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1、一例白血病一例白血病M3患者的患者的护理查房护理查房组员：组员：1 1、了解急性白血病、了解急性白血病M4M4的相关临床知识的相关临床知识和循证护理的新进展和循证护理的新进展2 2、掌握急性白血病、掌握急性白血病M4M4临床护理临床护理 3 3、掌握对急性白血病、掌握对急性白血病M4M4患者的健康教患者的健康教育育讲解内容讲解内容疾病相关知识病例介绍护理白血病概述白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。病。克隆的白血病细胞克隆的白血病细胞增殖失控增殖失控，分化障碍分化障碍，凋亡受阻凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。，停滞在细胞发育的不同阶段。白血病以外周血
2、中出现幼稚白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征。细胞为特征。 根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为分为急性急性和和慢性慢性两大类。两大类。流行病学流行病学 epidemiology白血病年发病率白血病年发病率34/10万人口万人口急性白血病占急性白血病占2/3，慢性白血病占，慢性白血病占1/3急性白血病以急性髓细胞白血病为急性白血病以急性髓细胞白血病为主，慢性白血病以慢性粒细胞白血主，慢性白血病以慢性粒细胞白血病为主病为主病因和发病机制病因和发病机制etiology and pathogenesis多能造血干细胞多能造血干细胞 定向造血干细胞定向造血干细胞
3、pluripotential hematopoietic stem cell 各系原始细胞各系原始细胞 定向造血祖细胞定向造血祖细胞 急急性性粒粒单单核核细细胞胞白白血血病病-M4病因和发病机制病因和发病机制病毒病毒化学物质化学物质电离辐射电离辐射遗传因素遗传因素病毒病毒 virusRNA病毒，也称逆转录病毒，简称逆病毒病毒，也称逆转录病毒，简称逆病毒（retrovirus） DNA宿主细胞宿主细胞RNA病毒病毒RNA前病毒前病毒（provirus)病病 毒毒人类人类T细胞白血病病毒（细胞白血病病毒（HTLV-1）EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、Burkitt淋
4、巴瘤和传染性单核细胞增多症有关淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有关病毒是主要的致病因素病毒是主要的致病因素返回化学物质化学物质 chemicals苯和甲苯苯和甲苯细胞毒药：细胞毒药：烷化剂（马利兰、马法兰、烷化剂（马利兰、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙卡巴肼、亚硝基脲如丙卡巴肼、亚硝基脲乙双吗啉乙双吗啉氯霉素氯霉素保泰松、消炎痛保泰松、消炎痛电离辐射电离辐射 radiation一定量的一定量的射线诱发急性白血病射线诱发急性白血病原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数十倍加数十倍放射治疗放射治疗100-500 c
5、GY，白血病增加，白血病增加同位素同位素32P 照射使白血病发病率增加照射使白血病发病率增加电离辐射致病特点电离辐射致病特点DNA断裂断裂DNA重组重组DNA不完全修复不完全修复返回遗传因素遗传因素 Genetical Factors染色体异常的先天性遗传病：染色体异常的先天性遗传病： 21三体综合征（三体综合征（Down综合征）综合征）20倍倍 先天性全血细胞减少症先天性全血细胞减少症 （Fanconi 综合征）综合征） 先天性血管扩张红斑症（先天性血管扩张红斑症（Bloom综合征）综合征） 白血病的分类 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)(ALL) 急性白血病急性白血病 （AL
6、AL） 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)(ANLL) 慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病(CML)(CML) 慢性白血病慢性白血病 （CLCL） 慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病(CLL)(CLL) 特殊类型：浆细胞性白血病特殊类型：浆细胞性白血病 急性粒单核细胞白血病 (M4型) 骨髓中原始细胞骨髓中原始细胞30%（非幼红细胞）。其中原（非幼红细胞）。其中原粒细胞占粒细胞占3079%，单核细胞，单核细胞20%。 M4a：原、早幼粒细胞增生为主，各阶段单核细原、早幼粒细胞增生为主，各阶段单核细胞胞20%。 M4b：原、幼单核细胞增生为主，原、早幼粒细：原、幼单核细
7、胞增生为主，原、早幼粒细胞胞20%。 M4c：原始细胞既具粒细胞、又具单核细胞形态：原始细胞既具粒细胞、又具单核细胞形态特征者特征者30%。 M4Eo：除：除M4型特点外，嗜酸粒细胞占型特点外，嗜酸粒细胞占5%以上以上ANLL-M4ANLL-M4临床表现临床表现clinical manifestations发热、感染发热、感染贫血贫血出血出血器官和组织浸润器官和组织浸润发热、感染发热、感染febrile, infections肿瘤性发热，肿瘤性发热， T 38.5原因：原因：ANC0.5109/L、白血病细胞抑制中性粒、白血病细胞抑制中性粒细胞、化疗骨髓抑制、免疫功能下降细胞、化疗骨髓抑制、免
8、疫功能下降部位：部位：口腔、上呼吸道口腔、上呼吸道病原菌：病原菌：G+、 G-菌，霉菌，其他条件致病菌菌，霉菌，其他条件致病菌返回贫贫 血血 anemia原因：原因：骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生成，出血成，出血症状：症状：头晕、乏力、心悸、气短头晕、乏力、心悸、气短体征：体征：脸色、口唇、眼睑、手掌和甲床脸色、口唇、眼睑、手掌和甲床苍白，心率加快，心脏增大，心尖区收苍白，心率加快，心脏增大，心尖区收缩期杂音缩期杂音级级返回出出 血血 bleeding原因：原因：骨髓白血病细胞抑制巨核细胞，使血小板骨髓白血病细胞抑制巨核细胞，使血小板数量减少；发生数量减少；发生DIC
9、；纤溶亢进；纤溶亢进体征：体征：皮肤瘀点、紫癜、瘀斑；牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀点、紫癜、瘀斑；牙龈出血、鼻衄、内脏出血（颅内出血、消化道出血、血尿、咯血内脏出血（颅内出血、消化道出血、血尿、咯血等）等）出血体征出血体征急急性性粒粒单单核核细细胞胞白白血血病病-皮皮肤肤瘀瘀斑斑急急性性巨巨核核细细胞胞白白血血病病皮皮肤肤出出血血器官和组织浸润器官和组织浸润infiltrations of organs and tissues淋巴结、肝脾肿大淋巴结、肝脾肿大骨、关节疼痛，胸骨下端压痛骨、关节疼痛，胸骨下端压痛牙龈肿胀、皮肤浸润牙龈肿胀、皮肤浸润急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病-M4器官和组织
10、浸润器官和组织浸润中枢神经系统浸润中枢神经系统浸润 脑膜浸润脑膜浸润：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征脑膜刺激征 颅神经侵犯颅神经侵犯：周围性面瘫、视力障碍、听力：周围性面瘫、视力障碍、听力下降下降 脑实质浸润脑实质浸润：头痛、呕吐、中枢性面瘫、一：头痛、呕吐、中枢性面瘫、一侧肢体偏瘫侧肢体偏瘫器官和组织浸润器官和组织浸润眼眶骨膜绿色瘤眼眶骨膜绿色瘤睾丸、卵巢浸润睾丸、卵巢浸润实验室检查实验室检查血象血象 WBC 或或，分类中出现幼稚细胞，分类中出现幼稚细胞 RBC减少减少 PLT下降下降 骨髓象骨髓象 增生明显活跃，白血病细胞增生明显活跃，白血病细胞30%
11、 急非淋可见急非淋可见 Auer小体小体 细胞组织化学染色细胞组织化学染色血液生化检查血液生化检查大量白血病细胞破坏使血、尿中尿大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高酸明显增高M5或或M4血清及尿溶菌酶明显增加血清及尿溶菌酶明显增加M3易发生凝血机制异常易发生凝血机制异常诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断血象血象+骨髓象（组化）即可诊断骨髓象（组化）即可诊断需与下列疾病鉴别：需与下列疾病鉴别： MDS、传单、巨幼细胞贫血、再障、传单、巨幼细胞贫血、再障、ITP、风湿热、急性粒细胞缺乏恢复期风湿热、急性粒细胞缺乏恢复期 n AL的诊断标准：的诊断标准： 除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类目前仍
12、是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。骨髓穿刺原、幼红细胞50ANC原、幼红细胞50ANC原始细胞20NEC原始细胞20NECAML-M6MDSALL, M0-M5,M7原始细胞20ANC原始细胞20ANCANC：全部骨髓有核细胞；NEC：非红系骨髓有核细胞骨髓增生活跃以上骨髓增生减低或重度减低骨髓活检治疗原则治疗原则支持治疗支持治疗化学治疗化学治疗诱导分化、促凋亡治疗诱导分化、促凋亡治疗髓外白血病防治髓外白血病防治造血干细胞移植造血干细胞移植支持治疗支持治疗防治感染：防治感染： 无菌操作、抗菌素、细胞生无菌操作、抗菌素、细胞生长因子、静注丙球长因
13、子、静注丙球改善贫血：改善贫血： Hb60g/L 输全血或少输全血或少浆血浆血控制出血：控制出血： PLT20109/L或有活动性或有活动性出血出血 输注单采血小板输注单采血小板支持治疗支持治疗防治尿酸性肾病：防治尿酸性肾病： 多饮水、补液多饮水、补液25003500ml SB碱化尿液碱化尿液 别嘌呤醇控制尿酸合成别嘌呤醇控制尿酸合成 急性白血病完全缓解标准急性白血病完全缓解标准骨髓象骨髓象 原始原始+幼稚细胞幼稚细胞5%血象血象 Hb 男性男性100g/L 女性女性95g/L WBC4.0109/L PLT100109/L临床临床 无出血、发热、贫血、浸润症状消失无出血、发热、贫血、浸润症状
14、消失化疗化疗原则：联合化疗原则：联合化疗 （周期特异性（周期特异性+周期非特异性）周期非特异性） 12疗程获完全缓解疗程获完全缓解 （足量、全疗程）（足量、全疗程） 化疗化疗化疗阶段：化疗阶段： 诱导缓解（争取诱导缓解（争取12疗程）疗程） 巩固治疗（巩固治疗（2疗程）疗程） 维持强化（持续维持强化（持续3年以上）年以上）化疗化疗诱导缓解方案：诱导缓解方案： 急淋：急淋： VDP: VCR+DNR+Pred VDLP: VCR+DNR+L-Asp+Pred注：注：VCR-长春新碱长春新碱 Pred-强的松强的松 DNR-柔红霉柔红霉素素 L-Asp-左旋门冬酰胺酶左旋门冬酰胺酶化疗化疗诱导缓解
15、方案：诱导缓解方案： 急非淋：急非淋： DA: DNR+Ara-C HA: H/HHT+Ara-C注：注：Ara-C-阿糖胞苷阿糖胞苷 H/HHT: 三尖杉三尖杉/高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱返回诱导分化及促凋亡治疗诱导分化及促凋亡治疗急非淋急非淋(AML-M3)全反式维甲酸全反式维甲酸（ATRA)-诱导分化诱导分化 CR率率85%90% 三氧化二砷三氧化二砷（ As2O3)-促凋亡促凋亡 CR率率66%75% 返回髓外白血病防治髓外白血病防治中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细胞天然的胞天然的“庇护所庇护所”， CR后即开始鞘内注后即开始鞘内注射化疗药物。射化
16、疗药物。注射药物注射药物MTX(氨甲喋呤）氨甲喋呤）10mg+Dx(地塞地塞米松）米松）5mg+ARA-C 40mg +NS 2ml造血干细胞移植造血干细胞移植种类种类： 骨髓移植骨髓移植 (BMT)、外周血干细胞、外周血干细胞移植移植(PBSCT)、脐带血干细胞移植、脐带血干细胞移植(CBSCT)供体来源供体来源：同基因（自体、同卵双生）和：同基因（自体、同卵双生）和异基因（同胞、非血缘）异基因（同胞、非血缘）造血干细胞移植造血干细胞移植HLA（人类白细胞抗原、组织相容性抗原（人类白细胞抗原、组织相容性抗原)6个个位点相匹配，可进行造血干细胞移植。位点相匹配，可进行造血干细胞移植。年龄年龄：
17、50岁以下岁以下时间时间：急淋第一、二次以上缓解，急非淋第一：急淋第一、二次以上缓解，急非淋第一次缓解次缓解造血干细胞移植造血干细胞移植预处理预处理：全身照射：全身照射(TBI)+免疫抑制剂免疫抑制剂输注输注（CD34+造血干细胞经静脉输入）造血干细胞经静脉输入）造血干细胞移植造血干细胞移植50%的患者可获长期存活的患者可获长期存活GVHD-移植物抗宿主病移植物抗宿主病GVL-移植物抗白血病作用移植物抗白血病作用返回预后预后未治：未治： 仅仅3个月个月急淋：急淋： 儿童儿童90%以上以上CR，5年生存率年生存率50%80% 成人成人70%80%CR，5年生存率年生存率20%30%急非淋：急非淋
18、：60%80%CR， 5年生存率年生存率3040%急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病85%90%CR，5年生年生存率存率90%以上以上ANLL-M3 Auer小体ANLL-M3 Auer小体小体 病例介绍病例介绍基本资料基本资料患者：患者：韦小英 女 42岁 已婚 入院日期：2011-11-01主诉：主诉：反复头晕伴发热反复头晕伴发热1 1月余，牙龈出血月余，牙龈出血4 4天天 月经史月经史：初朝年龄13岁。行经3-5天，间隔28-35天，末次2011-10-30月经规则，经量正常，经色正红，经质不稀不稠，无痛经。既往史：既往史：既往既往“结核结核”病史病史4 4年年，无高血压病史；，无
19、高血压病史；无糖尿病无糖尿病 ；无脑梗塞史；否定既往其它病史；无脑梗塞史；否定既往其它病史 现病史：现病史： 1. 患者于1月前无明显诱因出现发热伴头晕，间有咳嗽，咳少量血丝痰 2.就诊当地医院，骨穿提示急性粒单核细胞白血病（M4b），治疗不详，症状无明显好转 现病史现病史 3.4天前出现牙龈出血，仍有头晕、发热，遂就诊我院急诊，查血象WBC186.7*10E9/L，血小板16*10E9/L，血红蛋白63*10E9/L 4.入我科时患者仍有头晕，体温38.2，牙龈少量渗血，月经增多，间有咳嗽，咳少量血丝痰，其它良好。n入院时生命指征 T：38.2，P：108次/分R：20次/分，Bp：102/
20、69mmHg。中度贫血貌，皮肤苍白，牙龈少量出血体格检查体格检查辅助检查辅助检查专科检查专科检查： 2/11 血象血象 WBC200*10E9/L，血小板12*10E9/L，血红蛋白53*10E9/L 凝血指标:血小板计数 36*109/L；血红蛋白浓度 56g/L 生化八项:尿素氮1.7mmol/L；肌酐 44.9umol/L骨髓象：骨髓象：骨穿提示急性粒单核细胞白血病（M4b） 2011年11月21日全血常规:中性粒细胞计数 0.26*109/L；血小板计数 31*109/L；血红蛋白浓度 62g/L；白细胞计数 1.22*109/L；生化急诊八项:钙 1.98mmol/L；钠 136.8
21、mmol/L；钾 3.08mmol/L；2011年11月20日 白蛋白(ALB):白蛋白 21.5g/L；【护理】护理诊护理诊断断护理依据护理依据护理措施护理措施护理评价护理评价1出血出血 与血小板与血小板减少、白减少、白血病细胞血病细胞浸润等有浸润等有关。关。（1）脑出血（2）鼻出血（3）牙眼、咽喉部出血（4）阴道出血（5)皮肤出血出血点停出血点停止出血及止出血及症状减轻。症状减轻。脑出血的护理病情观察 严密观察病人病情变化,行心电监护,严密监测神志、瞳孔及生命体征、肢体运动情况,使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化,防止低钾血症和肾功能受损及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状,做好
22、病情记录。按医嘱给氧,抽血做血气分析,注意血氧饱和度的变化。严密注意患者的血象，必要时遵医嘱给予补充血小板或成分输血脑出血的护理患者要求绝对卧床休息,抬高床头1530，禁食把头偏向一侧, 防止痰液填塞呼吸道而引起窒息, 及时吸痰保持呼吸道通畅。保持床褥清洁卫生，有效预防感染指导病人保持心情平和，避免紧张和激动保持大便通畅和避免激烈咳嗽脑疝的急救措施脑疝的急救措施a a去枕平卧，头偏一侧；去枕平卧，头偏一侧；b b清理呼吸道；清理呼吸道； c c吸氧；吸氧； d d迅速建立两条静脉通道，甘露醇快滴，利尿；迅速建立两条静脉通道，甘露醇快滴，利尿；e e留置尿管；留置尿管；f f观察记录生命体征、意
23、识、瞳孔及尿量变化观察记录生命体征、意识、瞳孔及尿量变化【鼻出血的护理】少量出血时可用棉球和明胶海绵填塞出血严重时, 尤其后鼻腔出血可用碘纱填塞止血, 并安慰病人消除其紧张心理 出血止后, 如用明胶海绵填塞的, 会吸收和自行脱落 如用碘纱条填塞的,48小时 -72小时应取掉,不然发生感染。同时, 应密切观察有无出血, 嘱患者切勿用手指挖鼻孔和过于摄鼻。【阴道出血的护理】遵医嘱使用缩宫素遵医嘱使用缩宫素观察用药后的止血效果观察用药后的止血效果保持阴道及外阴清洁，预防感染保持阴道及外阴清洁，预防感染【牙龈、咽喉部出血的护理】保持口腔清洁, 给予口腔护理, 少量出血时, 可压迫止血 如出血不止, 可
24、请口腔科会诊, 并嘱患者用软毛牙刷刷牙 如咽部出血, 应防止血块堵塞咽喉部或吸人气管引起窒息, 一旦发生立即通知医师紧急处理【皮肤出血的护理】 首先应注意观察皮肤、粘膜有无痕点、癖斑, 及时汇报医师, 同时详细记录癣点或痕斑出现的部位、大小、数量和时间 为避免损伤皮肤, 粘膜应注意在进行各项操作时动作要轻柔, 并属患者注意不要碰伤, 防止皮下血肿。有严重出血倾向的病人, 在注射或输液后应用干棉球压迫针眼至无出血为止。如已形成血肿, 应局部轻轻加压包扎, 防止挠抓, 已免破损后感染 肢体有出血时应限制活动, 并抬高肢体, 必要时可加压包扎止血。【护理】护理诊护理诊断断护理依据护理依据 护理措施护
25、理措施护理评护理评价价3组织组织完整性完整性受损受损 与血小板过低致皮肤黏膜出血和长期卧床皮肤受损有关（1）压疮:保持床铺清洁干燥、平整, 及时更（2）每2小时为患者翻身拍背1次,注意骶尾部、肩胛部、髋部、足根、外踝等骨隆突处, 促进局部血液循环。保持伤保持伤口清洁，口清洁，有效预有效预防发生防发生感染，感染，伤口日伤口日渐愈合渐愈合【护理】护理诊护理诊断断护理依据护理依据护理措施护理措施护理评价护理评价4清理清理呼吸道呼吸道无效无效与肺部感与肺部感染和炎症染和炎症引起痰液引起痰液多与粘稠多与粘稠有关有关（1）.翻身、翻身、叩背、深呼吸、叩背、深呼吸、有效咳嗽等有效咳嗽等（2）遵医嘱）遵医嘱应
26、用祛痰药应用祛痰药（3）雾化吸）雾化吸入或机械吸痰入或机械吸痰病人能有病人能有效排痰，效排痰，肺部感染肺部感染和炎症减和炎症减轻或消失轻或消失【护理】护理诊护理诊断断护理依据护理依据护理措施护理措施护理评价护理评价5知识知识缺乏缺乏缺乏对急性白血病预防出血、感染的知识 （1）.向患者向患者介绍该病的相介绍该病的相关知识和卫生关知识和卫生防治防治（2）.指导病指导病人及家属配合人及家属配合医护人员的治医护人员的治疗及护理疗及护理病人及家病人及家属对疾病属对疾病知识有一知识有一定的认识，定的认识，能正确认能正确认识预防并识预防并发症的发症的 重重要性。要性。层流帐层流帐层流病房层流病房74血象低护
27、理血象低护理 放疗、化疗时、化疗后，放疗、化疗时、化疗后， 每周查血象每周查血象1-21-2次，直至血象平稳。次，直至血象平稳。WBC WBC 3X103X109 9L L时给予生白药（鲨肝醇、利血生）时给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC 1X10WBC 1X109 9L L时行保护性隔离。时行保护性隔离。保护性隔离保护性隔离 尤其是化疗尤其是化疗7 71414天，要特别天，要特别注意严防感染。有条件住层流帐、层流室，注意严防感染。有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人病房。若病人有感无条件应置病人于单人病房。若病人有感染征象，应做好标本采集，遵医嘱用药。染征象，应做好标本采集，遵医嘱
28、用药。接触病人时一律带口罩。接触病人时一律带口罩。5.心理护理给予心理支持给予心理支持评估患者心理反应评估患者心理反应健康指导健康指导 社会支持系统社会支持系统建立良好生活方式建立良好生活方式请根据病因、表现、治疗、护理制定健康指导内容请根据病因、表现、治疗、护理制定健康指导内容.健康教育健康教育保持环境清洁保持环境清洁 开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、灭菌灯照射、1 1过氧乙酸喷雾消毒空气，用过氧乙酸喷雾消毒空气，用1% 841% 84溶液擦洗家溶液擦洗家具、拖地。尽量不去公共场所。具、拖地。尽量不去公共场所。预防口腔感染预防口
29、腔感染 餐前餐后、睡前睡后漱口。餐前餐后、睡前睡后漱口。预防皮肤感染预防皮肤感染 勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理。阴清洁护理。预防呼吸道感染预防呼吸道感染 翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。预防肛周感染预防肛周感染 高锰酸钾坐浴、避免用力排便高锰酸钾坐浴、避免用力排便营养支持营养支持 高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水。高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水。配合治疗配合治疗 准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药效果效果思考题：思考题：1 1、针对患者，如何做好优质的整体护、针对患者，如何做好优质的整体护理？理？2 2、护理业务查房有何优缺点？、护理业务查房有何优缺点？3 3、高级护理人员应如何促进和改善护、高级护理人员应如何促进和改善护理查房的目的及意义。理查房的目的及意义。
