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1、病例分享北京大学人民医院心内科 贾中元 1科素亚病例分享病病 例例 患者女性，患者女性，57岁，岁，主因主因“发现血压升高发现血压升高11年，头晕、头痛伴年，头晕、头痛伴乏力加重乏力加重1月余。月余。”入院入院2科素亚病例分享 患者于患者于11年前无明显诱因出现头晕伴乏力，当时测血压年前无明显诱因出现头晕伴乏力，当时测血压为为160/95mmHg，无头痛、恶心、呕吐、心悸、胸痛、视物，无头痛、恶心、呕吐、心悸、胸痛、视物旋转、肢体活动障碍、大小便失禁等，休息后可缓解，后头晕旋转、肢体活动障碍、大小便失禁等，休息后可缓解，后头晕症状间断发生期间伴血压升高最高达症状间断发生期间伴血压升高最高达18
2、0/90mmHg，发作间，发作间期血压多在期血压多在90-110/60-80mmHg，曾间断服用卡托普利，因干，曾间断服用卡托普利，因干咳未坚持服药，咳未坚持服药，6年前始患者血压开始持续升高，最高年前始患者血压开始持续升高，最高180/100mmHg，开始服用降压药，络活喜，开始服用降压药，络活喜5mgqd控制血压，控制血压，平日可控制在平日可控制在120-130/70-80mmHg，在情绪激动时偶有升高。，在情绪激动时偶有升高。 现现 病病 史史3科素亚病例分享 后因出现下肢水肿自行更换为后因出现下肢水肿自行更换为“北京降压北京降压0号号”，后，后偶测血压均在正常范围，近偶测血压均在正常范
3、围，近1周来患者自感头晕、乏力较周来患者自感头晕、乏力较前明显加重，并出现头痛，自测血压偶有前明显加重，并出现头痛，自测血压偶有160/90mmHg，今为进一步检查收入我科，近半年来自感口干，小便时泡今为进一步检查收入我科，近半年来自感口干，小便时泡沫量多，大便正常，精神可、睡眠可饮食如常，体重无明沫量多，大便正常，精神可、睡眠可饮食如常，体重无明显变化。显变化。 现现 病病 史史4科素亚病例分享既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史既往史：既往史：33年前行宫外孕手术。年前行宫外孕手术。30年前发现宫颈癌并行锥切术，年前发现宫颈癌并行锥切术，11年前诊断慢性胆囊炎自服消炎利胆片治疗年前
4、诊断慢性胆囊炎自服消炎利胆片治疗发现高脂血症发现高脂血症2年。年。餐后血糖异常半年余，餐后餐后血糖异常半年余，餐后2小时血糖最高小时血糖最高13mmol/L，未，未服药。服药。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。接种史按计划进行。5科素亚病例分享个人史：个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放史，无地方病或传染
5、病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，有吸烟史，吸烟生活习惯，有吸烟史，吸烟30年，年，20支支/天。有饮酒史，饮天。有饮酒史，饮酒酒30年，相当于酒精年，相当于酒精200克克/天。无冶游史，无性病史。天。无冶游史，无性病史。家族史：家族史：父亲患高血压、冠心病，母亲体健，兄弟姐妹女父亲患高血压、冠心病，母亲体健，兄弟姐妹女儿均有高血压病史，均为肥胖体型。无传染病史，无冠心儿均有高血压病史，均为肥胖体型。无传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。病早发家族史，无糖尿病家族史。既往史、个
6、人史、家族史既往史、个人史、家族史6科素亚病例分享体体 格格 检检 查查T36.1，P67次次/分，分，R19次次/分，分，Bp140/90mmHg，BMI23.8kg/m2BH165cm，BW65kg神清语明，查体合作，问答合理，步入病房。全身皮肤神清语明，查体合作，问答合理，步入病房。全身皮肤黏膜未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触肿大。双肺呼吸音黏膜未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩诊心界无扩大，听诊心率清，未闻及干湿性啰音。叩诊心界无扩大，听诊心率67次次/分，分，律齐，律齐，S1、S2无增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。无增强，各瓣膜听诊区未闻及
7、杂音及附加音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。7科素亚病例分享化验检查：血常规、肝功能、甲功化验检查：血常规、肝功能、甲功5项未见明显异常。项未见明显异常。尿化验：尿化验：微量蛋白尿微量蛋白尿 72mg/L，24小时尿蛋白小时尿蛋白 184mg/day生化：谷丙转氨酶：生化：谷丙转氨酶：28(U/L)，钾：钾：3.12(mmol/L)，谷草转氨，谷草转氨酶：酶：24(U/L)，钠：，钠：137.8(mmol/L)，氯：，氯：103.4(mmol/L)，总蛋白：总蛋白：65.7(g/L)，白蛋白：白蛋白：36.8(g/L)，尿素：尿
8、素：5.26(mmol/L)，肌酐：，肌酐：57(umol/L)，尿酸：尿酸：452umol/L)，低低密度脂蛋白胆固醇：密度脂蛋白胆固醇：3.78(mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇：，高密度脂蛋白胆固醇：1.29(mmol/L)，胆固醇：，胆固醇：5.95(mmol/L)，甘油三酯：甘油三酯：2.26(mmol/L)，血糖：血糖：5.82(mmol/L)。辅辅 助助 检检 查查8科素亚病例分享辅辅 助助 检检 查查腹部超声：脂肪肝、淤胆。腹部超声：脂肪肝、淤胆。动脉硬化检查：标准范围内。动脉硬化检查：标准范围内。超声心动：未见明显异常。超声心动：未见明显异常。血管超声：双侧颈动脉可见单发混
9、合型斑块。血管超声：双侧颈动脉可见单发混合型斑块。胸片示：未见明显异常。胸片示：未见明显异常。24小时动态血压监测：曲线呈杓型分布，无晨起高血压。小时动态血压监测：曲线呈杓型分布，无晨起高血压。24小时动态心电图：窦性心律，未见明显异常。小时动态心电图：窦性心律，未见明显异常。9科素亚病例分享诊诊 断断诊断：高血压诊断：高血压2级极高危级极高危高血压肾损害高血压肾损害?糖耐量受损糖耐量受损高甘油三脂血症高甘油三脂血症高尿酸血症高尿酸血症10科素亚病例分享治治 疗疗高血糖高血糖微量蛋白尿微量蛋白尿四大四大问题问题高血压高血压高尿酸高尿酸11科素亚病例分享如何选择治疗方案如何选择治疗方案12科素亚
10、病例分享高血压治疗的两大手段生活方式干生活方式干预预 钙拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶 抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 减少钠盐摄入 合理饮食 规律运动 控制体重 戒烟 限酒 心理平衡高血压高血压13科素亚病例分享血压管理共识对于降压药物选择的建议肾素- 血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEIARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌延缓肾脏损害的进展等基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物虽然ARB与ACEI 类药物作用机制相似但目前
11、2型糖尿病的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害）的防治方面ARB类药物具有更为充分的研究证据，推荐首先考虑选用推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183.14科素亚病例分享指南关于降压治疗药物的推荐指南指南降压治疗观点降压治疗观点中国糖尿病诊断和中国糖尿病诊断和治疗指南治疗指南20102010RASRAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI或或ARBARB）为高血压伴糖尿病）为高血压伴糖尿病患者的患者的首选降压用药首选降压用药ADA 2012ADA 2012糖尿病诊糖尿病诊断与治疗指南断与治
12、疗指南在患有糖尿病的高血压人群中，在患有糖尿病的高血压人群中，RASRAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI或或ARBARB）用作用作起始治疗和联合治疗的基础用药起始治疗和联合治疗的基础用药RASRAS抑制剂单药治疗效果不佳时，利尿剂或抑制剂单药治疗效果不佳时，利尿剂或CCB作为作为联合用联合用药选择药选择对于存在心梗病史的患者，应对于存在心梗病史的患者，应在在RASRAS抑制剂用药基础上抑制剂用药基础上加用加用-受体受体阻滞剂，减少死亡率阻滞剂，减少死亡率NICE 2011NICE 2011糖尿病诊断与治疗糖尿病诊断与治疗指南指南RASRAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI或或ARBARB）是
13、糖尿病高血压和肾损害患者一是糖尿病高血压和肾损害患者一线用药线用药CCBCCB、利尿剂为糖尿病高血压患者二线治疗药物，可作为、利尿剂为糖尿病高血压患者二线治疗药物，可作为RASRAS抑制剂的抑制剂的联合用药联合用药糖糖尿病高血压患者的三线治疗药物，在联合使用尿病高血压患者的三线治疗药物，在联合使用RASRAS抑制剂抑制剂和和CCBCCB或噻嗪类利尿剂两种降压药效果不佳时加用或噻嗪类利尿剂两种降压药效果不佳时加用15科素亚病例分享治疗：控制饮食，戒烟，戒酒，增加运动。控制饮食，戒烟，戒酒，增加运动。降压治疗：科素亚降压治疗：科素亚50mgQn海捷亚海捷亚50mg/12.5mgQd降脂治疗：力平之
14、降脂治疗：力平之200mgQd16科素亚病例分享J-HEALTH研究：氯沙坦单药治疗对于不同基线的患者降压疗效基线SBP(mmHg)HypertensRes.2008;31:295-304.n=2259n=3653n=4514n=2866n=1439n=544n=35417科素亚病例分享HypertensRes.2008;31:295-304.*血压良好控制：140/90mmHg平均随访3年氯沙坦单药治疗使得氯沙坦单药治疗使得50%患者达标患者达标J-HEALTH研究：氯沙坦单药治疗达标率18科素亚病例分享19科素亚病例分享J-HEALTH：长达5年的平稳血压控制 一项日本全国范围、多中心、前
15、瞻性、观察试验，共纳入31,048例高血压患者，按临床需要接受25-100mg氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦的降压疗效及安全性，随访期5年。收缩压收缩压(mmHg) 舒张压舒张压(mmHg) 3个月36个月60个月3个月36个月60个月Hiroaki. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304. J-HEALTH研究：科素亚治疗5年间患者血压自基线下降均值（mmHg）(mmHg)SBPDBP20科素亚病例分享氯沙坦通过阻断URAT1抑制尿酸吸收監修：鳥取大学大学院医学系研究科再生医療学部門教授 久留一郎URAT1 阻断阻断尿酸重吸收尿酸重吸收URAT1尿酸排出尿酸尿細
16、管細胞肾小管氯沙坦尿酸重吸收肾小管上皮细胞Enomoto S et al. Nature 2002;417(6887):447-52.21科素亚病例分享氯沙坦降低尿酸重吸收，增加其排泄1. Sica DA and Schoolwerth AC. Curr Opin Nephrol Hypertens 11:475482.2. Burnie M, et al. Kidney International. 1996,49:1787-1 790.正常氯沙坦治疗后重吸收重吸收分泌分泌分泌后重分泌后重吸收吸收排泄排泄滤滤过过重吸收重吸收分泌分泌分泌后重分泌后重吸收吸收排泄排泄滤滤过过22科素亚病例分享氯
17、沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者显著降低蛋白尿Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后患者尿蛋白下降情况（mg/24h)患者基线水平UAE 氯沙坦治疗6个月后UAE115851158566556655平均下降49mg/24hJose V. Lozano et al. Nephro Dian Transplant. 2001,16:85-89*氯沙坦治疗后与基线相比p=0.001；23科素亚病例分享氯沙坦降低2型糖尿病患者的蛋白尿RENAAL研究结果显示：氯沙坦显著降低高血压伴氯沙坦显著降低高血压伴2 2型糖尿病患者的蛋白尿水平型糖尿病患者的蛋白尿水平BrennerBM,etal.
18、NEnglJMed2001;345(12):861869.月月平均改变（平均改变（%）60402002040012243648安慰剂氯沙坦24科素亚病例分享时间时间(月月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降蛋白尿的下降Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.科素亚显著持续降低蛋白尿亚洲人群获益更多47%P=0.001安慰剂安慰剂+常规治疗常规治疗科素亚科素亚+常规治疗常规治疗25科素亚病例分享2周后复查：周后复查：Bp130/85mmHg，化验：微量蛋白尿化验：微量蛋白尿42mg/L（72）24小时尿蛋白小时尿蛋白103mg/day（184）钾：钾：3.89(mmol/L)（3.12）尿酸：尿酸：361umol/L)（452）甘油三酯：甘油三酯：2.10(mmol/L)（2.26）血糖：血糖：5.52(mmol/L)（5.82）26科素亚病例分享27科素亚病例分享
