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1、心脑血管疾病的全科医学处理吉林大学中日联谊医院全科医学科黄丽红 主任医师一.心脑血管疾病的发病概况n心脑血管疾病是人类健康的主要威胁n2011年我国部分县市心脏病和脑血管所致死亡达41%左右二.心脑血管疾病的流行病学特征 冠心病冠心病 脑脑卒中的卒中的发发病病世界各国差世界各国差别 ： 西方西方发病病较高高：东欧、俄罗斯：东欧、俄罗斯 东方方 发病病较高高:日本日本 中国中国 (一)、地区分布中国发病的流行趋势n北方南方n城市农村n汉族少数民族(二)、季节分布n冬季夏季n冠心病 脑卒中 n 122月 频发 1月 高峰(三)、人群分布冠心病冠心病脑卒中脑卒中年龄年龄男男4040岁，每增加岁，每增
2、加1010岁上升岁上升1 1倍，女发病晚倍，女发病晚1010年，绝经年，绝经后接近男性后接近男性随年龄增加，患随年龄增加，患病率、死亡率升病率、死亡率升高高性别性别5050岁前男：女岁前男：女=7=7：1 16060岁后男岁后男 女女男男 女女三.心脑血管疾病的常见危险因素不可干预的：年龄 性别 遗传 种族可干预的：高血压 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸烟等 （一）高血压 Hypertension 高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一并可作为一个独立的危险因素 流行病学研究证明：当血压偏高水平或正常高值时
3、，冠心病、脑卒中的发病率、及相对危险度已显著增高2004年中国高血压防治指南标准年中国高血压防治指南标准分类 SBP DBP正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和（或） 8089高血压 140 和（或） 901级高血压 140159 和（或） 9 0992级高血压 160179 和（或） 1001093级高血压 180 和（或） 110 收缩期高血压 140 和 体重的25% 肥胖 女体重的30%1. 体重指数（Body Mass Index，BMI） BMI=体重（kg）/身高（m）2 肥胖程度 BMI 超重 24 肥胖 28 肥胖者摄入热量过多体力活动减少体重胆固醇胰岛素抵
4、抗,血糖血压动脉粥样硬化当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环冠心病、心肌梗死（六）代谢综合征具备以下三项或更多1腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm2血TG1.70mmol/L3血HDL-C25岁，每次就诊均测血压 （3）血压120139/8089mmHg：1次/月 （4）有高血压家族史或其他危险因素：24次/年 （5）高血压者：经常测防治措施非药物治疗药物治疗：其他危险因素其他危险因素和病史和病史1 1级级SBP140-159SBP140-159或或DBP90-99mmHgDBP90-99mmHg2 2级级SBP160-179SBP160-179或或DBP100-109mmHgDBP10
5、0-109mmHg3 3级级SBP180SBP180或或DBP DBP 110mmHg110mmHg 无其他危险因无其他危险因素素低危低危中危中危高危高危1-21-2个危险因个危险因素素中危中危中危中危很高危很高危 3 3个危险因个危险因素或靶器官损素或靶器官损害或糖尿病害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存临床情并存临床情况况很高危很高危很高危很高危很高危很高危按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后影响预后的因素心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素靶器官损害靶器官损害并存的临床情况并存的临床情况 用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（收缩
6、压和舒张压的水平（1-31-3级）级）男性男性5555岁岁女性女性6565岁岁吸烟吸烟总胆固醇总胆固醇5.725.72mmol/Lmmol/L糖尿病糖尿病早发心血管疾病家族史（发病早发心血管疾病家族史（发病年龄男性年龄男性5555岁，女性岁，女性6565岁）岁） 加重预后的其他危险因素加重预后的其他危险因素HDLHDL降低降低LDLLDL升高升高糖尿病伴微蛋白尿糖尿病伴微蛋白尿葡萄糖耐量减低葡萄糖耐量减低肥胖肥胖以静息为主的生活方式以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚（心电图，左心室肥厚（心电图，心超或心超或X X线）线）蛋白尿和（或）血浆蛋白尿和（或）血浆肌酐浓
7、度轻度升高肌酐浓度轻度升高106-177 106-177 mmol/Lmmol/L超声或超声或X X线证实有动脉线证实有动脉粥样斑块（颈，髂，粥样斑块（颈，髂，股或主动脉）股或主动脉）视网膜普遍或灶性动视网膜普遍或灶性动脉狭窄脉狭窄脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中缺血性卒中 脑出血脑出血 TIATIA心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能衰竭肾功能衰竭血管疾病血管疾病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 症状性动脉疾病症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出出血
8、或渗出视神经乳头水肿视神经乳头水肿高血压患者降压治疗原则n由危险分层决定降压治疗n低危：以改善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗n中危：积极改善生活方式，观察数周后给药物治疗n高危、极高危：立即给药物治疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗降压药物治疗利尿剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEIAT受体拮抗剂 (ARB)受体阻滞剂其它（复合制剂）降压药物的联合用药n利尿剂+ 受体阻滞剂/ ACEIn钙离子拮抗剂+受体阻滞剂n钙离子拮抗剂+ ACEI / AT受体拮抗剂n受体阻滞剂+ 受体阻滞剂不适宜的联合用药n ACEI+ 受体阻滞剂n受体阻滞剂+非二氢吡啶类钙离子拮抗剂降压治疗原则n小
9、剂量开始逐渐加量n适当联合用药n如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类n提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害n对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗n高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗不同人群降压治疗的目标血压n老年高血压病人：血压降至140/90mmHgn糖 尿 病 、 肾 病 合 并 高 血 压 病 人 ： 血 压 降 至 130/80mmHgn中青年高血压病人：血压降至130/85或120/80mmHgLOREM IPSUM DOLORn脑卒中：1、既往有脑血管史者血压140/90mmHg2、 急 性 脑 梗 死 ， 一 周
10、 内 血 压 维 持 160180/90105mmHg 急性脑出血，血压维持在150160/90100mmHg(一旦病情稳定血压控制在140/90mmHg)LOREM IPSUM DOLOR2.血脂筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年 （2）40岁男性，绝经后女性，用冠 心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄 色疣者：至少1年1次 （3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有 冠心病，脑血管病者：至少24次/年 （1次/3月）高血脂的治疗n非药物治疗n药物治疗 胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁） 贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特） 他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀） 烟酸及衍生物降脂目标2004年NC
11、EP-ATP胆固醇控制指南建议中危者-有两个或两个以上危险因素（10年内发生冠心 病风险10-20%） 目标：LDL130mg/dl(3.38mmol/L)高危者-确诊冠心病或脑血管病，糖尿病或两个以上心 血管危险因素（10年内发生冠心病风险20%） 目标：LDL100mg/dl(2.6mmol/L)极高危者-确诊冠心病，合并多种危险因素（高血压，糖 尿病，代谢综合症或严重的未控制的危险因素） （10年内发生冠心病风险30%） 目标：LDL70mg/dl(1.82mmol/L)ATP III 在不同的风险分组中开始生活方式干预和药在不同的风险分组中开始生活方式干预和药物治疗的物治疗的LDL胆固
12、醇水平胆固醇水平风险分组风险分组风险分组风险分组LDLLDL胆固醇目标胆固醇目标胆固醇目标胆固醇目标开始生活方开始生活方开始生活方开始生活方式干预式干预式干预式干预考虑药物治疗考虑药物治疗考虑药物治疗考虑药物治疗高危：高危：高危：高危：冠心病或冠心病或相同风险疾病相同风险疾病(10(10年风险年风险20%)20%)100100mg/dl(mg/dl(可选可选择目标择目标7070mg/dl)mg/dl)100100mg/dlmg/dl(2.6mmol/L)(2.6mmol/L)100100mg/dl(LDL-C mg/dl(LDL-C 100mg/dl 100mg/dl 时可以考虑药物时可以考虑
13、药物治疗治疗) )中高危：中高危：中高危：中高危：两个或两个或更多危险因素更多危险因素(10(10年风险年风险10%20%)10%20%)130130mg/dl(mg/dl(可选可选择目标择目标100mg/dl)100mg/dl)130130mg/dlmg/dl(3.4mmol/L)(3.4mmol/L)130130mg/dl (LDL-Cmg/dl (LDL-C在在100100mg/dl 129mg/dl mg/dl 129mg/dl 时可时可以考虑药物治疗以考虑药物治疗) )中危：中危：中危：中危：两个或更两个或更多危险因素多危险因素(10(10年年风险风险10%)10%)130130mg/dlmg/dl130130mg/dlmg/dl160160mg/dlmg/dl低危：低危：低危：低危：11个危险个危险因素因素16040岁，应定期检查5. 吸烟n吸烟上CHD、CVD最重要的危险因素之一
