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1、小儿快速心律失常的小儿快速心律失常的诊诊 断断 和和 治治 疗疗北京大学第一医院北京大学第一医院 李小梅李小梅阵发性室上性心动过速的特点阵发性室上性心动过速的特点突发突止；心室率230次/分（婴幼儿） 180次/分（儿童）；QRS波群多正常小儿室上性心动过速的类型小儿室上性心动过速的类型预激综合征（AVRT） 60%房室结折返性心动过速（AVNRT） 20%其它20%预激综合征预激综合征自胎儿期即可发作心动过速；95%，与成人资料无显著差异，为一线治疗方法。 抗心律失常药物治疗因年龄小或其它因素暂不适宜选择射频消融治疗，而心动过速发作频繁的患儿可选择抗心律失常药物治疗：心动过速发作终止心动过速
2、；长期防止心动过速的发生。房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（房室结双径路）（房室结双径路）（房室结双径路）（房室结双径路）房室结折返性心动过速折返机制示意图房室结折返性心动过速折返机制示意图房室结折返性心动过速折返机制示意图房室结折返性心动过速折返机制示意图 窦性心律性心律心心动过速速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（房室结双径路）（房室结双径路）（房室结双径路）（房室结双径路）多于3岁后发作心动过速，小婴幼儿由房室结双径路所致室上速极罕见；在正常人群中，约20%30%存在房室结双径路，但发生室上性心动过速的仅为2%3%。窦性心律时体表心电图正常；心动过速心电图逆行P波通常与Q
3、RS波重叠而见不到P波；逆行P波出现于QRS波终末部，与r 或s 波相似，RP间期很短。房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速心动过速窦性心律房室结折返性心动过速的治疗房室结折返性心动过速的治疗应用射频消融治疗儿童房室结折返性心动过速的报道日益增加。儿童房室结折返性心动过速消融成功率95%97%，复发率及完全性房室传导阻滞并发症的风险相对高于成人患者。年幼儿的房室结折返性心动过速，采取射频消融治疗需慎重，症状明显者，可口服抗心律失常药物控制发病次数，待年龄7岁，房室结发育相对成熟后，再酌情选择射频消融治疗。房性心动过速伴房室3:1传导。心房率250次/min，心室率83次
4、/min房性心动过速房性心动过速房性心动过速小儿房速不少见，约占室上性心动过速的4%6%，自新生儿至年长儿均可发病；房速可起源于心房任一部位或与心房相连的解剖结构，如肺静脉、冠状静脉窦等；房速的频率多在120220次/min，表现为短阵自限性、阵发持续性和持续无休止性心动过速。房性心动过速房性心动过速根据房速发生的机制可分为：折返性；自律性；触发活动引起的房性心动过速。Lesh等根据房速形成基础,把房速分为四大类局灶性房性心动过速；不适当窦性心动过速；大折返房性心动过速（包括典型心房扑动、不典型心房扑动和切口折返性房性心动过速）；房颤。房性心动过速房性心动过速房速可发生于心脏结构正常者，亦可合
5、并于先心病心房扩大或先心术后；婴幼儿房速多为自律性；约1/3无器质性心脏病的房速，经治疗房速终止后，停用抗心律失常药，房速不再发生。房性心动过速的治疗房性心动过速的治疗目前对于房速，射频消融不作为一线治疗，多选用抗心律失常药物治疗，但有效率低。局灶性房速的消融成功率60%。 心房扑动心房扑动可见于各年龄组：心脏结构正常：胎儿、新生儿、婴儿或其它年龄组；心脏结构异常：先天性心脏病手术前,如三尖瓣下移畸形等；也常发生于先天性心脏病术后，如Mustard及Fantan手术等需要切开右心房的手术；合并于病窦综合征：先心病、心肌炎 。心脏结构正常者预后良好。心房扑动心房扑动心电图上具有典型的锯齿样心房波
6、，快速规则。其心房率约为250350次/分。心电图诊断是可靠的诊断依据。型房扑（典型房扑）心房率在300次/分左右，P波消失代以锯齿样F波，、avF导联为明显负向波，等电压线消失。3岁患儿房室间隔缺损修补术后4天腺苷阻断房室结传导心房扑动 源于先心手术6岁男孩心房扑动 源于病窦室上性心动过速的治疗室上性心动过速的治疗急性处理 终止心动过速长期治疗 防止心动过速的发生不必治疗药物治疗射频消融治疗急性处理急性处理（终止心动过速）（终止心动过速）首选药mg/kg，必要时1020分钟重复，总量30min)，维持量1015mg/(kg.d) 室上性心动过速的长期用药室上性心动过速的长期用药（防止心动过速
7、发生）（防止心动过速发生）预激综合征、房室结折返性心动过速地高辛（口服维持量）-受体阻滞剂；心律平；胺碘酮-受体阻滞剂依据病情选择用药，直至适宜的手术年龄。终止心动过速终止心动过速第第一一目目标标 首选：心律平 异搏定; 次选：ATP 西地兰 二线药：胺碘酮防止心动过速发生防止心动过速发生第第二二目目标标 显性预激右侧旁路 依据发病情况和术者经验，6个月者可选择射频消融最最终终目目标标根治：射频消融根治：射频消融预激综合征预激综合征地高辛倍他乐克胺碘酮倍他乐克心律平，异搏定 7岁可选择射频消融。控制心室率，保护心功能控制心室率，保护心功能第第一一目目标标 地高辛 倍他乐克 心律平转复并维持窦性
8、心律转复并维持窦性心律第第二二目目标标 药物治疗至无心动过速发作，维持半年一年药物疗效不佳、2岁者可选择射频消融治疗最最终终目目标标根治根治房性心动过速房性心动过速倍他乐克地高辛倍他乐克索他洛尔 心律平胺碘酮倍他乐克控制心室率，保护心功能控制心室率，保护心功能第第一一目目标标 地高辛 倍他乐克 心律平转复并维持窦性心律转复并维持窦性心律第第二二目目标标药物疗效不佳、1岁者可选择射频消融治疗最最终终目目标标根治根治心房扑动心房扑动索他洛尔心律平胺碘酮倍他乐克不同抗心律失常药物作用的心脏组织解剖部位不同抗心律失常药物作用的心脏组织解剖部位不同抗心律失常药物作用的心脏组织解剖部位不同抗心律失常药物作
9、用的心脏组织解剖部位作用部位药物S-阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓，洋地黄AIA，普罗帕酮，胺碘酮AVN洋地黄，-阻滞剂，维拉帕米（异搏定），地尔硫卓，AP普罗帕酮，胺碘酮VIA 普鲁卡因，奎尼丁，丙吡胺IB 利多卡因，美西律，妥卡尼IC 普罗帕酮III 胺碘酮，索他洛尔儿科领域的大多数快速型心律失常可以应用射频消融术这一根治性方法。心律失常的根治可以去除长期应用抗心律失常药物的烦恼，也可去除因反复心律失常对生理与心理发育所造成的负面影响。但是，同成人相比，在小儿心律失常治疗中的危险似乎更大一些。以丰富的操作经验和熟练的技术可以将这些危险减小到最小，但依然难以完全避免。射频消融术射频消融术射频消融
10、治疗小儿快速型心律失常射频消融治疗小儿快速型心律失常适应证阵发性室上性心动过速预激综合征房室结折返性心动过速心房扑动房速室性心律失常n特发性室性心动过速n室性早搏射频消融靶点图左侧旁路消融右侧游离壁旁路消融射频消融靶点图隐匿性预激成功射频消融左侧旁路隐匿性预激，心动过速时放电，放电消融后第4次搏动后（放电开始2秒钟）心动过速终止。房室结双径路慢径消融房性心动过速房性心动过速 ECGECG房性心动过速房性心动过速 射频消融射频消融射频消融射频消融房性心动过速房性心动过速 靶点图靶点图靶点图靶点图房性心动过速房性心动过速 消融房速终止消融房速终止消融房速终止消融房速终止心房扑动的射频消融消融成功消融导管所在位置X线影像 心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融门诊时间：周二、五上午 北京大学第一医院儿科门诊
