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1、抗心律失常药物临床应用的现状与评价抗心律失常药物临床应用的现状与评价Evaluation on Clinical Application of Anti-arrhythmia Drug (AAD)杨延宗杨延宗大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院（第一届西南长城心血管病学术会议）（第一届西南长城心血管病学术会议）（第一届西南长城心血管病学术会议）（第一届西南长城心血管病学术会议） 2008-12-13, 2008-12-13, 重庆重庆重庆重庆Campus 1Campus 2Campus 3AAD临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价
2、心律失常治疗简史心律失常治疗简史6060年代中期年代中期-心动过缓起搏治疗心动过缓起搏治疗 （单腔（单腔- -双腔）双腔）6060年代后期年代后期-心律失常的外科治疗心律失常的外科治疗 （WPWWPW、SVTSVT、VT VT ）8080年代后期年代后期-导管消融和导管消融和ICDICD治疗治疗9090年代期年代期CRT/2000CRT/2000年年3D3D指导房颤消融指导房颤消融2020世纪世纪20-3020-30年代奎尼丁年代奎尼丁-AF-AF复律复律2020世纪世纪50-6050-60年代普酰胺年代普酰胺- -室性心律失常室性心律失常2020世纪世纪60-7060-70年代利多卡因年代利
3、多卡因-用于用于CCUCCU2020世纪世纪70-9070-90年代较多年代较多AADAAD问世和应用问世和应用（心律平心律平, ,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔）氟卡因，胺碘酮，索他洛尔）2020世纪世纪9090年代后新年代后新IIIIII类药物研发活跃类药物研发活跃（但缺乏实质性的进展和广泛认同）（但缺乏实质性的进展和广泛认同）药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 AAD临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价心律失常治疗简史心律失常治疗简史9090年代试验与荟萃分析对年代试验与荟萃分析对AADAAD药物治疗带来巨大影响药物治疗带来巨大影响 CAST(1989-1992)心梗后心梗后23092
4、309例随访：平均例随访：平均9.79.7月月英卡尼、氟卡尼或安慰剂英卡尼、氟卡尼或安慰剂心律失常死亡：心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：氟卡尼、英卡尼：4.5%4.5%安慰剂：安慰剂：1.2%1.2%总死亡率：总死亡率：氟卡尼、英卡尼：氟卡尼、英卡尼：7.7%7.7%安慰剂：安慰剂：3.0%3.0%CoplenCoplen荟萃分析荟萃分析808808个房颤患者个房颤患者奎尼丁组或安慰剂组奎尼丁组或安慰剂组随访随访1212个月个月 窦性心律窦性心律 总死亡率总死亡率 随访时间随访时间 3 3月月 6 6月月 1212月月 奎尼丁奎尼丁 69% 58% 50% 2.9%69% 58% 50% 2.9
5、% 安慰剂安慰剂 45% 33% 25% 0.8%45% 33% 25% 0.8%1、减少心律失常、减少心律失常 2、缓解症状、缓解症状 3、改善生活质量、改善生活质量 4、预防死亡、预防死亡 和延长生存期（预后！）和延长生存期（预后！）AAD临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价类抗心律失常药物类抗心律失常药物 “类药物是魔鬼，尽量不用或慎用类药物是魔鬼，尽量不用或慎用”1 1、单独应用使病死率增加、单独应用使病死率增加（莫雷西嗪（莫雷西嗪/ /心律平心律平/ /氟卡因氟卡因/ /英卡因）英卡因）2 2、近期疗效好，但增加病死率、近期疗效好，但增加病死率 （尤其是长期应用）（尤其是长期应用
6、）3 3、类类药物药物+-+-阻滞剂可降低病死率阻滞剂可降低病死率4 4、心衰患者应用后增加病死率、心衰患者应用后增加病死率5 5、只有利多卡因和普罗帕酮常用、只有利多卡因和普罗帕酮常用抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价IIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物 - -阻滞阻滞 肾上腺素能受体，降低交感神经反应，抑制肾上腺素能受体，降低交感神经反应，抑制 受体介导的心律失常受体介导的心律失常 第二代第二代-阻滞剂阻滞剂：主要：主要选择性心脏选择性心脏1受体受体 代表药物：阿替洛尔代表药物：阿替洛尔/美托洛尔美托洛尔 艾司洛尔艾司洛尔/比索洛尔
7、比索洛尔 抗心律失常和试用于心衰治疗抗心律失常和试用于心衰治疗 第三代第三代-阻滞剂阻滞剂：心脏非选择性心脏非选择性-阻滞剂阻滞剂 主要阻断主要阻断1受体，部分阻断受体，部分阻断2受体受体 抗心律失常和用于心衰治疗抗心律失常和用于心衰治疗代表药物：卡维地洛代表药物：卡维地洛 / 拉贝洛尔拉贝洛尔 / 布新洛尔布新洛尔抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价IIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物 - - 综合评价综合评价1 1、心衰、心衰+ +心律失常患者：心律失常患者： 应用应用阻滞剂好，可使病死率降低阻滞剂好，可使病死率降低 应用应用阻滞剂阻
8、滞剂+ACEI+ACEI，可改善预后可改善预后2 2、无心衰的心律失常患者：、无心衰的心律失常患者： 单一单一阻滞剂抗心律失常疗效低阻滞剂抗心律失常疗效低4 4、恶性室性心律失常药物治疗的、恶性室性心律失常药物治疗的“基石基石” （LQTS,LQTS,交感风暴，心性猝死）交感风暴，心性猝死）5 5、唯一公认降低心律失常远期死亡率唯一公认降低心律失常远期死亡率 的药物的药物抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价IV IV 类抗心律失常药物类抗心律失常药物 维拉帕米的心脏作用维拉帕米的心脏作用 动脉动脉 -是唯一对心律失常有益处钙通道阻滞剂是唯一对
9、心律失常有益处钙通道阻滞剂 -主要用于快速型心律失常主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT)(PSVT/IVT) - -可降低病死率可降低病死率其他其他“.地平家族地平家族”心脏作用心脏作用 动脉动脉 -用于心律失常升病死率（长期应用时用于心律失常升病死率（长期应用时! !）地尔硫卓的心脏作用地尔硫卓的心脏作用= =动脉动脉 -用于控制房颤和房扑的心室率用于控制房颤和房扑的心室率 -减慢窦性心动过速减慢窦性心动过速（静注负荷（静注负荷15-25 mg/5-15 mg15-25 mg/5-15 mgh/h/可可15 min15 min重复）重复）抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 AAD
10、临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价III III 类抗心律失常药物类抗心律失常药物 抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 胺碘酮胺碘酮最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物1962年在比利时合成，作为扩冠药物 1669年实验证明有抗心律失常作用1976年用作抗心律失常药 1985年 FDA批准1990年 证明可安全用于MI、HF病例AAD临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价III III 类抗心律失常药物类抗心律失常药物 抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 胺碘酮胺碘酮最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物 胺碘酮 / 索它洛尔 / 溴苄胺为
11、代表 胺碘酮为目前应用最广，经验做多 -在抗心律失常的治疗中地位突出 -John Camm 教授：教授： AAD分类（分类（1）胺碘酮（）胺碘酮（2）其他）其他） 胺碘酮远非理想 -作用慢/副作用多/个体差异大 新型类药物仅初步用于临床Dronedarone Ibutilide Azimilide TrecetilideAAD临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价III III 类抗心律失常药物类抗心律失常药物 抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 胺碘酮胺碘酮最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物多通道作用多通道作用- -交叉作用多交叉作用多钾通道阻滞钾通道阻滞(III
12、(III类药物类药物) )钠通道阻滞钠通道阻滞( (轻度轻度) )钙通道阻滞钙通道阻滞( (轻度轻度) )非竞争抑制肾上腺受体非竞争抑制肾上腺受体广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物多部位作用多部位作用作用部位广作用部位广窦房结窦房结心房心房房室结房室结心室心室-房室旁道房室旁道AAD临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 前言前言胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快
13、速室性心律失常的应用 胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮在急性冠状动脉综合征（胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACSACS）和心衰中的应用）和心衰中的应用胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议 随访随访 不良反应不良反应 结语结语 参考文献参考文献 20082008版版胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南2008版版胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南治疗心房颤动治疗心房颤动 首选：首选：ACSACS和心衰时，胺碘酮不增加死亡率，不恶化心功能和心衰时，胺碘酮不增加死亡率，不恶化心功能-合并房颤首选药物合并房颤首选药物备选：备选：转复率及时间不优
14、于其它转复率及时间不优于其它AAD-AAD-转复房颤备选药物（转复房颤备选药物（IIaIIa/A/A）电复律准备用药：电复律准备用药：增加电复律效果增加电复律效果，复律后可降低近期复发率，复律后可降低近期复发率（IIaIIa/B/B）房颤短时间转复：房颤短时间转复：选用胺碘酮静注选用胺碘酮静注/ / 不需立即转复：选用胺碘酮口服不需立即转复：选用胺碘酮口服 房颤复律房颤复律 窦律维持窦律维持 最常用的药物：最常用的药物：目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律最常用的药物最常用的药物 最有效的药物：最有效的药物：1 1年有效率在年有效率在67.567.571.8%7
15、1.8%（刘坤申等；牛凡等）（刘坤申等；牛凡等）/69% /69% （RoyRoy等，等，20002000）停药及停药及PAPA率低：率低：胺碘酮少于胺碘酮少于I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物 主要推荐用于：主要推荐用于：有明显器质性心脏病、有症状患者窦律维持有明显器质性心脏病、有症状患者窦律维持2008版版胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南治疗心房颤动治疗心房颤动无无无无房房房房颤颤发发作作作作(%)(%)随随随随访访 ( (天天天天) )胺碘胺碘酮 (n=201)普普罗帕帕酮(n=101) )索它洛索它洛尔(n=101)0 02020404060608080100100
16、0 0100100200200300300400400500500600600Roy et al: Circulation, 2000Roy et al: Circulation, 2000窦窦律律律律随随随随访访 (月月月月)(n=236)(n=236)(n=218)(n=218)(n=170)(n=170)(n=122)(n=122)(n=87)(n=87)(n=40)(n=40)(n=6)(n=6)常常常常常常规药规药规药物物物物物物( 1 CV)1 CV)1 CV, 1 CV, 1 CV, 不用不用不用不用不用不用药药药物物物物物物0.00.20.40.60.81.0012243648
17、6072GelderGelder, Arch IM 1996, Arch IM 1996规范应用胺碘酮窦性心律维持率可大于规范应用胺碘酮窦性心律维持率可大于60%60%2008版版胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南治疗心房颤动治疗心房颤动首选：首选：有心功能降低的重症患者有心功能降低的重症患者-洋地黄洋地黄+ +胺碘酮胺碘酮仅仅IIaIIa类类推荐：推荐：其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮非一线用药：非一线用药： 口服不适宜于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为口服不适宜于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为bb）仅仅CC级推荐：级推荐：AMIAMI
18、伴房颤静脉应用胺碘酮减慢心率伴房颤静脉应用胺碘酮减慢心率控制心室率控制心室率 明确了胺碘酮在房颤心室率控制中的从属地位明确了胺碘酮在房颤心室率控制中的从属地位 有效降低危险：有效降低危险：心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低心率减慢有限心率减慢有限：用药后心率减慢程度不因合用用药后心率减慢程度不因合用 受体阻滞剂而明显降低受体阻滞剂而明显降低提倡联合应用：提倡联合应用：已使用已使用 阻滞剂者，发生房颤可直接加用胺碘酮阻滞剂者，发生房颤可直接加用胺碘酮与与 受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用 明确了胺碘酮与明确了胺碘酮与 受体阻滞
19、剂在房颤治疗中的定位和联合应用的安全性受体阻滞剂在房颤治疗中的定位和联合应用的安全性 2008版版胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南治疗室性心律失常治疗室性心律失常血流动力学稳定的单形性室速血流动力学稳定的单形性室速不伴不伴QTQT间期延长的多形性室速间期延长的多形性室速未能明确诊断的宽未能明确诊断的宽QRSQRS心动过速心动过速-室速的急性治疗室速的急性治疗 首选首选 合并严重心功能受损或缺血者合并严重心功能受损或缺血者胺碘酮优于其他抗心律失常药胺碘酮优于其他抗心律失常药疗效较好，促心律失常作用低疗效较好，促心律失常作用低评价评价如果如果VTVT持续时间过长或伴血流动力学障碍时
20、应电复律后用胺碘酮维持持续时间过长或伴血流动力学障碍时应电复律后用胺碘酮维持 电复律及注射肾上腺素无效者，胺碘酮可电复律及注射肾上腺素无效者，胺碘酮可改善电除颤效果和入院存活率改善电除颤效果和入院存活率胺碘酮此种作用好于利多卡因，但现在还没有改善出院存活率的证据胺碘酮此种作用好于利多卡因，但现在还没有改善出院存活率的证据无脉室速或室颤性心脏骤停时，常规心肺复苏无效者（肾上腺素和电复律）无脉室速或室颤性心脏骤停时，常规心肺复苏无效者（肾上腺素和电复律）在持续进行心肺复苏情况下在持续进行心肺复苏情况下应首选静脉胺碘酮应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律，然后再次电复律 心脏骤停中的应用心脏骤停中的应用
21、 评价评价与与建议建议2008版版胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南治疗室性心律失常治疗室性心律失常在在“电风暴电风暴”中的应用中的应用( (与与 受体阻滞剂合用降低受体阻滞剂合用降低死亡率死亡率) )作为作为ICDICD的辅助应用的辅助应用( (有效减少放电次数有效减少放电次数) )用于猝死一级和二级预防用于猝死一级和二级预防（使总死亡率下降，但不及（使总死亡率下降，但不及ICDICD）2008版版胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南围手术期预防性围手术期预防性应用胺碘酮减少应用胺碘酮减少2008版版胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南围手术期应用围手术
22、期应用房颤房颤/ /房扑房扑室性快速性心律失常室性快速性心律失常卒中卒中住院天数住院天数荟萃分析荟萃分析 大规模随机对照临床试验大规模随机对照临床试验 胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常术后房颤可在术后房颤可在阻滞剂基础上保留胺碘酮阻滞剂基础上保留胺碘酮术后术后6-126-12周停用胺碘酮周停用胺碘酮 ( (适应证适应证 / / 副作用副作用) )缓慢给药缓慢给药-术前术前 5d5d到术后到术后 5d5d口服口服7g / 7g / 快速给药快速给药-术后术后 1d1d到术后到术后 5d5d口服口服 6g6g静注给药静注给药-首次负荷量首次负荷量: 10mi
23、n: 10min内静注内静注150mg, 150mg, 间隔间隔 10min10min可追加可追加 150mg150mg 静滴维持量静滴维持量: 0.5: 0.51mg/min, 1mg/min, 第一个第一个24h, 24h, 前前6h 1mg/min, 6h 1mg/min, 后后18h 0.5mg/min18h 0.5mg/min 要用好胺碘酮，发挥好胺碘酮的治疗作用要用好胺碘酮，发挥好胺碘酮的治疗作用2008版版胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异剂量要准确，剂量要准确，记录用量，合计用量和累计总量记录
24、用量，合计用量和累计总量注意避免静脉炎，推荐中心静脉给药注意避免静脉炎，推荐中心静脉给药要在严密的临床和心电图监护下应用（要在严密的临床和心电图监护下应用（参数测量，电解质测定）参数测量，电解质测定）胺碘酮应用主要目的是预防发作，不应以终止效果判断疗效胺碘酮应用主要目的是预防发作，不应以终止效果判断疗效胺碘酮疗效出现慢，可能需要到口服维持量时才能看出效果胺碘酮疗效出现慢，可能需要到口服维持量时才能看出效果如无明显副作用，即使心律失常未能有效控制也应坚持使用如无明显副作用，即使心律失常未能有效控制也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速发作频率减慢，应视为有效只要发作减少，发作时间缩短，室速
25、发作频率减慢，应视为有效警惕胺碘酮严重副作用警惕胺碘酮严重副作用( (甲减甲减/ /甲亢甲亢/ /周围周围N N病变病变/ /肝功异常肝功异常/ /肺纤维化肺纤维化) )依据临床、遵循指南、综合判断、合理选择、灵活应用+密切注意副作用 对决奈达龙（对决奈达龙（Dronedarone）寄予厚望）寄予厚望 结构如胺碘酮，但不含碘结构如胺碘酮，但不含碘 多通道阻滞多通道阻滞(Ikr、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L、INa) 多受体拮抗多受体拮抗同时拮抗同时拮抗、 受体受体 延长延长QTQT，但不发生，但不发生EAD(EAD(被其他离子流抵消被其他离子流抵消) ) 延长延长QTQT，但不发生
26、，但不发生TdPTdP( (减少复极离散减少复极离散) ) 具抗具抗TdPTdP性能性能(antitorsadogenic) 无肺毒性、不影响甲状腺功能，无促心律失常副作用无肺毒性、不影响甲状腺功能，无促心律失常副作用 三期试验进行中三期试验进行中抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 (1)(1) 几乎无新的几乎无新的 理想理想 抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD）(2)(2) （起效时间（起效时间/ /疗效疗效/ /副作用副作用/ /价格价格/ /依从性）依从性）(2) (2) 所有所有AADAAD均不能均不能 根治根治 心律失常心律失常(3) (3) 所有所有AADAAD基本
27、不基本不 降低总体死亡率降低总体死亡率(4) AAD(4) AAD不能不能 根据替代指标评价疗效和益处根据替代指标评价疗效和益处 ( (早搏消失，心速中止，发作减少早搏消失，心速中止，发作减少) )AAD临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价抗心律失常药物临床应用的现状与评价抗心律失常药物临床应用的现状与评价AADAAD整体评价整体评价几点共识几点共识(1)(1)并非所有的心律失常都需要治疗并非所有的心律失常都需要治疗(2)(2)应该依据指南和循证医学证据合理选择应该依据指南和循证医学证据合理选择(3)(3)谨慎用药，重视益处谨慎用药，重视益处/ /风险比（心外副作用风险比（心外副作用 /
28、/ 致心律失常作用）致心律失常作用）(4)(4)把病因治疗纳入抗心律失常治疗的重要范围把病因治疗纳入抗心律失常治疗的重要范围 (5)(5)关注一些非经典关注一些非经典AADAAD具有抗心律失常作用具有抗心律失常作用（抗神经体液，改善心肌基质）（抗神经体液，改善心肌基质）(6)(6)与非药物治疗方法结合应用能有效提高抗心律失常的有效率与非药物治疗方法结合应用能有效提高抗心律失常的有效率(7)(7)期待新的有效期待新的有效AADAAD出现，改变出现，改变“胺碘酮胺碘酮+ +消融消融”的困惑局面的困惑局面抗心律失常药物临床应用的现状与评价抗心律失常药物临床应用的现状与评价 谢谢！Thank you!
