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1、第十章第十章呼吸系统急症呼吸系统急症第一节第一节自发性气胸自发性气胸l 1 基本概念基本概念 在无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况称为 自发性气胸自发性气胸。 l2 常见病因常见病因自发性气胸的发病机制一般认为是肺气肿、肺大疱破裂、肺泡壁弹力纤维先天发育不良、非特异性炎症等造成胸膜损伤肺及支气管内空气进入胸膜腔。l 3诊断要点诊断要点（1）症状：）症状：（主要有：）胸痛（胸痛可向肩背部、腋侧或前臂 放射，深吸气或咳嗽时加重）。呼吸困难，肺萎缩大于20%。干咳。 休克，若有严重的张力性
2、气胸或自发性血气胸可致休克应及时抢救。 （2）体征）体征： 患侧呼吸音减低；患侧胸廓隆，肋间隙增宽，运动减弱，触诊气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱或消失。左侧气胸或并发纵隔气肿时，有时可听到在心脏收缩期时出现的一种噼啪音（Hamman征征）。 （3）实验室检查：）实验室检查：患者气胸部位X线检查透光度增高无肺纹理可见，大量积气时，肺向肺门处萎陷，透光度减低，外缘呈弧形或分叶状。1鉴别诊断鉴别诊断 自发性气胸尤其是老年人，原有心、肺慢性疾病基础者，临床表 现与其他心、肺急症类似，因此鉴别诊断是自发性气胸的难点。（1） 支气管哮喘与阻塞性肺气肿支气管哮喘与阻塞性肺气肿：支气管哮喘有反复
3、哮喘发作史，阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重，X线检查 有助于鉴别。（2）急性心肌梗死急性心肌梗死：急性心梗常有高血压和既往心绞痛病史，且无气胸体征，X线、心电图可做出诊断。（3）肺梗死肺梗死：肺梗死患者常伴有咯血及低热，查体、X线及放射核素检查可助鉴别。 （4）肺大疱肺大疱：肺大疱通常起病缓慢，无突发胸痛，呼吸困难亦不严重。X线下，可见大疱向四周膨胀，将全肺推向肺尖区、肋膈角或心膈角，大疱周围有被压挤的致密组织。2.排气疗法:气胸量20%，有呼吸困难，特别是张力性气胸，应尽快采取排气疗法。（1）单纯排气法：穿刺部位应选择患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4或5肋间，患者气急缓解或发生
4、突然咳嗽时停止抽气，单抽气量不宜超过1000ml，与气胸机连接抽气当胸膜腔压力下降至-2-4cmH2O时停止。可每日或隔日抽气一次。（2）闭式引流排气：插管部位一般选择患侧锁骨中线第二肋间，伴有胸腔积液时，引流部位常选择患侧胸部第四或五肋间。水封闭式引流时，引流管制与瓶内水面下12cm，插管成功侧导管溢出气泡。使用一次性气胸治疗器进行关闭式引流，引流部位选取与传统方法相同。自发性气胸院前处置：自发性气胸痛是常见的临床综合征，是120急救的主要内容之一。在住院前处置时，应遵行以下原则监测生命体征 迅速监测患者血压、心率或脉搏、呼吸频率。检查并判断病因 持续观察患者的神志、面容和精神状况。立即做1
5、8导联心电图。行胸腹部查体和心脏检查。急救措施维持生命体征应立即给患者吸氧。低血压或休克患者迅速给予补液，必要时给予多巴酚丁胺等升压药。对升压药不敏感者，可给予碱性药物和肾上腺皮质激素静脉滴注。呼吸衰竭患者可给予呼吸兴奋剂、支气管解痉剂。并发心衰竭者，按实际情况进行强心治疗。严重气胸痛者，可给予镇静剂，已明确诊断者可考虑给予麻醉镇痛药。张力型气胸紧急排气：在病情危重无专用设备情况下，应迅速果断给予胸腔穿刺治疗。常用简单排气：a可用50或100ml注射器于患侧锁骨中线第二肋间或腋前线第45肋间穿刺抽气；b将尖端剪破的消毒指套绑于穿刺针头上进行放气。二、重症支气管哮喘 基本概念 重症支气管哮喘是新
6、近提出的概念，指严重威胁病人生命的急性支气管哮喘发作。以往曾将哮喘发作持续24小时或以上无法缓解时称为哮喘持续状态，现金被重症哮喘替代，不再强调哮喘发作持续的时间，而强调其严重程度。 常见病因主要有外源性过敏原的持续侵袭，如花粉、螨虫等；呼吸道的感染，如哮喘治疗药物剂量不足或中断，精神过度紧张。 诊断要点（1）患者通常有过敏史、哮喘史，有诱因或刺激因素。（2）临床表现：多数患者表现为伴有哮喘音的持续性呼吸性呼吸困难、气促、刺激性咳嗽、明显烦躁。查体时可见部分患者有意识障碍、大汗淋漓、口唇粘膜发绀，听诊时可闻及双飞广泛的哮鸣音，病情严重的患者哮鸣音可消失，心率增快（120/分钟），可触及奇脉，可
7、见胸腹矛盾运动。（3）实验室检查：运动血气分析示PaO2降低或伴有PaCO2增高；床旁肺功能测定峰值呼气流速（PEFR）明显降低。（4）X线检查：胸片常显示“条索状浸润，双肺过度充气”征象。治疗原则 脱离过敏原或去除诱发因素、吸氧、解脱离过敏原或去除诱发因素、吸氧、解除气道的痉挛、控制感染和促排痰、矫除气道的痉挛、控制感染和促排痰、矫正水电解质紊乱、必要时给予气道插管正水电解质紊乱、必要时给予气道插管和辅助呼吸。和辅助呼吸。 1.肾上腺糖皮质激素是重症支气管哮喘抢救中首选或不可缺少的药物。使用原则：“中期、静脉、足量、短程”。 2.把我气道插管和辅助呼吸的时机 一旦患者出现病情进行性加重，出现
8、呼吸衰竭因立即给予气道插管和人工辅助机械性通气。 3.预防自发性气胸、纵膈气肿、酸碱失衡、心衰等严重并发症。难点三、急性肺栓塞基本概念: 急性肺栓塞（APE）是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，但长期以来由于对该病的诊断和防止缺乏足够的重视，所以其死亡率仍高居不下，尤其基层医院经常漏诊、误诊，使得急性肺栓塞成为医学上的一个难题。(一)重点2.常见病因（1）血栓：最常见的肺栓子为血栓。约70%95%是由于深静脉血栓脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支。（2）其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可
9、引起。（3）静脉血栓形成条件。A血流瘀滞；B静脉血管壁损伤；C高凝状态。绝大多少急性肺栓塞患者都有发病诱因，大体归于一下三方面，在询问病史时要特别注意。慢性心肺疾病：如冠心病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、细菌性心内膜炎，心房颤动合并心力衰竭者尤甚。制动过度：长期卧床不活动、手术、创伤、下肢截瘫、骨折等造成血液循环缓慢。其他：如下肢或盆腔静脉血栓形成、恶性肿瘤、血液病、糖尿病，白塞病、妊娠、分娩及口服避孕药等。3.诊断要点(1)有引起急性肺栓塞的病因和诱因存在。(2)有急性肺栓塞的临床表现：主要包括：a呼吸困难（约占82%90%）；b剧烈胸痛（约占49%88%）；多为胸骨后突然发生剧烈压痛性疼痛
10、；c咯血(约占7%30%)：多为发生于合并肺梗死的患者；d休克或昏厥（约占5%）。(3)有急性肺栓塞的临床体征：可有发热、发绀，呼吸困难、急促等。胸部可闻及湿性啰音、哮鸣音或胸膜摩擦音，可伴有胸腔积液征。心脏听诊可见心动过速、右心室奔马律等。(4)辅助检查：可借助与实验室检查进行确诊，提高诊断准确性，以免误诊，主要包括D-二聚体测定、气血分析、心电图、CTPA、MRPA、肺动脉造影等。4.治疗原则迅速做急救处理（吸氧、监护体征）、解除病因，防治合并症和并发症、降低死亡率。1.鉴别诊断 难点2.溶栓治疗 3.抗凝治疗 4普通肝素的用法 1.鉴别诊断临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其
11、他疾病难以区别。（1）呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其他的肺疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。（2）以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其他的心脏疾病，如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。（3）以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其他心脏疾病或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。2.溶栓治疗溶栓治疗的难点在于对再次梗死的判断及治疗，药物剂量不易把握。在治疗中应注意：（1）评估病因的可逆性及干预成功几率。（2）药物抗栓治疗的获益及出血风险比值（3）选择特异性强的溶栓药物和能够改善 远期预后的药物。3.抗凝治疗可疑急性肺栓塞阶段，首先静脉注射肝素5000U，诊断确定后，每小时肝素持续静点5001000U。为预防血栓形成，肝素使用时间为710天。肝素停药前的34天开始给予华法林，预防反复发生肺栓塞及静脉血栓的进展。4普通肝素的用法指导抗凝的活化部分凝血活酶的时间（APTT）必须处于4570秒的达标范围。争取24小时内尽快达标。需要连续2次以上稳定达标。
