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1、中国卒中患者中国卒中患者CISS分型对治疗的分型对治疗的临床意义临床意义 2012年年5月月脑血管病对患者脑血管病对患者,家庭和社会影响家庭和社会影响脑卒中是危害人类健康脑卒中是危害人类健康的三大杀手之一。的三大杀手之一。发病率是发病率是0.2%。的患者在一年内死亡。的患者在一年内死亡。半数以上的生存者留有半数以上的生存者留有残疾残疾,且均面临着复发且均面临着复发的危险。的危险。缺血性脑血管病的病因缺血性脑血管病的病因动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉扭曲动脉扭曲(Kinking)肌肉纤维病肌肉纤维病脑血管外部压迫脑血管外部压迫放射性颈动脉狭窄放射性颈动脉狭窄外伤性血管闭塞外伤性血管闭塞/夹层夹层血
2、管炎血管炎毒品相关毒品相关血液病血液病各国学者在TOAST基础上不断完善缺血性卒中分型TOAST，美国，1993年南伦敦改良-TOAST英国，2001年SSS-TOAST美国，2005年韩国改良-TOAST2007年中国CISS-TOAST2011年CISS（Chinese Ischemic Stroke Subclassification） 缺血性卒中病因和发病机制分型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因原因不明动脉到动脉栓塞载体动脉斑块或血栓致穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型颅内外动脉粥样硬化主动脉弓Front. Neur. 2011; 2: 1-5. 分型依据血管病危险因素血管病危
3、险因素 梗死灶类型梗死灶类型 辅助检查辅助检查血管病的危险因素高血压糖尿病高血脂症吸烟肥胖年龄梗死灶影像和辅助检查心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等缺血性卒中病因和发病机制分型大动脉粥样硬化Front. Neur. 2011; 2: 1-5. 颅内外动脉粥样硬化主动
4、脉弓主动脉弓粥样硬化(1) 急性多发性梗死，特别是累及双侧前循环和/或前和后循环(2) 无颅内/外相关大动脉粥样硬化的证据 (3) 无心源性卒中的证据 (4) 无其他病因引起急性多发梗死的证据(5) 主动脉弓粥样硬化斑块证据（斑块4 mm 和/或血栓）颅内外动脉粥样硬化(1) 任何急性梗死灶（除孤立穿支动脉梗死灶），存在相关颅内/外大动脉粥样硬化证据(2)孤立穿支动脉梗死灶，载体动脉存在粥样硬化斑块 (3) 无心源性卒中的证据 (4) 除外其他病因缺血性卒中病因和发病机制分型大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病其他病因原因不明Front. Neur. 2011; 2: 1-5. (1)急性多
5、发性梗死，特别是累及双侧前循环和/或前和后循环(2)无颅内/外相关大动脉粥样硬化的证据 (3)无其他病因引起急性多发梗死的证据(4) 存在致血栓形成的心脏疾病 (5) 如果能够除外主动脉弓粥样硬化，则确定为心源性；如果不能除外，为可能心源性缺血性卒中病因和发病机制分型大动脉粥样硬化心源性穿支穿支动脉疾病脉疾病其他病因原因不明Front. Neur. 2011; 2: 1-5. (1) 急性穿支动脉区孤立梗死灶 (2) 载体动脉无粥样硬化斑块或任何程度狭窄的证据 (3) 如果存在同侧颅内/外大动脉斑块，孤立穿支动脉梗死灶归入病因不明型 (4) 如果存在心中疾病，孤立穿支动脉梗死灶归入病因不明型(
6、5) 除外其他病因穿支动脉疾病定义为：穿支动脉粥样硬化或脂质玻璃样变引起的急性孤立穿支供血区梗死灶缺血性卒中病因和发病机制分型大动脉粥样硬化动脉到动脉栓塞载体动脉斑块或血栓致穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型颅内外动脉粥样硬化主动脉弓Front. Neur. 2011; 2: 1-5. 穿支动脉孤立急性梗死灶，载体动脉有斑块或任何程度的狭窄多发小皮层-皮层下流域性梗死，相关颅内/外动脉粥样硬化单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号梗死灶仅位于分水岭区，有或无动脉狭窄（多数狭窄70% ）、灌注降低、微栓子信号2个或2个以上上述机制同时存在与其他分型比较，CIS
7、S的特点(1)因为主动脉弓粥样硬化的斑块本质为动脉粥样硬化，因此因为主动脉弓粥样硬化的斑块本质为动脉粥样硬化，因此将其归入大动脉粥样硬化型将其归入大动脉粥样硬化型(2)急性孤立性穿支动脉区梗死，如果其载体动脉存在动脉粥急性孤立性穿支动脉区梗死，如果其载体动脉存在动脉粥样硬化斑块或狭窄，归入大动脉粥样硬化型样硬化斑块或狭窄，归入大动脉粥样硬化型(3)穿支动脉疾病是一个新的概念。除外其他病因，孤立穿支穿支动脉疾病是一个新的概念。除外其他病因，孤立穿支动脉区梗死灶被认为是穿支动脉斑块或狭窄所致。病理学动脉区梗死灶被认为是穿支动脉斑块或狭窄所致。病理学研究显示，穿支动脉的动脉粥样硬化性病变常导致症状性
8、研究显示，穿支动脉的动脉粥样硬化性病变常导致症状性脑梗死，穿支动脉脂质玻璃样变常伴随无症状腔梗或弥漫脑梗死，穿支动脉脂质玻璃样变常伴随无症状腔梗或弥漫性白质病变。由于二者常合并存在，且目前诊断方法很难性白质病变。由于二者常合并存在，且目前诊断方法很难将二者区分开，因此分型中未将其细分将二者区分开，因此分型中未将其细分(4)大动脉粥样硬化型根据发病机制细分为大动脉粥样硬化型根据发病机制细分为4种类型种类型斑块生物学特征决定临床结果 T T淋巴细胞淋巴细胞 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞 激活平滑肌细胞激活平滑肌细胞 正常平滑肌细胞正常平滑肌细胞稳定斑块稳定斑块活动性斑块活动性斑块Lumena
9、rea ofdetailLumenLipidcoreLipidcore诊诊 断断病史病史 症状症状查体查体 神经系统评定神经系统评定 颈部杂音颈部杂音 脉搏脉搏 影像学检查影像学检查 心脏超声心脏超声影像学检查影像学检查多譜勒超声多譜勒超声经颅多譜勒经颅多譜勒(TCD)CT/CTAMRI/MRA血管造影血管造影(DSA)缺血性卒中的诊断流程梗死灶类型和病史梗死灶类型和病史可能的心源性可能的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面积梗死大面积梗死已知心源性已知心源性高危证据高危证据急性多发梗死急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死特殊病例特殊病例高某，女，某，女，32y风
10、湿性心脏病，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄房颤房颤心源性栓塞心源性栓塞梗死灶类型和病史梗死灶类型和病史可能的心源性可能的心源性可能的非心源性可能的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死穿支孤立梗死已知脑动脉已知脑动脉狭窄证据狭窄证据一侧颈内或一侧颈内或仅限后循环梗死仅限后循环梗死可能的非心源性脑动脉影像检查脑动脉影像检查与梗死相应的动脉粥样硬化性50%狭窄或50%大动脉病变大动脉病变非大动脉病变非大动脉病变粥样硬化粥样硬化非粥样硬化非粥样硬化动脉夹层烟雾病动脉炎纤维肌营养不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区基底节区桥脑桥脑（腔梗样梗死）（
11、腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死皮层梗死流域性梗死流域性梗死分水岭梗死分水岭梗死病因及发病机制分型诊断的目的病因及发病机制分型诊断的目的n为了指导规范治疗为了指导规范治疗治疗方法的选择治疗方法的选择 经皮介入治疗经皮介入治疗 *动脉溶栓动脉溶栓 *血管成形血管成形 *支架置入支架置入 动脉机械装置取栓动脉机械装置取栓 外科治疗外科治疗 *颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术 (CEA) *颈动脉旁路术颈动脉旁路术 *颅外到颅内动脉旁路术颅外到颅内动脉旁路术内科治疗内科治疗 *溶栓治疗溶栓治疗 *抗血小板治疗抗血小板治疗 *早期他汀早期他汀治疗治疗 * 抗凝治
12、疗抗凝治疗 * 降纤治疗降纤治疗 * 神经保护剂应用神经保护剂应用 其他，中药制剂等其他，中药制剂等1.基于CISS分型的溶栓问题思考 l经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益l目前可供分析的资料罕见l早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变CISS中的穿支动脉疾病是否溶栓？在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微/小血管病！思考：随着现代影像学发展，当PAD可以被简单细分时，可能可以通过临床研究判断真正的小/微血管病变能否从溶栓治疗中获益基于CISS分型的溶栓问题思考l动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶
13、栓！l低灌注：？l栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？l原位血栓：溶栓！ CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形/支架术的应用思考：将溶栓患者以CISS进行细分，可了解不同发病机制LAA型卒中患者从溶栓治疗中的获益急性期干预脑卒中急性期一般指发病后2周内2.急性期应足量全程使用阿司匹林急性期应足量全程使用阿司匹林急性期应给予足量阿司匹林（150300mg/d）急性期概念：急性期概念：1阿司匹林是急性期唯一抗血小板药物：阿司匹林是急性期唯一抗血小板药物：2
14、中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期2 早期抗血小板治疗 -氯吡格雷单用l正式研究正式研究: :Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA）：）：ISRCTN07057952l入选标准：修订为动脉粥样硬化性脑梗死入选标准：修订为动脉粥样硬化性脑梗死l08-2-2808-2-28启动启动对所有急性缺血性卒中目前推荐单用氯吡格雷对所有急性缺血性卒中目前推荐单用氯吡格雷或阿司匹林。或阿司匹林。2011 AHA / ASA 2011 AHA / ASA 缺血性卒中 / TIA
15、TIA患者二级预防指南阿司匹林阿司匹林单独治独治疗（50 - 325 mg/d），或），或阿司匹阿司匹林林联用用缓释双双嘧达莫达莫治治疗或或氯吡格雷吡格雷单独治独治疗都都可以作可以作为初始抗血小板治初始抗血小板治疗手段。（手段。（I,A）2 早期抗血小板治疗- 3)氯吡格雷+阿司匹林联合应用对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉-动脉栓塞动脉栓塞和栓子清除障碍机制者，且非严重神经功能障碍和栓子清除障碍机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以考虑氯吡格雷和阿司匹林的和出血转换者，可以考虑氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（联合应用（7天后单用）。天后单用）。3 3
16、早期抗凝治疗早期抗凝治疗l不推荐对急性缺血性卒中使用抗凝，以预防早期复发、防不推荐对急性缺血性卒中使用抗凝，以预防早期复发、防止恶化或改善预后。如果额外的证据表明超早期抗凝治疗止恶化或改善预后。如果额外的证据表明超早期抗凝治疗心源性栓塞或大动脉粥样硬化性脑梗死有效，这个推荐可心源性栓塞或大动脉粥样硬化性脑梗死有效，这个推荐可能改变。能改变。l不推荐用抗凝代替溶栓。不推荐用抗凝代替溶栓。l对中度和严重缺血性卒中，不推荐抗凝，因为增加严重对中度和严重缺血性卒中，不推荐抗凝，因为增加严重ICH并发症（并发症（III, A). 4 早期他汀治疗l小规模临床及动物实验提示急性缺血性卒中他汀获益小规模临床
17、及动物实验提示急性缺血性卒中他汀获益l有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害l从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞及动脉栓塞及栓子清除障碍者可能更多获益栓子清除障碍者可能更多获益 对动脉粥样硬化性脑梗死，特别是动脉对动脉粥样硬化性脑梗死，特别是动脉-动脉栓塞、栓子清除障碍型动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块证据的动脉粥样硬化性脑梗死，或其他伴易损斑块证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。
18、建议尽早使用强化他汀。5 扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗 对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍）型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，除障碍）型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死相关的脑水肿，可考虑早期扩容、并排除严重梗死相关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗，特别是低血压和正常血药物诱导高血压的治疗，特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。压者，推荐开展相应的临床研究。急性缺血性卒中合并血压增高者的早期干预总体上应遵循目前指南的建议。开展急性缺血性卒中的降压临床研究，应建立在发病机制分型的基础上6. 对急性期降压
19、问题的思考lCHHIPS、SCAST研究均包含脑出血和脑梗死患者l脑梗死和脑出血是截然不同的疾病l脑梗死本身的高度异质性是CISS的基础，这也可能是不同研究结论不同的原因之一l从发病机制看，对低灌注、栓子清除障碍型卒中患者，急性期降压可能加重缺血，对低血压者甚至需要扩容治疗HypertensionThese lifestyle modifications include salt restriction; weight loss; consumption of a diet rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products; regu
20、lar aerobic physical activity; and limited alcohol consumption.（生活方式改善）The optimal drug regimen to achieve the recommended level of reduction is uncertain because direct comparisons between regimens are limited. Diuretics or the combination of diuretics and an ACEI are useful The choice of specific
21、drugs and targets should be individualized on the basis of pharmacological properties, mechanism of action, and consideration of specific patient characteristics for which specific agents are probably indicated （药物选择及目标值应个体化）eg, extracranial cerebrovascular occlusive disease, renal impairment, cardi
22、ac disease, diabetesARB or ACEI9 早期CEA或血管内介入 For patients with recent TIA or ischemic stroke within the past 6 months and ipsilateral severe (70% to 99%) carotid artery stenosis, CEA is recommended if the perioperative morbidity and mortality risk is estimated to be 6% (Class I; Level of Evidence A)
23、.（预计风险小于小于6%，颈动脉脉狭窄狭窄70% to 99%，推荐推荐CEA)CEA的手术指征的手术指征For patients with recent TIA or ischemic stroke and ipsilateral moderate (50% to 69%) carotid stenosis, CEA is recommended depending on patient-specific factors such as age, sex, andcomorbidities if the perioperative morbidity and mortality risk i
24、s estimated to be 6% (Class I; Level of Evidence B).（预计风险小于6%，颈动脉狭窄50% to 69%，推荐CEA，取决年龄，性别）CEA黄德让黄德让,男，男，48岁岁头昏，头晕头昏，头晕2周周卡车司机卡车司机吸烟吸烟20余年余年高血压病高血压病5年年 血压血压170/90mmHg头颅头颅CT: 多发性脑多发性脑腔梗，双侧枕叶，腔梗，双侧枕叶，左侧顶叶软化灶。左侧顶叶软化灶。 颈动脉超声提示：颈动脉超声提示：右侧颈内动脉未见右侧颈内动脉未见血流信号，右侧椎血流信号，右侧椎动脉狭窄伴流速减动脉狭窄伴流速减低，右侧颈动脉阻低，右侧颈动脉阻力指数增
25、高。力指数增高。DSA检查右颈内动脉闭塞右颈内动脉闭塞左颈内动脉狭窄左颈内动脉狭窄 90%右椎动脉开口狭窄右椎动脉开口狭窄90%左椎动脉正常左椎动脉正常阿司匹林：阿司匹林：100mg /日日氯吡格雷氯吡格雷:75mg /日日阿托伐他汀阿托伐他汀 :40mg /日日左侧颈动脉内膜切除术（左侧颈动脉内膜切除术（CEA)术后降压：缬沙坦术后降压：缬沙坦80mmg/日日术后血压术后血压130/80mmHg术后术后5天出院，头昏，头晕症状天出院，头昏，头晕症状 明显减轻明显减轻建议：改变生活方式：戒烟。建议：改变生活方式：戒烟。 饮食结构改变：低盐，饮食结构改变：低盐， 低脂饮食。低脂饮食。 长期抗栓，
26、他汀长期抗栓，他汀 及降压及降压治疗。治疗。Symptomatic extracranial carotid diseaseAmong patients with symptomatic severe stenosis (70%) in whom the stenosis is difficult to access surgically, medical conditions are present that greatly increase the risk for surgery, or when other specific circumstances exist, such as r
27、adiation-induced stenosis or restenosis after CEA, CAS may be considered(狭窄超狭窄超过手手术所及，内科情况增加手所及，内科情况增加手术风险，放射狭窄，再狭窄可考，放射狭窄，再狭窄可考虑CAS)CAS in the above setting is reasonable when performed by operators with established periprocedural morbidity and mortality rates of 4% to 6%, similar to those observed in trials of CEA and CAS (Class IIa; Level of Evidence B).(介介入手入手术者者预计风险小于小于4%-6%，可行，可行CAS）经皮腔内血管成形和支架植入术经皮腔内血管成形和支架植入术支架术后再狭窄：CEA支架术后再狭窄处理支架术后再狭窄处理？支架置入术后支架置入术后1年年再次支架置入再次支架置入支架支架狭窄男，男，81岁岁支架支架支架支架大脑中动脉介入大脑中动脉介入 支架置入支架置入?路在何方？路在何方？ Thank You Very Much! 刘建林：刘建林：13709250539 E-mail:
