急诊高危胸痛早期预警与危险性分层詹红.ppt

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1、主要教学内容主要教学内容12急诊高危性胸痛急诊高危性胸痛3急诊胸痛诊治思路急诊胸痛诊治思路胸痛病因胸痛病因 胸痛分类胸痛分类分层分层 1一一 概论概论l胸痛是急诊内科经常面对的问胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科题，急性胸痛病人是急诊内科最常见最常见的患病人群的患病人群l急性胸痛为主诉的病人占急诊急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的内科病人的5 52020，在三级，在三级医院里更是占了医院里更是占了20203030l随着社会的现代化和人口的老随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势病人数量有逐渐增加的趋势一一 概论

2、概论l急性胸痛的临床表现各异，急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存病情千变万化，危险性也存在着较大的区别在着较大的区别l多数情况下可能预示有严重多数情况下可能预示有严重的不良预后的不良预后 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 主动脉夹层主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 等高危疾病等高危疾病一一 概论概论l越是严重的疾病，其预后就越具有时间依越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性赖性l诊断越早，治疗越及时，预后越好诊断越早，治疗越及时，预后越好 国外有一个回顾性研究发现国外有一个回顾性研究发现 在在最后确诊为急性冠脉综合征最后确诊为急性冠脉综合征的的1560815608名急

3、性名急性胸痛病人中，有胸痛病人中，有29922992人在急诊科被诊断为人在急诊科被诊断为非心源性非心源性胸痛胸痛 另一个研究则显示另一个研究则显示 将近将近3 3在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在人回家后在3030天内发生了天内发生了恶性心脏事件恶性心脏事件一一 概论概论l如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费l对急性胸痛病人对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断给予快速鉴别诊断同时对其危险性给予同时对其危险性给予准确的评估准确的评估并作出及时、正确的并作出及时、正确的

4、处置处置是目前急诊医生面临的巨大挑是目前急诊医生面临的巨大挑战之一战之一急诊病人急诊病人入院病人入院病人Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J.The health care burden of acute chest pain. Heart 2005; 91: 22930.在胸痛病人中在胸痛病人中ACSACS所占比例最高所占比例最高二二, , 胸痛病因胸痛病因心源性：心源性：ACSACS，稳定型，稳定型心绞痛，心肌病，心心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎急性心包炎肺源性：肺

5、栓塞，肺源性：肺栓塞，COPDCOPD，自发性气胸，肺部炎症性自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张支气管扩张胸廓：外伤骨折，胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）神经痛（带状疱疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤血管源性：胸主血管源性：胸主动脉夹层，主动动脉夹层，主动脉缩窄脉缩窄纵膈源性：淋巴纵膈源性：淋巴瘤等瘤等消化系统源性：反流消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿性食管炎，膈下脓肿等等需注意的胸痛病因需注意的胸痛病因功能性胸痛功能性胸痛在年轻人和更年期女性出在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸

6、痛占现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例有相当的比例 常见的有常见的有 心神经官能症心神经官能症 过度通气综合征等过度通气综合征等三三, , 胸痛分类胸痛分类病因分类病因分类缺血性胸痛缺血性胸痛非缺血性胸痛非缺血性胸痛胸痛胸痛危险程度分类危险程度分类致死性致死性非致死性非致死性四四, , 胸痛的诊断处理流程胸痛的诊断处理流程诊断诊断ACSACS，做出，做出危险分层，并危险分层，并鉴别是或排除鉴别是或排除心源性胸痛心源性胸痛结合病史作出结合病史作出是否是否致命性胸致命性胸痛判断痛判断初步诊断胸痛初步诊断胸痛位于体表或内位于体表或内脏脏, ,是否为心源是否为心源性性结合体征作出结合体征作出初步危险

7、评估初步危险评估对缺血性胸痛对缺血性胸痛评估是否需要评估是否需要进行冠脉再通进行冠脉再通治疗治疗非缺血性致命非缺血性致命性胸痛进行特性胸痛进行特殊检查确立诊殊检查确立诊断断病史采集病史采集心肌标志物心肌标志物ECG进一步处理进一步处理胸痛病史初步印象胸痛病史初步印象胸痛问诊胸痛问诊1616项项：部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况，诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况，既往病史和类似发作史既往病史和类似发

8、作史表皮痛，表皮痛，肌肉痛，肌肉痛，骨骼痛骨骼痛内脏痛内脏痛心源性心源性非心源性非心源性缺血性缺血性AMI/ACSAMI/ACS非缺血性非缺血性心肌病心肌病, ,心包心包炎等炎等肺动脉栓肺动脉栓塞塞, ,主动脉主动脉夹层等夹层等急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路l病史、体格检查、辅病史、体格检查、辅助检查（助检查（EKGEKG、胸片、胸片、酶学等）酶学等）l区分胸痛系区分胸痛系心源性或心源性或非心源性非心源性l判断危险度判断危险度胸痛的特点胸痛的特点l疼痛的部位，疼痛的部位，l疼痛的性质疼痛的性质, , l疼痛的时间及影响因素、缓解因疼痛的时间及影响因素、缓解因素素 l疼痛的伴随症状疼痛的伴随症

9、状l既往史既往史胸痛的部位胸痛的部位心心绞绞痛痛与与急急性性心心肌肌梗梗死死的的疼疼痛痛常常位位于于胸胸骨骨后后或或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食食管管疾疾患患、隔隔疝疝、纵纵隔隔肿肿瘤瘤的的疼疼痛痛也也位位于于胸胸骨骨后后自自发发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞等等常常呈呈患患侧侧的剧烈胸痛的剧烈胸痛胸痛的性质胸痛的性质l肋间神经痛肋间神经痛呈阵发性的呈阵发性的灼痛或刺痛灼痛或刺痛l肌痛肌痛则常呈则常呈酸痛酸痛l骨痛骨痛呈呈酸痛或锥痛酸痛或锥痛l食管炎、膈疝食管炎、膈疝常呈常呈灼痛或灼热感灼痛或灼热感l心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死常呈常

10、呈压榨样痛压榨样痛并常伴有压迫感并常伴有压迫感 或窒息感或窒息感l主动脉瘤侵蚀胸壁主动脉瘤侵蚀胸壁时呈时呈锥痛锥痛l原发性肺癌、纵隔肿瘤原发性肺癌、纵隔肿瘤可有可有胸部闷痛胸部闷痛影响胸痛的因素影响胸痛的因素l心心绞绞痛痛常常于于用用力力或或精精神神紧紧张张时时诱诱发发，呈呈阵阵发发性性，含含服服硝硝酸酸甘甘油油片片迅迅速速缓缓解解；心心肌肌梗梗死死常常呈呈持持续续性性剧剧痛痛，虽虽含服硝酸甘油片仍不缓解含服硝酸甘油片仍不缓解l心脏神经官能症所致胸痛则心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转常因运动反而好转l胸胸膜膜炎炎、自自发发性性气气胸胸、心心包包炎炎的的胸胸痛痛常常因因咳咳嗽嗽或或深深呼

11、呼吸而加剧吸而加剧l胸胸壁壁疾疾病病所所致致的的胸胸痛痛常常于于局局部部压压迫迫或或胸胸廓廓活活动动时时加加剧剧；食管疾病的胸痛食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧常于吞咽食物时发作或加剧胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状l胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。l胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的l胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。l胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变l胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和 ( (或或

12、) ) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死冠心病史：心绞痛、心肌梗死l胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺肺炎炎、气气胸胸、胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞、过过度度换气综合征等换气综合征等l胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心心包包炎炎坐坐位位及及前前倾倾位位；食食管管裂裂孔疝立位孔疝立位l胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等l胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性致命性胸痛胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大

13、肺栓塞、主动脉夹层）（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）2.2.缺血性胸痛筛查和处理流程缺血性胸痛筛查和处理流程可疑缺血性胸痛卧床,吸氧,开通静脉通道,12导联心电图，床边肌钙蛋白测定，采集病史缺 血性 胸痛非缺血性胸痛影像学进一步明确病因心电监护，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷，硝酸甘油0.5mg含服，吗啡，血常规+血型，急诊心酶组合，急诊心梗组合，出凝血常规D-二聚体10分钟内完成回顾初始12导联心电图ST段 抬 高或新发左束支传导阻滞伴或不伴肌钙蛋 白 （ +） ，CK-MB升高ST段下移，T波倒置伴或不伴肌钙蛋白（+），CK-MB升高正常或非特征性心电图肌 钙 蛋 白（

14、-）联 系 CCU行再灌注治 疗 ，30min内溶 栓 ，90min内急诊PCI联系CCU住院或留观，密切心电监护，动态观察ECG和肌钙蛋白药物：低分子肝素、阿司匹林，氯吡格雷、硝酸甘油、他汀类，ACEI 受体阻滞剂急诊留观12小时，动态观察ECG和肌钙蛋白，活动平板，超声心动图急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛l高危心源性疼痛：高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征急性冠脉综合征l高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、主动脉夹层、 肺栓塞、肺栓塞、 张力性气胸张力性气胸 急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛l急性冠脉综合征急性冠脉综合征l 主动脉夹层主动脉夹层l 肺栓塞肺栓塞l 张力

15、性气胸张力性气胸 急性冠脉综合征急性冠脉综合征冠状动脉粥样斑块急性破冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成源性凝血途径，导致血栓形成 引起冠状动脉引起冠状动脉 不完全或完全闭塞不完全或完全闭塞 使心肌发生缺血或不同程度坏使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征死的一组临床综合征 急性冠脉综合征的分类急性冠脉综合征的分类非非STST段抬高段抬高 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 STST段抬高段抬高 STST段抬高型心肌梗死段

16、抬高型心肌梗死临床表现临床表现1、典型缺血性心脏疼痛：典型缺血性心脏疼痛：静息性心绞痛静息性心绞痛(20min)(20min)新近发生严重心绞痛；新近发生严重心绞痛；( (发病时间发病时间2 2个月以内个月以内) )恶化性心绞痛；恶化性心绞痛；2 2、不典型：、不典型： 静息性疼痛静息性疼痛上腹痛上腹痛初发的消化不良；初发的消化不良；胸部刺痛胸部刺痛(22%)(22%)逐渐加重呼吸困难逐渐加重呼吸困难胸部触痛胸部触痛(7%)(7%)体格检查体格检查排除排除 ：1 1、非心源性胸痛；、非心源性胸痛；2 2、非缺血性心脏病、非缺血性心脏病( (心包炎，瓣膜疾病心包炎，瓣膜疾病) )3 3、心外原因

17、、心外原因( (气胸气胸) )心电图心电图静息静息ECGECG：诊断诊断ACSACS关键关键 1 1、 如何做如何做ECGECG 发作发作/ /症状时做静息症状时做静息ECGECG 症状消失时再做症状消失时再做ECGECG 与过去与过去ECGECG作对照作对照 从中筛选或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等从中筛选或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等心电图心电图2 2、 如何分析如何分析ECGECG：STST移位移位/T/T波改变是波改变是ACSACS最可靠最可靠ECGECG标志，标志，2 2个或个或2 2个以上个以上ST1mm(ST1mm(胸导胸导2mm)2mm)提示提示CACA闭塞致透壁性缺血；闭塞致透

18、壁性缺血； 持续持续ST MIST MI进展标志进展标志 短暂短暂STST：变异性：变异性APAP特征特征 ECGECG正常，但症状可疑不能排除正常，但症状可疑不能排除ACS,ACS, (5%)T (5%)T波改变：胸前导联波改变：胸前导联“冠状冠状T T”：LADLAD严重狭窄严重狭窄心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志1 1、 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T/T/I(CTnT/cTnII(CTnT/cTnI) )： 肌钙蛋白有三种肌钙蛋白有三种 CTnTCTnT- -心肌心肌 CTnICTnI- -心肌心肌 CTnCCTnC- -骨骼肌骨骼肌2 2、 CKCK、CK-MB (CK-MB (

19、峰值峰值 正常值上限正常值上限2 2倍为异常倍为异常) )3 3、 纤维蛋白原纤维蛋白原/D-=/D-=聚体，聚体， C-RP(C-RP(正常正常10ng/L)cTnT(cTnT正常值正常值7070岁岁 前壁前壁MIMI 多部位多部位MIMI（指（指2 2个部位以上）个部位以上） 伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺消肿速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺消肿或心源性休克等或心源性休克等 左、右束支传导阻滞源于左、右束支传导阻滞源于AMIAMI 既往有既往有MIMI病史病史 合并糖尿病和未控制的高血压合并糖尿病

20、和未控制的高血压急性冠脉综合症急性冠脉综合症2.2.不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 危险分层危险分层按按ACC/AHAACC/AHA相关指南具有以下临床或心电图情况中相关指南具有以下临床或心电图情况中的的1 1条的条的ACSACS患者：患者：高危组高危组 缺血症状在缺血症状在4848小时内恶化；小时内恶化； 长时间进行静息性胸痛（长时间进行静息性胸痛（2020分钟）；分钟）； 低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，心动过缓或心动过速，年龄心动过缓或心动过速，年龄7575岁；岁； 心电图改变：静息性心

21、绞痛伴一过性心电图改变：静息性心绞痛伴一过性STST段改变段改变（0.05mV0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速；动过速； 心肌标志物（心肌标志物（TnITnI, , TnTTnT）明显增高（）明显增高（0.1ng/ml0.1ng/ml）2 2，不稳定型心绞痛和非，不稳定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 危险分层危险分层中危组（无高危特征者）中危组（无高危特征者） 既往既往MIMI，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司匹林司匹林, , 长时间（长时间（2020分钟）静

22、息性心绞痛已缓解，或过去分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去2 2周内周内新发新发CCSCCS分级分级级或级或级心绞痛，但无长时间（级心绞痛，但无长时间（2020分钟）静分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛 年龄年龄7070岁岁 心电图改变：心电图改变：T T波倒置波倒置0.2mV,0.2mV,病理性病理性Q Q波或多个导联静息波或多个导联静息STST段压低段压低0.1mV0.1mV TnITnI或或TnTTnT轻度升高（即轻度升高（即0.1ng/ml,0.01ng/ml0.01ng/ml）2 2，不稳定型心绞痛和非，不稳

23、定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 危险分层危险分层低危组（无高、中危特征者）低危组（无高、中危特征者） 心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，值降低，2 2周至周至2 2个月内新发心绞痛；个月内新发心绞痛； 胸痛期间心电图正常或无变化；胸痛期间心电图正常或无变化； 心脏标志物正常。心脏标志物正常。3 ST3 ST段抬高型心梗段抬高型心梗TIMITIMI评分评分TIMITIMI评分评分Treatment of Treatment of imfarctingimfarcting Myocardium Early Myo

24、cardium Early病史：年龄75岁6574岁危险因素（糖尿病，原发性高血压，心绞痛）体查：收缩压100mmHg心率100bpm心功能KILLIP分级(级）体重67kg表现：前壁心梗或左束支传导阻滞再灌注时间大于4小时评分321322111总评分014分0404分低危；分低危；5959分中危；分中危；10141014分高危分高危4 UA/NSTEMI TIMI4 UA/NSTEMI TIMI评分评分4.TIMI B4.TIMI B评分（评分（ 非非STST段抬高型心梗段抬高型心梗TIMITIMI评分）评分）病史： 年龄 至少三个危险因素 （糖尿病，原发性高血压，吸烟，高脂血症） 已知冠心

25、病：（冠脉狭窄大于50%） 7天内使用过阿斯匹林表现： 小于24小时的急性胸痛 心肌标志物升高 ST段偏移大于0.5mv评分1111111总评分07分02分低危；分低危；34分中危；分中危；57分高危分高危5 GRACE5 GRACE评分评分the Global Registry of Acute Coronary Eventsthe Global Registry of Acute Coronary Events( (全球急性冠脉综合征注册）全球急性冠脉综合征注册）l由于由于GRACEGRACE评分临床计算复杂评分临床计算复杂, ,有些变量取有些变量取得需要一定的时间得需要一定的时间, ,因

26、此对胸痛中心的病人因此对胸痛中心的病人评估不如评估不如TIMITIMI适用度高适用度高lACSACS年轻化，症状不典型的就诊病人增多，年轻化，症状不典型的就诊病人增多，因此因此TIMIBTIMIB评分评分( (见见2007ACC/AHA 2007ACC/AHA UA/NSTEMI UA/NSTEMI 诊疗指南诊疗指南) )使用率增高使用率增高表表3 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险特征高度可能性中度可能性低度可能性具备下列任何一项缺乏高度可能性特征缺乏高/中度可能性特征具备下列任何一项具备下列任何一项病史缺血症状在48小时期间

27、恶化既往MI周围或脑血管疾病，CABG，曾应用阿司匹林胸痛的性质静息心绞痛发作时间超过20分钟超过20分钟的静息心绞痛已缓解，伴有中或高度冠心病的可能静息心绞痛发作时间短于20分钟或因休息及含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级III或VI级心绞痛，但无超过20分钟的静息心绞痛，含服硝酸甘油缓解临床表现最可能源于缺血的肺水肿、新出现的心脏杂音或原有心脏杂音加重，或新出现罗音、低血压、心动过缓、年龄大于75岁年龄大于70岁心电图静息心绞痛伴短暂的ST段改变超过0.5mV，新出现的束枝传导阻滞、持续性室性心动过速T波倒置大于0.2mV、病理性Q波胸部不适期间ECG正常或无变化心脏标志物TnT或T

28、nI大于0.1ng/mlTnT轻度升高（0.01TnT1mm高危险组并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压表表1 1 美国弗吉尼亚联邦大学医学中心美国弗吉尼亚联邦大学医学中心 ACSACS评估分层、干预、转归评估分层、干预、转归级别级别AMI AMI 危险危险ACSACS危险分层危险分层干预治疗干预治疗转归转归1 1极高危极高危极高危极高危溶栓治疗或溶栓治疗或PCIPCICCUCCU2 2高危高危高危高危阿司匹林、肝素、硝酸脂阿司匹林、肝素、硝酸脂类类或或IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂CCUCCU3 3中危中危中危中危心肌标志物和核素心肌显心肌标志物和核素心肌显像像9h

29、9h留观观察留观观察4 4低危低危低危低危核素造影心肌显像核素造影心肌显像运动负荷试运动负荷试验后出院验后出院5 5很低危很低危很低危很低危视病情需要检查视病情需要检查出院出院超声心动图超声心动图l床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的重要价值。在急诊胸痛中者有无法估量的重要价值。在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生命的情况：主要用于诊断威胁患者生命的情况：主动主动脉夹层，心脏填塞等脉夹层，心脏填塞等l急诊超声是致命性非缺血性胸痛诊断的必急诊超声是致命性非缺血性胸痛诊断的必要手段要手段可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影。可见胸主动脉断层面上产生

30、间隔物强回声影。可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影。可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影。肺动脉栓塞致肺动脉高压表现肺动脉栓塞致肺动脉高压表现 一例急诊胸痛伴低血氧，低血压病人心脏四腔面图右室明显扩大，右室运动减低室间隔向左心室偏移肺动脉栓塞致肺动脉高压表现肺动脉栓塞致肺动脉高压表现心包积液，心脏压塞心包积液，心脏压塞心包积液，心脏压塞心包积液，心脏压塞胸部线胸部线l胸部线片可在床旁快速进行，对急诊胸痛病人胸部线片可在床旁快速进行，对急诊胸痛病人应常规进行检查应常规进行检查l对气胸，胸腔积液，心包积液均有很高的特异性对气胸，胸腔积液，心包积液均有很高的特异性l对胸主动脉夹层等致命性胸痛病

31、人也能早期发现对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早期发现间接征象。间接征象。主动脉夹层主动脉夹层l本病多见于本病多见于4040岁以上的男性，岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化多有高血压和动脉粥样硬化病史病史l发病凶险，若未及时治疗发病凶险，若未及时治疗，4848小时死亡率小时死亡率可高达可高达80%80%症状症状l突发的撕裂样疼痛突发的撕裂样疼痛（前胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象）l休克症状休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥）l神经系统症状神经系统症状（偏瘫、失语）l少尿或无尿少尿或无尿l下肢缺血下肢缺血体征体征

32、l四肢脉搏强弱不等，血压相四肢脉搏强弱不等，血压相差较大差较大l心前区听诊往往无特殊发现，心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动脉瓣受累关部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音闭不全，可闻及舒张期杂音l如并发休克、神经系统并发如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动症或累及肠系膜动脉、股动脉等可出现相应体征脉等可出现相应体征辅助检查辅助检查l超声超声（TTETTE、TEETEE）：可发现：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。脉瓣返流情况。lCTACTA：通过增强可发现夹层的：通过增强可发现夹层的

33、部位和长度部位和长度lMRIMRI：可扫描到夹层的部位和：可扫描到夹层的部位和长度长度，需时较长，需时较长l血管造影：因属于创伤性检血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使用常常不被使用诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断lA A型型 or Bor B型？型？l心包积液？心包积液？l主动脉瓣关闭不全？主动脉瓣关闭不全？lLVEFLVEF？l内膜破口内膜破口/ /剥离范围？剥离范围？l血胸？血胸？l尿量？尿量？l脉搏？脉搏？l神经系统病理体征？神经系统病理体征？鉴别诊断：急性心梗鉴别诊断：急性心梗 vsvs 夹层夹层 急性肺栓塞急性肺栓塞 vsvs 夹层夹层

34、1.有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层（有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层（AoDAoD) )： 胸痛、背痛、腹痛胸痛、背痛、腹痛 晕厥晕厥 灌注不足（灌注不足（CNSCNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）、肠系膜、心肌、肢体缺血）2.2.床边危险评估床边危险评估 高危情况高危情况：马凡综合征、结缔组织病、家庭大动脉疾病史、已：马凡综合征、结缔组织病、家庭大动脉疾病史、已知的主动脉瓣疾病、近期大动脉手术、已知的胸主动脉瘤。知的主动脉瓣疾病、近期大动脉手术、已知的胸主动脉瘤。 高危疼痛特点高危疼痛特点：（胸、背、腹部）疼痛呈撕裂样、刀割样、刺：（胸、背、腹部）疼痛呈撕裂样、刀割样、刺穿样。穿样

35、。 高危检查表现高危检查表现：灌注不足（脉搏短绌、不同肢端所测舒张压不：灌注不足（脉搏短绌、不同肢端所测舒张压不同、局灶性神经功能缺损与疼痛同时发生）、新出现的主动脉同、局灶性神经功能缺损与疼痛同时发生）、新出现的主动脉杂音（与疼痛同时发生）、高血压或休克状态。杂音（与疼痛同时发生）、高血压或休克状态。l低危：无高危特征；低危：无高危特征；l中危：上述任一高危特征表现；中危：上述任一高危特征表现；l高危：两个或以上高危特征表现。高危：两个或以上高危特征表现。Hiratzka,L.F.,etal.,2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVMgui

36、delinesforthediagnosisandmanagementofpatientswithThoracicAorticDisease.Circulation,2010.121(13):p.e266-369.RiskFactorsforDevelopmentofThoracicAortic（危险因素）（危险因素）1.DissectionConditionsassociatedwithincreasedaorticwallstress（动脉壁压力）（动脉壁压力）Hypertension,particularlyifuncontrolled高血压Pheochromocytoma嗜铬细胞瘤Co

37、caineorotherstimulantuse可卡因WeightliftingorotherValsalvamaneuver举重,屏气动作Trauma创伤Decelerationortorsionalinjury(eg,motorvehiclecrash,fall)减速/扭转伤Coarctationoftheaorta主动脉狭窄2.Conditionsassociatedwithaorticmediaabnormalities（动脉中层变异）（动脉中层变异）Genetic遗传性MarfansyndromeEhlers-Danlossyndrome,vascularformBicuspidao

38、rticvalve(includingprioraorticvalvereplacement)TurnersyndromeLoeys-DietzsyndromeFamilialthoracicaorticaneurysmanddissectionsyndromeInflammatoryvasculitides血管炎症TakayasuarteritisGiantcellarteritisBehetarteritisOther其它PregnancyPolycystickidneydiseaseChroniccorticosteroidorimmunosuppressionagentadminist

39、rationInfectionsinvolvingtheaorticwalleitherfrombacteremiaorextensionofadjacentinfection唐明,刘启明,周胜华等.急性主动脉夹层早期诊断的评分模式初探J.中华心血管病杂志,2010,38(5).肺肺 栓栓 塞塞u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary pulmonary embolism,PEembolism,PE) ) 是以各种栓子堵塞肺动脉是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓

40、塞、空气栓塞等羊水栓塞、空气栓塞等肺栓塞（肺栓塞（PEPE）的临床症状）的临床症状l典型肺梗死三联症状典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的仅占所有肺栓塞患者的1/3 1/3 l常见症状顺序依次为：呼常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等嗽，咯血，焦虑，晕厥等 特别强调l“不不能能解解释释”的的呼呼吸吸困困难难：仔仔细细询询问问病病史史，明明确确呼呼吸吸困困难难的的诱诱因因、加加重重、缓缓解解方方式式及及对对治治疗疗的的反反应应。误误诊诊为为心心功功能能不不全全的的患患者者，经经强强心心利利尿尿，

41、扩扩血血管管治治疗疗仍仍无无好好转转迹迹象象时时，应应进进一一步步行行血血气气分分析析及及其其他他各项检查。各项检查。l 胸痛：胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。l 晕晕厥厥：大大面面积积肺肺栓栓塞塞导导致致脑脑供供血血不不足足时时，可可引引起起晕晕厥厥，晕晕厥厥也也常常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。 一一些些肺肺栓栓塞塞以以晕晕厥厥为为首首发发症症状状，常常被被误误诊诊为为心心源源性性及及血血管管源源性晕厥性晕厥 个个别别病病例例甚甚至至误误诊诊为为癫癫痫痫。如如果果能能排排除除

42、其其它它因因素素引引起起的的晕晕厥厥，应该警惕是否存在肺栓塞。应该警惕是否存在肺栓塞。l咯血咯血肺栓塞临床体征肺栓塞临床体征l低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速，低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速， P P2 2 亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CT检查检查否否是是超声心动图超声心动图右心负荷右心负荷增强增强CT检查检查不增加不增加增加增加阳性阳性阴性阴性具备

43、增强具备增强CT检查条件检查条件且病情稳定且病情稳定按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能高度可能高度可能D二聚体二聚体增强增强CT阴性阴性阳性阳性无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗增强增强CT不治疗不治疗治疗

44、治疗或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗治疗治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程诊断策略诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能高度可能高度可能D二聚体二聚体增强增强CT阴性阴性阳性阳性无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗增强增强CT不治疗不治疗治疗治疗或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗治疗

45、治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能高度可能高度可能D二聚体二聚体增强增强CT阴性阴性阳性阳性无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗增强增强CT不治疗不治疗治疗治疗或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗治疗治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程20002000年年ESCESC急性肺栓塞临床分型

46、急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2008年新版指南取消临床分型 代之以危险分层原因原因u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系和血栓量的多少不呈平行关系u急性

47、肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后发病后3030天）死亡危险程度密切相关天）死亡危险程度密切相关20082008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CTCT示右心扩大示右心扩大 BNPBNP或或NT-NT-proBNPproBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T

48、 T或或I I阳性阳性a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+aa溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(1%)早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。当出现低血压后休克时就不需要评

49、估右心功能和心肌损伤情况。20082008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层肺栓塞肺栓塞20082008年欧洲心脏病协会年欧洲心脏病协会( ESC) ( ESC) 公布的最新急性公布的最新急性肺栓塞肺栓塞( PE) ( PE) 的诊断和治疗指南中指出的诊断和治疗指南中指出 对可疑静脉血栓的患者应对其对可疑静脉血栓的患者应对其PE PE 的可能的可能性进行评估性进行评估 日内瓦日内瓦( Geneva) ( Geneva) 和韦尔斯和韦尔斯( Wells) ( Wells) 两两种评分系统对种评分系统对PE PE 或深静脉血栓有较好的预测价或深静脉血栓有较好的预测价值。这两项评分系统通过对患

50、者的临床表现和值。这两项评分系统通过对患者的临床表现和危险因素进行评估危险因素进行评估, , 将将PE PE 或深静脉血栓的可能或深静脉血栓的可能性分为低、中、高性分为低、中、高3 3 个等级。个等级。1.Geneva量表评分量表评分l由于GRACE评分临床计算复杂,有些变量取得需要一定的时间,因此对胸痛中心的病人评估不如TIMI适用度高。lACS年轻化，症状不典型的就诊病人增多，因此TIMIB评分(见2007ACC/AHAUA/NSTEMI诊疗指南)使用率增高。临床解释：临床解释：肺栓塞可能性，低危4分，中度48分，高度9分评分标准评分标准:年龄6070岁80岁既往有DVTPE心率100次/

51、分近期手术PaCO2(kPa)4.84.85.19PaO2(kPa)65以前有DVTPE1月内手术(全麻)骨折(下肢)恶性肿瘤(实体或血液。目前活动或者1年内治愈)症状：单侧下肢疼痛咯血临床体征：心率759495下肢深静脉触痛及单侧水肿评分1322323543.Wells量表评分量表评分评分标准评分标准癌症活动(1分)；卧床不起或4周内有过大手术(15分)；咯血(1分)；既往DVTPE病史(15分)；心率100次min(1：5分)；除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分)；临床有DVT的症状和体征(3分)。评分11.511.51.533临床解释：临床解释：肺栓塞的危险度6分为高度加速诊断协议加速诊断

52、协议l加速诊断协议： Accelerated Diagnostic Protocols（ADPs) 由胸痛中心基于一系列的诊断记录过程组成，这个过程常由连续ECG，心肌坏死标记物组成。通常持续6至12小时* lADPs可以根据需要加入或删减项目，以尽快诊断低危患者，评估是否可以安全出院* Amsterdam E A, Kirk J D, Bluemke D A, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement fr

53、om the American Heart AssociationJ. Circulation. 2010, 122(17): 1756-1776 ADPs原理及意义低危评分病人若近期发生心血管不良事件，低危评分病人若近期发生心血管不良事件，会在出现症状后的一定时间内可能发生病情进会在出现症状后的一定时间内可能发生病情进展，利用持续一定时间的各种诊断的组合程序展，利用持续一定时间的各种诊断的组合程序能发现这样的变化，从而能重新评估病情。能发现这样的变化，从而能重新评估病情。 那么如何寻找到理想的那么如何寻找到理想的ADPsADPs组合，并确定组合，并确定合理的持续观察时间，才能安全有效的评估低

54、合理的持续观察时间，才能安全有效的评估低危胸痛病人在短期内不会发生心血管不良事件危胸痛病人在短期内不会发生心血管不良事件？六六 急性胸痛的处理急性胸痛的处理 1 一般处理 对所有胸痛高危患者应提供持续心电，血压和血氧饱和度监测，及时发现心律失常进行处理。 2 开放静脉通路 高危胸痛患者不管是否需要静脉用药，开放静脉通道是需要的，以免延迟患者出现病情变化后的抢救进行。急危重症胸痛的常规处理：急危重症胸痛的常规处理： 3 供氧 AMI患者血氧饱和度小于90%时，应给吸氧治疗（ACC/AHA指南1类推荐）。起初即使无并发症，也应给予吸氧。在左心衰，肺水肿等情况下可使用机械通气。 4 镇静、止痛（需排

55、除急腹症引起的胸痛，如食管裂孔疝破裂等）。 吗啡：2至4 mg静脉注射，必要时5至15分钟重复2至8mg。（ACC/AHA指南1类推荐）致命性胸痛的处理1.UA/NSTEMI 抗心肌缺血治疗： 硝酸甘油、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙结抗剂、血管紧张素酶抑制剂（ACEI) 抗血小板和抗凝治疗：极其重要的地位及不可替代的作用！ 抗板药：阿司匹林、氯吡格雷、 血小板GPb/a受体阻滞剂 抗凝药：普通肝素、低分子肝素、华法林、水蛭素 溶栓治疗：对没有ST抬高的AMI或新发生的LBBB的患者进行静脉溶栓不会改善临床预后，反而增加了MI的危险。 必要时PCI术尽管已经强化抗心肌缺血治疗，在安静时或低水平活动

56、时仍然有复发性心绞痛/心肌缺血；cTnI或cTnT已经升高；新发生或推测是新发生的ST段压低；复发性心绞痛/心肌缺血，合并心力衰竭、S2奔马律、肺水肿、肺部啰音增多、新的或加重的二尖瓣关闭不全；非创伤性负荷试验中有高危表现者；LV收缩功能降低（如非侵入性检查EF0.40)血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6个月内接受过PCI治疗；既往有CABG术长期冠心病二级预防治疗2 STEMI 策略：在不可逆损伤发生前进行血运重建，即再灌注治疗 介入治疗介入治疗/PCI： 直接PCI ：起病36小时，最多12小时内 补救PCI ：溶栓后行CAG术后，TIMI 0级血流 溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功无缺血复发表现者，714后行PCI溶栓治疗：溶栓治疗：如无禁忌，接诊30分钟内行本法治疗溶栓药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABG）3 主动脉夹层主动脉夹层 内科治疗：内科治疗： 首要目标：降低收缩压和减弱左心室收缩力及收缩速率（dP/dt）；对于远端夹层者药物长期控制是首选。硝普纳+ 受体阻滞剂 IV钙通道阻滞剂心脏压塞的处理：心包穿刺+引流 介入治疗：介入治疗：经皮主动脉内膜开窗术经皮主动脉腔内覆膜支架置入术 外科手术外科手术