状穿动脉漏血，脑干隐性动静脉畸形

44、，脑干海绵状血管瘤，颈部硬脊膜动静脉瘘等。血管瘤，颈部硬脊膜动静脉瘘等。可能的出血来源可能的出血来源4848PNSHPNSH患者临床表现平稳，放射学检查独特，预患者临床表现平稳，放射学检查独特，预后良好，无再出血及脑缺血。正确诊断后良好，无再出血及脑缺血。正确诊断PNSHPNSH可可以缩短住院时间，减少重复脑血管造影及开颅以缩短住院时间，减少重复脑血管造影及开颅手术探查，节省医疗资源，减轻病人思想负担，手术探查，节省医疗资源，减轻病人思想负担，具有良好的社会效益和经济效益。具有良好的社会效益和经济效益。 结论结论49491 1 1 1、神经系统并发症、神经系统并发症、神经系统并发症、神经系统并

45、发症 再出血再出血(rebleeding)(rebleeding) 脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm)(vasospasm) 脑血管痉挛迟发性缺血障碍脑血管痉挛迟发性缺血障碍脑血管痉挛迟发性缺血障碍脑血管痉挛迟发性缺血障碍 脑积水脑积水(Hydrocephalus)(Hydrocephalus)SAHSAHSAHSAH后并发症的防治后并发症的防治后并发症的防治后并发症的防治5050 2 2 2 2、全身性并发症、全身性并发症、全身性并发症、全身性并发症 水、电介质紊乱水、电介质紊乱水、电介质紊乱水、电介质紊乱 高血糖高血糖高血糖高血糖 心血管系统：高血压、心律失常、深静脉血栓形成心血管

46、系统：高血压、心律失常、深静脉血栓形成心血管系统：高血压、心律失常、深静脉血栓形成心血管系统：高血压、心律失常、深静脉血栓形成 消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉 瘤破裂出血致瘤破裂出血致瘤破裂出血致瘤破裂出血致SAHSAHSAHSAH者：者：者：者：83%83%83%83% 呼吸系统：肺炎、肺水肿呼吸系统：肺炎、肺水肿呼吸系统：肺炎、肺水肿呼吸系统：肺炎、肺水肿5151 再出血容易转为再出血容易转为IVIV或或V V级，级， 是是SAHSAHSAHSA

47、H致死的主要原因，致死的主要原因，致死的主要原因，致死的主要原因， 50%50%以上以上死亡死亡 高龄、高血压和高分级患高龄、高血压和高分级患 者易发生再出血者易发生再出血 尽早确诊和处理动脉瘤方尽早确诊和处理动脉瘤方 能有效防止再出血能有效防止再出血 颅内动脉瘤再次破裂出血颅内动脉瘤再次破裂出血颅内动脉瘤再次破裂出血颅内动脉瘤再次破裂出血5252首次出血后首次出血后24h24h内再出血率约内再出血率约4%, 4%, 在第在第3 3周周可能会出现第可能会出现第2 2个再破裂高个再破裂高峰。出血后峰。出血后3 3周内累计再出血发生周内累计再出血发生率为率为21%21%。出血后。出血后4 4周周6

48、 6个月个月, , 再再出血的危险性从开始时每天出血的危险性从开始时每天1%1%2%2%逐渐降至恒定的每年约逐渐降至恒定的每年约3%3%。 动脉瘤再破裂出血发生率动脉瘤再破裂出血发生率动脉瘤再破裂出血发生率动脉瘤再破裂出血发生率5353多节段狭窄多节段狭窄单节段性狭窄单节段性狭窄脑血管造影的血管痉挛脑血管造影的血管痉挛(angiographic vasospasm)症状性脑血管痉挛症状性脑血管痉挛(symptomatic vasospasm)脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛5454脑血管痉挛的时限脑血管痉挛的时限脑血管痉挛的时限脑血管痉挛的时限5555脑缺血脑缺血脑梗死脑梗死主要危害：

49、主要危害：延迟性缺血性神经功能障碍延迟性缺血性神经功能障碍(DIND)(DIND)鉴别诊断：鉴别诊断：与脑积水、脑水肿和再出血等区分与脑积水、脑水肿和再出血等区分症状性脑血管痉挛症状性脑血管痉挛症状性脑血管痉挛症状性脑血管痉挛5656与与脑血管痉挛同时或脑血管痉挛同时或1 12 2天后发天后发生生有严重脑血管痉挛并不一定产生有严重脑血管痉挛并不一定产生延迟性神经功能障碍延迟性神经功能障碍多因素综合征，包括脑水肿、脑多因素综合征，包括脑水肿、脑积水、脱水、血压降低和脑肿胀积水、脱水、血压降低和脑肿胀在延迟性脑缺血发生前可早期积在延迟性脑缺血发生前可早期积极干预治疗极干预治疗延迟性缺血性神经功能障

50、碍延迟性缺血性神经功能障碍延迟性缺血性神经功能障碍延迟性缺血性神经功能障碍5757预防预防 早期清除血肿或脑池积血早期清除血肿或脑池积血 脑脊液引流脑脊液引流 钙拮抗剂：尼膜通钙拮抗剂：尼膜通治疗治疗 3H3H治疗治疗 Hypertension Hypertension Hypervolemia Hypervolemia Hemodilution Hemodilution 血管内治疗血管内治疗 球囊扩张球囊扩张 导管注入罂粟碱导管注入罂粟碱脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的防治5858 SAHSAH、脑室或脑室或/ /和脑内出血和脑内出血 可使可使CSFCSF循环梗阻

51、循环梗阻 脑积水系动脉瘤性脑积水系动脉瘤性SAHSAH重要重要 并发症之一，对预后有直并发症之一，对预后有直 接影响接影响 临床尚缺乏足够重视临床尚缺乏足够重视脑积水脑积水脑积水脑积水 hydrocephalus hydrocephalus hydrocephalus hydrocephalus5959急性:3天以内亚急性:413天慢性:14天以上SAHSAHSAHSAH后脑积水分型后脑积水分型后脑积水分型后脑积水分型6060 发生率发生率6.86.830%30% 严重严重SAHSAH、脑室和脑内出血梗阻、脑室和脑内出血梗阻CSFCSF循环通路循环通路 多发生于多发生于Hunt-Hess Hu

52、nt-Hess III 级以上患者级以上患者 主要表现为急性颅内压增高和意识障碍主要表现为急性颅内压增高和意识障碍 确诊依赖于头颅确诊依赖于头颅CTCT，表现为急性脑室扩张和脑，表现为急性脑室扩张和脑 室周围低密度区室周围低密度区急性脑积水急性脑积水急性脑积水急性脑积水6161 治疗以脑室外引流最为有效，可使病情迅速改善治疗以脑室外引流最为有效，可使病情迅速改善 脑室外引流可为早期手术赢得时间脑室外引流可为早期手术赢得时间 脑室外引流增加感染和动脉瘤破裂再出血机会脑室外引流增加感染和动脉瘤破裂再出血机会 脑室外引流时颅内压必须大于脑室外引流时颅内压必须大于15mmHg15mmHg 拔管指征为引

53、流的脑脊液颜色变淡、临床症状拔管指征为引流的脑脊液颜色变淡、临床症状 明显好转和夹管明显好转和夹管24h24h后病情稳定后病情稳定急性脑积水的治疗急性脑积水的治疗急性脑积水的治疗急性脑积水的治疗6262 发生于发生于SAHSAH后后1414天后天后, ,且且 与颅内压增高有关与颅内压增高有关 慢性脑积水发生率为慢性脑积水发生率为 8 820%20% 急性脑积水不一定发展急性脑积水不一定发展 为慢性脑积水为慢性脑积水 原因系蛛网膜颗粒纤维原因系蛛网膜颗粒纤维 化和闭塞，化和闭塞，CSFCSF吸收障碍吸收障碍慢性脑积水慢性脑积水慢性脑积水慢性脑积水6363u症状逐渐加重症状逐渐加重u意识水平下降意

54、识水平下降u意识改变意识改变u步态不稳步态不稳u小便失禁小便失禁u行为改变行为改变临临床床表表现现亚急性脑积水亚急性脑积水慢性脑积水慢性脑积水6464并发症并发症并发症并发症发生率发生率发生率发生率处理对策处理对策处理对策处理对策急性脑积水急性脑积水急性脑积水急性脑积水6.86.86.86.8 30%30%30%30%脑室外引流脑室外引流脑室外引流脑室外引流慢性脑积水慢性脑积水慢性脑积水慢性脑积水8 8 8 8 20%20%20%20%脑室腹腔分流脑室腹腔分流脑室腹腔分流脑室腹腔分流脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛30303030 70%70%70%70%NimodipineNimod

55、ipineNimodipineNimodipine，3H3H3H3H延迟性缺血性神延迟性缺血性神延迟性缺血性神延迟性缺血性神经功能障碍经功能障碍经功能障碍经功能障碍2020202030%30%30%30%扩容、血液稀释和升高扩容、血液稀释和升高扩容、血液稀释和升高扩容、血液稀释和升高血压血压血压血压动脉瘤性动脉瘤性动脉瘤性动脉瘤性SAHSAHSAHSAH主要并发症的处理对策主要并发症的处理对策主要并发症的处理对策主要并发症的处理对策6565 颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程，颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程，颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程，颅内动脉瘤的治疗方法经历了一

56、个漫长的过程，现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当：现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当：现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当：现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当：1.1.显微神经外科技术显微神经外科技术显微神经外科技术显微神经外科技术, ,2.2.血管内栓塞治疗技术血管内栓塞治疗技术血管内栓塞治疗技术血管内栓塞治疗技术. .颅内动脉瘤的治疗颅内动脉瘤的治疗颅内动脉瘤的治疗颅内动脉瘤的治疗6666 脑动脉瘤手术时机一直是神经外科探讨的问题。脑动脉瘤手术时机一直是神经外科探讨的问题。脑动脉瘤手术时机一直是神经外科探讨的问题。脑动脉瘤手术时机一直是神经外科探讨的问题。20202020世纪

57、世纪世纪世纪5050505060606060年代，主张延期手术，年代，主张延期手术，年代，主张延期手术，年代，主张延期手术，1 1 1 1周周周周20202020世纪世纪世纪世纪7070707080808080年代，早期手术。年代，早期手术。年代，早期手术。年代，早期手术。目前比较一致的做法是：目前比较一致的做法是：目前比较一致的做法是：目前比较一致的做法是： 、级病人尽早手术；级病人尽早手术；级病人尽早手术；级病人尽早手术； 、级有血肿急诊手术，否则延期级有血肿急诊手术，否则延期级有血肿急诊手术，否则延期级有血肿急诊手术，否则延期在具体处理中应根据：在具体处理中应根据：在具体处理中应根据：在具体处理中应根据： 医院设备条件和医生训练的素质。医院设备条件和医生训练的素质。医院设备条件和医生训练的素质。医院设备条件和医生训练的素质。手术时机手术时机手术时机手术时机67676868