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1、第三十章胃十二指第三十章胃十二指肠外科疾病外科疾病一、目的1了解胃、十二指肠的解剖生理。2熟悉胃、十二指肠溃疡的手术适应征。3掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、诊治原则，熟悉急性大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。4了解手术方式和手术后并发症。5了解胃癌的病因、病理。6熟悉胃癌的临床表现、诊断(特别是早期诊断)、鉴别诊断和治疗原则。顺序调整 （1）手术治疗消化性溃疡的理论基础（2）胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证（3）主要手术目的、方法及术后并发症（4）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征（5）大出血的诊断、手术指征纲无材有，要求。（6）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗胃、十
2、二指肠溃疡外科治疗的适应证手术治疗消化性溃疡的理论基础手术目的：永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。1.胃大部切除术 2.迷走神经切断术为什么切断迷走神经治疗消化性溃疡？迷走神经兴奋促进胃酸分泌；交感神经兴奋抑制胃酸分泌。（1）胃大部切除术 我国最常用。切除范围：胃远侧2/33/4，包括胃体大部、胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口：要求3cm左右。 式：在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；式：在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。 那么，问题来了！毕、毕 ，谁好？【胃迷走神经切断术】迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术左迷走神经：在贲门前分
3、出肝支和胃前支；右迷走神经：在贲门背侧分出腹腔支和胃后支。迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。 选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经（“鸦爪支”）。 知识点汇总：消化性溃疡手术方式主要手术目的、方法及术后并发症1.手术目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。2.手术方法（见前述）3.术后并发症（1）胃大部切除后并发症 1）胃出血 术后正常出血为300ml/第一个24小时，通常仅密切观察，而不做诊断。如果出血量大，或超过24小时，即诊
4、断为术后出血。补充关于术后梗阻的表现急性完全性输入段梗阻：呕吐食物，不含胆汁 慢性不完全性输入段梗阻：呕吐物含大量胆汁，呕吐后症状立即消失。 输出段梗阻：呕吐食物和胆汁。怎么彻底记住？理解。小结！胃大部切除术后9大并发症 1.术后胃出血时间不同，原因不同。2.十二指肠残端破裂毕。3.吻合口瘘毕。4.术后梗阻输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。5.倾倒综合征（早、晚）。6.碱性反流性胃炎毕三联征。7.吻合口溃疡。8.营养性并发症。9.残胃癌：5年。（2）迷走神经切断术后并发症：包括：倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：A.胃潴留：不必再次手术
5、。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等有效；B.吞咽困难：14个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；C.胃小弯坏死穿孔：需立即手术修补。急性穿孔的诊断、治疗、手术指征1.诊断A.病史：较长的溃疡病史，近期加重，发作前有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。B.主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间；伴恶心、呕吐。C.体格检查：腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。D.辅助检查立位X线检查：膈下游离气体；腹腔穿刺：穿出气体或食物残渣。此外，还有发
6、热、脉率增速、白细胞计数增高等。治疗及手术指征大出血的诊断、手术指征1.诊断根据典型症状体征：急性大呕血或黑便，但多数患者仅有柏油样黑便；呕血前患者常有恶心，便血前突感有便意，便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。短期内400ml面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；800ml明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。2.手术指征（1）出血甚剧，短期内即出现休克。（2）经短期（68小时）输血（600900ml）后,血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过100
7、0ml才能维持血压和红细胞比容。（3）不久前曾发生过类似大出血。（4）正在进行药物治疗的患者。（5）年龄60岁,或伴有动脉硬化症。（6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。怎么记？消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版内科无效重症复发并发症60岁,或伴有动脉硬化症难以纠正的休克注意！消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科内科内科内科治疗，而非手术（详见“消化道大出血”）。瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗1.临床表现突出症状：呕吐。常定时发生在下午或晚间，呕吐量大（10002000ml），多为宿食，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适。查体：上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现
8、脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中毒。辅助检查：X线钡餐24小时后仍有钡剂存留。内镜可见到梗阻部位，严重时内镜不能通过。2.诊断长长长长期期期期溃疡溃疡溃疡溃疡病史病史病史病史典型胃潴留呕吐症状典型胃潴留呕吐症状典型胃潴留呕吐症状典型胃潴留呕吐症状XX线钡线钡线钡线钡餐餐餐餐治疗手术的绝对适应证目的：解除梗阻。A.胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者迷走神经切断+胃窦切除术，或胃大部切除术；B.胃酸低、全身情况差的老年患者胃空肠吻合术（姑息）。1.消化性溃疡最主要的症状是 A.嗳气反酸B.恶心呕吐C.节律性上腹痛D.无规律性上腹痛E.粪便黑色 2.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是
9、 A.进餐后上腹部饱胀不适B.呕吐物量大C.呕吐物内含大量宿食D.呕吐物内无胆汁E.呕吐后症状可暂时缓解3.上消化道出血最常见的原因是 A.胃癌B.消化性溃疡C.胃黏膜脱垂D.急性糜烂出血性胃炎E.肝硬化食管胃底静脉曲张4.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是 A.急性肠梗阻 B.急性胆囊炎C.急性胰腺炎 D.十二指肠溃疡穿孔E.胃溃疡穿孔5.女性，45岁，反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音
10、阳性。最可能的诊断是 A.十二指肠憩室B.幽门梗阻C.十二指肠梗阻D.小肠梗阻E.食管裂孔疝6.胃溃疡最常见的发病部位是 A.胃前壁B.胃后壁C.胃大弯及胃底D.胃小弯近贲门处E.胃窦小弯侧7.男性，52岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选 A.H2受体拮抗剂治疗B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂治疗，4周复查胃镜D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜8.男性，35岁，周期性空腹及夜间上腹疼痛3年，加重伴腹胀2周，反酸、呕吐宿食1周，最可能的诊断是A.胃淋巴瘤B.胃溃疡癌
11、变合并幽门梗阻C.十二指肠溃疡合并幽门梗阻D.胃食管反流病E.慢性萎缩性胃炎9.对十二指肠溃疡急性穿孔的描述，错误的是A.部分患者既往无溃疡病症状B.男性发生率高于女性C.穿孔部位多见于十二指肠前壁D.明确诊断后，均应行急症手术治疗E.大部分立位腹部X线平片可见膈下游离气体10.男，30岁。饥饿性上腹痛2年，进食后可缓解。胃镜检查：十二指肠溃疡愈合期，快速尿素酶试验阳性。最有效的治疗方案是A.奥美拉唑+枸橼酸铋钾+克拉霉素B.法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星D.奥美拉唑+硫糖铝E.奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑11.男，53岁。上腹胀痛10余年，多于饭后约30分钟加重
12、。半年来上腹痛加重，伴反酸，间断呕吐胃内容物。吸烟15年，饮白酒10年，每日约半斤。患者的病变最可能位于A.十二指肠球部B.胃窦C.胃体D.贲门E.胃底12.男性，48岁，肥胖，餐后阵发性右上腹痛，每次发作持续约14小时，伴有恶心和腹胀。首选的检查方法是A.B超B.CTC.胃镜D.口服法胆囊造影E.上消化道钡餐透视男性，65岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。1.该病人术后4天出现黑便，最可能的原因是A.小弯侧关闭止血不确切B.吻合口出血C.吻合口部分黏膜坏死脱落D.应激性溃疡E.术后胃内残余血2.术后9天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏
13、斗。该病人可选择的治疗措施不包括A.胃肠减压B.输血C.应用皮质激素D.肌肉注射新斯的明E.即刻手术3.该病人术后可能出现的营养性并发症不包括A.体重减轻B.溶血性贫血C.腹泻D.脂肪泻E.骨病4.胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了 A.主细胞 B.壁细胞 C.黏液细胞 D.G细胞 E.嗜银细胞5.残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少 A.1年 B.2年 C.3年 D.4年 E.5年(13题共用题干)男性，26岁，反复上腹痛4年，常于秋冬换季时加重，饥饿时加重，餐后可缓解。1.该患者最可能的诊断是A.胃癌B.十二指肠溃疡C.慢性浅表性胃炎D.慢性萎缩性胃炎E.胃溃疡2.患者2小时前突发上腹剧烈疼痛，难以忍受，最可能发生了A.消化道穿孔B.消化道出血C.消化道梗阻D.胆石症E.急性胰腺炎3.为明确诊断应首选的检查是A.上消化道钡剂造影B.腹部超声C.立位腹部平片D.卧位腹部X线平片E.胃镜结束！谢谢观赏谢谢观赏
