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1、n上海第二医科大学上海第二医科大学n瑞金医院神经外科瑞金医院神经外科nn张天锡张天锡 颅内感染抗生素选择颅内感染抗生素选择1n抗生素方面抗生素方面机体方面机体方面脂溶性脂溶性高高低低脑膜炎脑膜炎有有无无离解率离解率低低高高细菌性细菌性无无蛋白结合率蛋白结合率高高低低重重轻轻分子结构分子结构简简复复血浓度血浓度高高低低分子量分子量小小大大血血/CSF 大大小小 pH梯度 抗生素通过抗生素通过BBB的因素的因素2正常工作 正常脑膜正常脑膜抗生素抗生素不能通过不能通过BBB脑膜炎脑膜炎细菌酸性代谢产物细菌酸性代谢产物CSFpH(7.3)血血/CSF pH梯度 抗生素抗生素CSF3抗生素通过抗生素通过
2、BBB的能力的能力通过通过BBB能力能力类别类别能通过能通过氯霉素氯霉素,SMZco部分通过部分通过 -内酰胺内酰胺(青霉素、青霉素、(大剂量大剂量)头孢菌素头孢菌素)、磷霉素、磷霉素、洁霉素洁霉素不能通过不能通过氨基糖甙、大环内脂氨基糖甙、大环内脂4-内酰胺内酰胺一一.青霉素族青霉素族n1961氨苄青氨苄青(ampicillin)n抗菌谱抗菌谱Gram(+)Gram()n易被易被-内酰胺酶破坏内酰胺酶破坏n对对绿脓杆菌、厌氧菌绿脓杆菌、厌氧菌无效无效5一一.青霉素族青霉素族n1967羧苄青霉素羧苄青霉素n(Carbenicillin)n 窄谱窄谱:仅对仅对绿脓杆菌绿脓杆菌有效有效n MIC:
3、 50-100 g / mln 大剂量大剂量(30g/d) 难达难达CSF内内n 有效浓度有效浓度6一一.青霉素族青霉素族1968磺苄青霉素磺苄青霉素(Sulbenicillin) 不优于羧苄青霉素不优于羧苄青霉素1971羧塞吩青霉素羧塞吩青霉素(Ticarcillin) 比羧羧苄苄青霉素强青霉素强2倍倍7一一.青霉素族青霉素族羧塞吩甲氧青霉素羧塞吩甲氧青霉素( Timocillin BRL 17421)对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定对对Gram()、变形杆菌变形杆菌高效高效广谱广谱,血清半衰期血清半衰期5hrn对绿脓杆菌、厌氧菌对绿脓杆菌、厌氧菌效弱效弱8呋呋苄青霉素苄青霉素(Furbeni
4、cillin)n广谱广谱2gmQIDi/vn绿脓杆菌绿脓杆菌MIC(50) 8g/mln MIC(90) 16奇异变形杆菌奇异变形杆菌MIC(90) 16 n脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌MIC32 9 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素Piperacillinn广谱、高效广谱、高效nMICn绿脓杆菌绿脓杆菌4g/mln变形杆菌变形杆菌12.510Piperacillinn血清半衰期血清半衰期1hr 1g/hri/vgtts血清血清浓度浓度 58 g/ml剂量剂量:成人成人: 4 12 g / dn 儿童儿童:100-300mg / kg / d 分次分次11萘啶青霉素萘啶青霉素Apalcillin(Elumot
5、a)n广谱广谱:Gram(+)、Gram()nMIC2g/mln 剂量剂量: 2-3 g / d12呋苄青霉素呋苄青霉素广谱广谱:绿脓杆菌、绿脓杆菌、奇异变形中效奇异变形中效氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素广谱广谱:绿脓杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、变形杆菌、Gram()、厌氧菌厌氧菌高效。高效。缺点缺点:对对金葡菌金葡菌无效无效萘啶青霉素萘啶青霉素广谱高效广谱高效:绿脓绿脓(2g)亚胺硫霉素亚胺硫霉素超广谱、高效、稳定超广谱、高效、稳定,绿脓绿脓(2g)、厌氧、金葡菌、厌氧、金葡菌13n氨噻羧甲胺菌素氨噻羧甲胺菌素n (Aztreonam)n Gram():n绿脓杆菌等绿脓杆菌等高效高效 Gram(+)
6、:厌氧菌厌氧菌效弱效弱14二二:头孢菌素族头孢菌素族(50年代问世年代问世)n第一代头孢第一代头孢nGram(+)、Gram()n易被易被-内酰胺酶破坏内酰胺酶破坏n对对绿脓杆菌绿脓杆菌无效无效15第一代孢菌第一代孢菌(1960)n先锋霉素先锋霉素I-VIIInGram(+)、Gram()n 优于青霉素优于青霉素n对肠杆菌无效对肠杆菌无效n 不稳定稳定16第二代头孢第二代头孢(1)n噻乙胺唑头孢噻乙胺唑头孢n cefotiam CTMn头头霉素霉素cephamycinn 较较广谱、广谱、 较较稳定稳定:肠杆菌、肠杆菌、n变形杆菌、流感嗜血杆菌变形杆菌、流感嗜血杆菌有效有效n绿脓杆菌绿脓杆菌无效
7、无效17第二代头孢第二代头孢(2)n头孢呋肟头孢呋肟cefuroxime CXM广谱、广谱、稳定、高效稳定、高效:Gram()、变形杆菌、肺炎杆菌变形杆菌、肺炎杆菌有效。有效。能通过能通过BBB。绿脓杆菌绿脓杆菌无效无效。指征指征:脑膜炎、脑膜炎、胆道感染胆道感染剂量剂量:g Q8H i/v gtts 儿童儿童 60-75 mg / kg / dn18第二代头孢第二代头孢(3)n头孢羟唑头孢羟唑CefamandoleCMDn广谱、广谱、 稳定稳定:Gram(+)、Gram()経肾排出経肾排出, 丙磺舒延缓排出丙磺舒延缓排出n指征指征:肝胆系、腹膜炎、尿路感染肝胆系、腹膜炎、尿路感染n剂量剂量:
8、8-12g/dn 儿童儿童 50-150 mg / kg / d19第二代头孢第二代头孢(4)头霉甲氧噻吩头霉甲氧噻吩cefoxitinCFX逊于头孢呋肟、头孢羟唑逊于头孢呋肟、头孢羟唑 成人成人: 1g Q8H i/v gtts噻乙胺唑头孢噻乙胺唑头孢cefotiam CTM广谱广谱:Gram(+)、Gram()、奇异变形杆菌奇异变形杆菌経肾排出経肾排出:60-75% 成人成人 : 0.5-2 g / d i/v gtts20第二代头孢第二代头孢(5)n1976磺苄啶头孢磺苄啶头孢nCefsulodineCFS,Pyocefaln对对绿脓杆菌绿脓杆菌高效高效MIC2g/mln窄谱窄谱,不稳定
9、稳定21第三代头孢第三代头孢标准标准n1.对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定n2.对大部分肠细菌对大部分肠细菌有效有效n 3.对对绿脓杆菌绿脓杆菌有有高效高效n4.低低浓度杀菌力强浓度杀菌力强n 22第三代头孢第三代头孢标准标准n5. 较易通过较易通过BBBnCSF中中浓度浓度 10g / mln6.广谱广谱:变形杆菌变形杆菌、厌氧菌厌氧菌n7.弥散性好弥散性好23第三代头孢第三代头孢n缺点缺点n对对Gram(+)、金葡菌金葡菌n无效无效n弥散入脑组织内能力弱弥散入脑组织内能力弱24第三代头孢第三代头孢n先锋必素先锋必素Cefobidn Cefoperazone CPZn羟羧氧酰胺菌素羟羧
10、氧酰胺菌素MOXMoxalactam Latamoxef Lamoxatam25第三代头孢第三代头孢n氨噻肟头孢菌素氨噻肟头孢菌素CTXnCefotaxime, claforann噻甲羧肟头孢菌素噻甲羧肟头孢菌素CAZn Cefotazidime, Fortum n氨噻肟唑头孢菌素氨噻肟唑头孢菌素n Cefmenoxime, Cemix26第三代头孢第三代头孢n氨噻肟头孢菌素氨噻肟头孢菌素n claforan, CTX广谱广谱: Gram(+)、Gram()、n吲哚吲哚(+)变形杆菌、厌氧菌变形杆菌、厌氧菌剂量剂量:2-4g/d分分次次n 儿童儿童 80-100 mg / kg / d27第三
11、代头孢第三代头孢n先锋必素先锋必素(头孢氧哌唑头孢氧哌唑)CPZn 稳定、高效、低毒、广谱稳定、高效、低毒、广谱:Gram(+)、Gram()、变形杆菌、厌氧菌高效、变形杆菌、厌氧菌高效、n绿脓杆菌中效、肠杆菌效弱绿脓杆菌中效、肠杆菌效弱血清半衰期血清半衰期2hr, 80%经胆、经胆、20%经肾排出经肾排出。有有出血并发症。出血并发症。指征指征:颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。剂量剂量:2-4g/d 儿童儿童 25-50 mg/kg/dn28噻甲羧肟头孢菌素噻甲羧肟头孢菌素 Cefotazidime,FortumCAZn广谱、稳定、高效、通过广谱、稳定、高效、通过B
12、BBn Gram(+)、()、变形杆菌、变形杆菌、n厌氧菌、厌氧菌、绿脓杆菌、肠杆菌。绿脓杆菌、肠杆菌。n血清半衰期血清半衰期2hr指征指征:颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。剂量剂量:1-6g/d 儿童儿童 30-100 mg/kg/d29头孢三嗪头孢三嗪-菌必治菌必治-罗氏芬罗氏芬Cefatriaxone,Rocephin,CFXNn血清半衰期血清半衰期8hrn殺菌力殺菌力强强,活性维持活性维持 24 hrn对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定n体内体内无代谢作用无代谢作用n厡型排厡型排出体外出体外(尿尿2/3,胆胆1/3)n最长效头孢最长效头孢gi/vQD30n菌必治
13、菌必治敏感性敏感性致病菌致病菌MIC90(g/ml) 极 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.01度度肺炎链球菌场肺炎链球菌场0.1高高大肠杆菌大肠杆菌0.1度度吲哚吲哚(+)变形杆菌变形杆菌3.1中中金葡菌金葡菌3.1度度梭梭菌属菌属2无效无效绿脓杆菌绿脓杆菌31喹诺酮喹诺酮Quinolone沙星沙星n细菌胞壁细菌胞壁办 喹诺酮喹诺酮DNA合成酶合成酶nmRNA合成合成nCiproflexacine氟喹诺酮氟喹诺酮n环丙氟哌酸环丙氟哌酸(环丙环丙沙星)n 绿脓杆菌绿脓杆菌高效高效n 32抗生素治疗选择抗生素治疗选择n开颅术后颅内化脓性感染开颅术后颅内化脓性感染n早早:48hr15dn迟迟:3-6月月
14、n症状症状:不典型不典型,高热高热,无项无项强强,n 感染症感染症,意识意识n腰穿腰穿:CSF细胞数细胞数n 33开颅术后颅内开颅术后颅内化脓性感染发生率化脓性感染发生率0.2_1%34常见致病菌常见致病菌nGram()杆菌杆菌n葡萄球菌葡萄球菌n绿脓杆菌绿脓杆菌n厌氧菌厌氧菌n变形杆菌变形杆菌n35清洁手术清洁手术术中术中:氯霉素氯霉素1g 甲硝唑甲硝唑500mg术后术后:氯霉素氯霉素1g 甲硝唑甲硝唑500mg氨苄青霉素氨苄青霉素4-6 g/d SMZco 1g i/v gtts or po36Gram()杆菌杆菌脑膜炎脑膜炎氯霉素氯霉素2-3 g i/v gtts氨苄青氨苄青6-8 g/
15、d第三代头孢：第三代头孢：-gd37葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎(1)表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌：-术后术后n金葡菌金葡菌n1.氯霉素氯霉素2-3g/di/vgtts2.SMZco1g/di/vgttsorpon3.洁霉素洁霉素2.4gi/vgttsBID38葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎(2)4.磷霉素磷霉素FM:广谱、稳定、高效广谱、稳定、高效n通过通过BBB(25.7%)、弥散性好、弥散性好、n分子结构特殊、不与血清蛋白结合分子结构特殊、不与血清蛋白结合MIC:6-8g/ml剂量剂量:8-12g/di/vgtts分分次次 儿童儿童 100-200 mg/kg/d 分分次次39金葡菌感染金葡菌
16、感染n1.氯霉素氯霉素:2-3 g/dn2.洁霉素洁霉素:2.4-4.8 g/dn3.SMZco:1 g/dn4.磷霉素磷霉素:8-12 g/dn5.菌必治菌必治:1-2 g/d40绿脓杆菌颅内感染绿脓杆菌颅内感染-内酰胺内酰胺+磷霉素磷霉素1.氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素2.CAZ (Fortum) 3.亚胺硫霉素亚胺硫霉素 (Imipenem)41绿脓杆菌绿脓杆菌脑膜炎脑膜炎1n青霉素族青霉素族MIC(g/ml)羧基羧基Carbenicillin50nTicarcillin10脲基脲基Piperacillin 4N-酰基酰基Apalcillin2Imipenem242绿脓杆菌绿脓杆菌脑膜炎脑膜
17、炎2青霉素族青霉素族成人成人儿童儿童 ( (mg/kg/d)Piperacillin4-6 g/d 80-100Apalcillin2-3 g/d 30-5043绿脓杆菌绿脓杆菌脑膜炎脑膜炎3n第三代头孢第三代头孢MIC(g/ml)n CTX25nCPZ4nCAZ1-2nCemix16nCFS244绿脓杆菌绿脓杆菌脑膜炎脑膜炎4n成人成人儿童儿童头孢菌素头孢菌素 (mg/kg/d)CTX2-4g/d 80-100CPZ2-4g/d 100-200CAZ1g Q8H 30-100 Cemix1g Q8H 30-100 CFS2-4g/d30-6045绿脓杆菌绿脓杆菌脑膜炎脑膜炎5n磷霉素磷霉素F
18、MnMIC6-8g/mln成人成人:8-12g/d分分次次n 儿童儿童 : 100-200 mg / kg / dn FM + -内酰胺内酰胺n+ 氨基糖甙氨基糖甙协同作用协同作用nn46抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌-内酰胺内酰胺n抗生素抗生素MIC50MIC90n (g/ml)nTicarcillin32128nPiperacillin416nApalcilln116nImipenem12nCPZ832nCAZ2847抗绿脓杆菌氨基糖甙抗绿脓杆菌氨基糖甙n抗生素抗生素MIC50MIC90n (g/ml)nGentamycin1.43.6nTbramycin0.52.2nSisomycin0.72.4
19、nDebekacin1.12.3nNetilmicin1.55.1nAmicacin2.06.348抗绿脓杆菌氟喹诺酮抗绿脓杆菌氟喹诺酮n MIC50 MIC90 范围范围n(g/ml)环丙氟哌酸环丙氟哌酸0.250.250.065-0.5n氟哌酸氟哌酸0.51.00.25-2.0n氟氟嗪嗪酸酸n甲氟哌酸甲氟哌酸n氟啶酸氟啶酸49厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌n Gram(+)球菌球菌胨链球菌胨链球菌Peptostreptococcus胨球菌胨球菌Peptpcoccus韦永球菌韦永球菌VeillonellaGram()杆菌杆菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌Bacteroidesfragilis梭形
20、杆菌梭形杆菌Fusobacterium50抗厌氧菌抗厌氧菌Gm(+)抗生素抗生素MIC(g/ml)MIC青霉素青霉素G0.1-1氨苄青氨苄青4-8CTX1-16CPZ0.1-16氯霉素氯霉素0.1-16洁霉素洁霉素0.01-2灭滴灵灭滴灵451抗厌氧菌抗厌氧菌Gm()抗生素抗生素nMIC(g/ml)灭滴灵灭滴灵(甲硝唑甲硝唑) 4氯甲硝咪唑氯甲硝咪唑4甲硝磺酰乙唑甲硝磺酰乙唑4氯霉素氯霉素4氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素25525-硝基咪唑衍生物硝基咪唑衍生物n CSF 血清血清之之%n (g/ml)甲硝唑甲硝唑6-22.743氯甲硝咪唑氯甲硝咪唑 960甲硝磺酰乙唑甲硝磺酰乙唑13-398853厌
21、氧菌厌氧菌脑膜炎脑膜炎Gram(+)混合感染混合感染Gram()厌氧菌厌氧菌混合感染混合感染需氧菌需氧菌54抗厌氧菌抗生素抗厌氧菌抗生素青霉素青霉素G30-50万万U/kg/d甲硝唑甲硝唑500mgQ8H i/v gtts 儿童儿童 30-40 mg/kg/d氯霉素氯霉素2-3 g/d i/v gtts 55变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌脑膜炎脑膜炎n吲哚吲哚(+)变形杆菌变形杆菌n奇异变形杆菌奇异变形杆菌n雷极变形杆菌雷极变形杆菌56奇异变形杆菌脑膜炎奇异变形杆菌脑膜炎 MICg/dCTX0.12-4CPZ12-4氧哌嗪青霉氧哌嗪青霉0.25-0.54-6呋苄青霉素呋苄青霉素8-16857吲哚吲哚(+)变形杆菌变形杆菌脑膜炎脑膜炎MICg/ml g/dCTX0.1-22-4CPZ1-42-4CAZ0.2-23CFXN0.05258雷极变形杆菌雷极变形杆菌nMICg/ml g/dnCTX2 2-4nCAZ1 3nCFXN2 259谢谢60
