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1、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）1风湿性疾病概述n1. 风湿性疾病（rheumatic diseases）是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病。它包括弥漫性结缔组织病，如系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征（SS）类风湿关节炎(RA)、系统性硬化症（SSc）、多发性肌炎皮肌炎（PMDM）、血管炎等；脊柱关节病，如强直性脊柱炎（AS）赖特综合征(Reiter syndrom)等；骨关节病（OA）及软组织病等百余种疾病。风湿性疾病受累可以是全身性的，也可以是局限性的；可以是器质性的，也可以是精神性的。2风湿性疾病概述n2. 风湿性疾
2、病有如下特点:n 病因多样，如感染性（病毒、细菌、螺旋体等），免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎等），代谢性(痛风性关节炎)，内分泌性（甲亢、肢端肥大），退化性（骨关节炎），地理环境性（氟中毒、大骨节病），反应性（赖特综合征、结核风湿病、莱姆病），遗传性（粘多糖病、先天性软骨发育不全、进行性骨化性肌炎）和肿瘤性等都与其相关。3风湿性疾病概述n不仅关节肌肉软组织病变，尚有多器官、多系统受累。n临床表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊。n属多学科（内科、骨科、皮肤科、神经科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科、涉及放射科、理疗科、病理科和基础医学等交叉重叠）的边缘学科。 4风湿性疾病概述n
3、病程大多呈慢性、进行性、反复发作。n缺乏特异性治疗，不能根治。n患病率高（RA:0.32%;AS:0.11-0.26%：SLE:0.33-0.77%：OA:40岁以上10-20%，60岁以上75%）,致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担。西方医学将风湿性疾病称为5D疾病：痛苦（discomfort）、残疾（disability）、死亡（death）、药物中毒（drug toxity）、经济损失（dollar lost）.5概念nRA:是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫性病；n其特征性的症状为：慢性、对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变和关节外病变；n临床表现：受累关节
4、疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作的过程；n病理表现：慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%-70%的患者活动期血清出现类风湿因子（RF）。6病因n类风湿关节炎病因尚不明确。现代医学认为类风湿关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。 ：n一：感染因子 如病毒(EB病毒 )、细菌(A组链球菌 )、支原体等；n二：遗传倾向 流行病学调查示RA的家族及同卵双胞胎中RA的发病率约15%，他们之间存在着RA遗传基因的共同表位，共同表位的量又与病情严重程度成正比。7病因n三：神经精神状态因素 ：n包括 n竞争与压力竞争与压力n生活无节生活无节n
5、纵情色欲纵情色欲n现代污染现代污染n滥用药物滥用药物n肾精自衰肾精自衰n邪毒犯肾邪毒犯肾n他病及肾他病及肾8发病机制抗原机体巨噬细胞吞噬抗原，消化、浓缩与细胞膜上的MHC-分子结合T辅助淋巴细胞被激活，主要是CD+4淋巴细胞分泌多种细胞因子、炎症介质B淋巴细胞激活分泌大量免疫球蛋白，其中有RF和各种抗体关节出现炎症反应和破坏抗原抗原抗原9病理nRA的基本病理改变是滑膜炎；n急性期滑膜炎主要以渗出性和细胞侵润性表现；n慢性期表现是滑膜变厚，形成绒毛样突起，绒毛有很强的破坏性，它又称血管翳，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础；n血管炎发生在RA关节外的任何组织中，它主要累及中、小动脉和静
6、脉。10临床表现n一.关节表现 （一）晨僵：至少一个小时以上，出现在95%以上的患者，晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。晨僵常是关节受累的第一个症状，大多出现在关节疼痛之前，病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。 11临床表现n（二）痛与压痛：关节痛是最早出现的症状，多成对称性和持续性，受累关节的皮肤有褐色色素沉着。绝大多数患者是以关节肿胀开始发病的。肿胀是由于关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变而致，表现为关节周围均匀性肿大，手指近
7、端指关节的梭形肿胀是类风湿患者的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相平行，关节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛。 12临床表现n（三）关节 肿胀：凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩髋等大关节肿胀却不易发现。n （四）关节畸形：多见于较晚期患者。 13临床表现 （五）特殊关节：颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限；肩、髋关节局部痛和活动受限。髋关节多表现为臀部及下腰部疼痛；1/4患者颞颌关节受累。 （六）关节功能障碍：分为四级 级：能照常进行日常生活和各项工作
8、； 级：可进行一般日常生活和某种职业工作； 级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限； 级：日常生活自理和参与工作的能力均受限。 14临床表现n二.关节外表现 （一）类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，多出现在关节隆突部及受压的皮肤。15临床表现n（二）类风湿血管炎:可出现在患者任一系统。n（三）肺： 1.肺间质病变：最常见的肺部病变。见于30%患者，高分辨CT可早期诊断。 2.结节样改变：为肺内类风湿结节的表现 3.胸膜炎：为单侧或双侧少量胸水，偶见大量胸水。 16关节外表现 （四）心包炎：最常见心脏受累表现。 （五）胃肠道:患者有上腹部不适，腹痛，恶心、呕吐等。 （六
9、）肾： （七）神经系统：脊髓受压、周围神经因滑膜炎受压。 （八）血液系统：出现小细胞低色素贫血。 （九）干燥综合征：约30%-40%患者出现。17实验室检查n一.血象：多数活动期患者有轻至中度细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高 。n二.血沉：是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。n三.C反应蛋白：是炎症过程中出现的急性蛋白之一，它的升高说明本病的活动。n四.自身抗体：类风湿因子（60%80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人
10、。 ）、抗角蛋白抗体谱。18实验室检查五.免疫复合物和补体：70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物。六.关节滑液：正常人关节滑液不超过3.5ml，在关节炎是滑液增多，滑液中白细胞显著增加，且与中性粒细胞占优势。七.关节X线检查：本检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病情演变起着重要作用，临床应用最多的是腕关节及手指的X片。19实验室检查n为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为期 ：n
11、I期 （早期） n1* X线检查无破坏性改变 n2 可见骨质疏松 20实验室检查nII期 （中期） 1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏 2* 可见关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎 nIII期（严重期） 1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏 2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎nIV期（末期） 1* 纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条 标准前冠有*号者为病期分类的必备条件 21实验室检查n八.影像学：CT，MRI。n九.类风湿结节的活检：
12、其典型的病理改变有助于该疾病的诊断22诊断标准n早期发现以预防类风湿关节炎的不可逆病变是诊断的第一要务，但可能必须由医师数次诊查之后才能确定诊断。有鉴於此，美国风湿病学院（American College of Rheumatology，简称为ACR）于一九八七年集合专家重新拟定一套简单而准确的诊断标准，目前，很多国家都采用这一标准。另外，国内也提出了有关本病的诊断标准。n (1)美国风湿病学会关于类风湿关节炎的诊断美国风湿病学会关于类风湿关节炎的诊断标准标准 ：23诊断标准n 晨僵。 n至少一个关节活动时疼痛或有压痛(为医生所看到)。 n至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生
13、所看到)。 n至少另一个关节肿胀(为医生所看到，两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月)。 n 对称性关节肿胀(为医生所看到)，同时侵犯机体两侧的同一个关节(如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称)。远侧指间关节的累及不能满足此项标准。 24诊断标准n 骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。 n标准的X线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。 n类风湿因子阳性。 n滑膜液中粘蛋白凝固不佳。 n具有下述滑膜病理学改变中三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质
14、内致密的纤维素沉积；灶性坏死。 25诊断标准n皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。n典型类风湿性关节炎：其诊断标准需上述项目中的7项。在15项中，关节症状至少必须持续6周。 n肯定类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的5项。在15项中，关节症状至少必须持续6周。 n可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，15项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。 26诊断标准n可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周： n晨僵。 n压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周。 n关节肿胀的病史
15、或所见。 n皮下结节(为医生所看到)。 n血沉增快，C反应蛋白阳性。 n虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。 27诊断标准n(2)国内诊断标准国内诊断标准(1988年全国中西医结合风湿类疾病年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过学术会议修订通过) n症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。 n体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。 n实验室检查：RF(类风湿因子)阳性，ESR(血沉)多增快。 nX线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。 28诊断标准n
16、对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期。 n早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。 n中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。 n 晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。 29鉴别诊断一.强直性脊柱炎：多见于青壮年，以非对称性下肢大关节炎为主，骶髂关节炎具典型X线表现，血清RF阴性。二.骨性关节炎：多见于50岁以上患者，关节痛以运动后痛为主，休息后减轻，累及负重关节如膝、髋关节，血清RF阴性。三.系统性红斑狼疮：本病有关节外表现
17、如：面部蝶形红斑、脱发、蛋白尿等，抗核抗体及抗双链DNA抗体阳性，血清RF阴性。四.其他病因关节炎：风湿性关节炎、肠道感染后或结核感染后关节反应等。30治疗一.一般治疗 休息、关节制动（急性期），关节功能锻炼（恢复期）、物理治疗等二.药物治疗 （一）.非甾体类抗炎药（NSAID） 如：布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等。 （二）.改变病情抗风湿药（DMARD） 1.甲氨蝶呤:抑制二氢叶酸还原酶，使嘌呤含量受抑，同时有抗炎 作用。 2.柳氮磺吡啶 3.还有来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素、肿瘤坏死因子等。 （三）.糖皮质激素 本类药物有强大的抗炎作用，可使关节炎症得到迅速的而明显的缓解，改善关节的功能。但本
18、药物不能根治本病，停药后可出现症状复发。31治疗n三.外科治疗 1.关节置换：适用于晚期有畸形并失去功能的患者。 2.滑膜切除术32缓解标准n类风湿关节炎临床缓解标准有 晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无 关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时。 n符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。 33调理调理3环节环节n类风湿关节炎是一种慢性疾病患，病程长、难调理，而要全面贯彻长时间多阶段的调理方案，对病人的管理就显得十分重要，必须
19、做到医患结合共同防治，否则一个好的调理方案，可能会因为来自病人方面的失误而不能显现出预期的效果，或短期收效却得不到巩固而前功尽弃，因此必须十分注重对于病人的管理，主张做好如下3个环节的工作，即：加强教育，认真指导，主动追综。 34调理调理3环节环节n加强教育加强教育n就是要对病人进行疾病知识的教育，为此必须提供必要的宣传资料、科普读物，并举办健康宣教讲座，使病人对此病有一定的知识储备，便于理解调理方案、落实调理方案、有效地进行自我管理。 n认真指导认真指导n是指应详细地向病人解释调理方案、用药的方法，而再利用回信、电话回答等形式解答病人提出的各种疑问，给予病人针对性的指导，使患者能结合其已掌握的知识，在调理的每一阶段更好地理解用类风湿药物的目的和意义，积极贯彻调理方案。 n主动追综主动追综n必须建立完整的病患者档案资料，定期主动地追综随访，既可不断了解调理效果，总结有益经验，又可给患者提供不间断的调理信息服务，使患者得到有针对性的指导，取得最佳调理。 35
