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1、房颤消融后诱发试验：方法及意义房颤消融后诱发试验：方法及意义 王祖禄王祖禄沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科房颤消融术式房颤消融术式PVs和和LA!现阶段房颤经导管消融策略现阶段房颤经导管消融策略l 以以PV电隔离为核心的策略电隔离为核心的策略 节段性消融节段性消融PVPV电隔离左房线性消融电隔离左房线性消融l 以环以环PV左房消融为核心的策略左房消融为核心的策略 CARTO/CARTO/NavXNavX引导消融电隔离引导消融电隔离 ICEICELassoLasso引导引导LA-PVLA-PV消融电隔离消融电隔离 CARTO/CARTO/NavXNav
2、X引导引导LA-PVLA-PV消融消融l 局灶性消融策略局灶性消融策略 肺静脉外局灶肺静脉外局灶心内电图指导心内电图指导(CAFE)(CAFE)去迷走神经去迷走神经l 辅助手段辅助手段 左房内线性消融左房内线性消融针对右房基质的消融针对右房基质的消融 隔离隔离SVCSVCTA-IVCTA-IVC峡部消融峡部消融20072007年年HRS/EHRA/ECASHRS/EHRA/ECAS房颤经导管消融和外科手术的专家共识房颤经导管消融和外科手术的专家共识1. Ablation strategies which target the PVs and/or PV antrum are the corne
3、rstone for most AF ablation procedures.2. If the PVs are targeted, complete electrical isolation should be the goal.1.PV1.PV或或PVPV前庭消融是大多数房颤消融术的前庭消融是大多数房颤消融术的基石基石2.2.如选择如选择PVPV消融，电隔离应作为消融终点消融，电隔离应作为消融终点Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007PVPV或或PVPV前庭电隔离的局限性前庭电隔离的局限性单次消融成功率低单次消融成功率低 PV电隔离电隔离3050，多次，多
4、次70% PV前庭消融前庭消融60%80%，多次，多次90%95%PV电隔离与否与成功率关系仍有争论电隔离与否与成功率关系仍有争论长期保持长期保持PV电隔离困难电隔离困难 消融径线长，易出现漏点（消融径线长，易出现漏点（gap） 消融能量受限（左房食道瘘、心包填塞等）消融能量受限（左房食道瘘、心包填塞等）不同类型房颤消融效果不同不同类型房颤消融效果不同 阵发性阵发性 vs 持续性持续性 vs 长期持续性？长期持续性？基于基于PV-LAPV-LA消融基础上消融基础上可能提高单次房颤消融成功率的措施可能提高单次房颤消融成功率的措施PVPV前庭电隔离前庭电隔离 vsvs 节段性节段性PVPV电隔离电
5、隔离左房内环左房内环PVPV消融消融 vsvs 左房内环肺静脉电隔离左房内环肺静脉电隔离诱发及消融非肺静脉触发灶诱发及消融非肺静脉触发灶左房内线性消融：顶部线、左侧峡部线、左房内线性消融：顶部线、左侧峡部线、CSCS内内/ /外外右房内线性消融：右侧峡部线、右房内线性消融：右侧峡部线、SVCSVC隔离隔离心房碎裂电位（心房碎裂电位（CAFE)CAFE)消融消融去迷走神经消融去迷走神经消融 房颤导管消融终点房颤导管消融终点完成完成主要消融靶点主要消融靶点( (肺静脉肺静脉电隔隔离、完整离、完整线性消融性消融) )消融消融中中终止房止房颤消融后房消融后房颤不能不能诱发 不同房颤类型终点可能不同不同
6、房颤类型终点可能不同房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议不同房颤类型是否应用同一标准？不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤在不同消融术式中的意义是否诱发房颤在不同消融术式中的意义是否相同？相同？ 诱发房颤的方式和定义？诱发房颤的方式和定义？ 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义诱发其他房性心律失常的处理及意义 房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议不同房颤类型是否应用同一标准？不同房颤类型是否应用同一标准？ 阵发性、持续性、永久性阵发性、持续性、永久性诱发房颤在不同消融术式中的意义
7、是否诱发房颤在不同消融术式中的意义是否相同？相同？ 诱发房颤的方式和定义？诱发房颤的方式和定义？ 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义诱发其他房性心律失常的处理及意义 房颤消融术后复发房颤消融术后复发AF/ATPV-LA传导恢复为主要机制传导恢复为主要机制非非PV机制机制 - 大折返房速大折返房速/AFL - 局灶性（局灶性（SVC、CS、LA、RA、 L/R-AA）# 阵发性阵发性/持续性持续性AF电重构电重构/解剖重构，不同于阵发性解剖重构，不同于阵发性AF?机制复杂、标测和消融困难机制复杂、标测和消融困难# 慢性慢性/长期
8、持续性长期持续性AF永久性房颤消融疗效永久性房颤消融疗效Earley, Heart 200636%58%71%74%CARTOCARTOLASSOLASSO引导环肺静脉电隔离引导环肺静脉电隔离Ouyang F, et al. Circulation, 2004, 110LSPVMapCSHisLIPVRSPVMapRIPVCSHisRAOLAORecurrences of atrial tachyarrhythmias47/174 (27%) pts during a follow-up of 19857 days42 pts with reablation (2-193 days): AT
9、in 35 and AF in 7 pts36 pts with recovered PV conduction gaps in left-sided PVs in 29 pts in right-sided PVs in 23 pts164/174 pts in SR (94.3%) after 2nd pro. ( F/U 6 months)Follow-up阵发性房颤患者导管消融结果阵发性房颤患者导管消融结果PV isolation with Carto and double Lasso在大多数患者中诱发试验的意义？在大多数患者中诱发试验的意义？房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发
10、作为消融终点的争议不同房颤类型是否应用同一标准？不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤作为消融终点在不同消融术式诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？中的意义是否相同？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线性、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、消融、CAF等等诱发房颤的方式和定义诱发房颤的方式和定义 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义诱发其他房性心律失常的处理及意义 l房颤消融术后房速房颤消融术后房速（10%，520%） 左房房速：绝大多数左房房速：绝大多数 局灶性局灶性 折返性折返性 右房典型房扑右房典型房扑l房
11、颤消融术后复发房颤消融术后复发 房颤早期复发：术后房颤早期复发：术后48小时小时4周周 房颤晚期复发：术后房颤晚期复发：术后1月月1年年 晚期极晚期复发：术后晚期极晚期复发：术后1年年肺静脉消融术后房性心律失常肺静脉消融术后房性心律失常l节段性节段性PV电隔离电隔离 PV内经内经GAP传出（局灶）传出（局灶） PV外局灶（常见左房顶部或右外局灶（常见左房顶部或右PV前部）前部）l左房内环左房内环PV线性消融（左房后壁峡部）线性消融（左房后壁峡部） 大折返：大折返： 关键峡部分布在关键峡部分布在MA峡部、房间隔、峡部、房间隔、左房顶部或左房顶部或CS）l左房内环左房内环PV消融电隔离消融电隔离
12、PV内经内经GAP传出（局灶）传出（局灶） 大折返（围绕同侧大折返（围绕同侧PV或或MA折返）折返） 左房肺静脉大折返房速左房肺静脉大折返房速肺静脉消融术后肺静脉消融术后左房左房房速房速了解术式了解术式机制可能不同！机制可能不同！阶段性阶段性PV电隔离电隔离l有经验的中心隔离率可近有经验的中心隔离率可近100%l临床成功率临床成功率 20-93% (65%)l复发原因复发原因 PV内经内经GAP传出（局灶）传出（局灶） PV外局灶（常见外局灶（常见LA顶部或顶部或RPV前部）前部）l症状性症状性PV狭窄狭窄/闭塞闭塞 1%不能诱发房颤对长期预后判定的价值？不能诱发房颤对长期预后判定的价值？74
13、例阵发性房颤例阵发性房颤采用递进式消融方法：节段性肺静脉电隔离、左采用递进式消融方法：节段性肺静脉电隔离、左房峡部线性消融、左房顶部线性消融房峡部线性消融、左房顶部线性消融每一步完成时都以不能诱发房颤和房扑为终点每一步完成时都以不能诱发房颤和房扑为终点手术结束时手术结束时93（69/74）患者房颤不能诱发）患者房颤不能诱发平均随访平均随访184 m67例患者未用抗心律失常药物而房颤未复发例患者未用抗心律失常药物而房颤未复发结论：对于需要增加消融线的阵发性房颤患者，结论：对于需要增加消融线的阵发性房颤患者，房颤不能诱发可作为手术终点的判定指标。这样房颤不能诱发可作为手术终点的判定指标。这样做可使
14、做可使91的患者避免不必要的消融的患者避免不必要的消融Jas P, et al. Heart Rhythm. 2006 Feb;3(2):146-7.不能诱发房颤对长期预后判定的价值？不能诱发房颤对长期预后判定的价值？PVI + 左房峡部线消左房峡部线消融融70例持续性房颤（消融术中）例持续性房颤（消融术中）对导管消融后房颤周长及可诱发性变化进行对导管消融后房颤周长及可诱发性变化进行了研究，分析它们与房颤复发的关系了研究，分析它们与房颤复发的关系结果：消融后房颤能否诱发与随访期间房颤结果：消融后房颤能否诱发与随访期间房颤是否复发密切相关（是否复发密切相关（38% vs 13%，P=0.03)提
15、示消融术中转为窦律后，如房颤可被诱发，提示消融术中转为窦律后，如房颤可被诱发，则存在远期复发的基质，应进一步消融则存在远期复发的基质，应进一步消融 Haissaguerre, et al. Circulation. 2004Non-inducibility post-pulmonary vein isolation achieving exit block predicts freedom from AFPVI in 102 pt, paroxysmal 59%, persistent 32%, permanent 9%Follow-up for 16+10 mInduction of AF
16、by burst pacing on/off isoproterenol after PVIRecurrence: 70% at 6 m and 62% at 12 mNon-inducibility of AF predicted freedom from AF at 12 mEssebag V, et al. European Heart Journal, 2006, 27: 2553Conclusion: Non-inducibility of AF after PVI predicts maintenance of sinus rhythm. This finding suggests
17、 that routine extensive left atrial ablation may be unnecessaryIs inducibility of AF after ablation really a relevant prognostic factor?234 pts, paroxysmal 165, persistent 69PVI 83 pts, CARTO-guided left atrial circumferential ablation 151 pts67% pts with paroxysmal and 48% pts with persistent AF we
18、re AF-freeInducibility of AF was a significant predictor of AF recurrence in both paroxysmal and persistent AF ptsRichter B, et al. European Heart Journal, 2006, 27, 2553Conclusion: Inducibility of AF after ablation is a significant predictor of recurrent AF. However, owing to the low diagnostic acc
19、uracy of the AF induction test, non-inducibility does not qualify as reliable procedural endpointCARTOCARTOLASSOLASSO引导环肺静脉电隔离引导环肺静脉电隔离Ouyang F, et al. Circulation, 2004, 110LSPVMapCSHisLIPVRSPVMapRIPVCSHisRAOLAORecurrences of atrial tachyarrhythmias47/174 (27%) pts during a follow-up of 19857 days4
20、2 pts with reablation (2-193 days): AT in 35 and AF in 7 pts36 pts with recovered PV conduction gaps in left-sided PVs in 29 pts in right-sided PVs in 23 pts164/174 pts in SR (94.3%) after 2nd pro. ( F/U 6 months)Follow-up阵发性房颤患者导管消融结果阵发性房颤患者导管消融结果PV isolation with Carto and double Lasso在大多数患者中诱发试验的
21、意义？在大多数患者中诱发试验的意义？Sustained ATs (10 min) 17/ 60 pts (28%)InducibilityInducibility of of atrialatrial tachyarrhythmiastachyarrhythmias after after circumferential pulmonary vein isolation in patients circumferential pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal AF: clinical predictor and outco
22、me with paroxysmal AF: clinical predictor and outcome during follow-upduring follow-upSatomi K, et al. Satomi K, et al. EuropaceEuropace 2008 10:949 2008 10:949 Conclusion: Inducibility of atrial tachyarrhythmias is associated with proportionally smaller isolated area and does not predict the clinic
23、al efficacy of CPVI in patients with PAF 不能诱发房颤为不能诱发房颤为LACA消融终点的价值？消融终点的价值？Oral H, et al. Circulation. 2004;110:2797-2801结论：结论：与与LACA相比，对心房内碎裂电位区域消相比，对心房内碎裂电位区域消融可使房颤不被诱发，进而增加中期窦律维持融可使房颤不被诱发，进而增加中期窦律维持100例阵发性例阵发性AF60例持续或可诱发例持续或可诱发AF40例未诱发例未诱发1min AF30例停止消融例停止消融30例消融碎裂电位例消融碎裂电位成功率成功率(67%)(67%)成功率成功率(
24、86%)(86%)成功率成功率(85%)(85%)（LACA+左房后壁及峡部）左房后壁及峡部）（27例例AF终止）终止）诱发房颤作为消融终点诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？在不同消融术式中的意义是否相同？对于对于PVI术式和左房内环肺静脉消融，术式和左房内环肺静脉消融，以房颤不能诱发作为终点可能降低以房颤不能诱发作为终点可能降低房颤消融术后复发率房颤消融术后复发率 对于左房内环肺静脉电隔离后，房对于左房内环肺静脉电隔离后，房颤不能诱发可能不能进一步降低房颤不能诱发可能不能进一步降低房颤消融术后复发率颤消融术后复发率小小 结结房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融
25、终点的争议不同房颤类型是否应用同一标准？不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤作为消融终点在不同消融术式诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？中的意义是否相同？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线性、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、消融、CAF等等诱发房颤的方式和定义诱发房颤的方式和定义诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义诱发其他房性心律失常的处理及意义 诱发房颤的方法和定义诱发房颤的方法和定义Oral H, et al. Circulation. 2004;110:2797 -CS起搏起搏10 mA, 脉宽脉宽
26、2 ms, 起搏起搏15s至最短至最短1:1心房夺获心房夺获5次次 -AF定义为持续定义为持续1 minuteSatomi K, F Satomi K, F OuyangOuyang, et al. , et al. EuropaceEuropace 2008 2008 10:94910:949 - CS起搏最大起搏最大20 mA, 脉宽脉宽2 ms, 起搏起搏10s至最至最短短1:1心房夺获心房夺获5次次 -持续性持续性AF定义为持续定义为持续10 minute诱发房颤的方法和定义诱发房颤的方法和定义Essebag V, et al. European Heart Journal, 2006
27、, 27:2553 -RA和和CS起搏起搏200 ms，5 s各各2次不用次不用/应用异丙肾上应用异丙肾上腺素腺素 -AF定义为持续定义为持续10 sRichter B, et al. European Heart Journal, 2006, 27, 2553 -CS近端起搏最大近端起搏最大20 mA, 脉宽脉宽2 ms, 至最短至最短1:1心房夺心房夺获或最短获或最短200ms共共2次次 -AF定义为持续定义为持续 1 min，超过，超过5 min电复律电复律 -其它其它AFL、AT不认为诱发不认为诱发目前尚无较统一的诱发房颤的方法和定义目前尚无较统一的诱发房颤的方法和定义房颤不能诱发作为
28、消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议不同房颤类型是否应用同一标准？不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤作为消融终点在不同消融术式诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？中的意义是否相同？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线性、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、消融、CAF等等诱发房颤的方式和定义诱发房颤的方式和定义诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义诱发其他房性心律失常的处理及意义 诱发房颤患者的经导管消融策略？诱发房颤患者的经导管消融策略？l消融肺静脉外局灶消融肺静脉外局灶l左房内线性消融（顶部、左房内线
29、性消融（顶部、MAMA峡部）峡部）l右房内线性消融（右房内线性消融（TATA峡部、隔离峡部、隔离SVCSVC）lCAFECAFE电位消融（电位消融（PVPV、LALA、RARA、CSCS）l自主神经节丛消融自主神经节丛消融基于以基于以PV电隔离为核心电隔离为核心 PV节段性电隔离节段性电隔离左房内环左房内环PV电隔离电隔离目前尚无较统一的方法和步骤目前尚无较统一的方法和步骤房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议不同房颤类型是否应用同一标准？不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤作为消融终点在不同消融术式诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？中的意义是否相同？
30、 PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线性、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、消融、CAF等等诱发房颤的方式和定义诱发房颤的方式和定义诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义诱发其他房性心律失常的处理及意义 房扑、房速、房早房扑、房速、房早Clinical Significance of Inducible AFLDuring PVI in Patients With AFPVI in 133 AF pts, paroxysmal 112, persistent 21A clinical episode of AFL was docum
31、ented in 40/133 pts (30%)During the ablation procedure, AFL occurred in 86 pts (65%), either spontaneously (n=36) or by rapid atrial pacing (n=50), with typical AFL 80%Cavo-tricuspid isthmus ablation in 28 of the 133 pts, 105 pts no ablationFollow-up of 609 252 days, 25 pts (24%) were documented to
32、have symptomatic AFLScharf C, et al. J Am Coll Cardiol, 2004;43:2057CONCLUSIONS: In patients with AF who have either a history of AFL or an episode of typical AFL during an EPS, symptomatic AFL is common after PVI. Cavo-tricuspid isthmus ablation is appropriate during PVI if AFL has been observed cl
33、inically or in EPS小小 结结房颤不能诱发作为消融终点房颤不能诱发作为消融终点PVPV或或PVPV前庭消融是大多数房颤消融术的基石，前庭消融是大多数房颤消融术的基石，如选择如选择PVPV消融，电隔离应作为消融终点消融，电隔离应作为消融终点对于不同房颤类型、不同房颤消融术式是否均对于不同房颤类型、不同房颤消融术式是否均应该应用应该应用“房颤不能诱发作为消融终点房颤不能诱发作为消融终点”尚需尚需进一步研究进一步研究对于诱发房颤的方式、定义和其意义尚需进一对于诱发房颤的方式、定义和其意义尚需进一步研究统一步研究统一对于诱发房颤后，不同递进式消融术式的选择对于诱发房颤后，不同递进式消融术式的选择和效果尚需进一步研究比较和效果尚需进一步研究比较
