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1、卵圆孔未闭与不明原因脑卒卵圆孔未闭与不明原因脑卒中研究进展中研究进展 秦永文第二军医大学附属长海医院心内科第二军医大学附属长海医院心内科一、PFO与卒中关系的研究 studyn检出率检出率%Parsons 39926Fawectt30632Scammon80929Patten408325Seib50017Wright49223Hagen96527thompson100029尸体解剖尸体解剖PFO的检出率的检出率PFO与不明原因卒中的临床证据与不明原因卒中的临床证据不明原因卒中的患者中，不明原因卒中的患者中，PFO的检出的检出率为率为58%，无卒中组中仅为，无卒中组中仅为10%（N Engl J
2、 Med 1988,318:1148）Meta分析显示，分析显示，55岁以下的岁以下的CS患者中患者中PFO的检出率是其他类型卒中患者的的检出率是其他类型卒中患者的6倍多倍多不明原因卒中患者与正常人中不明原因卒中患者与正常人中PFO的检出率的检出率CS组组 对照组对照组PLechat, NEJM 198854%10% 0.01Webster, NEJM 198850%15% 0.01De Belder 199213%3% 0.01Di Tullio 199247%4% 0.01Hausmann 199250%11% 0.01Cabanes 199356%18% 0.01年轻和年长年轻和年长PF
3、O患者与不明原因卒中的关系患者与不明原因卒中的关系 PFO与卒中与卒中PFO病人中每年不明原因卒中发生病人中每年不明原因卒中发生率在率在1.5-12% 发生率差异的原因？发生率差异的原因？哪些是高危人群？哪些是高危人群？PFO合并房间隔瘤卒中发生率高合并房间隔瘤卒中发生率高法国的一项研究，入选法国的一项研究，入选18-55岁经食道超声岁经食道超声发现发现FFO并合并缺血性不明原因卒中的患并合并缺血性不明原因卒中的患者，服阿司匹林治疗，者，服阿司匹林治疗，4年后，单独年后，单独PFO患患者，复发卒中者，复发卒中 2.3% , PFO 合并房间隔瘤合并房间隔瘤患者为患者为15.2% ASA并发卒中
4、可能机制并发卒中可能机制 导致导致PFO通道开放频率增通道开放频率增加和开放口更宽（加和开放口更宽（Stroke 1994;25:582586） 改变血流的方改变血流的方 向，使下向，使下腔静脉的血流向腔静脉的血流向PFO，促，促进右向左分流（进右向左分流（ Stroke 2000;31:24072413） European Heart Journal (2012) 33, 705713二、PFO并发卒中的临床与影像学特征提示心原性血栓的临床线索提示心原性血栓的临床线索Valsalva 动作时出现卒中动作时出现卒中Blue Toe Syndrome裂片形出血裂片形出血 肾衰肾衰球结膜出血球结膜
5、出血PFO与特殊人群与特殊人群潜水员和飞行员在潜水、潜水员和飞行员在潜水、 飞行后飞行后 出出 现肢体现肢体麻木、麻木、 偏瘫偏瘫 、眩晕等脑卒中症状，、眩晕等脑卒中症状， 超声检超声检查发现查发现 PFO , V a l s a l v a 动作后出现右动作后出现右向左分流向左分流 特殊动作可促发卒中PFO处的血栓处的血栓经PFO的血栓心原性血栓栓塞性卒中的临床特征心原性血栓栓塞性卒中的临床特征多次卒中多次卒中时间不同时间不同部位不同部位不同PFO 与房颤引发卒中的影像比较与房颤引发卒中的影像比较脑血管造影比较PFO卒中患者造影无血管闭塞更多见，颅内主血管闭塞在房颤引发卒中组中更多见卒中患者
6、造影无血管闭塞更多见，颅内主血管闭塞在房颤引发卒中组中更多见盆腔静脉血栓与卒中盆腔静脉血栓与卒中- 提示血栓从右向左提示血栓从右向左三、封堵三、封堵PFO预防卒中的临床研究预防卒中的临床研究 封堵封堵PFO对对CS的影响的影响- Meta分析分析3项随机的临床试验和项随机的临床试验和11项非随机研究，共项非随机研究，共4335例例PFO合合并并CS患者封闭患者封闭PFO预防卒中复发预防卒中复发随机与非随机的研究结果均显示卒中复发率有降低趋势，随机与非随机的研究结果均显示卒中复发率有降低趋势，但未达到统计学显著差异但未达到统计学显著差异TIA，出血或死亡在两组间无显著差异，介入治疗组房颤的，出血
7、或死亡在两组间无显著差异，介入治疗组房颤的危险增加危险增加结论：堵闭结论：堵闭PFO对预防卒中复发稍有得益，但增加房颤的对预防卒中复发稍有得益，但增加房颤的发生率发生率 介入治疗与药物治疗的比较CLOSURE 1评价药物治疗与介入治疗评价药物治疗与介入治疗PFO预防缺血性卒中或预防缺血性卒中或TIA的前瞻性、随机对照研究的前瞻性、随机对照研究该研究共入选该研究共入选909例患者，年龄为例患者，年龄为18到到60岁，比岁，比较了采用用介入治疗封堵卵圆孔与单用药物治疗较了采用用介入治疗封堵卵圆孔与单用药物治疗的效果的效果结果，介入治疗组（结果，介入治疗组（447 例患者）的主要终点累例患者）的主要
8、终点累计发生率为计发生率为5.5%，药物治疗组（，药物治疗组（462例患者）的例患者）的为为6.8%卒中的发生率分别为卒中的发生率分别为2.9%和和3.1%（P=0.79）。）。 两组无事件发生率无明显差异两组无事件发生率无明显差异RESPECT试验入选入选980例患者，年龄例患者，年龄18-60岁，随机分为岁，随机分为内科治疗和应用内科治疗和应用Amplatzer PFO 封堵器封封堵器封堵堵PFO一级终点是反复缺血性卒中或早期死亡的一级终点是反复缺血性卒中或早期死亡的发生率，发生率， 499例行封堵治疗组中，事件发生例行封堵治疗组中，事件发生率（率（9/499），），481例药物治疗组中，
9、事件例药物治疗组中，事件发生率为发生率为 16/481),介入治疗组的事件发生介入治疗组的事件发生率低于药物治疗组，但未达到统计学显著率低于药物治疗组，但未达到统计学显著差异。差异。PC研究比较了比较了PFO患者使用患者使用Amplatzer 封堵器与药物治疗的临床封堵器与药物治疗的临床效果效果入选入选414例例PFO合并缺血性卒中，合并缺血性卒中，TIA,外周血栓栓塞事件患外周血栓栓塞事件患者，随机分介入治疗组者，随机分介入治疗组204例和药物治疗组例和药物治疗组210例例一级终点是死亡，非致命性卒中，或外周栓塞一级终点是死亡，非致命性卒中，或外周栓塞结果介入治疗组结果介入治疗组1例发生非致
10、命性卒中，药物治疗组例发生非致命性卒中，药物治疗组5例发例发生非致命性卒中，两组间未达到统计学显著差异生非致命性卒中，两组间未达到统计学显著差异 复合终点事件：各种原因的死亡，非致命性卒中，复合终点事件：各种原因的死亡，非致命性卒中，TIA，外周，外周栓塞栓塞三项随机的临床试验结果三项随机的临床试验结果 PFO：疗效偏向于介入治疗：疗效偏向于介入治疗 临床试验解读三项随机临床试验未出现介入治疗与药物治疗预防卒中复三项随机临床试验未出现介入治疗与药物治疗预防卒中复发的疗效未达到显著差异发的疗效未达到显著差异从趋势上看，介入治疗组事件的发生率要低于药物治疗组，从趋势上看，介入治疗组事件的发生率要低
11、于药物治疗组，两组未出现显著差异的原因进可能与入组患者的例数少，两组未出现显著差异的原因进可能与入组患者的例数少，入选患者不是卒中高危患者，在观察期间卒中发生率低，入选患者不是卒中高危患者，在观察期间卒中发生率低，加之随访时间短，故未能达到统计学上显著差异加之随访时间短，故未能达到统计学上显著差异增加观察例数，延长观察时间，有可能出现显著差异的结增加观察例数，延长观察时间，有可能出现显著差异的结果果临床试验解读封堵器结构和性能的也是影响结果的重要因素，封堵器结构和性能的也是影响结果的重要因素，镍钛合金丝编织的封堵装置植入体内后表面形成镍钛合金丝编织的封堵装置植入体内后表面形成血栓的发生率低血栓
12、的发生率低在在closure I研究中应用的不是镍钛合金丝编织的研究中应用的不是镍钛合金丝编织的封堵装置，封堵器本身有致血栓的倾向，也可能封堵装置，封堵器本身有致血栓的倾向，也可能影响结果影响结果 选择不致血栓的封堵器可能减少卒中的发生率选择不致血栓的封堵器可能减少卒中的发生率封堵器的选择影响疗效PC和和respect研究应用的是镍钛合金封堵器，研究应用的是镍钛合金封堵器，似乎更偏向于介入治疗似乎更偏向于介入治疗介入治疗的并发症可能影响介入介入治疗的并发症可能影响介入治疗的疗效治疗的疗效术中一过性房性早搏术中一过性房性早搏 、 房速房速 、 房颤房颤封堵器表面有血栓形成封堵器表面有血栓形成个别
13、病例出现封堵器金属骨架断裂个别病例出现封堵器金属骨架断裂感染、出感染、出 血血 、心房穿孔、分流、栓塞、心房穿孔、分流、栓塞 提高操作技术和选择优质的封堵器可能取得更好的疗效提高操作技术和选择优质的封堵器可能取得更好的疗效四、如何选择需要介入治疗的患者四、如何选择需要介入治疗的患者选择介入治疗需要考虑的问题选择介入治疗需要考虑的问题PFO是否与卒中有关？证据？是否与卒中有关？证据？药物治疗能否预防卒中复发？药物治疗能否预防卒中复发？药物治疗能否耐受药物治疗能否耐受药物治疗出现不良反应药物治疗出现不良反应出血出血植入物的长期反应？植入物的长期反应？RoPE 评分评分RoPE 评分越高，评分越高，
14、PFO检出检出率越高，归因分数越高率越高，归因分数越高RoPE评分越高卒中评分越高卒中/Tia的复发率越低的复发率越低PFO合并卒中患者应用合并卒中患者应用ASP或华或华法林治疗中仍可发生卒中法林治疗中仍可发生卒中 抗血小板和抗凝治疗出血的风险抗血小板和抗凝治疗出血的风险PICCS（Cir 2002,105,2625）WARSS （ NEJM ,2001, 345,1444-1451 ）华法林组小量出血的发生率高，大出血发生率与用阿司匹林组无显著差异华法林组小量出血的发生率高，大出血发生率与用阿司匹林组无显著差异 缺血性卒中合并缺血性卒中合并PFO的处理流程的处理流程缺血性卒中和缺血性卒中和P
15、FOCT/MRI显示脑缺血显像显示脑缺血显像排除心原性血栓排除心原性血栓排除颈动脉狭窄排除颈动脉狭窄排除小血管病排除小血管病排除其他原因（高凝状态，抗心磷脂综合征）排除其他原因（高凝状态，抗心磷脂综合征）首发卒中，合并首发卒中，合并PFO+房间隔瘤房间隔瘤封堵封堵PFO复发卒中，合并复发卒中，合并PFO，无房间隔瘤，无房间隔瘤曾有卒中，合并曾有卒中，合并PFO无无房间隔瘤房间隔瘤 不封堵不封堵PFOJournal of Multidisciplinary Healthcare 2013:6 3573632006年卒中指南年卒中指南级别级别证据水平证据水平PFO合并缺血性脑卒中或合并缺血性脑卒中
16、或TIA，应用，应用抗血小板治疗预防卒中复发是适当抗血小板治疗预防卒中复发是适当的的IIaB有其他口服抗凝药物指证的高危患有其他口服抗凝药物指证的高危患者，即高凝状态，或有静脉血栓证者，即高凝状态，或有静脉血栓证据者，口服华法林是合理的据者，口服华法林是合理的IIaC对对PFO首发卒中缺乏充分的证据推首发卒中缺乏充分的证据推荐闭合荐闭合PFO，而对经适当的药物治，而对经适当的药物治疗仍反复卒中者闭合疗仍反复卒中者闭合PFOIIbC五、结语五、结语治疗的选择的依据？风险与获益治疗的选择的依据？风险与获益 卒中可致残，致死，先行药物治疗，如等到卒中复卒中可致残，致死，先行药物治疗，如等到卒中复发再
17、行封堵治疗？发再行封堵治疗？以色列沙龙一次卒中后病逝，积极治疗与消极等待以色列沙龙一次卒中后病逝，积极治疗与消极等待攸关生命攸关生命介入治疗操作简单，安全，疗效至少与药物治疗的介入治疗操作简单，安全，疗效至少与药物治疗的疗效相等，随机试验偏向介入治疗，因此，积极治疗效相等，随机试验偏向介入治疗，因此，积极治疗疗PFO并发卒中可能是合理的选择并发卒中可能是合理的选择卒中致残、致死一次卒中对身体和心理产生巨大影响，严重影响工作、学习、生活、家庭。一次卒中对身体和心理产生巨大影响，严重影响工作、学习、生活、家庭。首发无先兆，如何预防再发？疾病过程不能重来，机会仅有一次首发无先兆，如何预防再发？疾病过程不能重来，机会仅有一次
