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1、危重危重病人病人的病的病情观情观察及察及抢救抢救护理护理何为病情观察何为病情观察？即护理人员在工作中积极启动视、即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信具来获得有关病人及其情境的信息过程；息过程；观察病情变化是护理工作的一观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。它贯穿于护理的全过程。直接观察法直接观察法:利用感觉器官利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子自
2、己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。这是观察病情最基本的方法。病情观察的方法间接观察法间接观察法 :医生、家属医生、家属交流、交流、交接班交接班阅读病历、检阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监验报告借助仪器，如心电监护仪护仪,血糖检测仪血糖检测仪etcetc、病情观察的内容意识状态生命体征呼吸功能瞳孔一般情况心理状态循环功能脑功能特殊检查或药物治疗一般情况的观察1面容与表情面容与表情2皮肤与粘膜皮肤与粘膜3姿势与体位姿势与体位4排泄物、呕吐物及引流液排泄物、呕吐物及引流液面
3、容与表情面容与表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？贫血面容 ？皮肤与粘膜皮肤与粘膜主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 姿势与体位姿势与体位急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸 排泄物、呕吐物及引流液排泄物、呕吐物及引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。 生命体征的观察ADD YOUR TITLE体体 温
4、温脉脉 搏搏血血 压压应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以上提示病情严重以上提示病情严重脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于6060次次/min/min或多于或多于140140次次/min /min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化有变化。 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制
5、时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是病情严重的征象。，都是病情严重的征象。呼呼 吸吸对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。意识的观察嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短意识障碍程度较嗜睡
6、深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。分障碍。 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷
7、：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。大小便失禁或潴留。昏昏迷迷瞳孔1.1.形状、大小和形状、大小和对称性称性 2.2.对光反光反应 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为边缘整齐，在自然光线下直径约为2.52.54mm4mm。瞳孔散大（直径。瞳孔散大（直径5mm5
8、mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径缩小（直径2mm2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。神经等。 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。 循环功能的观察循环功能的观察休克指数
9、心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%心肌耗氧=心率收缩压的积12000平均血压：舒张压+1/3脉压=60-100MMHG中心静脉压（VCP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，负荷过大呼吸功能监测呼吸功能监测肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量肺泡通气量和血流比比值大灌注不足（无效通气）比值小通气不足（无效灌注）氧饱和指数动脉血气分析paO2（动脉血氧分压） 为80100mmHg。脑功能监测脑功能监测颅内压颅内压临床多用症状观察法：脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等心理观察情绪状态的观察情绪状态的观察压力及应对的观察压力及应对的观察 社会状况的观察社会状况的观察认知能力的观察认知能力的观察特殊检查和药物治后的观察特殊检查和药物治后的观察特殊检查后的观察：特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是否有效、有无并发症；观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。及毒副反应。
