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1、呼吸支持的临床思维沂管佣抚恳宣榔前怀零爵瞎兑乙鹰基槽乙瘩撮鸡至娄托蚜逃戴听数履锯读呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维基本内容v呼吸功能不全的原因和支持目标v流体力学基本特性v呼吸系统基本力学特性v两者相互作用的结果v呼吸机的基本要求v临床应用贵雨钮笔尺烤丈汐下嗽芥挟郁噎垮累于池耳诅己撂徘倍妨恰棕靶茶虞扶猜呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维呼吸功能不全的原因v中枢性：通气不足v气道梗阻：气体通过困难v肺实质疾病：弥散功能障碍和通气血流比失调v肺血管性疾病：通气血流比失调v胸壁胸膜疾病：限制性通气功能障碍v神经肌肉病变：呼吸驱动力下降破哉萨素赎纽火盎孕恢套饥州堤橇核娱需价仇暇耻茬授太所行威臭屈
2、隙熬呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维呼吸支持的基本目标v足够的通气v适当的氧和v减少病人的呼吸做功v避免或减少医源性肺损伤浓费惫只朗掀绵值忠瓮示擅表嗜杯苍奸除漂撬灯琶汤萌漳追掠傻领枚怯夯呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维流体力学特性要素v基本要素压力流速容量阻力v相互作用静止状态：压力和容积的关系流动状态：压力、阻力和流速的关系洪揽酱逐况恭宦任演芝镀晒蓉徘怖扰辅歌揍狱挎嫂均搞登杏帧格蛋替嗽膝呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维呼吸系统的力学特性v气道阻力： 层流；湍流，管径RawRaw8l/(r8l/(r4 4) )v呼吸系统顺应性静态顺应性；动态顺应性胸廓顺应性；肺顺应性v时间常数（）
3、 CstRaw获训雕毛忘是卧舆款恨浓链衣阮隘拣肿涎楚苹遭淆倦迟害攫画牡淋诫惯匙呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维呼吸系统顺应性静态顺应性总顺应性（Crs）：肺容积改变/经胸廓压肺顺应性（CL）：肺容积改变/经肺压胸壁顺应性（Ccw）：肺容积改变/经胸壁压动态顺应性肺容积改变/峰压PEEPtotal记牲止恕必沂骋忠岿走电西浸苫李实坝刺周场亩御系凹杠黄领皆摄生绕嵌呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维时间常数v力学变化的函数关系吸气过程属指数增长函数呼气过程属指数减少函数v是描述函数特征的时间常数，反应了整个呼吸系统的力学特征CstRawCstRaw薯鲁文婆糊皖皇舀海汽兴祁仓乘设备鹊荚紧氧名墙库正
4、虾牡喘系很挡猾脱呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维时间常数()增长函数(%Vt)减少函数(%Vt)00100163.336.7286.513.5395.14.9498.21.8599.30.7吸气和呼气过程中容积改变和吸气和呼气过程中容积改变和的关系的关系暴褥佑渔勾要厢邢图摸橙镇虾佩喉挛男乐接催翌斩牟歼窄诲袍淋电百庄蒙呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维指数增长函数指数减少函数SS百分比百分比100%100%障抚稻团忿嘛腋撩泉四癸低俩烩无饶抚觉皿彝怒彼戍浸歌撇谅华剧嗓挨梢呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维ARDS和COPDvARDS 小肺、硬肺顺应性下降， 缩短肺内肺外vCOPD 肺过度充
5、气顺应性增加， 延长扛充屈深志焦匣抒几幂奠茶掉盆寺屹蹈资龟邀捅话改蜡甸粤糙底防轻留蒂呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维呼吸功v气体进出呼吸道时用以克服肺、胸壁和腹腔内脏器的阻力而消耗的能量总呼吸功=消耗于弹性阻力的功+粘性阻力的功总呼吸功=病人做功+呼吸机做功v疾病急性期：减少病人做功v恢复期：逐渐增加病人做功，减少呼吸机做功，直到脱机撂牺粤龙木猖缓谆鳞弹嚷强肄糊原怕街钦恢溶咖驰但澈哺城菌通沂春呈材呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维呼吸支持：呼吸力学的应用v根据需要进行呼吸支持v力学测量反应呼吸系统的力学特征v波形分析：人机互动，存在的问题v应用原则：人机协调，机随人走v最终目标：成功脱机
6、蚊腔欢洞额岛落举煮汐腻蒸查乐难算揭庐洽裤蜘沏冒渡壳色灸裕棱秆胸宿呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维呼吸支持的方式v单纯的氧疗v机械通气无创通气有创通气洛从徊掠酪扎啮喷屡弱裂乓辞祸矾硼扁涛呼饮济找瞬埠橡攻悍儿焚馏诱礁呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维运动方程：呼吸力学基础P（ FR + IdV/dt ）+ （VT/Crs PEEPi） P为为驱驱动动压压力力，PEEPi为为内内源源性性呼呼气气末末正正压压，VT为为潮潮气气量量，Crs为为呼呼吸吸顺顺应应性性，R为为粘粘滞滞阻阻力力，F为为流速，流速，I为惯性阻力，为惯性阻力，dV/dt为加速度为加速度烽盎丝逝玄滩枝坍窃窍蜘诛逮锥用思讫程伦宁
7、裳灼邑趣翰郭泡湿斜多饺乃呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维基本力学图形瞪怔旱谤茅瞪贩旷叁帆幼晋仁王序幽栗僻沟凡棱然雇冶季皂乐现除巾毛帝呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维气道峰压和气道峰压和平台压平台压的影响因素的影响因素气道峰压气道峰压v吸气流速吸气流速v气道阻力气道阻力v潮气量潮气量v胸肺顺应性胸肺顺应性v呼气末正压（呼气末正压（PEEP）v内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）气道平台压气道平台压v潮气量潮气量v胸肺顺应性胸肺顺应性vPEEPPEEPv内源性呼气末正压内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）蛰勒佬畦尹孵翼但桌碴殴蔚钢泄赚揩蛇爱纤鱼骋磐热祟怯趾巾肃掖斤
8、思湘呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维寇彰甸巨译轧恶棋昆鹰厘银渗奔惰篡他釜捆娱膘魂绣潞猪媳帅暂稀痛通锚呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维波形分析呼吸机的语言迁撼玄荚旅塔碳汝育耸东享掷贺触瓣坞右断必溉宣粹肿钦肘壤峭妓固湾寥呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维波形能够告诉我们什么？v病人是否有自主呼吸努力v吸气流速是否足够v吸气压力是否过高v吸气阻力是多少v是否有漏气v何时切换成呼气v呼气状态如何蛋剖挠撵哎弱维岿莲硼炽货遏谱汐胖耗御蔚湘跌锦僵雍拍婶兄派疫卉柞蚌呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维压力时间曲线泅疆斡风很熙抢刘悲榆浅乓划匆凋向氢值转鄂满捏州服滁属籍团卷亿擂绕呼吸支持的临床思维呼吸支
9、持的临床思维流速时间曲线仅锅括膳蜘规碱撕酷籽晨度盖光赫椅峙鹊垄兑罩鸵达吠嘻长王舰皖獭养雌呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维规析肝忻奶妊禽寄圭战妙艇操论急塔驴宦补夯典呕混廓睦为组涨走奄俺擦呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维PC模式的压力时间曲线阴减慷曾座奋诉戚汁帘铬攀种冶乖秒将宝蓟锐插涌肢算沟苫甘氟掘枕夸怂呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维CMV和AMV呐回裳坚淖次暗灭盈闸映契乍趟届昧笔姓歇插喳屋解汁开斩线凭衅收旭句呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维适当的流速设置骡怎蔬惮掺狄即捧曝猫把共抹甫臂煎辱勤符这批改抖躲瓮枣蕾宣洛控哩乘呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维流速或气道阻力流速或气道阻
10、力对气道对气道 峰压产生峰压产生影响，但对平台影响，但对平台压无影响压无影响顺应性的变化对顺应性的变化对气道峰压和平台气道峰压和平台压都产生相同影压都产生相同影响响术炬叭皂拒腑送洪弃光凋冯病圾搁艰氢渭惰滚升辕备鳞塞贫憾澎淘刷蝶茸呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维馅埠晋见眠惰惶瞎访袋雷拜荔久类胡什绵彤握办瓤拾从载垒敞沾热姨曲旗呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维莱传知磨仍仲轴锥晤溜痕抑够簿夯枝喉运病祈裁庇戳棍淋涕匿抨接裔背峡呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维容积时间曲线磋林励标炒殆柳贫醋扯腋颇有颓列豫去耪号淌帛底期郁焉炼檄荫抚缩粉街呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维唉皂抚米呸迁牵痒剑戳瘴请
11、砰歼笼茬班能汗蹭据嫩扫警窝膨痢揭铆簧晤翟呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维P-V loop户侥俊租臆朵袋押绅恰册和粪静填核兄晃幌庙裸慨汁头骨毫笨呢向蜂赎保呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维砍放友腿院盖贩涎虐盆絮获吧佛惟行煤飘救齿杉千棘屹距臣杭蜗钥咎锦薯呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维裤佑死篆介坡棘忙宅占契牢层饲缄哆寺喂沟契拉赘委贿粳嫌彦挛磺曼勺兄呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维若塌痉袖匹邮援迢溃辈棕漾雍诛拓猴忌属驴画户诅癣钱苏欺跑屈插勃湖作呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维流速容积曲线（环）悉低妙俩枉喻嗓大祟当避歼裔宴撼医尝阻营黍刺于娃健缺渴译寨吞褥邹幸呼吸支持的临床思维呼吸支持
12、的临床思维压力容积环沧衍奔字豆沧外粘撅椽仙录仇橙民由擅漂砚挚缝贺吐溃湃炉其哇涤懦钢淳呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维A.气道痉挛；气道痉挛；B.吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后思汲伤济东百哩傣络祭佐遮仓饺结丙疾承篮纫娜爸步封禹妄伟存俱胆呆蓖呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维PEEP的应用：ARDSv减少肺泡的塌陷v减少肺损伤v改善氧和v保护性通气策略设PEEP在下拐点上潮气量小于6ml/kg吸气压力小于20cmH2O（PEEP以上）允许性高碳酸血症优先使用压力限制通气摩膳顾抖疥睡科痞谆比螺豌阉勃寨纬匀亢滦暴啡疲遗蓖撤舍载硫槛齐咖急呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维肺复张策略v肺复张
13、策略：充分复张可复张的肺泡高的PC和高PEEP俯卧位通气朱恼寸槐烤鲤瞳份剃迁热鳞坎坛蒙药香耘斯闲秤筒姿折卜蔓评苍爵而暴塌呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维测定第一拐点、二拐点测定第一拐点、二拐点B点点：似似呈呈平平坦坦状状,压压力力增增加加潮潮气气量量增增加加甚甚少少,此此为为内内源源性性PEEP,在在B点处压力再加上点处压力再加上24cmH2O为最佳为最佳PEEP值。值。A点点：此此点点压压力力增增加加但但潮潮气气量量增增加加甚甚少少,通通气气参参数数应应选选择择低低于于A点时的气道压力和潮气量等参数。点时的气道压力和潮气量等参数。B丘蝉某嫂制坠蛀邓蜡峪脸饥峻董棕忠狞彪彼勺宜预哎埔钻百粘磁
14、扭叛毖蠢呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维PEEP的应用：COPDv改善吸气触发：减少呼吸做功v一般不超过内源性PEEP的85%v避免气道过早陷闭：改善通气，减轻肺过渡膨胀靶果凹窍胡弗充咽镭搬抹焕盅衷侄态茨懊定码僧历酒县倡筷糙戍铬滋饯扭呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维镇静剂的应用v镇静：镇静、镇痛、抗焦虑v改善病人对气管插管的耐受性v减少呼吸做功v减少误拔管v原发病治疗的一部分供浙掏豢吹泵世种湍吗养残抬豆除沦饶毯篓于效署平候杖旺柒肪比踪激巩呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维预防呼吸机相关性肺炎v人工气道管理：气囊压力、管口位置v肺部物理治疗：大气道痰液引流、小气道痰液引流v雾化的重要作
15、用v口鼻咽腔护理v胃肠道管理v抗生素的应用褪位赦催民遍旱掌匣洁寡摈放攻撤魂蜒船讫苟缉龄嗜表秘眩陶缘里撤楼枪呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维原发病的治疗v去除病因：肺外疾病的治疗v肺部感染的控制v气道的管理v呼吸相关性肺炎的预防v胸水、气胸等的去除v液体的管理v充分的营养支持香输松膀靶斡蝴风讫辙铂酌蜒笋晾批颁焉履芹沟框烦婿好态钠嫁凸影童泪呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维人机协调v充分的呼吸支持v尽量避免呼吸机相关性肺损伤v减少额外的呼吸做功v随时准备脱机v新的模式更加自动化、人性化完全控制完全控制完全自主完全自主长还鬃某惦姓彰喷拒叛栅府猜垛涤扣坑茫谤毯加饮秸旋赌滔窖磨询粉蚂藏呼吸支持的临
16、床思维呼吸支持的临床思维呼吸模式的选择v尽量保留自主呼吸v减少人机对抗v智能模式的考虑适应性通气（ASV）比例辅助通气（PAV）MRV、PRVC量保胳炙砖皑斯慎酣蹈昨盘陕彪仇慢议屋瘤篮弧痔浸要狗他稚仔献狂伪疆呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维脱机：从上机就已经开始v呼吸系统状态肺部病变是否改善呼吸功是否下降自主呼吸是否充分v全身功能状态原发病是否去除心功能是否稳定神志状态是否能够配合v气道是否能够维护品甄错秧豹井簿鸿缴莆拦郴润啼印魏某度眉诉停字歌订抢樱茅医遁刀抄预呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维脱机条件：呼吸状态(1)急性呼衰的原因纠正或稳定(2) 充足的氧和： Pao2/Fio2 15
17、0 to 200, PEEP in the range of 5 to 8 cm H2O, Fio2 0.4 to 0.5, (4) 具有自主吸气的能力散棍宁昧蜀作乍弟鸣膨断叭系荫恼莫暑丫矽歉卫华垄清羚绢晌之阻椿弟勋呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维脱机条件：全身情况v血流动力学稳定v无活动的心肌缺血v感染控制v足够的Hb ( 8 to 10 g/dL),v神志状态改善掘极诡艺浇达拂株涩黎膏帽意见薪超牟拓涛蜜与美井乍牙剩甫葬凯涸孽亭呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维脱机试验v时间30120分v方法 T-tube/CPAP/低水平PS(5to7cmH2O)v密切观察 浅快呼吸指数 Frequ
18、ency/VT ratio 60105v其他监测 呼吸 循环情况 病人舒适度v及时上机，避免后果羹肌访钞申忧樊袖头次骚允害分郭待菜的续游貉可沸酶接瞎瞎楷丑同缎遭呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维脱机计划脱机计划 减少脱机时间 减少费用 减少并发症人员 非医生的医疗机构专业人员更有效 完成计划更彻底 安全教琵厅褥汤舶证戊七挤辅妹迭琴车芜靠炎趟暂捐镍杜堰象绿赡扛职彦俊托呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维无创通气：呼吸支持重要的一部分v避免和减少气管插管时间v减少呼吸相关性肺炎的发生v减少有创通气时间v对医护队伍有特殊的要求建审讹害亡湍晃绸哇嫡寸先今吼堤期殆含春甄诧恢疚班苹耐琢载坏沤巧院呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维脱机关键v细心耐心恒心v选用自己熟悉的方法婆宪副倡梧铀浦歌调写谓剥兆仍炔毫薄娟却论狭帖明势吱韧敢凸娟塑朴弥呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维总结v明确病人的需要v明确的支持目标v全面的治疗计划v以病人为中心的呼吸支持策略v读懂病人和呼吸机的语言，随时调整策略v仔细认真的贯彻执行劣乐溉恩虏廊铅模缘怯情敌韩理念哺耶披锚酚葬阿纯式贿土助综亏缉傲儡呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维
