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1、胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔护理查房护理查房陈旭霞陈旭霞胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔Acute perforation of gastroduodenal ulcerl指活动期溃疡逐渐向深部侵蚀，将胃、十二指肠指活动期溃疡逐渐向深部侵蚀，将胃、十二指肠穿破，胃肠内容物进入腹腔。穿破，胃肠内容物进入腹腔。l为溃疡病最常见的严重并发症之一，占溃疡病例为溃疡病最常见的严重并发症之一，占溃疡病例5%左右。左右。l病人年龄：病人年龄：3050岁，青壮年居多。男性岁，青壮年居多。男性女性女性发病快发病快变化快变化快需紧急需紧急处理处理胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二
2、指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖形形态态胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖分分布布胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖胃胃璧璧组组织织结结构构胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖胃胃的的动动脉脉胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖胃胃的的动动脉脉胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖胃胃的的静静脉脉胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖胃胃的的静静脉脉胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖胃胃的的淋淋巴巴
3、结结胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖胃胃的的淋淋巴巴结结胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖胃胃的的神神经经胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖胃胃的的神神经经胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔十二指肠的解剖十二指肠的解剖胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔病因病理病因病理活动期活动期溃疡溃疡粘粘膜膜肌肌层层浆浆膜膜穿孔穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔病因病理病因病理诱诱 因因精神紧张精神紧张劳累过度劳累过度饮食不当饮食不当长期用激素长期用激素钡餐检查钡餐检查洗
4、洗 胃胃腹部大手术腹部大手术严重烧伤严重烧伤幽门杆菌幽门杆菌胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔病因病理病因病理十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔穿孔多为单发；直径穿孔多为单发；直径0.5cm左右左右穿孔位置穿孔位置：幽门附近：幽门附近 胃或十二指肠前璧胃或十二指肠前璧胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔病因病理病因病理穿孔穿孔酸、碱性酸、碱性肠内容物肠内容物腹腔腹腔化学性化学性腹膜炎腹膜炎休休克克35h后刺激症状可减轻812h后细菌性腹膜炎弥漫性弥漫性腹膜炎腹膜炎胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔临床表现临床表现l剧烈腹痛剧烈腹痛l休克
5、症状休克症状l恶心呕吐恶心呕吐l腹部压痛及腹肌强直腹部压痛及腹肌强直l腹腔内积气积液腹腔内积气积液l全身情况全身情况胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔临床表现临床表现l实验室检查实验室检查lX线检查线检查l腹腔穿刺腹腔穿刺lB超检查超检查胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔鉴别诊断鉴别诊断l急性胰腺炎急性胰腺炎l急性阑尾炎穿孔急性阑尾炎穿孔l急性胆囊炎急性胆囊炎l胃癌穿孔胃癌穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗适应症适应症l穿孔小或空腹穿孔，就诊比较早，腹腔积液少，无穿孔小或空腹穿孔，就诊比较早，腹腔积液少，无腹胀，一般情况好，感染中毒症状不明
6、显，不伴休腹胀，一般情况好，感染中毒症状不明显，不伴休克及重要脏器严重病变。克及重要脏器严重病变。l单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗阻、癌变或再穿单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗阻、癌变或再穿孔等并发症。孔等并发症。l年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡。年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡。l腹腔炎症已有局限趋势者腹腔炎症已有局限趋势者非手术治疗非手术治疗胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（闭孔期）第二期（闭孔期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手术治疗非手术治疗禁食禁食胃肠减压胃肠减压半卧位半卧位输液输液防治感
7、染防治感染穿刺抽液穿刺抽液胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（闭孔期）第二期（闭孔期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手术治疗非手术治疗流质饮食流质饮食输液输液针刺针刺胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（闭空期）第二期（闭空期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手术治疗非手术治疗中西医中西医治疗治疗溃疡病溃疡病胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗注意事项注意事项l保证治疗措施确实有效保证治疗措施确实有效l严密观
8、察病情变化严密观察病情变化l中转手术中转手术l胃镜检查，了解溃疡愈合情况，排除胃癌胃镜检查，了解溃疡愈合情况，排除胃癌非手术治疗非手术治疗胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗适应症适应症l不适合非手术治疗的患者不适合非手术治疗的患者l经过非手术治疗经过非手术治疗612h，症状不缓解者症状不缓解者手术治疗手术治疗胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术l急诊根治性手术急诊根治性手术手术治疗手术治疗优点：优点：操作简单操作简单危险性小危险性小胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l单
9、纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术l急诊根治性手术急诊根治性手术手术治疗手术治疗胃大步切除术胃大步切除术优点：优点：一次解决一次解决穿孔和溃疡穿孔和溃疡主要护理诊断主要护理诊断l1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。烈刺激有关。l2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食水有关。失以及禁食水有关。l3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。治疗效果和预后有关。l4.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关l5.潜在并发症：腹腔内
10、残余脓肿与消化道穿潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎，消化道出血有关。孔后并发腹膜炎，消化道出血有关。 胃肠减压胃肠减压护理护理l1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管或胃输或胃输管管 脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。口而引起
11、吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压）保持胃管通畅：维持有效负压（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小小时内，胃液多呈暗红色，时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次每日应更换一次 （5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时
12、给予雾化）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。腹腔盆腔引流管的护理腹腔盆腔引流管的护理l1（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼
13、痛。牵拉而引起疼痛。l l（2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。l l（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。情发展趋势。l l ll（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。肤损伤等情况。
14、l（5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。察病人腹部体征的变化。 （6）每）每1周更换周更换2 次无菌袋，更换时应注意无次无菌袋，更换时应注意
15、无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。免引起逆行感染。P1 疼痛：消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激疼痛：消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激及术后切口疼痛有关及术后切口疼痛有关目标目标 病人疼痛得到缓解或消失病人疼痛得到缓解或消失l措施措施 1 禁食水，持续胃肠减压禁食水，持续胃肠减压 减少胃肠内容物流入腹腔减少胃肠内容物流入腹腔 l 2 体位体位 术后麻醉清醒后取半坐卧位术后麻醉清醒后取半坐卧位 ，减少切口缝合处张，减少切口缝合处张力力 减轻疼痛和不适减轻疼痛和不适 l 3 对于切口疼痛处所致不适对于切口疼痛处所致不适 可采取有效措
16、施如与人交谈分可采取有效措施如与人交谈分散其注意力散其注意力l 4 为病人创造良好的休息环境为病人创造良好的休息环境 ，保证病人充足的休息和睡，保证病人充足的休息和睡眠眠 l评价评价 病人未主诉疼痛病人未主诉疼痛P2体液不足体液不足 ：与：与 消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关禁食水有关目标目标 病人体液保持平衡病人体液保持平衡 营养的到保障营养的到保障l措施措施 ：l 1 观察病情变化：观察病情变化： 严密观察血压严密观察血压 脉搏脉搏 呼吸呼吸 尿量及引流量的尿量及引流量的情况，记录出入量，观察和记录引流物的量颜色情况，记录出入量，观察和记录引流
17、物的量颜色 和性质和性质l 2 静脉输液静脉输液 根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水度，以维持水 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡l 3 根据医嘱给与病人根据医嘱给与病人 脂肪乳等，保证病人的营养支持，同时在脂肪乳等，保证病人的营养支持，同时在加强相应的护理加强相应的护理l l评价评价 病人体液基本保持平衡，营养的到支持病人体液基本保持平衡，营养的到支持 P3 焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与病人对疾病的恐惧与病人对疾病的恐惧 担心治疗担心治疗效果和预后有关效果和预后有关目标目标 患者焦虑与恐惧得到患者焦虑与恐惧得到 缓解缓解 ， 情绪
18、基本稳情绪基本稳定定 l措施措施 ：l1 理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识l2 鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法l3 和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗治疗l l评价评价 病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪基本稳定病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪基本稳定P4有感染的危险有感染的危险 腹腔内残余脓肿于消化道穿腹腔内残余脓肿于消化道穿孔后并发腹膜炎有关孔后并发腹膜炎有关 及留置导管有关及留置导管有关目标目标 体温正常体温正常 未发生感染
19、未发生感染l措施措施 评价评价 病人早期有低烧，病人早期有低烧，后后体温恢复正常体温恢复正常 P5 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 于痰液粘稠和于痰液粘稠和 呼吸机辅呼吸机辅助呼吸有关助呼吸有关目标目标 病人呼吸道通畅病人呼吸道通畅 呼吸平稳呼吸平稳l措施措施 ：l 1 保证充分的气道温化和湿化，及时清理呼吸道分泌物保证充分的气道温化和湿化，及时清理呼吸道分泌物l 2 予双鼻孔吸氧管予双鼻孔吸氧管 ，雾化吸入，雾化吸入Tid l 3 指导病人有效的咳嗽，每指导病人有效的咳嗽，每q2h翻身拍背翻身拍背 ，促进痰液的排出。，促进痰液的排出。l 4 口腔护理口腔护理2次次/日日 l评价评价 患者呼吸道
20、通畅患者呼吸道通畅 呼吸平稳呼吸平稳P6有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与病人高龄与病人高龄 消瘦消瘦 长期卧长期卧床床 有关有关目标目标 病人住院期间皮肤完整病人住院期间皮肤完整l措施措施 ：l 1 协助病人协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤免托拉拽等动作，防止擦伤l 2 使用保护措施，如气垫床。使用保护措施，如气垫床。l 3 及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁，平整。及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁，平整。l 4 遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力l评价评价 患者在我科室期间皮肤完整患者在我科室期间皮肤完整
