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1、1 1糖尿病的全科医学处理糖尿病的全科医学处理2 2糖尿病的定义糖尿病的定义l l糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及( (或或或或) )其生物效应其生物效应其生物效应其生物效应降低降低降低降低( (胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗) )引起的以高血糖为特征的慢性、全引起的以高血糖为特征的慢性、全引起的以高血糖为特征的慢性、全引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病。身性代谢疾病。身性代谢疾病。身性代谢疾病。l l慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神经慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是
2、眼、肾、神经慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神经慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡。早亡。早亡。早亡。3 3糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现典型表现：典型表现：典型表现：典型表现：“ “三多一少三多一少三多一少三多一少” ”，多饮、多食、多尿和体重减轻。，多饮、多食、多尿和体重减轻。，多饮、多食、多尿和体重减轻。，多饮、多食、多尿和体重减轻。非典型表现：非典型表现：非典型表现：非典型表现
3、：反复感染反复感染反复感染反复感染( (呼吸道、泌尿道、阴道等部位呼吸道、泌尿道、阴道等部位呼吸道、泌尿道、阴道等部位呼吸道、泌尿道、阴道等部位) )、皮、皮、皮、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。并发症为主要表现：并发症为主要表现：并发症为主要表现：并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。肌梗死、糖尿病
4、酮症或非酮症高渗综合征。肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。无临床表现：无临床表现：无临床表现：无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。 4 4糖代谢的分类糖代谢的分类FBGFBG2hPBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.1 7.8 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）* *6.16.1
5、7.07.07.87.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）* *7.07.07.87.811.111.1糖尿病（糖尿病（DMDM）7.07.011.111.1IFG或或IGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）WHO 1999(mmol/L)5 52 型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学uu糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病己成为包括心脑血管病、癌症和慢性呼吸道疾病在内的己成为包括心脑血管病、癌症和慢性呼吸道疾病在内的己成为包括心脑血管病、癌症和慢性呼吸道疾病在内的己成为包括心脑血管病、癌症和慢性呼吸道疾病在内的世界四大慢性非传染性疾病之一世界四大慢性非传染性疾
6、病之一世界四大慢性非传染性疾病之一世界四大慢性非传染性疾病之一uu中国糖尿病患者中国糖尿病患者中国糖尿病患者中国糖尿病患者约约约约92409240万、糖尿病前期患者约万、糖尿病前期患者约万、糖尿病前期患者约万、糖尿病前期患者约1482014820万万万万uu全球糖尿病第一大国全球糖尿病第一大国全球糖尿病第一大国全球糖尿病第一大国uu令人担忧的是，我国糖尿病患者的血糖达标率却不足令人担忧的是，我国糖尿病患者的血糖达标率却不足令人担忧的是，我国糖尿病患者的血糖达标率却不足令人担忧的是，我国糖尿病患者的血糖达标率却不足30%30% 6 6我国糖尿病患病率的快速增长我国糖尿病患病率的快速增长（*诊断标
7、准：空腹血浆血糖130 mg/dl、或/及餐后2 h200mg/dl 或/及OGTT曲线上3 点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30 min 或60 min 为1 点。血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100 克）# 糖尿病前期,包括IFG, IGT,IFG/IGT血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG= 空腹血糖调查年份调查年份/ /诊诊断标准断标准调查规调查规模模( (万万) )年龄范年龄范围围( (岁）岁）DMDM患病率患病率(%)(%)IGTIGT患病率患病率(%)(%)筛选方法筛选方法19801980年年/ /兰州会议标准
8、兰州会议标准3030全部人全部人群群0.670.67- -尿糖尿糖+ +馒头馒头餐餐PBG2hPBG2h19941994年年/ /WHO1985WHO1985212125-6425-642.282.282.12%2.12%馒头餐馒头餐PBG2hPBG2h筛选筛选高危人群高危人群19961996年年/ /WHO1985WHO19854.34.320-7420-743.213.214.76%4.76%- -20022002年年/ /WHO1999WHO199910101818城市城市4.54.5农村农村1.81.8- -FBGFBG筛选高筛选高危人群危人群2007-082007-08WHO 199
9、9WHO 19994.64.620209.79.715.5#15.5#OGTTOGTT一步法一步法7 72型糖尿病的发展型糖尿病的发展 2型糖尿病型糖尿病IGT糖代谢受损糖代谢受损正常血糖代谢正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管疾病大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-1568 8二、糖尿
10、病的医疗预防保健措施二、糖尿病的医疗预防保健措施1. 1. 一级预防：病因预防一级预防：病因预防2. 2. 二级预防：早发现、早诊断、早治疗二级预防：早发现、早诊断、早治疗3. 3. 三级预防：防止伤残和促进功能恢复，三级预防：防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率提高生存质量，延长寿命，降低病死率9 9糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防(1)(1)l l一级预防一级预防一级预防一级预防预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生l l在一般人群中宣传糖尿病的防治知识在一般人群中宣传糖尿病的防治知识在一般人群中宣传糖尿病的防治知识在一般人群中宣传糖尿病的防
11、治知识l l在重点人群中开展在重点人群中开展在重点人群中开展在重点人群中开展 糖尿病筛查糖尿病筛查糖尿病筛查糖尿病筛查10102型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素1111糖尿病高危人群糖尿病高危人群1.1.有糖调节受损史有糖调节受损史有糖调节受损史有糖调节受损史2.2.年龄年龄年龄年龄 4040岁岁岁岁3.3.超重、肥胖（超重、肥胖（超重、肥胖（超重、肥胖（BMI24BMI24），腰围男性），腰围男性），腰围男性），腰围男性 90cm90cm，女性，女性，女性，女性 85cm85cm4.4.2 2型糖尿病者的一级亲属型糖尿病者的一级亲属型糖尿病者的一级亲属型糖尿病者的一级亲属5.5.高危种族
12、高危种族高危种族高危种族6.6.有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重 4Kg4Kg）生产史，妊娠糖尿病史）生产史，妊娠糖尿病史）生产史，妊娠糖尿病史）生产史，妊娠糖尿病史1212糖尿病高危人群糖尿病高危人群7.7.高血压（血压高血压（血压高血压（血压高血压（血压 140/90mmHg140/90mmHg），或正在接受降压治疗），或正在接受降压治疗），或正在接受降压治疗），或正在接受降压治疗8.8.血脂异常（血脂异常（血脂异常（血脂异常（HDL-C0.91mmol/LHDL-C0.91mmol/L及及及及TG2.22mmol/L TG2.22mmol/L ）
13、，或正在接受调脂治疗或正在接受调脂治疗或正在接受调脂治疗或正在接受调脂治疗9.9.心脑血管疾病患者，静坐生活方式心脑血管疾病患者，静坐生活方式心脑血管疾病患者，静坐生活方式心脑血管疾病患者，静坐生活方式10.10.有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者11.11.BMI30kg/m2BMI30kg/m2的的的的PCOSPCOS患者患者患者患者12.12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者严重精神病
14、和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者1313强化生活方式干预强化生活方式干预uu给予给予给予给予2 2型糖尿病高危人群（型糖尿病高危人群（型糖尿病高危人群（型糖尿病高危人群（IGTIGT、IFGIFG）患者适当干预可显著延迟或预）患者适当干预可显著延迟或预）患者适当干预可显著延迟或预）患者适当干预可显著延迟或预防防防防2 2型糖尿病的发生型糖尿病的发生型糖尿病的发生型糖尿病的发生uu中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（DPPDPP）生活方式干预组推荐）生活方式干预组推荐）生活方式干预组推荐）生
15、活方式干预组推荐1.1.低脂饮食低脂饮食低脂饮食低脂饮食( (摄入脂肪含量摄入脂肪含量摄入脂肪含量摄入脂肪含量25%)25%)2. 2. 如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制uu50%50%的生活方式干预组患者体重减轻了的生活方式干预组患者体重减轻了的生活方式干预组患者体重减轻了的生活方式干预组患者体重减轻了7%7%，74%74%的患者可以坚持每的患者可以坚持每的患者可以坚持每的患者可以坚持每周至少周至少周至少周至少150min150min中等强度的运动中等强度的运动中等强度的运
16、动中等强度的运动uu生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预3 3年可使年可使年可使年可使IGTIGT进展为进展为进展为进展为2 2型糖尿病的风险型糖尿病的风险型糖尿病的风险型糖尿病的风险 58%58%1414生活方式干预目标生活方式干预目标使肥胖者使肥胖者使肥胖者使肥胖者BMIBMI达到或接近达到或接近达到或接近达到或接近2424，或体重至少减少，或体重至少减少，或体重至少减少，或体重至少减少5%-10%5%-10%至少减少每日总热量至少减少每日总热量至少减少每日总热量至少减少每日总热量400-500 kcal400-500 kcal饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的饱和脂肪酸摄入占总脂
17、肪酸摄入的饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%30%以下以下以下以下体力活动增加到体力活动增加到体力活动增加到体力活动增加到250-300250-300分钟分钟分钟分钟/ /周周周周1515药物干预药物干预uu有证据表明有证据表明有证据表明有证据表明二甲双胍、二甲双胍、二甲双胍、二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZDTZD）和减肥药奥利司他）和减肥药奥利司他）和减肥药奥利司他）和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖等可以降低糖尿病前期人群发生糖等可以降低糖
18、尿病前期人群发生糖等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性尿病的危险性尿病的危险性尿病的危险性uu但因目前尚无药物干预长期有效性的数据但因目前尚无药物干预长期有效性的数据但因目前尚无药物干预长期有效性的数据但因目前尚无药物干预长期有效性的数据uu药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广泛推荐泛推荐泛推荐泛推荐1616全科医生在糖尿病一级预防中可起重要作用全科医生在糖尿病一级预防中可起重要作用l 面对相对固定的人群和背景
19、，可以深入研究每一个体和家庭的面对相对固定的人群和背景，可以深入研究每一个体和家庭的完整背景和健康危险因素完整背景和健康危险因素l 为不同个人建立系统化、个体化的预防保健措施，提供综合性为不同个人建立系统化、个体化的预防保健措施，提供综合性预防保健服务预防保健服务1717糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防(2)(2)l l二级预防二级预防二级预防二级预防预防糖尿病并发症预防糖尿病并发症预防糖尿病并发症预防糖尿病并发症l l尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血
20、压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险因素紊乱、肥胖和吸烟等危险因素紊乱、肥胖和吸烟等危险因素紊乱、肥胖和吸烟等危险因素l l对患者进行糖尿糖并发症筛查，以及伴随疾病的管理对患者进行糖尿糖并发症筛查，以及伴随疾病的管理对患者进行糖尿糖并发症筛查，以及伴随疾病的管理对患者进行糖尿糖并发症筛查，以及伴随疾病的管理1818 糖尿病并糖尿病并发症症筛查项目目1.眼：视力、扩瞳查眼底眼：视力、扩瞳查眼底2.心脏：标准心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血导联心电图、卧位和立位血3. 肾脏：尿常规、镜检、肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮
21、值、血肌酐和尿素氮4. 神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉5. 足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状1. 血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、）、尿酸、电解质尿酸、电解质1919糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防(3)(3)l l三级预防三级预防三级预防三级预防减少糖尿病的
22、致残率和死亡率，改减少糖尿病的致残率和死亡率，改减少糖尿病的致残率和死亡率，改减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量善糖尿病患者的生活质量善糖尿病患者的生活质量善糖尿病患者的生活质量l l对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使糖尿病控制达标糖尿病控制达标糖尿病控制达标糖尿病控制达标2020糖尿病的治疗目标糖尿病的治疗目标(1)(1)纠正患者的不良生活方式，纠正患者的不良生活方式，纠正患者的不良生活方式，纠正患者的不良生活方式，控制代谢紊乱，防止急性并发
23、症的发生，降低慢控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢性并发症的风险；性并发症的风险；性并发症的风险；性并发症的风险；确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生育和围产期母子安全；育和围产期母子安全；育和围产期母子安全；育和围产期母子安全；保持患者良好的心态和体重；保持患者良好的心态和体重；保持患者良好的心态和体重；保持患者良好的心态和体重；提高患者的生活质量。提高患者的生活质量。提
24、高患者的生活质量。提高患者的生活质量。 2121中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标指 标目标值血糖（mmol/L） 空腹3.97.2 非空腹10HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0 女性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.5 合并冠心病1.8体重指数(BMI, kg/m2)24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男性 女性2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率5.8mmol/L5.8mmol/L，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物。，予胰岛素
25、治疗。禁用口服降糖药物。，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物。，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物。l l分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整。糖监测和药物剂量调整。糖监测和药物剂量调整。糖监测和药物剂量调整。2424特殊情况的处理特殊情况的处理(2)(2) 老年糖尿病老年糖尿病老年糖尿病老年糖尿病(60(60岁以上岁以上岁以上岁以上) )l l治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血治疗
26、目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血糖糖糖糖7.8mol/L7.8mol/L，餐后，餐后，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖11.1mol/L11.1mol/L。l l选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生。降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生。降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生。降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生。l l对有肾功能不
27、全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用。类药物慎用。类药物慎用。类药物慎用。2525特殊情况的处理特殊情况的处理(2)(2) 伴发其他疾病伴发其他疾病伴发其他疾病伴发其他疾病l l伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复需暂时改用胰岛素，直
28、至伴发疾病控制后再可考虑恢复需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复原来的用药；原来的用药；原来的用药；原来的用药；l l可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求；可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求；可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求；可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求；l l加强血糖监测，血糖加强血糖监测，血糖加强血糖监测，血糖加强血糖监测，血糖16.7mol/L16.7mol/L需要测尿酮。需要测尿酮。需要测尿酮。需要测尿酮。2626特殊情况的处理特殊情况的处理(2)(2) 外科手术前后外科手术前后外科手术前
29、后外科手术前后l l术前要求血糖达到满意控制，空腹术前要求血糖达到满意控制，空腹术前要求血糖达到满意控制，空腹术前要求血糖达到满意控制，空腹6.0mmol/L6.0mmol/L餐后餐后餐后餐后2 2小时小时小时小时7.8mmol/L7.8mmol/L，HbA1c6.5%HbA1c6.5%。l l空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖10mmol/L10mmol/L，餐后，餐后，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖13.0mmol/L13.0mmol/L，糖，糖，糖，糖化血红蛋白化血红蛋白化血红蛋白化血红蛋白9%9%，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满
30、意，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行。后进行。后进行。后进行。l l如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。l l术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳
31、但需进行中等及以上手术者，术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。l l术中和术后密切监测血糖，每日至少术中和术后密切监测血糖，每日至少术中和术后密切监测血糖，每日至少术中和术后密切监测血糖，每日至少3-43-4次，尿酮次，尿酮次，尿酮次，尿酮1-21-2次。次。次。次。l l术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案。术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案。术后应激期过后，逐步恢
32、复到原先的治疗方案。术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案。2727全科医生在糖尿病诊治过程中的职责全科医生在糖尿病诊治过程中的职责一、一、一、一、专科治疗前的工作专科治疗前的工作专科治疗前的工作专科治疗前的工作1 1糖尿病的症状糖尿病的症状糖尿病的症状糖尿病的症状2 2糖尿病的诊断及分型糖尿病的诊断及分型糖尿病的诊断及分型糖尿病的诊断及分型3 3糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病转诊指征转诊指征转诊指征转诊指征2828全科医师在糖尿病诊治中的职责全科医师在糖尿病诊治中的职责(1)(1)l l转给转科医师前：转给转科医师前：转给转科医师前：转给转科医师前：是否是糖尿病？是否是糖尿病？是否是糖尿病？是否
33、是糖尿病？除血糖外的其他病理生理情况如何？除血糖外的其他病理生理情况如何？除血糖外的其他病理生理情况如何？除血糖外的其他病理生理情况如何？治疗方案是什么？治疗方案是什么？治疗方案是什么？治疗方案是什么？2929糖尿病分型糖尿病分型1 1型糖尿病（胰岛型糖尿病（胰岛型糖尿病（胰岛型糖尿病（胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）2 2型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到
34、主要以胰岛素素分泌缺陷伴胰岛素抵抗）足到主要以胰岛素素分泌缺陷伴胰岛素抵抗）足到主要以胰岛素素分泌缺陷伴胰岛素抵抗）足到主要以胰岛素素分泌缺陷伴胰岛素抵抗）其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（ GDM）3030转诊转诊/住院的指征住院的指征美国糖尿病学会美国糖尿病学会美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA)(ADA)提出的糖尿病住院指征可作参考提出的糖尿病住院指征可作参考提出的糖尿病住院指征可作参考提出的糖尿病住院指征可作参考: :1 1合并急性并发症合并急性并发症合并急性并发症合并急性并发症(1)(1)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒
35、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒( (尿酮阳性，血糖尿酮阳性，血糖尿酮阳性，血糖尿酮阳性，血糖13.9gmmol/L13.9gmmol/L及动脉血及动脉血及动脉血及动脉血pHpH7.357.35，伴恶心和呕吐，伴恶心和呕吐，伴恶心和呕吐，伴恶心和呕吐(2)(2)非酮症高渗状态非酮症高渗状态非酮症高渗状态非酮症高渗状态( (神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖22.2mmol/L)22.2mmol/L)(3)(3)糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(4
36、)(4)低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷3131转诊转诊/住院的指征住院的指征2.2.新诊断的儿童和青少年糖尿病患者新诊断的儿童和青少年糖尿病患者新诊断的儿童和青少年糖尿病患者新诊断的儿童和青少年糖尿病患者3.3.血糖控制差血糖控制差血糖控制差血糖控制差, ,或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者4.4.血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗
37、者血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者5.5.需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者6.6.慢性并发症进行性发展，需积极治疗者慢性并发症进行性发展，需积极治疗者慢性并发症进行性发展，需积极治疗者慢性并发症进行性发展，需积极治疗者7.7.合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外，糖尿病足、严重合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外，糖尿病足、严重合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外，糖尿病足、严重合并重症感染，急性心肌梗死
38、，脑血管意外，糖尿病足、严重外伤或需行手术者外伤或需行手术者外伤或需行手术者外伤或需行手术者3232全科医师在糖尿病诊治中的职责全科医师在糖尿病诊治中的职责(2)(2)l l专科治疗后的后续治疗专科治疗后的后续治疗专科治疗后的后续治疗专科治疗后的后续治疗 1.1.良好地控制血糖良好地控制血糖良好地控制血糖良好地控制血糖 2.2.降糖药物治疗的选择降糖药物治疗的选择降糖药物治疗的选择降糖药物治疗的选择 3.3.低血糖低血糖低血糖低血糖 4.4.糖尿病的随访和复查糖尿病的随访和复查糖尿病的随访和复查糖尿病的随访和复查3333随访和复查内容随访和复查内容l l体检：体检：体检：体检：生命体征，眼、口
39、腔、甲状腺、颈部、心脏、腹生命体征，眼、口腔、甲状腺、颈部、心脏、腹生命体征，眼、口腔、甲状腺、颈部、心脏、腹生命体征，眼、口腔、甲状腺、颈部、心脏、腹部血管、皮肤等。部血管、皮肤等。部血管、皮肤等。部血管、皮肤等。l l辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、心电图等。心电图等。心电图等。心电图等。l l儿童糖尿病：儿童糖尿病：儿童糖尿病：儿童糖尿病：生长发育情况。生长发育情况。生长发育情况。生长发育情况。l l妊娠患者：妊娠患者：妊娠患者：妊娠患者
40、：严密检测血糖，检测胎儿发育情况。严密检测血糖，检测胎儿发育情况。严密检测血糖，检测胎儿发育情况。严密检测血糖，检测胎儿发育情况。34341.1.糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育2.2.医学营养治疗医学营养治疗医学营养治疗医学营养治疗( (饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗) )3.3.运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗4.4.血糖监测血糖监测血糖监测血糖监测5.5.药物药物药物药物3535糖尿病治疗糖尿病治疗(1)(1)糖尿病教育糖尿病教育1. 1. 疾病的自然进程疾病的自然进程疾病的自然进程疾病的自然进程2. 2. 糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现3.
41、3. 糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症4. 4. 个体化的治疗目标个体化的治疗目标个体化的治疗目标个体化的治疗目标5. 5. 个体化的生活方式干预措施和饮食计划个体化的生活方式干预措施和饮食计划个体化的生活方式干预措施和饮食计划个体化的生活方式干预措施和饮食计划6. 6. 规律运动和运动处方规律运动和运动处方规律运动和运动处方规律运动和运动处方7. 7. 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术饮食、运动与口服药、胰岛素
42、治疗及规范的胰岛素注射技术饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术8. 8. 自我血糖监测，血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测，血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测，血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测，血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施9. 9. 自我血糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧自我血糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧自我血糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧自我血糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10. 10. 口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧
43、口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧11. 11. 当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施12. 12. 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护3636糖尿病治疗糖尿病治疗(2)(2)医学营养治疗医学营养治疗医学营养治疗医学营养治疗(1)(1)治疗的目标：治疗的目标：治疗的目标：治疗的目标：1.1
44、.通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢控制，包括血糖、血脂和血压；控制，包括血糖、血脂和血压；控制，包括血糖、血脂和血压；控制，包括血糖、血脂和血压；2.2.满足一般和特殊生理状态需要满足一般和特殊生理状态需要满足一般和特殊生理状态需要满足一般和特殊生理状态需要( (儿童和青少年正常生长发儿童和青少年正常生长发儿童和青少年正常生长发儿童和青少年正常生长发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加育，妊娠和哺乳妇女代谢增加育，妊娠和哺乳妇女代谢增加育，妊娠和
45、哺乳妇女代谢增加) )，维持理想体重；，维持理想体重；，维持理想体重；，维持理想体重；3.3.有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；4.4.改善整体的健康状况改善整体的健康状况改善整体的健康状况改善整体的健康状况3737医学营养治疗医学营养治疗l l原则原则l l控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质l l目标目标l l获得并维持理想的血糖水平获得并维持理想的血
46、糖水平获得并维持理想的血糖水平获得并维持理想的血糖水平l l减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压l l提供均衡营养的膳食提供均衡营养的膳食提供均衡营养的膳食提供均衡营养的膳食l l维持合理体重：维持合理体重：维持合理体重：维持合理体重：l l超重的患者：在超重的患者：在超重的患者：在超重的患者：在3-63-63-63-6个月期间减轻个月期间减轻个月期间减轻个月期间减轻5%5%5%5%10%10%10%10%l l消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持消瘦的患者：恢复理想体重并
47、长期维持消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持3838糖尿病治疗糖尿病治疗(3)(3)运动治疗运动治疗(1)(1)l l适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险。适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险。适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险。适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险。 l l运动前需要评估的患者有：运动前需要评估的患者有：运动前需要评估的患者有：运动前需要评估的患者有：II年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于3535岁，岁，岁，岁，II2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病1010年以上，年以上，年以上，年以上，1 1型糖尿病型糖尿
48、病型糖尿病型糖尿病1515年以上，年以上，年以上，年以上，II有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病，有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病，有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病，有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病，II伴有其他心血管危险因素，伴有其他心血管危险因素，伴有其他心血管危险因素，伴有其他心血管危险因素，II有外周血管病变以及有自主神经病变者。有外周血管病变以及有自主神经病变者。有外周血管病变以及有自主神经病变者。有外周血管病变以及有自主神经病变者。 3939体力活动体力活动坚持规律运动坚持规律运动坚持规律运动坚持规律运动12-1412-14年的糖尿病患者死亡率显著降低年的糖尿病患者死亡率显著降低年的糖尿病患
49、者死亡率显著降低年的糖尿病患者死亡率显著降低l l运动治疗应在医生指导下进行运动治疗应在医生指导下进行运动治疗应在医生指导下进行运动治疗应在医生指导下进行l l血糖血糖血糖血糖14-16mmol/L14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动暂不适宜
50、运动暂不适宜运动暂不适宜运动l l运动频率和时间运动频率和时间运动频率和时间运动频率和时间：每周至少每周至少每周至少每周至少150150分钟，如一周运动分钟，如一周运动分钟，如一周运动分钟，如一周运动5 5天，每次天，每次天，每次天，每次3030分钟分钟分钟分钟即使进行少量体力活动（如平均每天少至即使进行少量体力活动（如平均每天少至即使进行少量体力活动（如平均每天少至即使进行少量体力活动（如平均每天少至1010分钟）也是有益的分钟）也是有益的分钟）也是有益的分钟）也是有益的活动量大或激烈活动时，应调整食物及药物，以免发生低血糖活动量大或激烈活动时，应调整食物及药物，以免发生低血糖活动量大或激烈
51、活动时，应调整食物及药物，以免发生低血糖活动量大或激烈活动时，应调整食物及药物，以免发生低血糖4040糖尿病治疗糖尿病治疗(3)(3) 运动治疗运动治疗(2)(2)运动方案的设计运动方案的设计运动方案的设计运动方案的设计 运动类型和方式：运动类型和方式：运动类型和方式：运动类型和方式：有快走、慢跑、骑自行车、有快走、慢跑、骑自行车、有快走、慢跑、骑自行车、有快走、慢跑、骑自行车、游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳 等。等。等。等。 运动强度：运动强度：运动强度：运动强度： 由轻到重由轻到重由轻到重由轻到重 运
52、动持续时间：运动持续时间：运动持续时间：运动持续时间：由短到长由短到长由短到长由短到长 运动频率：运动频率：运动频率：运动频率： 由少到多由少到多由少到多由少到多 运动注意事项：运动注意事项：运动注意事项：运动注意事项：避免低血糖避免低血糖避免低血糖避免低血糖 防止外伤防止外伤防止外伤防止外伤 做好预备和收尾做好预备和收尾做好预备和收尾做好预备和收尾4141糖尿病治疗糖尿病治疗(4)(4) 自我监测血糖和尿糖自我监测血糖和尿糖血糖监测血糖监测血糖监测血糖监测时间：餐前、餐后时间：餐前、餐后时间：餐前、餐后时间：餐前、餐后2h2h、睡前；必要时夜间和凌晨、睡前；必要时夜间和凌晨、睡前；必要时夜间
53、和凌晨、睡前；必要时夜间和凌晨频率：血糖控制良好者，频率：血糖控制良好者，频率：血糖控制良好者，频率：血糖控制良好者，1212次次次次/ /周；血糖控制不周；血糖控制不周；血糖控制不周；血糖控制不良者，隔日或每日多次；良者，隔日或每日多次；良者，隔日或每日多次；良者，隔日或每日多次；特殊情况：血糖特殊情况：血糖特殊情况：血糖特殊情况：血糖16.7mmol/l16.7mmol/l，需测尿酮。胰，需测尿酮。胰，需测尿酮。胰，需测尿酮。胰岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖。岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖。岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖。岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血
54、糖。 HbA1c HbA1c 的监测的监测的监测的监测 尿糖监测尿糖监测尿糖监测尿糖监测4242糖尿病治疗糖尿病治疗(5)(5) 药物治疗药物治疗口服降糖药物治疗原则口服降糖药物治疗原则 强调基础治疗强调基础治疗强调基础治疗强调基础治疗 初发患者基础治疗初发患者基础治疗初发患者基础治疗初发患者基础治疗4 4周后仍为达标者予周后仍为达标者予周后仍为达标者予周后仍为达标者予药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同 选用作用机理不同的药物联合治疗选用作用机理不同的药物联合治疗选用
55、作用机理不同的药物联合治疗选用作用机理不同的药物联合治疗4343口服降糖药物口服降糖药物(1)(1)磺酰脲磺酰脲(SU)类类作用强度：作用强度：作用强度：作用强度： 格列苯脲格列苯脲格列苯脲格列苯脲格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特甲磺丁脲甲磺丁脲甲磺丁脲甲磺丁脲 格列砒嗪格列砒嗪格列砒嗪格列砒嗪格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮作用时间：作用时间：作用时间：作用时间： 长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲 中效：格列齐特，格列喹酮中效：格列齐特，格列喹酮中效：格列齐特，格列
56、喹酮中效：格列齐特，格列喹酮 短效：甲磺丁脲，格列砒嗪短效：甲磺丁脲，格列砒嗪短效：甲磺丁脲，格列砒嗪短效：甲磺丁脲，格列砒嗪4444口服降糖药物口服降糖药物(1)(1)磺酰脲磺酰脲(SU)类类 药物的选择药物的选择药物的选择药物的选择l l药物角度：作用强度，作用时间，代谢与药物角度：作用强度，作用时间，代谢与药物角度：作用强度，作用时间，代谢与药物角度：作用强度，作用时间，代谢与 排泄途径，不良反应等。排泄途径，不良反应等。排泄途径，不良反应等。排泄途径，不良反应等。l l患者角度：年龄，文化背景，监测手段，患者角度：年龄，文化背景，监测手段，患者角度：年龄，文化背景，监测手段，患者角度：
57、年龄，文化背景，监测手段， 活动强度等。活动强度等。活动强度等。活动强度等。l l医生角度：对患者的了解程度，对药物的医生角度：对患者的了解程度，对药物的医生角度：对患者的了解程度，对药物的医生角度：对患者的了解程度，对药物的 熟悉程度。熟悉程度。熟悉程度。熟悉程度。4545口服降糖药物口服降糖药物(2)(2)双胍双胍(BG)类类l l作用机理作用机理作用机理作用机理 促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。葡萄糖的
58、输出，有改善胰岛素抵抗的作用。葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。 l l适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症l l不良反应不良反应不良反应不良反应4646口服降糖药物口服降糖药物(3)(3)-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂(-DGI)(-DGI)l l作用机理作用机理作用机理作用机理 抑制小肠上部抑制小肠上部抑制小肠上部抑制小肠上部-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血
59、糖。对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。 l l适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症l l不良反应不良反应不良反应不良反应4747口服降糖药物口服降糖药物(4)(4)非非非非SUSU类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂l l瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈( (诺和龙诺和龙诺和龙诺和龙) )和和和和那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族是甲基甲胺苯甲酸家族是甲基甲胺苯甲酸家族是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其结构、与的衍生物。其结构、与的衍生物。其结构、与的衍生物。其结构、与 细胞上的结合部位不同与细胞上的结合部位不同与细胞
60、上的结合部位不同与细胞上的结合部位不同与SUSU。l l促进胰岛素在第一时相的分泌促进胰岛素在第一时相的分泌促进胰岛素在第一时相的分泌促进胰岛素在第一时相的分泌 ，口服后，口服后，口服后，口服后3030分钟即出分钟即出分钟即出分钟即出现促胰岛素分泌反应。现促胰岛素分泌反应。现促胰岛素分泌反应。现促胰岛素分泌反应。l l进餐是服用，一餐一剂。进餐是服用，一餐一剂。进餐是服用，一餐一剂。进餐是服用，一餐一剂。 瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈14mg/14mg/每次；每次；每次；每次； 那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈 60 120mg/60 120mg/每次。每次。每次。每次。4848口服降糖药
61、物口服降糖药物(5)(5)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 ( (噻唑烷二酮类，噻唑烷二酮类，噻唑烷二酮类，噻唑烷二酮类，TZD)TZD)l l改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗l l保护保护保护保护 细胞功能细胞功能细胞功能细胞功能4949胰岛素治疗胰岛素治疗(1)(1)胰岛素治疗指征胰岛素治疗指征胰岛素治疗指征胰岛素治疗指征1 1型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者2 2型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物 治
62、疗，血糖仍未达理想指标者治疗，血糖仍未达理想指标者治疗，血糖仍未达理想指标者治疗，血糖仍未达理想指标者难以分型的消瘦糖尿病患者难以分型的消瘦糖尿病患者难以分型的消瘦糖尿病患者难以分型的消瘦糖尿病患者妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠部分糖尿病特殊类型部分糖尿病特殊类型部分糖尿病特殊类型部分糖尿病特殊类型糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗 塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以塞、中风等应激
63、状态和严重糖尿病血管并发症以塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以 及活动性肝病等及活动性肝病等及活动性肝病等及活动性肝病等5050糖尿病是冠心病的等危症！糖尿病是冠心病的等危症！JJ体重腹型肥胖，体重腹型肥胖，体重腹型肥胖，体重腹型肥胖， 5%-10%5%-10%，BMI24kg/mBMI24kg/m2 2JJ血压血压血压血压130/80mmHg130/80mmHgJJ血脂：血脂：血脂：血脂：有心血管病，有心血管病，有心血管病，有心血管病，LDL-C2.07mmol/LLDL-C2.07mmol/L， 或或或或 30%40% 30%40% 基线水
64、平。基线水平。基线水平。基线水平。 无心血管病，无心血管病，无心血管病，无心血管病， LDL-C2.59mmol/LLDL-C2.59mmol/L。 TG1.7mmol/LTG1.7mmol/L；HDL-C1.04mmol/LHDL-C1.04mmol/LJJ吸烟吸烟吸烟吸烟JJ代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征5151全科医师在糖尿病康复中的作用全科医师在糖尿病康复中的作用l l糖尿病教育和健康促进糖尿病教育和健康促进糖尿病教育和健康促进糖尿病教育和健康促进生活方式：饮食、运动、嗜好、出差旅行、婚姻生生活方式：饮食、运动、嗜好、出差旅行、婚姻生生活方式：饮食、运动、嗜好、出差旅行、婚姻
65、生生活方式：饮食、运动、嗜好、出差旅行、婚姻生育和性生活等。育和性生活等。育和性生活等。育和性生活等。心理疏导心理疏导心理疏导心理疏导慢性并发症：大血管、微血管（糖尿病肾病、糖尿慢性并发症：大血管、微血管（糖尿病肾病、糖尿慢性并发症：大血管、微血管（糖尿病肾病、糖尿慢性并发症：大血管、微血管（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）、糖尿病足。病视网膜病变）、糖尿病足。病视网膜病变）、糖尿病足。病视网膜病变）、糖尿病足。5252生活指导生活指导 1. 1.医学营养治疗医学营养治疗医学营养治疗医学营养治疗 2.2.运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗 3.3.烟酒嗜好烟酒嗜好烟酒嗜好烟酒嗜好 4.4.出差和旅
66、行出差和旅行出差和旅行出差和旅行 5.5.婚姻和生育婚姻和生育婚姻和生育婚姻和生育 6.6.性生活性生活性生活性生活5353康复治疗 1. 1.对糖尿病患者心理上的疏导对糖尿病患者心理上的疏导对糖尿病患者心理上的疏导对糖尿病患者心理上的疏导 2. 2. 慢性并发症的康复治疗慢性并发症的康复治疗慢性并发症的康复治疗慢性并发症的康复治疗5454全科医学在糖尿病防治中的优势全科医学在糖尿病防治中的优势(1)(1)l l糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时糖尿病是一个全身
67、性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时期的人群，影响全身多个脏器和系统，全科医学所提供的可及的期的人群，影响全身多个脏器和系统，全科医学所提供的可及的期的人群，影响全身多个脏器和系统，全科医学所提供的可及的期的人群，影响全身多个脏器和系统，全科医学所提供的可及的连续性的医疗服务可使糖尿病患者在任何时期都能得到及时的基连续性的医疗服务可使糖尿病患者在任何时期都能得到及时的基连续性的医疗服务可使糖尿病患者在任何时期都能得到及时的基连续性的医疗服务可使糖尿病患者在任何时期都能得到及时的基本医疗保健。专科间的相互协作。本医疗保健。专科间的相互协作。本医疗保健。专科间的相互协作。本医疗保健。专科间的相
68、互协作。l l2 2型糖尿病从胰岛素抵抗开始，发展至糖耐量异常，直到出现临型糖尿病从胰岛素抵抗开始，发展至糖耐量异常，直到出现临型糖尿病从胰岛素抵抗开始，发展至糖耐量异常，直到出现临型糖尿病从胰岛素抵抗开始，发展至糖耐量异常，直到出现临床糖尿病和糖尿病各种并发症是一个漫长的逐步发展的过程。全床糖尿病和糖尿病各种并发症是一个漫长的逐步发展的过程。全床糖尿病和糖尿病各种并发症是一个漫长的逐步发展的过程。全床糖尿病和糖尿病各种并发症是一个漫长的逐步发展的过程。全科医学所提供的综合性、持续性医疗照顾可发挥优势。科医学所提供的综合性、持续性医疗照顾可发挥优势。科医学所提供的综合性、持续性医疗照顾可发挥优
69、势。科医学所提供的综合性、持续性医疗照顾可发挥优势。5555全科医学在糖尿病防治中的优势全科医学在糖尿病防治中的优势(2)(2)l l全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供人格化的医疗照顾。人格化的医疗照顾。人格化的医疗照顾。人格
70、化的医疗照顾。 l l全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利者从被动的接受治疗者转变成为
71、疾病的自我管理者，有利于患者身心的康复。于患者身心的康复。于患者身心的康复。于患者身心的康复。5656全科医学在糖尿病防治中的优势全科医学在糖尿病防治中的优势(2)(2)l l全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供人格化的医疗照顾
72、。人格化的医疗照顾。人格化的医疗照顾。人格化的医疗照顾。 l l全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自
73、我管理者，有利者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利于患者身心的康复。于患者身心的康复。于患者身心的康复。于患者身心的康复。5757社区糖尿病诊治中的一些问题社区糖尿病诊治中的一些问题 糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、IGTIGT和和和和IFGIFG的早诊断、早治疗。的早诊断、早治疗。的早诊断、早治疗。的早诊断、早治疗。 做好高危人群的筛查工作。做好高危人群的筛查工作。做好高危人群的筛查工作。做好高危人群的筛查工作。 诊断和治疗中重视餐后血糖。诊断和治疗中重视餐后血糖。诊断和治疗中重视餐后血糖。诊断和治疗中重视餐后血糖。 重视糖尿病的基础治疗重视糖尿病的基础治疗重视糖尿病的基础治疗
74、重视糖尿病的基础治疗( (教育、饮食和运动教育、饮食和运动教育、饮食和运动教育、饮食和运动) )。 胰岛素应用不及时。胰岛素应用不及时。胰岛素应用不及时。胰岛素应用不及时。 切勿重治疗轻监测。切勿重治疗轻监测。切勿重治疗轻监测。切勿重治疗轻监测。 诊治中体现以人为中心的、以家庭为单位、诊治中体现以人为中心的、以家庭为单位、诊治中体现以人为中心的、以家庭为单位、诊治中体现以人为中心的、以家庭为单位、 以社区为基础的全科医学理念。以社区为基础的全科医学理念。以社区为基础的全科医学理念。以社区为基础的全科医学理念。585859592型糖尿病一级预防的重点人群是什么型糖尿病一级预防的重点人群是什么l
75、l年龄年龄年龄年龄4545岁，岁，岁，岁，BMI 24BMI 24；l l有糖尿病家族史；有糖尿病家族史；有糖尿病家族史；有糖尿病家族史；l l有高血压有高血压有高血压有高血压( (成人血压成人血压成人血压成人血压140/90mmHg)140/90mmHg)和和和和/ /或心脑血管病或心脑血管病或心脑血管病或心脑血管病变者；变者；变者；变者；l lHDL-C0.9mmol/lHDL-C0.9mmol/l，和，和，和，和( (或或或或) )甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯2.82mmol/l2.82mmol/l；l l以往有以往有以往有以往有IFGIFG或或或或IGTIGT；l l年龄年龄年龄年
76、龄3030岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇女；女；女；女；l l常年不参加体力活动者；常年不参加体力活动者；常年不参加体力活动者；常年不参加体力活动者；l l使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿
77、剂等使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等6060如何诊断糖尿病？如何诊断糖尿病？l l目前糖尿病的诊断以血糖异常升高作为诊断依据，注意单纯空目前糖尿病的诊断以血糖异常升高作为诊断依据，注意单纯空目前糖尿病的诊断以血糖异常升高作为诊断依据，注意单纯空目前糖尿病的诊断以血糖异常升高作为诊断依据，注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应增加检查餐后血糖，腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应增加检查餐后血糖，腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应增加检查餐后血糖，腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应增加检查餐后血糖，必要时做口服葡萄糖耐量试验（必要时做口服葡萄糖耐量试验（必要时做口服葡萄糖耐
78、量试验（必要时做口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT） l l糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(WHO,1999)(WHO,1999) 糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L11.1mmol/L或空腹血浆或空腹血浆或空腹血浆或空腹血浆葡萄糖（葡萄糖（葡萄糖（葡萄糖（FPGFPG）水平）水平）水平）水平 7.0mmol/L7.0mmol/L或或或或OGTTOGTT试验中，试验中，试验中，试验中，2hPG2hPG水平水平水平水平 11.1mmol/L11.1mmol/L注注：须再测一次诊断才能成立须再测一次诊断才能成立 无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者， 必须在另一必须在另一天按上述天按上述3 3个标准之一复查核实个标准之一复查核实 任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量
