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1、心脏外科围术期的心脏外科围术期的房颤治疗房颤治疗第二军医大学长海医院胸心外科第二军医大学长海医院胸心外科李李 莉莉 AtrialAtrial fibrillation fibrillation accounts for 1/3 of accounts for 1/3 of all patient all patient discharges discharges with arrhythmia as with arrhythmia as principal principal diagnosis.diagnosis. 2% VF2% VFData source: Baily D. J Am C
2、oll Cardiol. 1992;19(3):41A.34% Atrial Fibrillation18% Unspecified6% PSVT6% PVCs4% AFL9% SSS8% Conduction Disease3% SCD10% VTArrhythmia as principal diagnosis外科术前房颤发病率u二尖瓣手术50%-70%uCABG手术11%-40%uEbstein畸形等40%-60%u心脏扩大或心衰40% 手术类型手术类型手术类型手术类型 发生率发生率发生率发生率 CABG 23%-33%CABG 23%-33% AVR 22%-33% AVR 22%-3
3、3% MVR 15%-49% MVR 15%-49% CABG+AVR 36%-60% CABG+AVR 36%-60% CABG+MVR 60%-65% CABG+MVR 60%-65%心脏外科术后房颤的发生率心脏外科术后房颤的发生率AF对术后血液动力学影响uu失去心房协调收缩，损伤心室充盈uu不规则心室反应，影响SVuu快速心室率，SV减少 CO、BP心脏手术后心脏手术后AFAF处理原则处理原则对所有心室率过快者，对所有心室率过快者， 应首先应用药物控制心室率应首先应用药物控制心室率如有严重的血流动力影响需如有严重的血流动力影响需 紧急电转复以缓解症状并改紧急电转复以缓解症状并改 善血流动
4、力学效应善血流动力学效应在控制心率后，在其他致在控制心率后，在其他致AFAF 的病理生理基础得到改善时，的病理生理基础得到改善时， AFAF可能自行终止可能自行终止 （1）房颤指南对于控制术后房颤房颤指南对于控制术后房颤心室率有何新建议？心室率有何新建议？ 房颤室率控制目标值房颤室率控制目标值u静息时室率范围是静息时室率范围是6080次次/分分u中等程度的运动量心率维中等程度的运动量心率维持在持在90115次次/分分u围术期围术期90次次/分分 受受受受 体体体体 阻阻阻阻 滞滞滞滞 剂剂剂剂 作作作作 为为为为 控控控控 制制制制 心心心心 室室室室 率率率率 的的的的 首首首首 选选选选根
5、根根根据据据据：1 1、在在在在文文文文献献献献统统统统计计计计中中中中使使使使用用用用最最最最广广广广，效效效效果果果果最最最最好好好好. . 2 2、其其其其药药药药理理理理作作作作用用用用针针针针对对对对心心心心脏脏脏脏手手手手术术术术后后后后的的的的高高高高肾肾肾肾 上上上上腺腺腺腺素素素素状状状状态态态态. .除除除除非非非非患患患患者者者者有有有有明明明明显显显显的的的的心心心心脏脏脏脏收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能受受受受损损损损或或或或有有有有其其其其他他他他禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证, ,一一一一般般般般均均均均应应应应以以以以 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂为为为
6、为一一一一 线药物线药物线药物线药物2005-ACCP、对于不需要紧急复律对于不需要紧急复律的术后的术后AF/AFLAF/AFL患者，若无抗患者，若无抗凝治疗禁忌证，建议将凝治疗禁忌证，建议将阻滞剂作为一线药物选择用阻滞剂作为一线药物选择用于控制心室率于控制心室率 建议强度，；证据级别，低；净效益，中等受体阻滞剂受体阻滞剂uu静脉应用普萘洛尔、美托洛尔或艾司洛尔，可静脉应用普萘洛尔、美托洛尔或艾司洛尔，可以有效控制术后房颤心室率以有效控制术后房颤心室率uu其药理作用针对术后交感神经系统张力升高的其药理作用针对术后交感神经系统张力升高的状态状态禁忌：禁忌：1 1、窦性心动过缓、窦性心动过缓2 2
7、、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征3 3、房室结失功能、房室结失功能4 4、哮喘、哮喘5 5、血流动力学不稳定的充血性心力衰竭血流动力学不稳定的充血性心力衰竭2005-ACCP、对于术后对于术后AF/AFLAF/AFL患者，患者，建议将钙通道阻滞剂地尔硫建议将钙通道阻滞剂地尔硫卓和维拉帕米作为控制心室卓和维拉帕米作为控制心室率的二线药物选择率的二线药物选择 建议强度，；证据级别，低；净效益，中等建议强度，；证据级别，低；净效益，中等建议强度，；证据级别，低；净效益，中等建议强度，；证据级别，低；净效益，中等2005-ACCP、在术后发生在术后发生AF/AFLAF/AFL时，不考虑将胺碘酮作为
8、时，不考虑将胺碘酮作为一线或首选药物用于控制一线或首选药物用于控制心室率心室率 推荐强度，；证据级别，低；净效益，小弱推荐强度，；证据级别，低；净效益，小弱推荐强度，；证据级别，低；净效益，小弱推荐强度，；证据级别，低；净效益，小弱2005-ACCP、在术后发生在术后发生AF/AFLAF/AFL时，不时，不考虑将地高辛作为一线或首选考虑将地高辛作为一线或首选药物用于控制心室率，有限的药物用于控制心室率，有限的证据显示地高辛在控制术后证据显示地高辛在控制术后患者心室率方面的患者心室率方面的作用并不优于地尔硫卓或胺碘作用并不优于地尔硫卓或胺碘酮酮 推荐强度，；证据级别，低；净效益，无Tisdale
9、研究u与用地高辛治疗的患者相比，与用地高辛治疗的患者相比，用地尔硫卓治疗的患者在用地尔硫卓治疗的患者在2 2小小时的心室率显著较慢，但在时的心室率显著较慢，但在2424小时两者无差异小时两者无差异u地尔硫卓使心室率得到控制地尔硫卓使心室率得到控制的平均时间短于地高辛（分的平均时间短于地高辛（分别为别为1020 min1020 min及及35212 35212 minmin；p0.001p0.001） 地高辛评价Tamargo J. et al . Curr Med Chem. 2004 Jan;11(1):13-28. uu地高辛减慢心率效应弱，效果短暂uu地高辛起效时间及达峰时间长uu术后交
10、感张力增高减弱地高辛的效果uu转复房颤效果与安慰剂相比无差别uu地高辛减慢心房传导、缩短心房不应期可以增加房颤发生率2005-ACCP、不建议应用任何可能或已有证不建议应用任何可能或已有证据显示具有致心律失常作用的药物。据显示具有致心律失常作用的药物。虽然普罗帕酮在控制术后虽然普罗帕酮在控制术后AF/AFLAF/AFL患患者的心室率方面可能有效，但可能者的心室率方面可能有效，但可能导致心动过缓，并且具有致心律失导致心动过缓，并且具有致心律失常作用常作用 推荐强度，；证据级别，低；净效益，负面推荐强度，；证据级别，低；净效益，负面推荐强度，；证据级别，低；净效益，负面推荐强度，；证据级别，低；净
11、效益，负面2006AHA/ACC/ESC术后发生心房颤动的患者，建议应用房室结阻滞剂，控制心率 (I类建议，证据级别：B)2006AHA/ACC/ESCu由于伴发疾病由于伴发疾病( (包括肾上腺素能应激包括肾上腺素能应激反应反应) )，可能难以控制术后心房颤动，可能难以控制术后心房颤动患者的心室率。患者血流动力学状患者的心室率。患者血流动力学状态不稳定时，短效制剂尤其有用态不稳定时，短效制剂尤其有用u其它房室结阻滞剂，例如非二氢吡其它房室结阻滞剂，例如非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可以用作替代啶类钙通道拮抗剂，可以用作替代治疗，但是肾上腺素能张力增高时，治疗，但是肾上腺素能张力增高时，地高辛效果较
12、差这种情况下静脉应地高辛效果较差这种情况下静脉应用胺碘酮，可以改善血流动力学状用胺碘酮，可以改善血流动力学状态态 ACC/AHA/ESC(2006)ACC/AHA/ESC(2006)ACC/AHA/ESC(2006)ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐胺碘酮在指南推荐胺碘酮在指南推荐胺碘酮在指南推荐胺碘酮在AFAFAFAF中的应用中的应用中的应用中的应用1.1.WPW+AFWPW+AFWPW+AFWPW+AF室率控制室率控制室率控制室率控制( ( ( (静脉静脉静脉静脉) ) ) )aaaaC C C C 2001200120012001年：年：年：年：bbbbB B B B 2.2.H
13、F+AFHF+AFHF+AFHF+AF室率控制室率控制室率控制室率控制 ( ( ( (静脉静脉静脉静脉) I) I) I) IB B B B3.3.HF+AFHF+AFHF+AFHF+AF室率控制室率控制室率控制室率控制 ( ( ( (口服口服口服口服) ) ) ) b Cb Cb Cb C 可达龙在心外术后房颤心率控制 uu心外术后患者的特殊环境：心外术后患者的特殊环境： 正性肌力药正性肌力药- -激动剂应用激动剂应用 钙离子阻滞剂的钙离子阻滞剂的负性肌力作用负性肌力作用 其他抗心律失常药对心功能的影响其他抗心律失常药对心功能的影响uu地高辛、西地兰对术后室上性心律失常地高辛、西地兰对术后室
14、上性心律失常 治疗效果差治疗效果差uuHF+AFHF+AF室率控制室率控制 ( (静脉静脉) I B) I B心率心率时间（小时）时间（小时）胺碘酮和地高辛组胺碘酮和地高辛组的的24h研究期间室研究期间室率（中位数率（中位数SEM），），2种治种治疗的室率没有显著疗的室率没有显著性差异（性差异（P=0.33）1.Cochrane AD, Siddins M, Rosenfeldt FL, et al. A comparison of amiodarone and digoxin for treatment of supraventricular arrhythmias after cardia
15、c surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8:194198应应用用胺胺碘碘酮酮与与地地高高辛辛控控制制心心率率的的疗疗效效之之间间无无差差异异此此外外还显现出在还显现出在24小时具有能够更好控制心率的趋势小时具有能够更好控制心率的趋势（2）房颤复律，内外科处理有何不同？ 2006年AHA/ACC/ESC指南uu如同对非手术患者的建议，应用药物伊如同对非手术患者的建议，应用药物伊布利特及直流电转复手术后房颤是可行布利特及直流电转复手术后房颤是可行的（推荐级别的（推荐级别IIaIIa级，证据级别级，证据级别 B B）uu对于需要维持窦律的复发和难治性术后对于
16、需要维持窦律的复发和难治性术后房颤，应给予抗心律失常药物治疗房颤，应给予抗心律失常药物治疗 （推荐级别（推荐级别IIaIIa级，证据级别级，证据级别 B B）uu对术后发生房颤的病人应合理的给予抗对术后发生房颤的病人应合理的给予抗心律失常药治疗（推荐级别心律失常药治疗（推荐级别IIaIIa级，证级，证据级别据级别 B B）多非利特多非利特( (DofetilideDofetilide) ) 口服口服 I A伊布利特伊布利特( (IbutilideIbutilide) ) 静脉静脉 I A氟卡胺氟卡胺 口服或静脉口服或静脉 I A普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 I A胺碘酮胺碘酮 口服或
17、静脉口服或静脉 a B ACC/AHA/ESC(2006)7天房颤转复药物天房颤转复药物多非利特多非利特( (DofetilideDofetilide) ) 口服口服 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 a A伊布利特伊布利特( (IbutilideIbutilide) ) 静脉静脉 a A氟卡尼氟卡尼 口服口服 b B普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 b B ACC/AHA/ESC(2006) 7天房颤转复药物天房颤转复药物多非利特uu仅有口服制剂仅有口服制剂uu对冠心病及充血性心力衰竭患者的对冠心病及充血性心力衰竭患者的窦性心律恢复与维持有效窦性心律恢复与维持有效uu肾功能不全
18、患者应用多非利特需进肾功能不全患者应用多非利特需进行剂量调整行剂量调整uu具有诱发室性心律失常的危险，所具有诱发室性心律失常的危险，所以在应用多非利特的起始以在应用多非利特的起始3 3天应入院天应入院监测观察监测观察 2005-ACCP 对于心脏手术后AF患者，不建议应用多非利特以及IC类药物转复AF 建议强度，建议强度，D D；证据级别，低；净效益，负面证据级别，低；净效益，负面I C类药物u普罗帕酮与氟卡尼尽管相普罗帕酮与氟卡尼尽管相当有效，但氟卡尼会显著当有效，但氟卡尼会显著增高冠心病及室性心律失增高冠心病及室性心律失常患者的死亡率。因此，常患者的死亡率。因此，此类药物并未被推荐用于此类
19、药物并未被推荐用于治疗心脏手术后治疗心脏手术后AFAF2005-ACCP、对于左心功能被抑制的患者,维持窦性心律相当重要,建议应用胺碘酮治疗 建议强度，建议强度，E/CE/C；证据级别，低；净效益，中等证据级别，低；净效益，中等胺碘酮在心脏手术后胺碘酮在心脏手术后AF复复律中的地位律中的地位uu在药物控制心律的列表上，胺碘酮跃居第一位在药物控制心律的列表上，胺碘酮跃居第一位 指南提出这一建议主要的依据是：指南提出这一建议主要的依据是： 1 1、胺碘酮的有效性及其相对安全性、胺碘酮的有效性及其相对安全性 2 2、在与其他所有用于复律的药物相比，、在与其他所有用于复律的药物相比， 其致心律失常作用
20、小；负性肌力作用也最小其致心律失常作用小；负性肌力作用也最小胺碘酮复律的优点uu多环节作用，广谱，扩张冠状动脉多环节作用，广谱，扩张冠状动脉 减低窦性心率，已成为转复术后房减低窦性心率，已成为转复术后房颤的首选药物颤的首选药物uu致心律失常作用和负性肌力作用低致心律失常作用和负性肌力作用低于其它抗心律失常药物于其它抗心律失常药物 uu不经肾脏排泄，肾功能衰竭可照常不经肾脏排泄，肾功能衰竭可照常使用使用uu有效性及安全性优于其他抗心律失有效性及安全性优于其他抗心律失常药物常药物（3）房颤复律必要性， 内外科处理有何不同？ 外科观点Am J Cardiol , 2000 ,86 :326 - 32
21、7. 器质性心脏病尤其存在心功能损害时并发房颤,可导致生活质量下降、血流动力学恶化、栓塞和加速死亡,因此恢复和保持窦性心律有重要的临床意义DVR术後心律失常死亡率u占早期心源性死亡因素8.3%u占晚期心源性死亡因素12.2%长海医院三年瓣膜病AF发生率uu 597例瓣膜置换术uu术前AF发生率65.24%uuMVR术前AF术后仍AF者93.89%uuMVR术前AF术后窦律者6.1%uuMVR术前SR术后AF者15.71%长海医院风心病术后AF血栓栓塞率uu左房血栓栓塞率 AF组7.6% SR组0% P0.01脑栓塞发生率 AF组5.37% SR组1.53% P0.01心房颤动诊疗的专家共识心房
22、颤动诊疗的专家共识 准备接受冠状动脉旁路移准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者，植手术或瓣膜置换的患者，在术中进行迷宫或左房消在术中进行迷宫或左房消融治疗心房颤动是合理的融治疗心房颤动是合理的选择选择病例讨论(1) u患者 张 男 51岁u风心瓣膜病DVR术后房颤13年 u术前房颤史7年病例讨论 (1)小结 uDVR术后3年持续房颤u人工瓣膜处于良好的工作状态u很好的用药物控制心室率u左房持续性扩大 病例讨论 (2) u患者 毛 男 26岁u风心瓣膜病MVR术后房颤一年 u术前房颤史6年病例讨论 (2)小结 u无论术前房颤病史多长u无论手术后心房多大u都要争取一次复律的机会u电复律前达
23、到可达龙的负荷量有助于复律成功u 持续房颤复律前用药持续房颤复律前用药 I Bu3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占23%，2年者16%u复发病例用抗心律失常药物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%u再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、41%，可见电复律后加用抗心律失常药物可使很大一部分病人可维持窦律SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较u自发转复率：胺碘酮27.1 索他洛尔24.2% 安慰剂组0.8%u总转复率：胺碘酮组79.8% 索他洛尔组79.9% 安慰剂组68.2% New New EnglEngl J Med J Med，2005,352:1861-7
24、22005,352:1861-72SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较uu房颤复发时间：胺碘酮组487天 P65岁岁高血压高血压糖尿病糖尿病慢性心力衰竭慢性心力衰竭主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化左房扩大左房扩大受体阻滞剂受体阻滞剂正性肌力药正性肌力药双腔插管双腔插管阿托伐他汀阿托伐他汀CRP166mg/L阿托伐他汀阿托伐他汀受体阻滞剂受体阻滞剂OR(95%CI)P值值ARMYDA-3的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理ARMYDA-3：多因素分析显示：多因素分析显示阿托伐他汀使心脏手术后房颤风险降低阿托伐他汀使心脏手术后房颤风险降低61
25、% 小 结 1.1.术后房颤、房扑是最常见的心律失常术后房颤、房扑是最常见的心律失常2.2.阻滞剂作为一线药物选择用于术后控制心室阻滞剂作为一线药物选择用于术后控制心室率率，胺碘酮控制术后有心衰房颤心室率建议级别，胺碘酮控制术后有心衰房颤心室率建议级别(I,B)(I,B)3.3.围术期术后房颤复律的必要性，外科强调复律治围术期术后房颤复律的必要性，外科强调复律治疗疗4.4.胺碘酮为术后房颤复律一线用药（胺碘酮为术后房颤复律一线用药（a A ） 5.5.20062006房颤指南建议房颤指南建议-阻滞剂预防术后房颤阻滞剂预防术后房颤 （， A A），胺碘酮预防建议晋升为（），胺碘酮预防建议晋升为（a a，A A）衷心感谢
