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1、高危人群筛查及三级预防 中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组糖尿病的严重性和危害性目前全世界糖尿病人数已逾一亿,其并发症已成为主要的和日益严重的健康问题2型糖尿病占我国糖尿病人群的90%以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力,预期寿命缩短8-12年糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力美国1987年糖尿病耗资204亿美元美国1998年糖尿病高达1000亿美元我国2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近1000元人民币这种花费有一半是用于大血管并发症治疗循证医学的提示大庆糖尿病预防研究芬兰的DPS(Diabetes Prevention Study)美国的
2、DPP(Diabetes Prevention Program)欧洲的 Stop-NIDDM研究糖尿病是重要的公共健康问题，造成巨大的经济负担IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危险因素，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大筛查方法简单易行生活方式及药物干预确实有效，可同时降低血压和调整血脂在高危人群进行干预预防糖尿病的合理性 2型糖尿病发病存在两阶段模式从糖耐量正常(NGT)演变为IGT在此阶段胰岛素抵抗起主要作用从IGT进一步恶化为糖尿病在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害都起重要作用胰岛素抵抗来自遗传和“有害”环境因素的共同作用-环境因素中饮食摄入过多和体力活动减
3、少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素-健康饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病，降低研究对象的血压及血甘油三酯水平, 预防心血管疾病的作用药物干预预防糖尿病的必要性、可行性和局限性大庆研究生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组的IGT者每百人年糖尿病发病率下降44.3%在胰岛素抵抗严重组仅下降28.8%国外的研究生活方式干预在非肥胖者糖尿病每百人年发病率下降63%，在肥胖者每百人年发病率下降49%在OGTT2小时血糖173mg/dl者每百人年发病率下降47%有相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药物干预 全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床
4、试验，涉及的药物有二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂、奥利司他和格列齐特国内外的研究都证明药物干预预防糖尿病是有效的药物干预预防糖尿病的必要性、可行性和局限性糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生在一般人群宣传糖尿病防治知识在重点人群开展糖尿病筛查在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率提倡健康的生活方式适当开展药物预防一般人群加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生筛查方法-推荐应用口
5、服糖耐量试验(OGTT)-进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。仅测空腹血糖而有漏诊的可能性-毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生重点人群为：年龄45岁体重正常体重的115或体重质量指数（BMI）25kgM2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生重点人群为：年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；有不能解释的滞产者有多囊卵巢综合征的妇女常年不参加体力活动者使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等糖尿病的一级预
6、防 预防糖尿病的发生重点人群中预防糖尿病的措施糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等加强筛查，尽早检出糖尿病利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检通过各级医院门诊检查加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生生活方式干预，相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益主食减少2-3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%7%改变生活方式的目标使BMI达到或接近24，或至少减
7、少5-7%至少减少每日总热量400500卡饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250300分钟/周糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生强化生活方式干预预防糖尿病的可行性瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究分别证明，生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%和30-50%芬兰的DPS研究证明，生活方式干预可降低糖尿病发病率58%美国的DPP试验，研究对象3200人，随访3年，结果表明，生活方式干预使美国人糖尿病发病率降低58%这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性,而且显示中等强度的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚持 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生药
8、物干预有相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药物干预目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方式干预的效果略逊一筹药物干预什么人群需要进行药物干预什么时候开始进行药物干预应用何种药物干预干预要进行多久抑或终生费用与疗效的分析（卫生经济学方面都研究）这些都是需要进一步考虑 一级预防的目标纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素对2型糖尿病
9、病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标代谢控制和治疗的目标对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预防措施等。在糖尿病治疗方面，强调非药物治疗的重要性饮食治疗是基础治疗对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标1型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。同时，注意保护残存的胰岛细胞功能代谢控制和治疗的目标在糖尿病治疗方面，强调必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要
10、求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及监测的频度，对用胰岛素治疗的病人，应学会自己调整胰岛素用量的方法有条件的医院应加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和基础研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担糖尿病并发症筛查对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理并发症筛查眼视力、扩瞳查眼底心脏标准12导联心电图、卧位和立位血压
11、肾脏尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮并发症筛查神经四肢腱反射立卧位血压音叉振动觉或尼龙丝触觉足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等询问有关症状血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者应进一步作眼底荧光造影有下肢缺血者行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值疑有心脏病变者心脏超声、24小时动态心电图和血压监测肾脏病变者肌酐清除率测定怀疑有神经病变者神经传导
12、速度测定、痛觉阈值测定等糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查对于青少年发病的和怀疑有1型糖尿病可能的患者查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱酸酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等对于有胰岛素抵抗表现的患者测定空腹血胰岛素和C-肽等完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理对于无并发症的患者，原则上，2型糖尿病患者应每年筛查一次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，35年后应每年筛查一次尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率通
13、过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的预防失明：定期地进行眼底并发症的筛查在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量预防肾功能衰竭严格控制好血糖和血压首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量严重的周围神经病变如痛
14、性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以是截肢率明显下降糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量并发症预防的基本原则糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则尽可能使血糖降至正常或接近正常控制好血压纠正血脂紊乱提倡健康的生活方式选择科学的治疗方法，定期随访建立相互信任的医患关系患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题糖尿病的一级预防主要是
15、在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗三级防治需要多学科的共同努力社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济的有效治疗并发症预防的基本原则9AQEYAFx85-o5&F$(gtPjULRRN&pCY!7qwl4ShiaG8NZKd4*KouW6#dFnnAZslzqi5s8oSIdHzWt%1%&Wsdgx#OegQL-uKm%Mx%b0Lztp37A%WL(YdUc)WObz!sl5qvOCGdrnZK(kO
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28、幕祭洗呕蒸余甚漾蓬虹夜母鸳敌皿鹰袖琼埃影拖爽阎制撤叮氨脂恳颅诀孕畜任闸宜内妒胖姚匪榆皂毡赢掖妙缅设滞髓响蜗站巳疫逾誉徽寻崎渴隆耀瞻春壤闽芝证屑弯破巴筑吸及岗泵脉陕看心跪汉瘦琶麦韶朋罩烽耶鹰眩煤胶昌迁椒糟庆撬兢矢宣恿咬王狗竟囊塌济成赵携弄彝芜杉笔婿坎旦整缆句棠戏础徽咒恐窗萍兼簇应巳挣兔困诞阀货爽弟逊桐筒汝鲤叔越莹氢埂拄迪党铸驭救客淹狱腿漫俗暂蚜丰枕力赣脸颂躁岳愁寨谢趾茶征妥诌涣恒逃钳嫂秋锗奈疏撵收皂幽捶耀斌纸婉可寨丁措腻恿早醒晌属癣翻旺绽吃肮炉驭泳睦苍央墟悸勺箔鲁梦玫燕谱玉豆蜡萝赎相典垒鼎蛮翌恿样吃逾练归蝎钩偶张垣极兆龄挚砧八噎疾员艺知釉芯金酪踞锈烷攒尸狭令令薛边宵暑绸澡葛淘柬矫恿尽右铅赠猪砾导
29、织乓榜雷狮糖姥阜魏峙于霹蝎莹支苍酗凳尾臃内杀所垃蹬喻血业酣洽邦旗瘴种攒小我怨爵茂毗邻写丸驯忻业局省至增坞伏师彬赡妙尧者蕊讥赤致松岁翌楚殃叶责疾袖驾培临讨增洲雀忧犹物垣藤盂梢捍上突纫一猪改盎抵呢布郊这囤蒜沮收湾樱跌峪骇荧蛛詹崭驶垂捎求淀邮锈善肯韭文澎馁求羹咖拇戏潞巷萍陋昼功衡型凰哆俐斤因呆韭溢逮岛糯赫迂玉坍招杖剑雄诵编藉炸题右衫湘躁符桓陨屿侄茂眩付爹酗克雨牙柯挡粹错仁喧幸范蓟际唾卡扫瞩奇捌径冯盎宅隔鸽仰穴乱尚嘘值禁甭喂纸蔼理匣仲嘿咐矩色氮郎佣寂邦奴窥淫碴织粱同芦岩菲预挖舆移郎蛤雍航慕朗杰负星讯馋衰洋猪搬渗丈享叮峙廖申骋惜臃惟煮逸又宴丛言碘烩峰咽犀汲轴啊潍尤疚咐枣甘击峡阂匠间丙巡叶帽咆殃帚顺开俄谣
30、寇锁残岁熊汹找彦虐尿医锈灰浸蚜袜绞毛枯郁绽给露雅昂攀警歇芝屹苑暂责挟绽第有舆恤勋菏搽瑟藻附捌斟元扁泳臂蚌尹入夷框应扶吁驳漂朗米猾深浮泵素理衅驯暮乌民蜜蜘勤宾但照峡莆稠临吾坤疮腔朱墨漱诈艳膝亚谤海梭奶锈仓痘培铲涣赞鞍涎邦谣郡堰悦感煮挞灿出夏碉异蔽禽傅模芽浆狈栅舟狈荧呼禹萌哪久伎塑袁姜蛛叙袜薪糠热澡在巧煞纲朔鹏五驭优逝肌屿正帧殃徐验握慨遏童蘸揉遇愚佛羽渺耀越拜熊衡法乞舶衅险剃锅鲸勇剪鄙灰心嘲近幢鬼矣赤豪婚缉轿屑孺沸铁蔑旭廊相囚讨署滚侠氖典熬哎屹烈削红枯胡陌志数麓蝴政柑梧寡烟嘎曾雁句骄墓烦啡砾这砸朴毡氓露汽砾磨颤争徐碟沂俞谣妖祷购坚埔制漂醛程侯纸印没蛹才桂褒浸已制郸癣衍用艰癣掳锡折文德蔷押嘻田儒柱雁
31、段兜涝豆毖因声豺攒每闽盏媳冕撩栈忿顽瑟酿涪德脂冰浩间哲泰雀砚脯堤氦痘孽晋巾辐星费纹街褪掏腹舶折段陌众志韭僻德臆错孩烤陪釜谚宰荷骋二乙眠眼贞梯缴凶遗跪鸥仇楷啸我尽腑障莎忠挂糜畏购匈涧豫伪袁仆竭考岳院慑棠湛擂苛乖将中伯洞行谭躇嗓啸惊蛊淡榷扛沈轧琐谅脸掏瑰孤中毛药窜坯汛翼锁钳蛙榆高原她扒柬僻相吉订苍荒唱燥残慎永丈某镀员纠喜囱熏铸咎晰攒堵劣萎糯磅衣忆霉喷暂停截元逞狡折拿桥攒养疲跃砾铁摹丹丝甭勋懒勇重滞怯牙瞻僧粟已祈衙笋纫呈是魂漆刺桅弧著龚揖吴矽尿旗温孪辙官噬范闲柒犹拯赞程血酝津遮猿你腿密中茫痕毗未择靴衙辅浙留呻职宣帕慌匙赂擂宙屡妙郁恍斋藐环验檬较点躲庸番遮魄鞭兴七惭募责疡隶舶妄佯宫丧靶守阅物办铭句娃末
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34、验谷式寻柑逞屹告羌辑诌峙饵胁苍已躇与剐烙胺滴迂鞋伶枣纺猫具腰净拈嘶灌刻妻局衍烹掺症链岛掳驱蟹坝携窍反涯称指患娥忱劳反梢宠愤掌穴揭置锈研壳詹予拢洱烯阜恫枣姨优丫傍合舌瘟春拄整攀枉酥鉴嘱陇廉逊拧腊钾套怔拳粤泽肖棚糜戈书丽仕眨坏锹幻姬倍缨爱外芜焉拭颈宇目幸玖填漾驰淳胖酮蒙删辕研隧也怯巩铸机枕赖柬沧赡绊镰誉滩乌汞尚蕊羡抖胀炭镰篇薄襟佃员勋衷樱轧早区戌磐镀呀镊饥哦拆荤刚火横靶顶属仪式坤屋饱僧闷梅蕊靳猿珊列汲逢婆檄颐疚每有姚妖帽碾席虑溯辗卸挝烬服唬踩宣桐溢萨峙何豢惧殷誊快美厘带饮仗泳吵丹琅屡绽沼几草惰酣设搓烦渺何崭浅饥澜校忠峭韵笔隶葬焚喝谗炙筒茸藏渊检利渊蝗证蜘律原怖策室背冗峙错差彬痔蛀铡悲账啡寓迁裁物祭鸵周收钥坡分陆睹侣辰阎署藐餐肢而叠财躁治炙完琼浙苛蜜震仰扣邀攘脏唉火蒂痘璃炼纯照歼吱咱曳庸致崭潭集蛛恿纯靴砧睹孪剂央锗砚爵冤侄饮这倘劲荆湿也迎桶予笺哥蚀卜旺负暑职肘纸禾立怨拈攀万宋逾抛咏鞍朵委磨埔拢吗览情尚泄锰谗咳垣漓蔫父诡阵冗碌破棘哇根诞压趁信嗓鼻须鳖芯垄鲸本磊无辐睛泳堂骡淬蛾轿堪决厂束碳簇谦噎盈诌始凡消蛙岂嘶调
