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1、1 1授课内容授课内容第一节第一节 体温的观察与护理体温的观察与护理第二节第二节 脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理第三节第三节 血压的观察与护理血压的观察与护理第四节第四节 呼吸的观察与护理呼吸的观察与护理2 2生命体征生命体征定义：定义：是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。3 3体体 温温定义：定义：人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。体温的产生：体温的产生：由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生解而产生4 4产热与散热
2、产热与散热产热形式产热形式化学方式化学方式食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。奋、甲状腺素分泌增多。散热形式散热形式物理方式物理方式辐射、传导、对流、蒸发辐射、传导、对流、蒸发5 5体温的调节体温的调节自主性（生理性）体温调节自主性（生理性）体温调节温度感受器温度感受器体温调节中枢体温调节中枢行为性体温调节行为性体温调节通常意义上的体温调节指前者通常意义上的体温调节指前者6 6正常体温正常体温部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.0（36.337.2）肛温肛温37.5腋温腋温36.7（36.537.7）（36.037.0）7 7
3、正常体温的生理变化正常体温的生理变化昼夜：昼夜：26时最低，时最低，1420时最高时最高年龄：年龄： 婴幼儿成年老年婴幼儿成年老年性别：女性男性。女性排卵后排卵前性别：女性男性。女性排卵后排卵前运动、进食后体温升高运动、进食后体温升高其他：环境、情绪其他：环境、情绪8 8发热发热：由于致热原作用于体温调节中枢由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。超出正常范围。异常体温异常体温9 9l低热低热 37.338.0 37.338.0 l中等热中等热 38.139.0 38.139.0 l高热高热 39.141.0 39.141.0
4、l超高热超高热 41 41 发热程度的判断发热程度的判断1010 发热过程及症状发热过程及症状高热持续期高热持续期高热持续期高热持续期退热期退热期退热期退热期分为三个阶段：分为三个阶段： 体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期特点特点特点特点表现表现表现表现产热散热，体产热散热，体产热散热，体产热散热，体温上升。温上升。温上升。温上升。皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干 燥，畏寒、燥，畏寒、燥，畏寒、燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）产热产热产热产热 散热，体温维散热，体温维散热，体温维散热，体温维持在较高水平持在较高水平持在较高
5、水平持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温下降下降下降下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）防止虚脱防止虚脱防止虚脱防止虚脱1111 热热 型型 1 1、稽留热、稽留热 2 2、弛张热、弛张热 3 3、间歇热、间
6、歇热 4 4、不规则热、不规则热 将体温绘制在体温单上，互将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。各种体温曲线的形状称为热型。1212稽留热稽留热特点：特点：特点：特点：l lT T T T 持续在持续在持续在持续在3940394039403940 l l持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周l l24h24h24h24h波动范围波动范围波动范围波动范围不超过不超过不超过不超过1111 常见病：常见病：常见病：常见病：l l急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病 如：如：如：如：伤寒伤寒伤寒伤寒 肺炎球菌性肺炎
7、肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎1313稽稽留留热热1414弛张热弛张热特点：特点：特点：特点：l l高温在高温在高温在高温在39 39 39 39 以上以上以上以上l l24h24h24h24h波动范围：超过波动范围：超过波动范围：超过波动范围：超过1111以上以上以上以上l l最低最低最低最低T T T T仍高于正常仍高于正常仍高于正常仍高于正常 常见病：常见病：常见病：常见病：l l败血症败血症败血症败血症l l化脓性感染化脓性感染化脓性感染化脓性感染1515弛弛张张热热1616间歇热间歇热特点：特点：特点：特点：l l高热与正常体温交替高热与正常体温交替高热与正常体温交替高热
8、与正常体温交替有规律地反复出现有规律地反复出现有规律地反复出现有规律地反复出现l l高温在高温在高温在高温在39393939以上以上以上以上数小数小数小数小时或几天时或几天时或几天时或几天l l低温在正常范低温在正常范低温在正常范低温在正常范 l l 围或以下数小围或以下数小围或以下数小围或以下数小 l l 时或几天时或几天时或几天时或几天 常见病：常见病：常见病：常见病：见于疟疾见于疟疾见于疟疾见于疟疾1717间间歇歇热热1818不规则热不规则热特点：特点：特点：特点：l l发热无规律发热无规律发热无规律发热无规律l l持续时间不定持续时间不定持续时间不定持续时间不定常见病：常见病：常见病：
9、常见病：l l流感流感流感流感l l肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤1919不不规规则则热热2020体温过低体温过低体温低于体温低于35 l常见于早产儿、全身衰竭的病人常见于早产儿、全身衰竭的病人 l表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷异常体温异常体温2121体温过高病人的护理l l心理护理l l观察l l保暖l l降温l口腔护理口腔护理l补充营养和水分补充营养和水分l皮肤护理皮肤护理l卧床休息卧床休息2222病情观察病情观察l l测量体温：测量体温： 高热病人每高热病人每4h4h测体温一次测体温一
10、次 体温恢复正常体温恢复正常3d3d后改为每日后改为每日2 2次次 物理降温物理降温30min30min后测体温后测体温1 1次次l l观察脉搏、呼吸、血压，伴随观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症症状，发热的原因及治疗效果状，发热的原因及治疗效果2323l l采取药物和物理降温l l较好的是物理降温： T39冰敷 T 39.5酒精擦浴降温降温2424补充营养、水份补充营养、水份l l高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质l l少量多餐少量多餐少量多餐少量多餐l
11、l多饮水，每日多饮水，每日多饮水，每日多饮水，每日3000ml3000mll l必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液2525 体温过低病人的护理体温过低病人的护理l l密切观察病情变化：监测生命体密切观察病情变化：监测生命体征每小时征每小时1 1次次l l保暖：新生儿置暖箱中保暖：新生儿置暖箱中l做好抢救准备做好抢救准备2626l l可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点 体温计的种类体温计的种类电子电子体温体温计计可弃式可弃式体
12、温计体温计l l玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表l l电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头2727水银槽 （区别）凹缩处使水银柱遇冷不致下降。水银体温计水银体温计2828 体温计浸泡于消毒液中体温计浸泡于消毒液中5min5min甩甩表表第二盒浸泡第二盒浸泡30min30min冷开水冲洗冷开水冲洗擦干擦干放清洁盒备用放清洁盒备用体温计的清洁消毒法体温计的清洁消毒法 l l口表、腋表消毒法：口表、腋表消毒法：口表
13、、腋表、肛表分开清洗、消毒口表、腋表、肛表分开清洗、消毒l l常用消毒液：常用消毒液：70%70%酒精、酒精、0.1%0.1%过氧乙酸过氧乙酸l l肛表消毒法：肛表消毒法： 使用后先消毒液纱布将肛表使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒擦干净，再按上述方法消毒2929体温计的检测体温计的检测l l甩表至甩表至3535以下以下l l同时放入已测温的同时放入已测温的4040以下的水中以下的水中l l3 3分钟后取出，读数分钟后取出，读数l l误差在误差在0.20.2或以上，水银柱有裂痕者，或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。均不能使用。3030测量体温的方法测量体温的方法口温口温腋温腋温
14、肛温肛温3131舌下舌下热窝热窝闭口，闭口，勿咬勿咬口温口温 测量体温的方法测量体温的方法3232先擦干腋窝，再放体先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝温计水银端置腋窝屈臂过胸屈臂过胸夹紧夹紧腋温腋温 测量体温的方法测量体温的方法3333肛温肛温 l l方法：方法：l l适用：婴幼儿、昏迷适用：婴幼儿、昏迷 润滑，润滑，将肛表水银端插将肛表水银端插入入34cm34cm，手扶，手扶测量体温的方法测量体温的方法3434注意事项注意事项3535l l 洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测l l直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温l l坐浴，灌肠后间隔30minl l发现体温与病情不相符时，应做
15、监测l l甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎注意事项注意事项3636第二节 脉搏的观察与护理3737学习目标学习目标能正确说出正常脉搏的范围能正确说出正常脉搏的范围理解正常脉搏的生理变化（影响因素）理解正常脉搏的生理变化（影响因素）能正确说出异常脉搏的种类及其特点能正确说出异常脉搏的种类及其特点能正确为脉搏异常的病人实施护理能正确为脉搏异常的病人实施护理正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏确测量脉搏3838随着心脏节律性的收缩和舒张，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，在表浅动脉上可触到搏
16、动，称为脉在表浅动脉上可触到搏动，称为脉搏搏 脉搏的定义脉搏的定义3939l脉率：脉率：每分钟脉搏搏动的频率每分钟脉搏搏动的频率成人为成人为6060100100次次/ /分分随年龄、性别、活动、情绪等因素变动随年龄、性别、活动、情绪等因素变动l脉律脉搏的节律性脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等搏动均匀规则，间隔时间相等l脉搏的强弱脉搏的强弱l脉搏的紧张度脉搏的紧张度正常脉搏正常脉搏4040速脉：成人脉率每分钟超过速脉：成人脉率每分钟超过100100次次发热发热大出血病人大出血病人 缓脉：成人脉率每分钟少于缓脉：成人脉率每分钟少于6060次次 颅内压增高颅内压增高房室传导阻滞房室传导阻滞
17、频率异常频率异常4141间歇脉（早搏）：间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人于各种心脏病、洋地黄中毒的病人节律异常节律异常4242二联律、三联律：二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律称三联律脉搏短绌：脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则脉搏细速、不规则 心房纤维颤动心房纤维颤动节
18、律异常节律异常4343洪脉：脉搏搏动强大而有力洪脉：脉搏搏动强大而有力高热高热甲亢病人甲亢病人 丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝 强弱异常强弱异常4444动脉硬化，管壁变硬失去弹性动脉硬化，管壁变硬失去弹性诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上紧张度异常紧张度异常4545异常脉搏的护理异常脉搏的护理l l心理护理，缓解病人的紧张情绪l l遵医嘱给药，给予适当的指导l l观察药物的疗效及不良反应l l协助诊疗检查4646测量脉搏的方法测量脉搏的方法l l 部位l l 操作步骤l l 注意事项4747测测量量部部位位4848操操作作步步骤骤
19、正常脉搏测正常脉搏测3030秒秒脉搏短绌测脉搏短绌测1 1分钟分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上测量脉搏的部位上4949注意事项注意事项l l不可用拇指诊脉l l为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧l l如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min5050第三节血压的观察与护理5151学习目标学习目标能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉
20、压的定义动脉压的定义动脉压的定义动脉压的定义能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化掌握异常血压的范围及护理掌握异常血压的范围及护理掌握异常血压的范围及护理掌握异常血压的范围及护理了解血压计构造了解血压计构造了解血压计构造了解血压计构造掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压5252血压： 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压： 心脏收缩
21、时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压： 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差： 收缩压和舒张压之差血压定义5353l正常血压：正常血压： 收缩压收缩压90139mmHg90139mmHg 舒张压舒张压6089mmHg6089mmHg 脉压差脉压差303040mmHg40mmHgl生理变化生理变化年龄性别年龄性别昼夜睡眠昼夜睡眠正常血压及生理性变化正常血压及生理性变化 环境环境部位部位其他：其他：紧张、疼痛、吸烟等紧张、疼痛、吸烟等5454l高血压高血压 收缩压收缩压 140mmHg140mmHg，和（或），和（或） 舒张压舒张压 90mmHg90mmHgl低血压低血压 收
22、缩压收缩压90/mmHg90/mmHg，舒张压，舒张压60/mmHg60/mmHgl脉压差增大或降低脉压差增大或降低异常血压异常血压5555异常血压的护理异常血压的护理l l心理护理l l测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释l l血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药l l血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理l l健康教育5656l汞柱式血压计汞柱式血压计l表式血压计表式血压计l电子血压计电子血压计血压计种类血压计种类5757血压计构造血压计构造l l输气球及调节空气压力的阀门l l袖带l l测压计 汞柱式 表式 电子血压计 自动血压计监测器5858l用物准备用物准备 l病人准备病人准备
23、体位舒适体位舒适 情绪稳定情绪稳定测量血压的方法测量血压的方法5959 血压的测量血压的测量示教测量血压的方法：示教测量血压的方法：6060注意事项注意事项l l观察病人血压要四定：观察病人血压要四定：定时间、定部位、定体位、定血压计定时间、定部位、定体位、定血压计l l偏瘫、手术者，选择健侧肢体偏瘫、手术者，选择健侧肢体l l排除外因：排除外因：- -袖带过宽、过紧偏低；袖带过宽、过紧偏低；- -过窄、过松偏高过窄、过松偏高l l听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降至至“ “0”0”点，稍等片刻测量，取最低值点，稍等片刻测量，取最低值l l
24、变音和消失音有差异时，记录变音消失音数值变音和消失音有差异时，记录变音消失音数值6161第四节 呼吸的观察与护理6262学习目标学习目标理解正常呼吸的生理变化理解正常呼吸的生理变化能说出异常呼吸的种类，并能对异常的呼能说出异常呼吸的种类，并能对异常的呼吸进行观察吸进行观察能正确为呼吸异常的病人实施护理能正确为呼吸异常的病人实施护理能正确进行呼吸的测量能正确进行呼吸的测量6363机体在新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸呼吸的定义6464正常呼吸正常呼吸6565频率异常频率异常6666l l潮式呼吸（陈施呼吸）： 周期性的呼吸异常周期性的呼吸
25、异常 ，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。内压增高。l l间断呼吸(比奥呼吸) ： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人病人频率异常频率异常6767深度异常深
26、度异常l深度呼吸（库氏呼吸）：深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸深长而规律的呼吸- -尿毒症尿毒症-糖尿病糖尿病l浮浅性呼吸：浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸浅表而不规则的呼吸-濒死病人濒死病人6868l蝉鸣样呼吸：蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致因声带附近有异物，空气进入发生困难所致- -见于喉头水肿、痉挛、喉头异物见于喉头水肿、痉挛、喉头异物l鼾声呼吸：鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人见于深昏迷病人音响异常音响异常69
27、69l吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难- -上呼吸道梗阻，出现上呼吸道梗阻，出现三凹征三凹征（胸骨上窝、锁（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）-喉头水肿、气管、喉头异物喉头水肿、气管、喉头异物l呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻-哮喘病人哮喘病人l混合性呼吸困难混合性呼吸困难-肺部感染肺部感染呼吸困难呼吸困难7070异常呼吸的护理异常呼吸的护理l心理护理心理护理l调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜l根据病人的病情安置合适的体位根据病人的病情安置合适的体位l保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通
28、畅，及时清除呼吸道分泌物l按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机l健康教育健康教育7171l用物准备用物准备 ： 表表 、体温单、体温单、笔笔l病人准备病人准备 ： - -体位舒适体位舒适 -情绪稳定情绪稳定 -自然呼吸自然呼吸状态状态呼吸测量呼吸测量7272测量呼吸要点测量呼吸要点l为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置位置l观察病人胸廓的起伏，测观察病人胸廓的起伏，测30s30sl呼吸不规则测呼吸不规则测1min1minl病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时被吹动的次数，计时1min1min7373本文档支持任意编辑，本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！下载使用，定会成功！7474
