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1、新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 - -欧洲欧洲20102010版防治指南版防治指南重庆儿童医院重庆儿童医院重庆儿童医院重庆儿童医院芦芦芦芦 起起起起Qilu_Qilu_Qilu_Qilu_近年来新生儿呼吸窘迫综合征（近年来新生儿呼吸窘迫综合征（近年来新生儿呼吸窘迫综合征（近年来新生儿呼吸窘迫综合征（NRDSNRDSNRDSNRDS）围产期防治有许多）围产期防治有许多）围产期防治有许多）围产期防治有许多新进展，但仍然存在很多争议。新进展，但仍然存在很多争议。新进展，但仍然存在很多争议。新进展，但仍然存在很多争议。RDSRDSRDSRDS防治目标是尽可能增加存活率，并使潜在的不良反应防治
2、目标是尽可能增加存活率，并使潜在的不良反应防治目标是尽可能增加存活率，并使潜在的不良反应防治目标是尽可能增加存活率，并使潜在的不良反应最小化。过去最小化。过去最小化。过去最小化。过去40404040年，已开展了许多预防和治疗年，已开展了许多预防和治疗年，已开展了许多预防和治疗年，已开展了许多预防和治疗RDSRDSRDSRDS的策略的策略的策略的策略和方法，并被临床试验所验证。其中许多被系统综述引用。和方法，并被临床试验所验证。其中许多被系统综述引用。和方法，并被临床试验所验证。其中许多被系统综述引用。和方法，并被临床试验所验证。其中许多被系统综述引用。欧洲新生儿专家小组根据截止欧洲新生儿专家小
3、组根据截止欧洲新生儿专家小组根据截止欧洲新生儿专家小组根据截止2007200720072007年最新文献的证据提出年最新文献的证据提出年最新文献的证据提出年最新文献的证据提出2007200720072007年欧洲新生儿的年欧洲新生儿的年欧洲新生儿的年欧洲新生儿的RDSRDSRDSRDS防治指南。防治指南。防治指南。防治指南。2010201020102010年，截止于年，截止于年，截止于年，截止于2009200920092009年底的文献，对年底的文献，对年底的文献，对年底的文献，对2007200720072007年发表的年发表的年发表的年发表的RDSRDSRDSRDS防防防防治指南进行更新。发
4、表于治指南进行更新。发表于治指南进行更新。发表于治指南进行更新。发表于Neonatology,2010,97(4):402Neonatology,2010,97(4):402Neonatology,2010,97(4):402Neonatology,2010,97(4):402呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS) (respiratory distress syndrome,RDS) (respiratory distress syndrome,RDS) (respiratory distress syn
5、drome,RDS) 是由于肺表面活性物质是由于肺表面活性物质是由于肺表面活性物质是由于肺表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)(pulmonary surfactant, PS)(pulmonary surfactant, PS)(pulmonary surfactant, PS)缺乏缺乏缺乏缺乏及肺结构发育不成熟所致，多见于早产儿，自然病程为生及肺结构发育不成熟所致，多见于早产儿，自然病程为生及肺结构发育不成熟所致，多见于早产儿，自然病程为生及肺结构发育不成熟所致，多见于早产儿，自然病程为生后当时或很快发病，并在生后后当时或很快发病，并在生后后当时或很快发病，并在
6、生后后当时或很快发病，并在生后2 d2 d2 d2 d内进行性恶化，如不及内进行性恶化，如不及内进行性恶化，如不及内进行性恶化，如不及时治疗，因进行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，存活者，在生时治疗，因进行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，存活者，在生时治疗，因进行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，存活者，在生时治疗，因进行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，存活者，在生后后后后2-4 d2-4 d2-4 d2-4 d病情开始改善。病情开始改善。病情开始改善。病情开始改善。RDSRDSRDSRDS是新生儿死亡的主要原因之一。是新生儿死亡的主要原因之一。是新生儿死亡的主要原因之一。是新生儿死亡的主要原因之一。RDSRDSRDSRDS临
7、床表现早期出现呼吸窘迫如紫绀、呻吟、吸凹和呼临床表现早期出现呼吸窘迫如紫绀、呻吟、吸凹和呼临床表现早期出现呼吸窘迫如紫绀、呻吟、吸凹和呼临床表现早期出现呼吸窘迫如紫绀、呻吟、吸凹和呼吸急促。然后进一步发展为呼吸衰竭，血气分析可提示呼吸急促。然后进一步发展为呼吸衰竭，血气分析可提示呼吸急促。然后进一步发展为呼吸衰竭，血气分析可提示呼吸急促。然后进一步发展为呼吸衰竭，血气分析可提示呼吸衰竭的严重性。肺部吸衰竭的严重性。肺部吸衰竭的严重性。肺部吸衰竭的严重性。肺部x x x x线典型表现为毛玻璃样改变和支线典型表现为毛玻璃样改变和支线典型表现为毛玻璃样改变和支线典型表现为毛玻璃样改变和支气管充气征可
8、以确定诊断。气管充气征可以确定诊断。气管充气征可以确定诊断。气管充气征可以确定诊断。生后生后4h4h内发病，体征在生后数分钟内即可出现，但常在数小内发病，体征在生后数分钟内即可出现，但常在数小时后才被发现时后才被发现 进行性加重的进行性加重的呼吸窘迫呼吸窘迫( (12h12h内内) )鼻扇和三凹征鼻扇和三凹征呼吸快呼吸快 (RR60/min)(RR60/min)呼气呻吟呼气呻吟发绀发绀, ,吸氧常不能缓解吸氧常不能缓解胸廓扁平，肺部呼吸音减弱胸廓扁平，肺部呼吸音减弱，深吸气时背部可闻及细小水泡，深吸气时背部可闻及细小水泡音。病情严重时可有血压、音。病情严重时可有血压、 体温下降。体温下降。呻吟
9、减弱或消失，出现呼吸暂停或不规则呼吸，预示病情进呻吟减弱或消失，出现呼吸暂停或不规则呼吸，预示病情进一步恶化。一步恶化。恢复期易出现恢复期易出现动脉导管开放动脉导管开放动脉导管开放动脉导管开放3 3天后病情将明显好转天后病情将明显好转实验室检查实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片胸片X线
10、改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDSX X X X线检查，胸片线检查，胸片线检查，胸片线检查，胸片 5h5h5h5h内多有改变，可分为内多有改变，可分为内多有改变，可分为内多有改变，可分为 4 4 4 4级。级。级。级。级：网状颗粒阴影级：网状颗粒阴影级：网状颗粒阴影级：网状颗粒阴影; ; ; ; 级：级：级：级： + + + +支气管充气征支气管充气
11、征支气管充气征支气管充气征; ; ; ; 级：级：级：级：+心膈轮廓不清心膈轮廓不清心膈轮廓不清心膈轮廓不清; ; ; ; 级：白肺。级：白肺。级：白肺。级：白肺。双肺呈普遍性透过度降低双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDSRDS胸片胸片肺野颗粒状阴影和支气管充气征肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDSRDS胸片胸片白肺白肺RDSRDS胸片胸片诊断标准诊断标准Vermont OxfordVermont OxfordVermont OxfordVermont Oxford新生儿协作网对新生儿协作网对新生儿协作网对新生儿协作网对RDSRDSRDSR
12、DS的定义的定义的定义的定义吸空气时吸空气时吸空气时吸空气时PaO250 mm Hg(6.6 kPa)PaO250 mm Hg(6.6 kPa)PaO250 mm Hg(6.6 kPa)PaO250 mm Hg(6.6 kPa)PaO250 mm Hg(6.6 kPa)PaO250 mm Hg(6.6 kPa)PaO250 mm Hg(6.6 kPa)同时伴典型的胸片表现。同时伴典型的胸片表现。同时伴典型的胸片表现。同时伴典型的胸片表现。(1 mmHg=0.133 kPa)(1 mmHg=0.133 kPa)(1 mmHg=0.133 kPa)(1 mmHg=0.133 kPa)鉴别诊断鉴别诊
13、断湿肺湿肺B B组链球菌肺炎组链球菌肺炎其他需要鉴别的疾病其他需要鉴别的疾病 青紫型心脏病青紫型心脏病 羊水吸入或胎粪吸入综合征羊水吸入或胎粪吸入综合征 肺出血肺出血 自发性气胸膈膨升自发性气胸膈膨升 膈疝等。膈疝等。多见足月儿，系肺淋巴或多见足月儿，系肺淋巴或/ /和静脉吸收肺液功能暂和静脉吸收肺液功能暂时低下；时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示胸片显示肺气肿、肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，肺门
14、纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；常见毛发线；一般一般24244848小时后症状缓解消失；小时后症状缓解消失；湿肺（湿肺（TTNTTN）湿肺胸片湿肺胸片生后生后2 2小时见双肺细小时见双肺细颗粒影，右肺更明显颗粒影，右肺更明显2424小时后以上改变消失，小时后以上改变消失，肺野正常肺野正常B B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及临床及X X线胸片表现与本病难以区别；线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；机械通气时所需参数较低；病程与病程与RDSRDS
15、不同。不同。B B组链球菌肺炎组链球菌肺炎B B B B组链球菌肺炎的胸部组链球菌肺炎的胸部组链球菌肺炎的胸部组链球菌肺炎的胸部 X X X X线表现可与线表现可与线表现可与线表现可与 RDSRDSRDSRDS相似，以下几点相似，以下几点相似，以下几点相似，以下几点提示肺炎：提示肺炎：提示肺炎：提示肺炎：(1)(1)(1)(1)母亲病史：胎膜早破母亲病史：胎膜早破母亲病史：胎膜早破母亲病史：胎膜早破12h12h12h12h，发热，阴道脓型分泌物等。，发热，阴道脓型分泌物等。，发热，阴道脓型分泌物等。，发热，阴道脓型分泌物等。 (2)(2)(2)(2)患儿表现：发热或低体温，肌张力低下，患儿表现
16、：发热或低体温，肌张力低下，患儿表现：发热或低体温，肌张力低下，患儿表现：发热或低体温，肌张力低下，12h12h12h12h内黄疸，内黄疸，内黄疸，内黄疸，明显低氧血症不伴高碳酸血症，中性粒细胞减少等。明显低氧血症不伴高碳酸血症，中性粒细胞减少等。明显低氧血症不伴高碳酸血症，中性粒细胞减少等。明显低氧血症不伴高碳酸血症，中性粒细胞减少等。(3)(3)(3)(3)血培养或气道分泌物培养阳性，标本涂片发现革兰氏血培养或气道分泌物培养阳性，标本涂片发现革兰氏血培养或气道分泌物培养阳性，标本涂片发现革兰氏血培养或气道分泌物培养阳性，标本涂片发现革兰氏阳性球菌。阳性球菌。阳性球菌。阳性球菌。B B组链球
17、菌肺炎胸片组链球菌肺炎胸片肺部表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分阵发性呼吸急促及发绀；阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；及肠鸣音；X X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。不张，纵隔向对侧移位。膈膈 疝疝膈疝胸片膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位对侧移位肺泡性蛋白沉积症肺泡性蛋白沉积症 (pulmonary alveolar proteinosis)(pulmonary alve
18、olar proteinosis)，一般认为是一种原因不明的少见肺部疾病，也可出现在，一般认为是一种原因不明的少见肺部疾病，也可出现在足月新生儿，临床表现是严重的呼吸衰竭，对机械通气、足月新生儿，临床表现是严重的呼吸衰竭，对机械通气、 PSPS替代治疗、替代治疗、 皮质激素、皮质激素、 体外膜肺等治疗均无明显疗效。体外膜肺等治疗均无明显疗效。近来证实，近来证实，SPBSPB缺乏是先天性肺泡性蛋白沉积症的病因之缺乏是先天性肺泡性蛋白沉积症的病因之一，是一，是 SPBSPB基因突变所至的遗传性疾病，肺移植、基因突变所至的遗传性疾病，肺移植、 基因基因治疗等新方法可能会延长存活时间。治疗等新方法可能
19、会延长存活时间。易感因素易感因素胎龄越小，胎龄越小，胎龄越小，胎龄越小，RDSRDSRDSRDS发生率越高，发生率越高，发生率越高，发生率越高，2006200620062006年年年年Euro NeoStatEuro NeoStatEuro NeoStatEuro NeoStat的数据显示：的数据显示：的数据显示：的数据显示：胎龄胎龄胎龄胎龄23-2523-2523-2523-25周的早产儿周的早产儿周的早产儿周的早产儿RDSRDSRDSRDS发生率为发生率为发生率为发生率为91919191，26-2726-2726-2726-27周的早产儿周的早产儿周的早产儿周的早产儿RDSRDSRDSRD
20、S发生率为发生率为发生率为发生率为88888888，28-2928-2928-2928-29周的早产儿周的早产儿周的早产儿周的早产儿RDSRDSRDSRDS发生率为发生率为发生率为发生率为74747474，30-3130-3130-3130-31周的早产儿周的早产儿周的早产儿周的早产儿RDSRDSRDSRDS发生率为发生率为发生率为发生率为52525252胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高RDSRDS发病与年龄关系发病与年龄关系胎龄 (wks)发病率 (%)28307031324055333510153615RDSRDS易感因素易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注
21、和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少建议等级建议等级证据水平证据水平A A至少有至少有l l项以随机对照试验项以随机对照试验(RCT)(RCT)为基础为基础的高质量的的高质量的MetaMeta分析，或有足够力度的分析，或有足够力度的直接针对目标人群的高质量的直接针对目标人群的高质量的RCTRCTB B其他对其他对RCTRCT的的MetaMeta分析或以病例对照研分析或以病例对照研究为基础的高质量系统综述，或低级别究为基础的高质量系统综述，或低级别但很有可能是因果关系的但很有可能是因果关系的RCTRCT试验
22、试验C C很好设计并实施的病例对照研究或偏倚很好设计并实施的病例对照研究或偏倚较小的队列研究较小的队列研究D D病例报告、专家意见病例报告、专家意见一、产前处理一、产前处理RDSRDS的防治应从出生前开始，需要一个包括儿科和产科医的防治应从出生前开始，需要一个包括儿科和产科医生在内的围产医学团队。生在内的围产医学团队。早产前往往会出现一些征兆，提醒医生采取正确的干预措早产前往往会出现一些征兆，提醒医生采取正确的干预措施，如宫内施，如宫内( (产前产前) )转运。肺表面活性物质的分泌通常在产转运。肺表面活性物质的分泌通常在产程发动后增加，因此，不主张对程发动后增加，因此，不主张对3939周的低危
23、胎儿进行选周的低危胎儿进行选择性剖宫产，这些新生儿中有可能发生择性剖宫产，这些新生儿中有可能发生RDSRDS或其他呼吸系或其他呼吸系统疾病。统疾病。一、产前处理一、产前处理1 1有早产高危因素的孕妇应该转运到具备诊治新生儿有早产高危因素的孕妇应该转运到具备诊治新生儿RDSRDS经验的围产中心经验的围产中心(C)(C)。存在存在RDSRDS高危因素的早产儿应该在具备专业复苏技术并能高危因素的早产儿应该在具备专业复苏技术并能提供后续呼吸支持，如气管插管和机械通气的中心出生。提供后续呼吸支持，如气管插管和机械通气的中心出生。胎龄小于胎龄小于2727周的早产儿如果出生在具有周的早产儿如果出生在具有级新
24、生儿重症监级新生儿重症监护病房护病房(NICU)(NICU)的医院，在生后的医院，在生后1 1年的病死率可减少一半。年的病死率可减少一半。一、产前处理一、产前处理2 2在孕在孕23-3523-35周有早产高危因素的孕妇应给予单疗程产前周有早产高危因素的孕妇应给予单疗程产前激素激素(A)(A)。给母亲产前使用激素可以减少新生儿病死率给母亲产前使用激素可以减少新生儿病死率 相对危险度相对危险度(RR)0.55(RR)0.55；9595可信区间可信区间(CI)0.43-0.72(CI)0.43-0.72；需要治疗的病；需要治疗的病例数例数(number need to treat(number ne
25、ed to treat，NNT)9NNT)9，产前使用单疗程，产前使用单疗程皮质激素并不会使母亲和胎儿发生不良反应。产前使用激皮质激素并不会使母亲和胎儿发生不良反应。产前使用激素可以减少素可以减少RDSRDS发生率发生率(RR 0.66(RR 0.66；9595C/0.59-0.73C/0.59-0.73；NNT NNT 11)11)。此作用仪限于母亲在分娩前。此作用仪限于母亲在分娩前l-7dl-7d使用第一剂激素的使用第一剂激素的早产儿早产儿(RR 0.46(RR 0.46；9595CI 0.35-0.60CI 0.35-0.60；NNT 7)NNT 7)。另外，产。另外，产前使用激素可降低
26、新生儿脑室内出血和坏死性小肠结肠炎前使用激素可降低新生儿脑室内出血和坏死性小肠结肠炎的发生。的发生。一、产前处理一、产前处理倍他米松和地塞米松都可用于促进胎肺成熟，过去的观察倍他米松和地塞米松都可用于促进胎肺成熟，过去的观察性队列研究认为使用地塞米松会增加新生儿脑室周围白质性队列研究认为使用地塞米松会增加新生儿脑室周围白质软化的发生，但最近的软化的发生，但最近的CochraneCochrane系统综述发现地塞米松可系统综述发现地塞米松可减少脑室内出血，因此目前对激素的选择尚无定论。胎龄减少脑室内出血，因此目前对激素的选择尚无定论。胎龄3535周可能发生早产者都可推荐产前使用皮质激素。虽然周可能
27、发生早产者都可推荐产前使用皮质激素。虽然随机对照研究并未证实激素有利于晚期妊娠，但对于高危随机对照研究并未证实激素有利于晚期妊娠，但对于高危妊娠，计划在妊娠，计划在35353838周选择性剖宫产以及考虑胎肺发育不周选择性剖宫产以及考虑胎肺发育不成熟成熟( (羊水分析卵磷脂鞘磷脂比、磷脂酰甘油或板层体羊水分析卵磷脂鞘磷脂比、磷脂酰甘油或板层体) )也也可以使用一个疗程的产前激素。尽管临床试验并未证实产可以使用一个疗程的产前激素。尽管临床试验并未证实产前使用皮质激素会降低胎龄前使用皮质激素会降低胎龄2828周早产儿周早产儿RDSRDS的发生率，但的发生率，但这可能是由于在最初研究中极早早产儿的例数
28、小够所致，这可能是由于在最初研究中极早早产儿的例数小够所致，即使在最小的早产儿也发现产前使用激素可改善神经系统即使在最小的早产儿也发现产前使用激素可改善神经系统预后。产前使用激素的最佳时间为分娩前预后。产前使用激素的最佳时间为分娩前24h24h到到7d7d。一、产前处理一、产前处理3 3分娩前胎膜早破的孕妇应给予抗生素以减少早产的可分娩前胎膜早破的孕妇应给予抗生素以减少早产的可能能(A)(A)。4 4对可能早产的孕妇可以考虑短期使用抗分娩药物，以对可能早产的孕妇可以考虑短期使用抗分娩药物，以争取时问完成一个疗程产前皮质激素的使用和争取时问完成一个疗程产前皮质激素的使用和( (或或) )将孕妇将
29、孕妇安全转运到围产中心安全转运到围产中心(A)(A)。在早产、胎膜早破时给母亲使用抗生素可能会延迟早产儿在早产、胎膜早破时给母亲使用抗生素可能会延迟早产儿出生，也可以使用抗分娩药在短期内延迟分娩，从而争取出生，也可以使用抗分娩药在短期内延迟分娩，从而争取时间将产妇安全转运到围产中心，并使产前使用激素起效。时间将产妇安全转运到围产中心，并使产前使用激素起效。胎膜早破时抗生素的选择尚不明确。胎膜早破时抗生素的选择尚不明确。Co-amoxiclav(Co-amoxiclav(阿莫阿莫西林克拉维酸西林克拉维酸) )会增加新生儿坏死性小肠结肠炎的发生。会增加新生儿坏死性小肠结肠炎的发生。Cochrane
30、Cochrane系统综述推荐选择红霉素。系统综述推荐选择红霉素。最近从最近从OR ACLEOR ACLE试验的试验的7 7年随访研究证实胎膜早破使用年随访研究证实胎膜早破使用Co-Co-amoxiclavamoxiclav或红霉素远期不良反应无显著性差异，但对或红霉素远期不良反应无显著性差异，但对胎膜完整的早产孕妇使用红霉素，可能与早产儿远期功能胎膜完整的早产孕妇使用红霉素，可能与早产儿远期功能损害和脑瘫的发生有关。损害和脑瘫的发生有关。一、产前处理一、产前处理5 5如考虑新生儿如考虑新生儿RDSRDS的危害大于尚不确定的产前重复使用的危害大于尚不确定的产前重复使用激素的远期不良反应时，应考虑
31、使用第二疗程的激素激素的远期不良反应时，应考虑使用第二疗程的激素(D)(D)，多胎妊娠是考虑使用多疗程激素利大于弊的一个例子，多胎妊娠是考虑使用多疗程激素利大于弊的一个例子(C)(C)。对于产前重复多疗程的皮质激素治疗仍存在争议。尽管在对于产前重复多疗程的皮质激素治疗仍存在争议。尽管在使用第一疗程激素后使用第一疗程激素后7 d7 d再使用第二疗程有利于进一步降再使用第二疗程有利于进一步降低低RDSRDS的发生，但产前重复使用激素会使新生儿体重减轻，的发生，但产前重复使用激素会使新生儿体重减轻，头围缩小。长期随访数据已显示，产前重复使用激素会增头围缩小。长期随访数据已显示，产前重复使用激素会增加
32、子代脑瘫的发生，最近研究也发现产前使用激素与子代加子代脑瘫的发生，最近研究也发现产前使用激素与子代成人期胰岛素抵抗有关。最新的成人期胰岛素抵抗有关。最新的CochraneCochrane系统综述认为在系统综述认为在获得进一步研究证据前不推荐产前常规多疗程使用皮质激获得进一步研究证据前不推荐产前常规多疗程使用皮质激素。在更新本指南时，一个大样本的随机对照研究结果刚素。在更新本指南时，一个大样本的随机对照研究结果刚发表，在使用第一个疗程激素后还未分娩的母亲给予第二发表，在使用第一个疗程激素后还未分娩的母亲给予第二疗程倍他米松，显示近期有效。对多胎妊娠产前重复使用疗程倍他米松，显示近期有效。对多胎妊
33、娠产前重复使用激素可能有益。激素可能有益。二、产房处理二、产房处理PSPS缺乏的新生儿获得足够的功能残气量和维持肺泡扩张非缺乏的新生儿获得足够的功能残气量和维持肺泡扩张非常困难。常困难。早产儿出生时的传统处理方法包括：生后即刻断脐，置于早产儿出生时的传统处理方法包括：生后即刻断脐，置于温暖的环境中，使用面罩和气囊复苏，经常使用温暖的环境中，使用面罩和气囊复苏，经常使用100100纯纯氧以达到胸廓起伏和面色红润。氧以达到胸廓起伏和面色红润。但这些常规的处理方法最近受到了挑战。但这些常规的处理方法最近受到了挑战。二、产房处理二、产房处理1 1如果可能将新生儿置于低于母亲的位置，延迟断脐如果可能将新
34、生儿置于低于母亲的位置，延迟断脐至少至少30-45 s30-45 s以促进胎盘以促进胎盘- -胎儿输血胎儿输血(A)(A)。生后快速断脐受到质疑。早产儿一半的血容量储存在胎盘，生后快速断脐受到质疑。早产儿一半的血容量储存在胎盘，延迟延迟30-45 s30-45 s断脐可以增加断脐可以增加8 8-24-24的血容量，特别是顺的血容量，特别是顺产者。一篇包含产者。一篇包含7 7个研究的个研究的metameta分析发现无论是否给予催分析发现无论是否给予催产素，延迟断脐都可以增加红细胞压积，减少新生儿后期产素，延迟断脐都可以增加红细胞压积，减少新生儿后期输血和脑室内出血的发生。输血和脑室内出血的发生。
35、二、产房处理二、产房处理2 2复苏给氧应使用空氧混合仪控制氧气浓度如果心率复苏给氧应使用空氧混合仪控制氧气浓度如果心率正常，产房复苏要尽可能使用最低氧浓度。以正常，产房复苏要尽可能使用最低氧浓度。以3030的氧浓的氧浓度开始复苏是适合的，然后根据血氧监测仪显示的心率，度开始复苏是适合的，然后根据血氧监测仪显示的心率，调高或调低吸人氧气浓度调高或调低吸人氧气浓度(B)(B)。极早早产儿生后早期的血。极早早产儿生后早期的血氧饱和度正常值在氧饱和度正常值在4040-60-60，生后，生后5 min5 min达到达到5050-80-80，10 min10 min达到达到8585。产房处理要避免吸入高浓
36、度氧。产房处理要避免吸入高浓度氧(B)(B)。目前早产儿最佳的血氧饱和度尚不明确，但目前已有的证目前早产儿最佳的血氧饱和度尚不明确，但目前已有的证据显示使用据显示使用100100纯氧复苏相比空气复苏可能使足月和近纯氧复苏相比空气复苏可能使足月和近足月新生儿死亡增加。纯氧对早产儿也是有害的，生后足月新生儿死亡增加。纯氧对早产儿也是有害的，生后2 2 h h即可观察到脑血流降低即可观察到脑血流降低2020，肺泡，肺泡/ /动脉氧分压更差。即动脉氧分压更差。即使生后很短时间吸氧，生化证据湿示氧毒性也会持续很多使生后很短时间吸氧，生化证据湿示氧毒性也会持续很多天。有关胎龄小于天。有关胎龄小于3232周
37、早产儿吸氧的研究只有周早产儿吸氧的研究只有4 4个小规模个小规模的报道，其中的报道，其中3 3个是随机对照研究。对早产儿产房复苏仅个是随机对照研究。对早产儿产房复苏仅使用空气通常是不够的，但根据血氧仪监测，胎龄小于使用空气通常是不够的，但根据血氧仪监测，胎龄小于3232周早产儿用周早产儿用3030氧气开始复苏多数可获得成功。常规使用氧气开始复苏多数可获得成功。常规使用100100纯氧已不再合适，每个产房都应配备空氧混合仪，纯氧已不再合适，每个产房都应配备空氧混合仪，从而根据患儿的实际情况调节给氧浓度。现在已经有了生从而根据患儿的实际情况调节给氧浓度。现在已经有了生后即刻的血氧饱和度的正常值，在
38、这个阶段，如果心率正后即刻的血氧饱和度的正常值，在这个阶段，如果心率正常不需要立即干预。在刚出生时，血氧饱和度从常不需要立即干预。在刚出生时，血氧饱和度从6060逐渐逐渐升至升至8080需要需要5 min5 min。达到或超过。达到或超过8585需要需要10 min10 min。血氧。血氧监测仪可以及时发现血氧异常，以指导给氧。监测仪可以及时发现血氧异常，以指导给氧。愈来愈多的证据表明，新生儿窒息复苏时使用愈来愈多的证据表明，新生儿窒息复苏时使用愈来愈多的证据表明，新生儿窒息复苏时使用愈来愈多的证据表明，新生儿窒息复苏时使用100%100%100%100%氧气可氧气可氧气可氧气可能对新生儿造成
39、损害。能对新生儿造成损害。能对新生儿造成损害。能对新生儿造成损害。80 80 80 80 年代中期有一个试验，对生后头一星期熟睡的足月儿年代中期有一个试验，对生后头一星期熟睡的足月儿年代中期有一个试验，对生后头一星期熟睡的足月儿年代中期有一个试验，对生后头一星期熟睡的足月儿或早产儿给一次或早产儿给一次或早产儿给一次或早产儿给一次100%100%100%100%氧的通气，足月儿会由于潮气量下降氧的通气，足月儿会由于潮气量下降氧的通气，足月儿会由于潮气量下降氧的通气，足月儿会由于潮气量下降而使分钟通气量减少，而早产儿则会由于呼吸频率和潮气而使分钟通气量减少，而早产儿则会由于呼吸频率和潮气而使分钟通
40、气量减少，而早产儿则会由于呼吸频率和潮气而使分钟通气量减少，而早产儿则会由于呼吸频率和潮气量下降而使分钟通气量下降，因此单纯一次量下降而使分钟通气量下降，因此单纯一次量下降而使分钟通气量下降，因此单纯一次量下降而使分钟通气量下降，因此单纯一次100%100%100%100%氧通气对氧通气对氧通气对氧通气对正常足月儿或早产儿呼吸功能即有明显影响。正常足月儿或早产儿呼吸功能即有明显影响。正常足月儿或早产儿呼吸功能即有明显影响。正常足月儿或早产儿呼吸功能即有明显影响。80 80 80 80 年代后期，采用多普勒技术对小于年代后期，采用多普勒技术对小于年代后期，采用多普勒技术对小于年代后期，采用多普勒
41、技术对小于10 min 10 min 10 min 10 min 的高氧血症的高氧血症的高氧血症的高氧血症新生儿测定脑血流。发现暂时性高氧血症可使足月儿或早新生儿测定脑血流。发现暂时性高氧血症可使足月儿或早新生儿测定脑血流。发现暂时性高氧血症可使足月儿或早新生儿测定脑血流。发现暂时性高氧血症可使足月儿或早产儿脑血流速度下降，足月儿更为明显，这也可能与同时产儿脑血流速度下降，足月儿更为明显，这也可能与同时产儿脑血流速度下降，足月儿更为明显，这也可能与同时产儿脑血流速度下降，足月儿更为明显，这也可能与同时存在的存在的存在的存在的PCOPCOPCOPCO2 2 2 2下降有关，因为下降有关，因为下降
42、有关，因为下降有关，因为PCOPCOPCOPCO2 2 2 2 对脑血流影响较大，另外对脑血流影响较大，另外对脑血流影响较大，另外对脑血流影响较大，另外注意到，早产儿脑血流下降持续时间更长。注意到，早产儿脑血流下降持续时间更长。注意到，早产儿脑血流下降持续时间更长。注意到，早产儿脑血流下降持续时间更长。90 90 90 90 年代中期年代中期年代中期年代中期, , , ,有作者报道，用氙清除法测定新生儿脑血流，有作者报道，用氙清除法测定新生儿脑血流，有作者报道，用氙清除法测定新生儿脑血流，有作者报道，用氙清除法测定新生儿脑血流，将胎龄小于将胎龄小于将胎龄小于将胎龄小于33 33 33 33 周
43、的早产儿随机分两组，一组产房内生后周的早产儿随机分两组，一组产房内生后周的早产儿随机分两组，一组产房内生后周的早产儿随机分两组，一组产房内生后给予空气，仅在确有需要时给予氧气，另一组用给予空气，仅在确有需要时给予氧气，另一组用给予空气，仅在确有需要时给予氧气，另一组用给予空气，仅在确有需要时给予氧气，另一组用80%80%80%80%氧气。氧气。氧气。氧气。值得注意的是最初用氧组脑血流低于用空气组。使用空气值得注意的是最初用氧组脑血流低于用空气组。使用空气值得注意的是最初用氧组脑血流低于用空气组。使用空气值得注意的是最初用氧组脑血流低于用空气组。使用空气组中组中组中组中74%74%74%74%不
44、需要另外给予氧气，但可能同时要给予正压通不需要另外给予氧气，但可能同时要给予正压通不需要另外给予氧气，但可能同时要给予正压通不需要另外给予氧气，但可能同时要给予正压通气。气。气。气。调查足月儿缺血缺氧性脑病时高氧血症和调查足月儿缺血缺氧性脑病时高氧血症和调查足月儿缺血缺氧性脑病时高氧血症和调查足月儿缺血缺氧性脑病时高氧血症和/ / / /或低碳酸血症或低碳酸血症或低碳酸血症或低碳酸血症对脑损伤的危险。作者发现，显著的高氧血症与长期的预对脑损伤的危险。作者发现，显著的高氧血症与长期的预对脑损伤的危险。作者发现，显著的高氧血症与长期的预对脑损伤的危险。作者发现，显著的高氧血症与长期的预后不良有关，
45、如果同时伴有明显的低碳酸血症则更为严重。后不良有关，如果同时伴有明显的低碳酸血症则更为严重。后不良有关，如果同时伴有明显的低碳酸血症则更为严重。后不良有关，如果同时伴有明显的低碳酸血症则更为严重。因此，对窒息后缺血缺氧性脑病应慎重使用氧。因此，对窒息后缺血缺氧性脑病应慎重使用氧。因此，对窒息后缺血缺氧性脑病应慎重使用氧。因此，对窒息后缺血缺氧性脑病应慎重使用氧。新生儿复苏时，高浓度氧的程度与红细胞氧化型谷胱苷肽新生儿复苏时，高浓度氧的程度与红细胞氧化型谷胱苷肽新生儿复苏时，高浓度氧的程度与红细胞氧化型谷胱苷肽新生儿复苏时，高浓度氧的程度与红细胞氧化型谷胱苷肽的水平之间有显著关联。象预期的那样，
46、高氧的水平也与的水平之间有显著关联。象预期的那样，高氧的水平也与的水平之间有显著关联。象预期的那样，高氧的水平也与的水平之间有显著关联。象预期的那样，高氧的水平也与还原还原还原还原- - - -氧化谷胱苷肽通路上酶的激活有关。氧化谷胱苷肽通路上酶的激活有关。氧化谷胱苷肽通路上酶的激活有关。氧化谷胱苷肽通路上酶的激活有关。用空气复苏的新生儿生后第用空气复苏的新生儿生后第用空气复苏的新生儿生后第用空气复苏的新生儿生后第3 3 3 3 天还原型与氧化型谷胱甘肽天还原型与氧化型谷胱甘肽天还原型与氧化型谷胱甘肽天还原型与氧化型谷胱甘肽的比值的比值的比值的比值(GSH/GSSH) (GSH/GSSH) (
47、GSH/GSSH) (GSH/GSSH) 与用与用与用与用100%100%100%100%氧的一致，远低于对照氧的一致，远低于对照氧的一致，远低于对照氧的一致，远低于对照, , , ,然而然而然而然而28 d 28 d 28 d 28 d 时，血时，血时，血时，血GSH/GSSH GSH/GSSH GSH/GSSH GSH/GSSH 比值比使用比值比使用比值比使用比值比使用100%100%100%100%氧明显降低，而使氧明显降低，而使氧明显降低，而使氧明显降低，而使用空气组可升高至对照水平。提示使用用空气组可升高至对照水平。提示使用用空气组可升高至对照水平。提示使用用空气组可升高至对照水平。
48、提示使用100%100%100%100%氧可能有一个氧可能有一个氧可能有一个氧可能有一个长期的氧应激效应。抗氧化剂超氧歧化酶及催化剂长期的氧应激效应。抗氧化剂超氧歧化酶及催化剂长期的氧应激效应。抗氧化剂超氧歧化酶及催化剂长期的氧应激效应。抗氧化剂超氧歧化酶及催化剂3 d 3 d 3 d 3 d 内内内内明显增加持续至明显增加持续至明显增加持续至明显增加持续至28 d28 d28 d28 d，同样提示长期氧应激状态。，同样提示长期氧应激状态。，同样提示长期氧应激状态。，同样提示长期氧应激状态。考虑到缺血考虑到缺血考虑到缺血考虑到缺血- - - -再灌注时产生氧自由基对机体的损害及高氧再灌注时产生
49、氧自由基对机体的损害及高氧再灌注时产生氧自由基对机体的损害及高氧再灌注时产生氧自由基对机体的损害及高氧的其它不利影响，自上世纪的其它不利影响，自上世纪的其它不利影响，自上世纪的其它不利影响，自上世纪90909090年代开始，有学者开始研究年代开始，有学者开始研究年代开始，有学者开始研究年代开始，有学者开始研究使用空气复苏，从而对纯氧复苏提出置疑。使用空气复苏，从而对纯氧复苏提出置疑。使用空气复苏，从而对纯氧复苏提出置疑。使用空气复苏，从而对纯氧复苏提出置疑。 经过循证医学的荟萃分析和论证，结果认为目前尚无充足经过循证医学的荟萃分析和论证，结果认为目前尚无充足经过循证医学的荟萃分析和论证，结果认
50、为目前尚无充足经过循证医学的荟萃分析和论证，结果认为目前尚无充足的证据来推荐应用空气复苏，并注意到现有研究在病例数的证据来推荐应用空气复苏，并注意到现有研究在病例数的证据来推荐应用空气复苏，并注意到现有研究在病例数的证据来推荐应用空气复苏，并注意到现有研究在病例数量和方法学方面的局限性，而且在空气复苏组中有量和方法学方面的局限性，而且在空气复苏组中有量和方法学方面的局限性，而且在空气复苏组中有量和方法学方面的局限性，而且在空气复苏组中有1/41/41/41/4的的的的新生儿由于在生后新生儿由于在生后新生儿由于在生后新生儿由于在生后90s90s90s90s时仍心动过缓或紫绀而改为使用时仍心动过缓
51、或紫绀而改为使用时仍心动过缓或紫绀而改为使用时仍心动过缓或紫绀而改为使用100100100100氧，故在一定程度上影响两组最终结果的判断。氧，故在一定程度上影响两组最终结果的判断。氧，故在一定程度上影响两组最终结果的判断。氧，故在一定程度上影响两组最终结果的判断。2000200020002000年新生儿窒息复苏国际指南（以下简称国际指南）中年新生儿窒息复苏国际指南（以下简称国际指南）中年新生儿窒息复苏国际指南（以下简称国际指南）中年新生儿窒息复苏国际指南（以下简称国际指南）中仍然推荐在复苏时使用仍然推荐在复苏时使用仍然推荐在复苏时使用仍然推荐在复苏时使用100100100100氧进行辅助通气，
52、但是氧进行辅助通气，但是氧进行辅助通气，但是氧进行辅助通气，但是“在在在在无氧源可以利用的情况下，可使用空气进行正压通气。无氧源可以利用的情况下，可使用空气进行正压通气。无氧源可以利用的情况下，可使用空气进行正压通气。无氧源可以利用的情况下，可使用空气进行正压通气。”在在在在WHOWHOWHOWHO的复苏指南中这样提到：的复苏指南中这样提到：的复苏指南中这样提到：的复苏指南中这样提到：“在基本复苏中不一定需在基本复苏中不一定需在基本复苏中不一定需在基本复苏中不一定需要要要要100100100100氧，氧，氧，氧，有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成有证据表明
53、大多数新生儿不用氧气可以成有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。Ola Didrik Saugstad Ola Didrik Saugstad Ola Didrik Saugstad Ola Didrik Saugstad 述评述评述评述评(Commentaries):(Commentaries):(Commentaries):(Commentaries):新生儿复苏新生儿复苏新生儿复苏新生儿复苏中氧的使用：多少量才足够？
54、中氧的使用：多少量才足够？中氧的使用：多少量才足够？中氧的使用：多少量才足够？ PEDIATRICS PEDIATRICS PEDIATRICS PEDIATRICS 2006;118(2):789-7922006;118(2):789-7922006;118(2):789-7922006;118(2):789-792临床数据已对新生儿复苏时使用临床数据已对新生儿复苏时使用临床数据已对新生儿复苏时使用临床数据已对新生儿复苏时使用100%100%100%100%氧气与采用空气复苏氧气与采用空气复苏氧气与采用空气复苏氧气与采用空气复苏之间的比较作了如下的描述：之间的比较作了如下的描述：之间的比较作
55、了如下的描述：之间的比较作了如下的描述： 1.1.1.1.增加新生儿死亡率增加新生儿死亡率增加新生儿死亡率增加新生儿死亡率 ( ( ( (大约大约大约大约40%40%40%40%，同样见于发达国家，同样见于发达国家，同样见于发达国家，同样见于发达国家) ) ) )； 2.2.2.2.至少在出生后至少在出生后至少在出生后至少在出生后4 wk4 wk4 wk4 wk里提高了氧化应激里提高了氧化应激里提高了氧化应激里提高了氧化应激 (oxidative (oxidative (oxidative (oxidative stress)stress)stress)stress)； 3.3.3.3.增加了
56、心肌和肾的损伤；增加了心肌和肾的损伤；增加了心肌和肾的损伤；增加了心肌和肾的损伤； 4.4.4.4.延迟康复延迟康复延迟康复延迟康复 ( ( ( (显著降低显著降低显著降低显著降低5 min Apgar5 min Apgar5 min Apgar5 min Apgar评分和心率，评分和心率，评分和心率，评分和心率， 第第第第1 1 1 1次次次次啼哭或呼吸时间延迟啼哭或呼吸时间延迟啼哭或呼吸时间延迟啼哭或呼吸时间延迟) ) ) )； 5.5.5.5.增加复苏和给氧的时间；增加复苏和给氧的时间；增加复苏和给氧的时间；增加复苏和给氧的时间； 6.6.6.6.与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。
57、与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。 动物研究显示的动物研究显示的动物研究显示的动物研究显示的100%100%100%100%氧气与室内空气比较的结果：氧气与室内空气比较的结果：氧气与室内空气比较的结果：氧气与室内空气比较的结果： 1.1.1.1.增加神经系统损伤及脑损伤增加神经系统损伤及脑损伤增加神经系统损伤及脑损伤增加神经系统损伤及脑损伤 ； 2.2.2.2.诱发肺脏、心脏及脑部炎症诱发肺脏、心脏及脑部炎症诱发肺脏、心脏及脑部炎症诱发肺脏、心脏及脑部炎症 ； 3.3.3.3.提高肺阻力和反应性；提高肺阻力和
58、反应性；提高肺阻力和反应性；提高肺阻力和反应性； 4.4.4.4.提高氧化应激；提高氧化应激；提高氧化应激；提高氧化应激； 5.5.5.5.激活转录因子。激活转录因子。激活转录因子。激活转录因子。 一些动物研究表明，使用一些动物研究表明，使用一些动物研究表明，使用一些动物研究表明，使用100%100%100%100%氧气较使用氧气较使用氧气较使用氧气较使用21%21%21%21%氧气的动物，氧气的动物，氧气的动物，氧气的动物，其脑部微循环和代谢异常标记物如谷氨酸盐的恢复更快。其脑部微循环和代谢异常标记物如谷氨酸盐的恢复更快。其脑部微循环和代谢异常标记物如谷氨酸盐的恢复更快。其脑部微循环和代谢异
59、常标记物如谷氨酸盐的恢复更快。该实验中动物的血碳酸水平正常。在另一些动物研究中并该实验中动物的血碳酸水平正常。在另一些动物研究中并该实验中动物的血碳酸水平正常。在另一些动物研究中并该实验中动物的血碳酸水平正常。在另一些动物研究中并未发现有如此的差异未发现有如此的差异未发现有如此的差异未发现有如此的差异 。如此看来，处于中等水平高碳酸。如此看来，处于中等水平高碳酸。如此看来，处于中等水平高碳酸。如此看来，处于中等水平高碳酸血症时可以减小任意一种这样的差异。血症时可以减小任意一种这样的差异。血症时可以减小任意一种这样的差异。血症时可以减小任意一种这样的差异。 目前共有目前共有目前共有目前共有6 6
60、 6 6项已发表的关于采用项已发表的关于采用项已发表的关于采用项已发表的关于采用100%100%100%100%氧气或室内空气进行氧气或室内空气进行氧气或室内空气进行氧气或室内空气进行新生儿复苏方面的临床研究，纳入患者新生儿复苏方面的临床研究，纳入患者新生儿复苏方面的临床研究，纳入患者新生儿复苏方面的临床研究，纳入患者1800180018001800例。荟萃分例。荟萃分例。荟萃分例。荟萃分析结果显示，采用析结果显示，采用析结果显示，采用析结果显示，采用 空气复苏的新生儿其死亡率明显下降。空气复苏的新生儿其死亡率明显下降。空气复苏的新生儿其死亡率明显下降。空气复苏的新生儿其死亡率明显下降。因此，
61、因此，因此，因此， 大多数的现有数据均有力而清楚地表明，即使在大多数的现有数据均有力而清楚地表明，即使在大多数的现有数据均有力而清楚地表明，即使在大多数的现有数据均有力而清楚地表明，即使在产后短暂的时间产后短暂的时间产后短暂的时间产后短暂的时间 ( ( ( (数分钟数分钟数分钟数分钟) ) ) ) 里使用纯氧，也会造成毒害，里使用纯氧，也会造成毒害，里使用纯氧，也会造成毒害，里使用纯氧，也会造成毒害，应尽可能避免。为此，在最近的一篇社论应尽可能避免。为此，在最近的一篇社论应尽可能避免。为此，在最近的一篇社论应尽可能避免。为此，在最近的一篇社论 里，里，里，里，PanethPanethPanet
62、hPaneth告告告告诫大家在复苏初始阶段要警惕使用诫大家在复苏初始阶段要警惕使用诫大家在复苏初始阶段要警惕使用诫大家在复苏初始阶段要警惕使用 纯氧而推荐改用室内纯氧而推荐改用室内纯氧而推荐改用室内纯氧而推荐改用室内空气。空气。空气。空气。结论：在新生儿复苏的起始阶段应采用空气复苏，且大多结论：在新生儿复苏的起始阶段应采用空气复苏，且大多结论：在新生儿复苏的起始阶段应采用空气复苏，且大多结论：在新生儿复苏的起始阶段应采用空气复苏，且大多数患者不应在起始时即使用数患者不应在起始时即使用数患者不应在起始时即使用数患者不应在起始时即使用 100%100%100%100%的氧气。至于在的氧气。至于在的
63、氧气。至于在的氧气。至于在21%21%21%21%100%100%100%100%之间哪个氧浓度才是最佳浓度，目前仍不清楚。之间哪个氧浓度才是最佳浓度，目前仍不清楚。之间哪个氧浓度才是最佳浓度，目前仍不清楚。之间哪个氧浓度才是最佳浓度，目前仍不清楚。瑞典的瑞典的瑞典的瑞典的 10101010年实践年实践年实践年实践 ( ( ( (近近近近10101010年以来，推荐在复苏初始时即采年以来，推荐在复苏初始时即采年以来，推荐在复苏初始时即采年以来，推荐在复苏初始时即采用用用用40%40%40%40%的氧气的氧气的氧气的氧气) ) ) )结果表明，结果表明，结果表明，结果表明， 40%40%40%4
64、0%的氧气是安全的。在欧洲，的氧气是安全的。在欧洲，的氧气是安全的。在欧洲，的氧气是安全的。在欧洲，越来越多的医疗中心在复苏起始时采用氧浓度为越来越多的医疗中心在复苏起始时采用氧浓度为越来越多的医疗中心在复苏起始时采用氧浓度为越来越多的医疗中心在复苏起始时采用氧浓度为21%21%21%21%40%40%40%40%的氧气，这就要求配备氧气混合装置。在美国，所有的氧气，这就要求配备氧气混合装置。在美国，所有的氧气，这就要求配备氧气混合装置。在美国，所有的氧气，这就要求配备氧气混合装置。在美国，所有 5000500050005000个分娩室均安装了此种装置。个分娩室均安装了此种装置。个分娩室均安装
65、了此种装置。个分娩室均安装了此种装置。正如正如正如正如AHAAHAAHAAHA所推荐的那样，同样建议要尽可能使氧气始终处所推荐的那样，同样建议要尽可能使氧气始终处所推荐的那样，同样建议要尽可能使氧气始终处所推荐的那样，同样建议要尽可能使氧气始终处于可利用状态作为后备，如果在于可利用状态作为后备，如果在于可利用状态作为后备，如果在于可利用状态作为后备，如果在90 s90 s90 s90 s空气复苏之后患者的空气复苏之后患者的空气复苏之后患者的空气复苏之后患者的治疗效果不佳，即可转为纯氧复苏。治疗效果不佳，即可转为纯氧复苏。治疗效果不佳，即可转为纯氧复苏。治疗效果不佳，即可转为纯氧复苏。在这里撇开
66、了一个事实，即对于无反应患儿而言，无论最在这里撇开了一个事实，即对于无反应患儿而言，无论最在这里撇开了一个事实，即对于无反应患儿而言，无论最在这里撇开了一个事实，即对于无反应患儿而言，无论最初选择的是初选择的是初选择的是初选择的是21%21%21%21%或或或或100%100%100%100%的氧气复苏，其预后均较差。的氧气复苏，其预后均较差。的氧气复苏，其预后均较差。的氧气复苏，其预后均较差。二、产房处理二、产房处理3 3有自主呼吸的患儿使用经面罩或鼻塞有自主呼吸的患儿使用经面罩或鼻塞CPAPCPAP复苏，压力复苏，压力5-6 cmH2O(B)5-6 cmH2O(B)。如果自主呼吸不够，考虑
67、使用持续充气呼。如果自主呼吸不够，考虑使用持续充气呼吸而非间歇正压通气使肺复张吸而非间歇正压通气使肺复张(B)(B)。4 4T-T-组合复苏器通气优于自动充气或气流充气的气囊，组合复苏器通气优于自动充气或气流充气的气囊，它能产生合适的呼气末正压它能产生合适的呼气末正压(PEEP)(C)(PEEP)(C)。5 5如果需要正压通气，要避免潮气景过大，可以使用可如果需要正压通气，要避免潮气景过大，可以使用可测量或限制的测量或限制的PIPPIP，同时又能在呼气相保持，同时又能在呼气相保持PEEPPEEP的复苏装的复苏装置置(D)(D)。6 6气管插管仅限于对正压通气无效或需要使用肺表面活气管插管仅限于
68、对正压通气无效或需要使用肺表面活性物质的患儿性物质的患儿(D)(D)。7 7如果患儿气管插管，可通过如果患儿气管插管，可通过CO2CO2比色监测快速判断气管比色监测快速判断气管导管的位置是否正确导管的位置是否正确(D)(D)。现在已非常明确，在刚出牛时给氧，如不控制潮气最，无现在已非常明确，在刚出牛时给氧，如不控制潮气最，无论是过大或过小对未成熟肺都足有害的。常规使用气道正论是过大或过小对未成熟肺都足有害的。常规使用气道正压通气压通气( (气囊气囊) )对有自主呼吸的早产儿可能并不合适。对有自主呼吸的早产儿可能并不合适。最近几年，产房肺复张的手段已经改变，传统使用的自动最近几年，产房肺复张的手
69、段已经改变，传统使用的自动充气式气囊和气流允气式的充气式气囊和气流允气式的“麻醉麻醉”气囊已经被气囊已经被T-T-组合复组合复苏器取代。苏器取代。通过堵闭通过堵闭T-T-组合复苏器可以获得持续气道正压组合复苏器可以获得持续气道正压(CPAP)(CPAP)，并，并有可测量的气道峰压有可测量的气道峰压(PIP)(PIP)。自充气气囊不需要压缩气体提供气流，但不能提供自充气气囊不需要压缩气体提供气流，但不能提供CPAPCPAP，不能控制不能控制PIPPIP，安全阀通常设置在，安全阀通常设置在40 cmH2O(1 40 cmH2O(1 cmH20=0.098kPa)cmH20=0.098kPa)。气流
70、充气的气囊不能提供准确的气流充气的气囊不能提供准确的CPAPCPAP，即使是有经验的人，即使是有经验的人在肺复张时提供的气体容量也是可变的。在肺复张时提供的气体容量也是可变的。因此，早期使用因此，早期使用CPAPCPAP是早产儿生后立即产房处理中的主要是早产儿生后立即产房处理中的主要方法，应推荐能提供方法，应推荐能提供CPAPCPAP功能的装置，如功能的装置，如NeopuffNeopuff复苏装复苏装置。尽管不使用肺表面活性物质会增加气胸的发生，但产置。尽管不使用肺表面活性物质会增加气胸的发生，但产房使用房使用CPAPCPAP减少了机械通气减少了机械通气(MV)(MV)和肺表面活性物质的使用。
71、和肺表面活性物质的使用。在使用在使用CPAPCPAP前，使用简单的复苏囊持续充气呼吸在减少早前，使用简单的复苏囊持续充气呼吸在减少早期机械通气和之后的肺损伤方面，优于反复的人工按压充期机械通气和之后的肺损伤方面，优于反复的人工按压充气呼吸。气呼吸。只有很少一部分新生儿需要在产房气管插管，包括需要预只有很少一部分新生儿需要在产房气管插管，包括需要预防性使用肺表面活性物质的患儿防性使用肺表面活性物质的患儿( (详见后面详见后面) )，以及对，以及对CPAPCPAP或通过或通过T-T-组合复苏器温和控制呼吸复苏无效的患儿。组合复苏器温和控制呼吸复苏无效的患儿。如果需要气管插管，在使用如果需要气管插管
72、，在使用PSPS或开始机械通气前，可用比或开始机械通气前，可用比色法检测呼出气色法检测呼出气CO2CO2，以快速确定气管插管位置是否正确。，以快速确定气管插管位置是否正确。二、产房处理二、产房处理8 8胎龄胎龄2828周的患儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭周的患儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料，以减少低体温的发生的包裹材料，以减少低体温的发生(A)(A)。产房处理中要尽可能地减少热量丢失，避免低体温，从而产房处理中要尽可能地减少热量丢失，避免低体温，从而提高存活率。在辐射保暖台上使用聚乙烯袋或包裹材料，提高存活率。在辐射保暖台上使用聚乙烯袋或包裹材料，可以减少胎龄可以减少胎龄28
73、28周早产儿在产房和转运到周早产儿在产房和转运到NICUNICU途中发生途中发生低体温，但是否改善预后尚不清楚。低体温，但是否改善预后尚不清楚。三、肺表面活性物质治疗三、肺表面活性物质治疗过去过去2020年，年，PSPS治疗革命性地改变了新生儿呼吸治疗。有关治疗革命性地改变了新生儿呼吸治疗。有关PSPS使用的很多方面都已被多中心随机试验证实，其中很多使用的很多方面都已被多中心随机试验证实，其中很多已进行已进行MetaMeta分析。很显然，预防性或治疗性使用分析。很显然，预防性或治疗性使用PSPS都可以都可以降低气胸的发生，减少新生儿死亡。现在的临床研究主要降低气胸的发生，减少新生儿死亡。现在的
74、临床研究主要针对针对PSPS治疗的最佳剂量、最佳使用时机、最佳使用方法和治疗的最佳剂量、最佳使用时机、最佳使用方法和最佳制剂等方面，但许多研究都是在产前激素和最佳制剂等方面，但许多研究都是在产前激素和CPAPCPAP使用使用率很低的时期进行的。率很低的时期进行的。三、肺表面活性物质治疗三、肺表面活性物质治疗1 1对已患对已患RDSRDS或有或有RDSRDS高危因素的患儿应使用天然制备的高危因素的患儿应使用天然制备的PS(A)PS(A)。用于治疗新生儿用于治疗新生儿RDSRDS的的PSPS有几种不同类型的制剂，包括人有几种不同类型的制剂，包括人工合成工合成( (无蛋白无蛋白) )和天然和天然(
75、(从动物肺中提取从动物肺中提取) )的的PS(PS(下表下表) )。天。天然型然型PSPS在减少肺气漏的发生在减少肺气漏的发生(RR 0.63;95(RR 0.63;95CI 0.53CI 0.530.75;NNT 25)0.75;NNT 25)和降低病死率和降低病死率(RR 0.86;95(RR 0.86;95CI 0.76-CI 0.76-0.98;NNT 50)0.98;NNT 50)方面都优于人工合成方面都优于人工合成PSPS。所以首选天然制备。所以首选天然制备的的PSPS，整个欧洲也仅有天然制备的，整个欧洲也仅有天然制备的PSPS。比较牛肺提取的。比较牛肺提取的calfactantc
76、alfactant和和beractantberactant作为预防性应用或复苏中应用的作为预防性应用或复苏中应用的效果，两者并无区别。研究显示在治疗性应用中，猪肺提效果，两者并无区别。研究显示在治疗性应用中，猪肺提取的取的PS poractant alfaPS poractant alfa比牛肺提取的比牛肺提取的PS beractantPS beractant对改对改善氧合的效果更好，从而减少病死率。善氧合的效果更好，从而减少病死率。MetaMeta分析显示，在分析显示，在诊断诊断RDSRDS后，使用后，使用200mg/kg poractant alfa200mg/kg poractant a
77、lfa比使用比使用100 100 mg/Kg beractantmg/Kg beractant或或poractant alfaporactant alfa在存活率方面前者更在存活率方面前者更佳佳(RR 0.29;95(RR 0.29;95CI 0.10-0.79;NNT 14)CI 0.10-0.79;NNT 14)。目前已经开发。目前已经开发了许多新合成的了许多新合成的PSPS，但至今还没有获准用于治疗新生儿，但至今还没有获准用于治疗新生儿RDSRDS。三、肺表面活性物质治疗三、肺表面活性物质治疗2 2对胎龄对胎龄2626周的所有早产儿应在生后周的所有早产儿应在生后15 min15 min内
78、预防性应内预防性应用用PSPS。所有。所有RDSRDS早产儿如需要气管插管，可预防性使用早产儿如需要气管插管，可预防性使用PS(A)PS(A)。3 3对未曾治疗的患儿如临床出现对未曾治疗的患儿如临床出现RDSRDS证据，应尽早使用证据，应尽早使用Ps(A)Ps(A)。每个医院应制定具体方案，根据胎龄和产前激素。每个医院应制定具体方案，根据胎龄和产前激素使用情况规定使用情况规定RDSRDS进展到何种情况需使用进展到何种情况需使用PS(D)PS(D)。对于中重。对于中重度度RDSRDS，使用，使用200 mg/kg poractant alfa200 mg/kg poractant alfa要优于
79、要优于100 mg/kg 100 mg/kg poractant alfaporactant alfa或或beractant(B)beractant(B)。4 4使用使用PSPS后，如果患儿情况稳定，考虑立即后，如果患儿情况稳定，考虑立即( (或尽早或尽早) )拔拔管，改用非侵入性的呼吸支持管，改用非侵入性的呼吸支持( (鼻塞鼻塞CPAPCPAP或经鼻间歇正压或经鼻间歇正压通气通气(NIPPV)(B)(NIPPV)(B)。5 5如果有证据提示如果有证据提示RDSRDS在进展，如持续不能离氧、需要机在进展，如持续不能离氧、需要机械通气。需使用第二剂或第三剂械通气。需使用第二剂或第三剂PS(A)P
80、S(A)。一支有经验的新生儿复苏团队在一支有经验的新生儿复苏团队在PSPS的使用中至关重要。的使用中至关重要。PSPS治疗治疗RDSRDS的剂量至少的剂量至少100 mg100 mg磷脂磷脂/kg/kg，有些药代动力学和临，有些药代动力学和临床数据显示床数据显示200 mg/kg200 mg/kg半衰期更长。即刻效果更佳。大部半衰期更长。即刻效果更佳。大部分临床试验显示推注滴入分临床试验显示推注滴入PSPS有利于更好地在肺内分布。胎有利于更好地在肺内分布。胎龄龄3131周早产儿预防性应用肺表面活性物质比治疗性使用周早产儿预防性应用肺表面活性物质比治疗性使用更能减少病死率更能减少病死率(RR 0
81、.61;95(RR 0.61;95CI 0.48-0.77;NNT 20)CI 0.48-0.77;NNT 20)和和肺气漏肺气漏(RR 0.62;95(RR 0.62;95CI 0.42-0.89;NNT 50)CI 0.42-0.89;NNT 50)，但也可能，但也可能导致部分患儿给予不必要的气管插管和使用导致部分患儿给予不必要的气管插管和使用PSPS。目标是对所有可能发生目标是对所有可能发生RDSRDS的患儿尽可能早地给予的患儿尽可能早地给予PSPS治疗，治疗，对极高危的患儿即使胸片未确诊对极高危的患儿即使胸片未确诊RDSRDS在产房就可以给予预在产房就可以给予预防性应用。使用防性应用。
82、使用PSPS后，通过后，通过“INSUREINSURE”技术技术( (气管插管气管插管- -使使用用PS-PS-拔管使用拔管使用CPAP)CPAP)，部分患儿能避免机械通气，这一技，部分患儿能避免机械通气，这一技术已经被随机对照试验证实能减少机械通气和之后术已经被随机对照试验证实能减少机械通气和之后BPDBPD的的发生。发生。RDSRDS治疗中，越早使用治疗中，越早使用PSPS，越有可能避免使用机械，越有可能避免使用机械通气，尽管有可能需要多次使用通气，尽管有可能需要多次使用PSPS。使用使用PSPS后一段时间，可能需要再次使用。随机对照试验显后一段时间，可能需要再次使用。随机对照试验显示两剂
83、效果好于单剂。另一试验显示使用三剂比单剂更能示两剂效果好于单剂。另一试验显示使用三剂比单剂更能减少病死率减少病死率(13(13比比2l2l) )和肺气漏和肺气漏(9(9比比1818) )。过去以。过去以固定间隔时间的方式重复使用固定间隔时间的方式重复使用PSPS，现在的方式更灵活。根，现在的方式更灵活。根据患儿的临床情况和需氧浓度来决定，该方式也获得药代据患儿的临床情况和需氧浓度来决定，该方式也获得药代动力学数据的支持。生后超过数天使用动力学数据的支持。生后超过数天使用PSPS仅有小样本的研仅有小样本的研究，短期有效，对远期预后无作用。究，短期有效，对远期预后无作用。四、病情稳定后的氧疗四、病
84、情稳定后的氧疗1 1吸氧的患儿，血氧饱和度应维持在吸氧的患儿，血氧饱和度应维持在8585-93-93(D)(D)。2 2使用使用PsPs后，应尽快降低吸入氧浓度，避免形成血氧高后，应尽快降低吸入氧浓度，避免形成血氧高峰峰(C)(C)。3 3生后要避免血氧饱和度波动生后要避免血氧饱和度波动(D)(D)。目前尚无确切依据显示目前尚无确切依据显示RDSRDS急性期应该达到的最佳目标血急性期应该达到的最佳目标血氧饱和度。但复苏后接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制氧饱和度。但复苏后接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在在8585-93-93。不能超过。不能超过9595，以降低早产儿视网膜病变，以降低早产儿视网
85、膜病变(ROP)(ROP)和支气管肺发育不良和支气管肺发育不良(BPD)(BPD)的发生率。大量研究显示的发生率。大量研究显示为了减少为了减少ROPROP进展而给予较高氧饱和度的氧疗并不能改善进展而给予较高氧饱和度的氧疗并不能改善其眼科预后。反而容易发生更多呼吸问题和慢性氧依赖。其眼科预后。反而容易发生更多呼吸问题和慢性氧依赖。所以在任何时候都应避免过度氧疗没有理由相信在生后所以在任何时候都应避免过度氧疗没有理由相信在生后最初几天的新生儿比以后更能耐受高氧。但是目前血氧饱最初几天的新生儿比以后更能耐受高氧。但是目前血氧饱和度的安全低限尚缺乏数据支持。有数据显示血氧饱和度和度的安全低限尚缺乏数据
86、支持。有数据显示血氧饱和度的波动与早产儿视网膜病的发生有关。当前在美国、加拿的波动与早产儿视网膜病的发生有关。当前在美国、加拿大、澳大利亚、新西兰和英国进行的大规模的随机对照试大、澳大利亚、新西兰和英国进行的大规模的随机对照试验完成后。有望获得最佳血氧饱和度数据。验完成后。有望获得最佳血氧饱和度数据。五、五、CPAPCPAP在治疗在治疗RDSRDS中的作用中的作用1 1对所有存在对所有存在RDSRDS高危因素的患儿，如胎龄高危因素的患儿，如胎龄3030周不是必周不是必须使用机械通气者都应使用须使用机械通气者都应使用CPAPCPAP，直到临床状况被进一步，直到临床状况被进一步评估评估(D)(D)
87、。2 2短双鼻孔短鼻塞比单鼻孔鼻塞短双鼻孔短鼻塞比单鼻孔鼻塞CPAPCPAP更有利于减少气管更有利于减少气管插管，但至少要保证插管，但至少要保证CPAP 5cm H20CPAP 5cm H20的压力的压力(A)(A)。3 3为了减少机械通气的使用，对为了减少机械通气的使用，对RDSRDS患儿应早期使用患儿应早期使用CPAPCPAP和和PS(A)PS(A)。六、机械通气策略六、机械通气策略1 1呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率(A)(A)。2 2低碳酸血症会增加低碳酸血症会增加BPDBPD和脑室周围白质软化的危险性，和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能
88、避免应尽可能避免(B)(B)。3 3应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺容量应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺容量(C)(C)。4 4应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤(B)(B)。七、避免或减少机械通气七、避免或减少机械通气气管插管和机械通气与气管插管和机械通气与BPDBPD的发生以及神经系统不良预后的发生以及神经系统不良预后直接相关。避免或缩短机械通气的各种干预手段包括咖啡直接相关。避免或缩短机械通气的各种干预手段包括咖啡因治疗、使用或不使用因治疗、使用或不使用PSPS的的CPAPCPAP或鼻塞问歇正压通气或鼻塞问歇正压通气(NIPPV)(N
89、IPPV)、INSUREINSURE技术、可允许性高碳酸血症及早期积极技术、可允许性高碳酸血症及早期积极拔管。拔管。“INSUREINSURE”技术对于需要技术对于需要PSPS的婴儿，可通的婴儿，可通过下列步骤，避免机械通气过下列步骤，避免机械通气气管插管气管插管气管插管气管插管 inininintubatetubatetubatetubate表面活性物质表面活性物质表面活性物质表面活性物质 sursursursurfactantfactantfactantfactant拔管使用拔管使用拔管使用拔管使用CPAP CPAP CPAP CPAP e e e extubate to CPAPxtub
90、ate to CPAPxtubate to CPAPxtubate to CPAP1 1呼吸暂停的早产儿要使用咖啡因，有助于撤机呼吸暂停的早产儿要使用咖啡因，有助于撤机(A)(A)。需。需要机械通气的所有高危因素新生儿，包括出生体重要机械通气的所有高危因素新生儿，包括出生体重1250 1250 g g，使用，使用CPAPCPAP或或NIPPVNIPPV的患儿等，均需使用咖啡因的患儿等，均需使用咖啡因(B)(B)。( (一一) )咖啡因治疗咖啡因治疗甲基黄嘌呤用于治疗早产儿呼吸暂停以及提高撤机成功率甲基黄嘌呤用于治疗早产儿呼吸暂停以及提高撤机成功率已经有很长一段时间，但截至门前仅有短期疗效的报道
91、。已经有很长一段时间，但截至门前仅有短期疗效的报道。咖啡因治疗早产儿呼吸暂停咖啡因治疗早产儿呼吸暂停(CAP)(CAP)试验着眼于研究咖啡因试验着眼于研究咖啡因治疗的远期疗效。一个大范围的围产医学研究，纳入出生治疗的远期疗效。一个大范围的围产医学研究，纳入出生体重体重1250 g7.22pH7.22的中等程度的高碳酸血症的中等程度的高碳酸血症(D)(D)。4 4采用同步和潮气量控制的常频通气模式，及积极的撤采用同步和潮气量控制的常频通气模式，及积极的撤机方案能缩短机械通气时间机方案能缩短机械通气时间(B)(B)。机械通气的机械通气的RDSRDS患儿一旦病情稳定。就要在临床稳定和血患儿一旦病情稳
92、定。就要在临床稳定和血气正常的前提下降低呼吸机参数，为撤机做准备。即使是气正常的前提下降低呼吸机参数，为撤机做准备。即使是极早早产儿，常频通气平均气道压极早早产儿，常频通气平均气道压6-7 cmH2O6-7 cmH2O或高频通气或高频通气CDP 8-9 cmH2OCDP 8-9 cmH2O都可以成功撤机。都可以成功撤机。病情稳定的极早早产儿长期使用低呼吸频率支持并不增加病情稳定的极早早产儿长期使用低呼吸频率支持并不增加撤机的成功率。撤机的成功率。撤机后使用鼻塞撤机后使用鼻塞CPAPCPAP能减少再插管能减少再插管(RR 0.62;95(RR 0.62;95CI CI 0.49-0.77;NNT
93、 6)0.49-0.77;NNT 6)。在极早产儿撤机过程中，使用患儿触发或同步通气模式能在极早产儿撤机过程中，使用患儿触发或同步通气模式能缩短机械通气时间，但并不能提高远期存活率或减少缩短机械通气时间，但并不能提高远期存活率或减少BPDBPD的发生。控制潮气量的机械通气能避免有害的过度通气。的发生。控制潮气量的机械通气能避免有害的过度通气。减轻低碳酸血症，减轻低碳酸血症，MetaMeta分析湿示能缩短机械通气时间，降分析湿示能缩短机械通气时间，降低气胸的发生，并有降低低气胸的发生，并有降低BPDBPD发生的趋势。发生的趋势。八、败血癌的防治八、败血癌的防治1 1RDSRDS患儿应常规使用抗生
94、素，直到排除败血症。常规方患儿应常规使用抗生素，直到排除败血症。常规方案包括青霉素或氨苄两林联合氨基糖甙类抗生素。但各个案包括青霉素或氨苄两林联合氨基糖甙类抗生素。但各个中心根据导致早发性败血症的主要病原菌可以制定自己的中心根据导致早发性败血症的主要病原菌可以制定自己的方案方案(D)(D)。2 2各个中心根据真菌感染的发生率和高危因素，应制定各个中心根据真菌感染的发生率和高危因素，应制定针对极早早产儿的预防性抗真菌治疗方案针对极早早产儿的预防性抗真菌治疗方案(D)(D)。先天性肺炎的表现与先天性肺炎的表现与RDSRDS很相似。最常见的致病菌是很相似。最常见的致病菌是B B组链组链球菌球菌(GB
95、S)(GBS)也可见于大肠杆菌或其他病原体感染。因此也可见于大肠杆菌或其他病原体感染。因此对所有对所有RDSRDS患儿都应该检测血培养，同时寻找其他感染证患儿都应该检测血培养，同时寻找其他感染证据如嗜中性粒细胞减少或据如嗜中性粒细胞减少或C C反应蛋白增高，在等待实验反应蛋白增高，在等待实验室结果的同时开始抗生素治疗。对室结果的同时开始抗生素治疗。对GBSGBS感染母亲预防性使感染母亲预防性使用抗生素可以减少新生儿早发性败血症用抗生素可以减少新生儿早发性败血症(RR 0.17;95(RR 0.17;95CI0.04-0.74;NNT 25)CI0.04-0.74;NNT 25)，但对病死率影响
96、不大。，但对病死率影响不大。在极早早产儿真菌感染成为新的问题，它比单纯细菌感染在极早早产儿真菌感染成为新的问题，它比单纯细菌感染的病死率更高，神经系统预后更差。由于真菌败血症临床的病死率更高，神经系统预后更差。由于真菌败血症临床表现不典型，常常延误诊断，许多中心都制定了预防性抗表现不典型，常常延误诊断，许多中心都制定了预防性抗真菌治疗的方案。有关侵袭性真菌感染的发生率，各种报真菌治疗的方案。有关侵袭性真菌感染的发生率，各种报道相差很大，来自意大利的数据硅示在极低出生体重儿呵道相差很大，来自意大利的数据硅示在极低出生体重儿呵高达高达1313，但在英国进行的基于人群的调查显示仅为，但在英国进行的基
97、于人群的调查显示仅为2 2。预防性的氟康唑和制霉菌素治疗可以降低侵袭性真菌感染预防性的氟康唑和制霉菌素治疗可以降低侵袭性真菌感染的发生率，但缺乏远期预后的研究，关于广泛的抗真菌治的发生率，但缺乏远期预后的研究，关于广泛的抗真菌治疗可能导致耐药性的产生已有共识。有些医院将真菌感染疗可能导致耐药性的产生已有共识。有些医院将真菌感染的高危因素列为预防性抗真菌治疗的入选标准，已报告使的高危因素列为预防性抗真菌治疗的入选标准，已报告使患儿的预后更好。氟康唑的推荐治疗剂量是患儿的预后更好。氟康唑的推荐治疗剂量是3 mg/kg3 mg/kg体重，体重，每周每周2 2次，持续次，持续6 6周。周。九、支持疗法
98、九、支持疗法为使为使RDSRDS患儿达到最好的治疗效果，适合的支持疗法是必患儿达到最好的治疗效果，适合的支持疗法是必要的，包括维持正常体温、合理的液体疗法、良好的营养要的，包括维持正常体温、合理的液体疗法、良好的营养支持、治疗动脉导管开放及稳定循环功能维持合适的血压支持、治疗动脉导管开放及稳定循环功能维持合适的血压和组织灌注。和组织灌注。( (一一) )体温控制体温控制将传统的足月儿体温维持方法用于早产儿是不适合的。因将传统的足月儿体温维持方法用于早产儿是不适合的。因此要推荐使用早产儿特殊的保温措施。在此要推荐使用早产儿特殊的保温措施。在NICUNICU为便于操作为便于操作常使用辐射保暖台，但
99、与暖箱相比，即使使用热量保护罩，常使用辐射保暖台，但与暖箱相比，即使使用热量保护罩，远红外辐射台会使皮肤不娃性失水增多，因此使用时间应远红外辐射台会使皮肤不娃性失水增多，因此使用时间应尽可能缩短。早产儿使用伺服调节暖箱，保持皮肤温度尽可能缩短。早产儿使用伺服调节暖箱，保持皮肤温度3636可以减少新生儿病死率。可以减少新生儿病死率。推荐：推荐：任何时候体温均要维持在任何时候体温均要维持在36.5-37.5(C)36.5-37.5(C)。( (二二) )液体和营养治疗液体和营养治疗1 1置于湿化暖箱中的大多数患儿，静脉补液量从置于湿化暖箱中的大多数患儿，静脉补液量从70-80 70-80 ml/(
100、kgml/(kgd)d)开始开始(D)(D)。2 2早产儿液体和电解质疗法应个体化处理，生后早产儿液体和电解质疗法应个体化处理，生后5 d5 d允许允许体重每天下降体重每天下降2.52.5-4-4( (总共总共1515)(D)(D)。3 3生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平小心监测液体平衡和电解质水平(B)(B)。有限的随机对照试验证据尚不足以认为同定的液体和电解有限的随机对照试验证据尚不足以认为同定的液体和电解质疗法影响质疗法影响RDSRDS患儿的预后。但在临床实践中，考虑到脱患儿的预后。但在临床实践中，考
101、虑到脱水、近期体重丢失和电解质的情况，早期同定的液体摄入水、近期体重丢失和电解质的情况，早期同定的液体摄入方案常需个体化处理。在体重小于方案常需个体化处理。在体重小于1000 g1000 g的早产儿，最大的早产儿，最大体重丢失量与体重丢失量与RDSRDS的严重性或其他残疾不相关。中度的限的严重性或其他残疾不相关。中度的限液会增加体重丢失，但可以减少动脉导管开放液会增加体重丢失，但可以减少动脉导管开放(PDA)(PDA)和坏和坏死性小肠结肠炎的发生。没有证据支持在死性小肠结肠炎的发生。没有证据支持在RDSRDS患儿使用利患儿使用利尿剂。早产儿需置于暖箱，根据胎龄和生后日龄选择较高尿剂。早产儿需置
102、于暖箱，根据胎龄和生后日龄选择较高的相对湿度的相对湿度(40(40-60-60) )。可减少皮肤不显性失水。生后。可减少皮肤不显性失水。生后5 5 d d，体重丢失，体重丢失1515( (每天每天2 2-4-4) )是正常的。一般约在生后是正常的。一般约在生后12 d12 d，重回出生体重。，重回出生体重。4 4生后第生后第1 1天即可使用全静脉营养天即可使用全静脉营养(A)(A)，这包括使用，这包括使用1010右旋葡萄糖、右旋葡萄糖、3.5 g/(kg3.5 g/(kgd)d)氨基酸和氨基酸和2.5-3.0g/(kg2.5-3.0g/(kgd)d)的脂肪乳剂。的脂肪乳剂。5 5生后第生后第1
103、 1天即可开始微量肠道喂养天即可开始微量肠道喂养(B)(B)，早期积极喂养，早期积极喂养越来越受欢迎，但尚缺乏越来越受欢迎，但尚缺乏A A级推荐的证据。级推荐的证据。早期营养支持是早期营养支持是RDSRDS患儿全身治疗非常重要的一部分。最患儿全身治疗非常重要的一部分。最初，肠道喂养量有限，主要通过肠道外营养来提高足够的初，肠道喂养量有限，主要通过肠道外营养来提高足够的热量和氨基酸，防止负氮平衡。通过增加蛋白合成和氮平热量和氨基酸，防止负氮平衡。通过增加蛋白合成和氮平衡来促进早期生长。衡来促进早期生长。早期的随机试验显示胎龄早期的随机试验显示胎龄28283030周早产儿使用肠道外营养周早产儿使用
104、肠道外营养可以提高可以提高4040存活率，缩短住院时间。在生后第存活率，缩短住院时间。在生后第l l天给予天给予糖、氨基酸和脂肪乳剂的全营养支持是安全的，并可以迅糖、氨基酸和脂肪乳剂的全营养支持是安全的，并可以迅速增加到氨基酸速增加到氨基酸3.5g/(kg.d)3.5g/(kg.d)，脂肪乳，脂肪乳2.5-3.0g/(kg2.5-3.0g/(kgd)d)。为了维持血糖正常和促进最佳生长，碳水化合物为了维持血糖正常和促进最佳生长，碳水化合物- -葡萄糖葡萄糖应按照应按照6-18g/(kg6-18g/(kgd)d)的范围摄入。的范围摄入。1010的右旋葡萄糖按的右旋葡萄糖按100ml/kg100m
105、l/kg的液体摄入可以获得的液体摄入可以获得10g/kg10g/kg的葡萄糖。但这的葡萄糖。但这40kcal/kg40kcal/kg的能量仅能维持生后第的能量仅能维持生后第1 1天基本代谢。如果要生天基本代谢。如果要生长，除了蛋白质的摄入，还需要长，除了蛋白质的摄入，还需要110kcal/kg110kcal/kg的能量。的能量。应该监测是否耐受静脉脂肪乳剂使用，它会增加肺血管阻应该监测是否耐受静脉脂肪乳剂使用，它会增加肺血管阻力以及降低氧合。尽早使用微量母乳喂养力以及降低氧合。尽早使用微量母乳喂养20ml/ 20ml/ (kg(kgd)d)，以促进胃肠道功能成熟，减少喂养不耐受，缩，以促进胃肠
106、道功能成熟，减少喂养不耐受，缩短全肠道喂养时间，增加体重和缩短住院时间。短全肠道喂养时间，增加体重和缩短住院时间。CochraneCochrane综述显示微量法喂养并不会增加综述显示微量法喂养并不会增加NECNEC的危险性。的危险性。亦有人推荐早期积极喂养以减少出院时体重增长不满意。亦有人推荐早期积极喂养以减少出院时体重增长不满意。( (三三) )组织灌注的维持组织灌注的维持1 1低血压伴有组织低灌注应积极治疗低血压伴有组织低灌注应积极治疗(C)(C)。2 2除外心功能不全的情况，除外心功能不全的情况，0.90.9生理盐水生理盐水101020ml/kg20ml/kg扩容是治疗低血压的首选药物扩
107、容是治疗低血压的首选药物(D)(D)。3 3如扩容后不能维持理想血压，应使用多巴胺如扩容后不能维持理想血压，应使用多巴胺2-2-2020g/g/(kg(kgmin)(B)min)(B)。4 4如果需要治疗低心输出量和心功能不全，首选多巴酚如果需要治疗低心输出量和心功能不全，首选多巴酚丁胺丁胺5 51010g/(kgg/(kgmin)min)，其次是肾上腺素，其次是肾上腺素0.010.011.01.0g/(kgg/(kgmin)(D)min)(D)。5 5常规方法允效的难治性低血压可以使用氢化可的松常规方法允效的难治性低血压可以使用氢化可的松(1 (1 mg/kgmg/kg，q8h)(B)q8h
108、)(B)。6 6多普勒超声心动图评估血流动力学改变有助于诊断低多普勒超声心动图评估血流动力学改变有助于诊断低血压的发生机制和指导治疗血压的发生机制和指导治疗(B)(B)。低血压和低心输出量是导致组织灌注不足的主要原因，与低血压和低心输出量是导致组织灌注不足的主要原因，与脑损伤的发生有关。新生儿血压正常值尚无定论，但大多脑损伤的发生有关。新生儿血压正常值尚无定论，但大多数医生认为应维持平均动脉压大于相应的胎龄周数。在早数医生认为应维持平均动脉压大于相应的胎龄周数。在早产儿，特别在生后产儿，特别在生后3 d3 d内，收缩压与心输出量并不呈正相内，收缩压与心输出量并不呈正相关。关。组织灌注不足可以通
109、过临床症状，例如心率、毛细血管充组织灌注不足可以通过临床症状，例如心率、毛细血管充盈时间和皮肤颜色来判断，但这些症状并不总是可靠。其盈时间和皮肤颜色来判断，但这些症状并不总是可靠。其他指标，如尿量减少和明显的代谢性酸中毒虽然更为可靠，他指标，如尿量减少和明显的代谢性酸中毒虽然更为可靠，但晚期才会出现。有些中心使用床旁超声心动图和近红外但晚期才会出现。有些中心使用床旁超声心动图和近红外光谱分析仪光谱分析仪(NIRS)(NIRS)判断低心输出量的机制以及更准确地评判断低心输出量的机制以及更准确地评估脑组织低氧合情况。估脑组织低氧合情况。RDSRDS时低心输出量和低血压与低血时低心输出量和低血压与低
110、血容量、大的左向右分流的动脉导管或心房水平的分流、或容量、大的左向右分流的动脉导管或心房水平的分流、或心肌功能不全有关。找到病因才能选择更合适的治疗方法。心肌功能不全有关。找到病因才能选择更合适的治疗方法。如果考虑或怀疑低血容量，首选如果考虑或怀疑低血容量，首选10-20mg/kg10-20mg/kg生理盐水扩容生理盐水扩容而非胶体液。如果动脉导管开放，存在大的左向右分流，而非胶体液。如果动脉导管开放，存在大的左向右分流，组织灌注较差，要考虑使用环氧化酶抑制剂。多巴胺治疗组织灌注较差，要考虑使用环氧化酶抑制剂。多巴胺治疗早产儿低血压在短期内比多巴酚丁胺更有效。但如果是心早产儿低血压在短期内比多
111、巴酚丁胺更有效。但如果是心功能不全或低心输出量导致的低血压最好选用多巴酚丁胺。功能不全或低心输出量导致的低血压最好选用多巴酚丁胺。常规治疗失败者可选用氢化可的松治疗低血压。有关组织常规治疗失败者可选用氢化可的松治疗低血压。有关组织灌注的定义以及治疗低血压后近期和远期的不良反应有待灌注的定义以及治疗低血压后近期和远期的不良反应有待进一步的研究。进一步的研究。( (四四) )动脉导管开放的治疗动脉导管开放的治疗1 1如果决定治疗关闭如果决定治疗关闭PDAPDA，则消炎痛和布洛芬疗效相仿，则消炎痛和布洛芬疗效相仿(B)(B)。2 2必须根据临床症状和超声心动图结果，个体化评价决必须根据临床症状和超声
112、心动图结果，个体化评价决定采用药物或外科手术治疗无症状或有症状的定采用药物或外科手术治疗无症状或有症状的PDA(D)PDA(D)。原因原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 发生导管水平的左向右分流发生导管水平的左向右分流症状症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强心率增快或减慢，心前区搏动增强, ,水冲水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭音；严重者可出现左心衰竭动脉导管开放（动脉导管开放（PDAPDA）动脉导管开放动脉导管开放(
113、PDA)(PDA)对每个对每个RDSRDS早产儿都会带来临床问题。早产儿都会带来临床问题。预防性使用消炎痛可以减少预防性使用消炎痛可以减少PDAPDA和和IVHIVH，但对远期疗效不明，但对远期疗效不明显。如果出现显。如果出现PDAPDA早期表现如低血压早期表现如低血压( (特别是舒张压降低特别是舒张压降低) )和脉压差增大可以使用消炎痛或布洛芬治疗。消炎痛和布和脉压差增大可以使用消炎痛或布洛芬治疗。消炎痛和布洛芬治疗洛芬治疗PDAPDA疗效相仿，但布洛芬对肾脏的副作用较小。疗效相仿，但布洛芬对肾脏的副作用较小。目前使用消炎痛或布洛芬或外科手术结扎方式治疗目前使用消炎痛或布洛芬或外科手术结扎方
114、式治疗PDAPDA的的近期和远期疗效尚缺乏足够数据证实，仅有一个观察性研近期和远期疗效尚缺乏足够数据证实，仅有一个观察性研究发现外科手术结扎方式治疗究发现外科手术结扎方式治疗PDAPDA与远期不良预后有关。与远期不良预后有关。根据对一个随机对照试验的根据对一个随机对照试验的post-hocpost-hoc分析，生后分析，生后24 h24 h内预内预防性结扎防性结扎PDAPDA会增加会增加BPDBPD的危险性。的危险性。十、其他十、其他1 1低危孕妇孕低危孕妇孕3939周前要尽可能避免选择性削宫产周前要尽可能避免选择性削宫产(B)(B)。2 2吸入一氧化氮治疗早产儿吸入一氧化氮治疗早产儿RDSR
115、DS并没有效果并没有效果(A)(A)。3 3肺表面活性物质可以用于治疗肺出血。改善氧合肺表面活性物质可以用于治疗肺出血。改善氧合(C)(C)。4 4BPDBPD患儿使用肺表面活性物质只有短期疗效，不推荐患儿使用肺表面活性物质只有短期疗效，不推荐有些有些RDSRDS的发生并不常见，但值得关注。的发生并不常见，但值得关注。RDSRDS可以发生在足可以发生在足月或近足月的患儿，特别是在孕月或近足月的患儿，特别是在孕3939周前选择性剖宫产的新周前选择性剖宫产的新生儿。任何新生儿早期出现呼吸窘迫的症状都要考虑生儿。任何新生儿早期出现呼吸窘迫的症状都要考虑RDSRDS，并考虑给肺表面活性物质治疗。有些足
116、月儿由于肺表面，并考虑给肺表面活性物质治疗。有些足月儿由于肺表面活性蛋白活性蛋白B B或或ABCA3ABCA3的缺乏也会发生的缺乏也会发生RDSRDS。这二种物质的缺。这二种物质的缺乏，特别是前者的缺乏十分罕见，需要特殊的治疗。足月乏，特别是前者的缺乏十分罕见，需要特殊的治疗。足月和近足月新生儿和近足月新生儿RDSRDS易发生肺动脉高压，吸入一氧化氮效易发生肺动脉高压，吸入一氧化氮效果较好。吸人一氧化氮也曾被试用于早产儿，以治疗通气果较好。吸人一氧化氮也曾被试用于早产儿，以治疗通气/ /血流比例失衡和减少肺部炎症，但与足月儿不同，几个血流比例失衡和减少肺部炎症，但与足月儿不同，几个大规模的随机
117、对照研究发现早产儿吸人一氧化氮治疗并不大规模的随机对照研究发现早产儿吸人一氧化氮治疗并不能提高存活率或减少能提高存活率或减少BPDBPD的发生。早产儿的发生。早产儿RDSRDS有时会发生严有时会发生严重的肺出血，特别是在动脉导管开放的时候。此时使用肺重的肺出血，特别是在动脉导管开放的时候。此时使用肺表面活性物质治疗可以拮抗肺出血导致的肺表面活性物质表面活性物质治疗可以拮抗肺出血导致的肺表面活性物质受抑制，并改善氧合。但仍需随机对照研究证实。受抑制，并改善氧合。但仍需随机对照研究证实。肺表面活性物质也可以用于呼吸系统疾病的后期，如肺表面活性物质也可以用于呼吸系统疾病的后期，如BPDBPD患儿，以改善氧合，但作用并不持久。患儿，以改善氧合，但作用并不持久。
