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1、深度解析深度解析2014ACC/AHA/HRS房房颤管理指南之管理指南之变化化王祖禄王祖禄沈阳沈阳军区区总医院全医院全军心血管病研究所心内科心血管病研究所心内科目录 2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐房颤管理指南更新内容推荐1欧美房颤管理指南回顾对比分析欧美房颤管理指南回顾对比分析22014 ACC/AHA/HRS2014 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南隆重发布心房颤动管理指南隆重发布2014心房颤动管理指南心房颤动管理指南涵盖新的知识和已发表的临床研究、涵盖新的知识和已发表的临床研究、基础研究以及评论性文章，纳入更多的治疗策略和新型药基础研究以及评论性文章，纳入
2、更多的治疗策略和新型药物。新指南取代了物。新指南取代了2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南和房颤管理指南和2011年之后的两次更新年之后的两次更新2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学会（HRS）联合发布了2014心房颤动管理指南新新指南系统总结了房颤的指南系统总结了房颤的疾病危害疾病危害房颤常与结构性心脏病和其他慢性疾病紧密联系房颤导致更多的血栓事件、更高的住院率和血液动力学的紊乱5房颤患者房颤患者卒中风险卒中风险升高升高5 5倍倍3房颤患者房颤患者心衰风险心衰风险升高升高3 3倍倍2房颤患者房颤患者痴呆风险痴呆风险升高升高2 2倍，倍，死
3、亡率死亡率升高升高2 2倍倍2房颤患者房颤患者住院时间住院时间增加增加2 2倍倍新指南详细分析了房颤严重的新指南详细分析了房颤严重的经济学负担经济学负担房颤的治疗费用昂贵，引发严重的经济负担$8700房颤患者房颤患者每年的治疗费用每年的治疗费用增加增加87008700美元美元$260亿亿每年美国因房颤导致的每年美国因房颤导致的治疗费用治疗费用达达260260亿亿270万万- -610610万万房颤将影响美国房颤将影响美国270-610270-610万成年人，在万成年人，在未来的未来的2525年这个数字还将年这个数字还将翻倍翻倍新指南从六个方面进行系统阐述新指南从六个方面进行系统阐述特定患者房颤
4、治疗特定患者房颤治疗心率控制与复律心率控制与复律血栓栓塞预防血栓栓塞预防临床评估临床评估房颤病理生理机制房颤病理生理机制未来研究方向未来研究方向房颤的分类房颤的分类抗凝是房颤的基本治疗策略，新指南为四部分阐述抗凝是房颤的基本治疗策略，新指南为四部分阐述1基于风险评估的抗凝治疗推荐基于风险评估的抗凝治疗推荐2抗凝药物的选择抗凝药物的选择3抗凝治疗的中断与桥接抗凝治疗的中断与桥接4非药物治疗的卒中预防非药物治疗的卒中预防新指南对于抗凝治疗有哪些推荐内容呢？新指南对于抗凝治疗有哪些推荐内容呢？新指南对于房颤患者抗凝治疗的新指南对于房颤患者抗凝治疗的类推荐类推荐推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平
5、抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险评分评估卒中风险IB推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服患者服用口服抗凝药，药物选择：抗凝药，药物选择：华法林华法林IA达比加群、利伐沙班、阿哌沙班达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次值，
6、稳定后每月监测一次IA无法维持治疗无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂抑制剂IC治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗IC停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险衡卒中和出血风险IC平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出血风险血风险IC启动直接凝血酶抑制剂或启动直接凝
7、血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IB房扑抗栓治疗推荐和房扑抗栓治疗推荐和AF一致一致IC新指南对于房颤患者抗凝治疗的新指南对于房颤患者抗凝治疗的和和类推荐类推荐推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平非瓣膜性房颤且非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为评分为0，可以不接受抗栓治疗，可以不接受抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc评分评分2且慢性肾脏病到达终末期（且慢性肾脏病到达终末期（CrCl15mL/min）或）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗II
8、aB非瓣膜性房颤且非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为评分为1，可以考虑一种口服抗凝药或阿司，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗匹林治疗IIbC中度或重度中度或重度CKD且且CHA2DS2-VASc2，减少直接凝血酶抑制剂或，减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑因子抑制剂剂量制剂剂量IIbC房房颤PCI术术，应考虑，应考虑植入植入金属裸金属裸支架支架以以最最短化双联抗血小板治疗时间短化双联抗血小板治疗时间IIbC血运重建及血运重建及CHA2DS2-VASc评分评分2，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林议使用阿司匹林IIbB不推荐房颤合并终末期
9、不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班因子抑制剂利伐沙班III：无获益：无获益C植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群III：有害：有害B房颤合并CKD患者的抗凝新指南明确指出：新指南明确指出：房颤抗凝治疗需评估风险与获益房颤抗凝治疗需评估风险与获益无论阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤都将显著增加血无论阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤都将显著增加血栓性卒中的风险栓性卒中的风险房颤抗凝治疗需评估患者的房颤抗凝治疗需评估患者的卒中风险与获益卒中风险与获益风险风
10、险获益获益CHADSCHADS2 2和和CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分内容及卒中风险分层之异同评分内容及卒中风险分层之异同新指南推荐采用新指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险评分评估卒中风险新指南指出：新指南指出：CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分可以更好地可以更好地识别低风险患者识别低风险患者CHADS2评分评分CHA2DS2-VASc评分评分危险因素危险因素5项项8项（增加了女性、年龄项（增加了女性、年龄65-74岁岁和血管疾病三项危险因素）和血管疾病三项危险因素）评分范围评分范围0-6分分0-9分分女性女性1-9分分差异
11、差异1.CHADS2=1分被认为是分被认为是“中度中度”风险，但其风险，但其不能鉴别那些最低不能鉴别那些最低风险的患者风险的患者2.归因于既往卒中归因于既往卒中CHADS2=2分分的患者实际风险要高得多的患者实际风险要高得多1.对对CHADS2评分评分0-1的患者有的患者有更好的识别能力更好的识别能力2.更更明确的指导抗凝治疗明确的指导抗凝治疗3.尤其对老年女性，可以重新分尤其对老年女性，可以重新分配从低到高的风险，以决定治疗配从低到高的风险，以决定治疗策略策略劣势劣势优势优势新指南对于抗凝药物的推荐有哪些更新呢？新指南对于抗凝药物的推荐有哪些更新呢？新指南对抗凝药物的推荐有两点关键变化新指南
12、对抗凝药物的推荐有两点关键变化01抗凝药物尤其是抗凝药物尤其是新型口新型口服抗凝药物地位提升服抗凝药物地位提升02抗血小板药物抗血小板药物的的地位进地位进一步一步下降下降新指南明确指出：新型口服抗凝药对比华法林有显著优势 可预测的药代可预测的药代动力学动力学较少的药物较少的药物相互作用相互作用新型口服抗凝药物(NOAC)不存在饮食因素不存在饮食因素影响影响颅内出血风险颅内出血风险更低更低迅速桥接非肠道抗凝治疗，迅速桥接非肠道抗凝治疗，无需初始化过程无需初始化过程达比加群与利伐沙班作为达比加群与利伐沙班作为FDAFDA批准的第一、二个批准的第一、二个NOACNOAC，对比华法林对比华法林未达到优
13、效性检验未达到优效性检验RELY研究：研究：达比加群达比加群150mg bid优于华法林，但优于华法林，但达比加群达比加群110mg bid 不劣于华法不劣于华法林林 ROCKET AF研究：研究：利伐沙班不劣于华法林，但在意向性分析中，利伐沙班不劣于华法林，但在意向性分析中，尚未达到优效性尚未达到优效性阿哌沙班是阿哌沙班是第三个被第三个被FDAFDA批准的批准的NOACNOAC，疗效显著优于华法林，且出血风险更低疗效显著优于华法林，且出血风险更低疗效疗效阿哌沙班显著优于华法林阿哌沙班显著优于华法林，卒中卒中（缺血性卒中和出（缺血性卒中和出血性卒中）和血性卒中）和系统栓塞事件发生更少系统栓塞事
14、件发生更少安全性安全性阿哌沙班组阿哌沙班组大出血事件发生率更低大出血事件发生率更低，颅内出血发生颅内出血发生率显著降低率显著降低，胃肠道出血并发症与华法林相似，胃肠道出血并发症与华法林相似全因全因死亡率死亡率对比华法林，对比华法林，阿哌沙班显著降低患者死亡率阿哌沙班显著降低患者死亡率Apixaban was significantly better than warfain with fewer overall strokes (both ischemic and hemorr-hagic), systemic emboli, and major bleeding events. Patien
15、ts treated with apixaban had significantly fewer intracranial bleeds but gastrointestinal bleeding complications were similar between the 2 study groups. Patients treated with apixaban had fewer deaths than those on warfarin三大研究证实新型口服抗凝药物的有效性和安全性：RE-LY、ROCKET-AF和ARISTOTLE研究试验试验RELY1、2达比加群达比加群ROCKETA
16、F3利伐沙班利伐沙班ARISTOTLE4阿派沙班阿派沙班剂量剂量150mg bid110mg bid20mg od5mg bid平均平均CHADS2评分评分2.13.52.1低（低（0-1）3,916(32%)03,100(34%中（中（2）4,225(35%)925(13%)3,262(36%)高（高（36）3,949(33%)6,205(87%)2,758(30%平均平均TTR64%55%62%主要终点（主要终点（ITT）卒中或全身性栓塞卒中或全身性栓塞优效35%(P0.001)非劣效10%(P=0.29)非劣效12%(P=0.12)优效21%(P=0.01)缺血性卒中缺血性卒中显著降低显
17、著降低24%(P=0.03)无显著性11%(P=0.35)无显著性6%(P=0.58)无显著性8%(P=0.42)出血性卒中出血性卒中显著降低74%(P0.001)显著降低69%(P0.001)显著降低41%(P=0.024)显著降低49%(P0.001)出血出血大出血大出血7%(P=0.31)20%(P=0.003)4%(P=0.58)31%(P0.001)颅内出血颅内出血59%(P0.001)70%(P0.001)33%(P=0.02)58%(P0.001)新指南引用新指南引用MetaMeta分析：分析：对比华法林与抗血小板药物在卒中预防中的疗效和安全性对比华法林与抗血小板药物在卒中预防中
18、的疗效和安全性新新指南引用了一篇指南引用了一篇2007年年发表于表于AnnalsofInternalMedicine的的Meta分析分析目的目的探讨抗栓药物对房颤患者卒中预防的有效性和安全性探讨抗栓药物对房颤患者卒中预防的有效性和安全性数据来源数据来源1996-2007年发表的随机对照试验，对非瓣膜性房颤患者的年发表的随机对照试验，对非瓣膜性房颤患者的抗栓药物观察，随访时间超过抗栓药物观察，随访时间超过3个月个月数据合成数据合成纳入纳入29项研究，项研究，28044例患者，平均年龄例患者，平均年龄71岁，随访时间岁，随访时间1.5年年结论结论调整剂量的华法林显著优于抗血小板药物调整剂量的华法林
19、显著优于抗血小板药物（RR39%，95CI22%-52%）MetaMeta分析结果分析结果：华法林华法林在房颤卒中预防中在房颤卒中预防中优于抗血小板药物优于抗血小板药物抗血小板药物更优抗血小板药物更优调整剂量的华法林对比抗调整剂量的华法林对比抗血小板药物血小板药物相对风险降低相对风险降低(95%CI)(95%CI)研究研究华法林更优华法林更优MetaMeta分析显示：分析显示：调调整剂量的华法林优整剂量的华法林优于抗血小板药物于抗血小板药物MetaMeta分析结果分析结果：抗血小板药物抗血小板药物被证实在房颤卒中预防中被证实在房颤卒中预防中并无获益并无获益抗血小板药物更优抗血小板药物更优安慰剂
20、更优安慰剂更优除除SPAF-1SPAF-1研究，研究，没有没有研究证实阿司匹林在研究证实阿司匹林在房颤卒中预防中获益房颤卒中预防中获益抗血小板药物对比安慰剂抗血小板药物对比安慰剂或对照组或对照组相对风险降低相对风险降低(95%CI)(95%CI)研究研究Mete分析显示：分析显示：95%CI跨过跨过0，可见，可见阿司匹林在降低卒中阿司匹林在降低卒中风险中并无实际作用风险中并无实际作用新指南中关于新指南中关于CKDCKD患者患者使用抗凝药物的推荐使用抗凝药物的推荐推荐推荐推荐等级推荐等级 证据水平证据水平CHA2DS2-VASc评分评分2且慢性肾脏病到达终末期且慢性肾脏病到达终末期（CrCl15
21、mL/min）或接受透析治疗，）或接受透析治疗，可以使用可以使用华法林华法林抗凝治疗抗凝治疗IIaB中度或重度中度或重度CKD且且CHA2DS2-VASc2，减少直接减少直接凝血酶抑制剂或凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量因子抑制剂剂量IIbC不推荐不推荐房颤合并终末期房颤合并终末期CKD或透析患者使用或透析患者使用直接直接凝血酶抑制剂达比加群凝血酶抑制剂达比加群和和Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班III：无获：无获益益C阿哌沙班阿哌沙班对于对于CKDCKD患者的剂量调整患者的剂量调整血清血清Cr1.5mg/dL 年龄年龄80岁岁体重体重60kg当患者当患者满足下列条件中的任何两足下列条
22、件中的任何两项时，建，建议使用使用阿阿哌沙班沙班2.5mgbid新指南对于抗凝治疗的中断与桥接以及非药物治疗有哪新指南对于抗凝治疗的中断与桥接以及非药物治疗有哪些推荐呢？些推荐呢？新指南中关于抗凝治疗中断与桥接的阐述新指南中关于抗凝治疗中断与桥接的阐述房颤患者发生房颤患者发生出血事件或需要接受外科或介入治疗时出血事件或需要接受外科或介入治疗时通常需通常需要要中断抗凝治疗中断抗凝治疗中断抗凝的持续时间和重新启动抗凝的时间需要中断抗凝的持续时间和重新启动抗凝的时间需要综合患者综合患者的血栓事件风险、手术严重程度和围术期出血风险的血栓事件风险、手术严重程度和围术期出血风险关于口服抗凝药物桥接剂量调整
23、的肝素或低分子肝素的证关于口服抗凝药物桥接剂量调整的肝素或低分子肝素的证据基础还较为薄弱据基础还较为薄弱新指南关于非药物治疗预防卒中的推荐意见新指南关于非药物治疗预防卒中的推荐意见左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源目前有两种常用的经皮治疗方法堵塞左心耳目前有两种常用的经皮治疗方法堵塞左心耳经心脏手术的患者外科切除左心耳(LAA)是可以考虑的IIb,C目录目录 2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐房颤管理指南更新内容推荐1欧美房颤管理指南回顾对比分析欧美房颤管理指南回顾对比分析2CONTENTS国内外房颤管理指南不断更新颁布国内外房颤管理指南不断更新
24、颁布2014201320122012 ESC心房颤动指南心房颤动指南2012 美国胸科医师协会美国胸科医师协会 ACCP 92012 加拿大心房颤动指南加拿大心房颤动指南2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识2013 ACCF/AHA 心房颤动管理指南心房颤动管理指南2013 EHRA 非瓣膜性房颤患者服用新型非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南口服抗凝剂临床实践指南2014 AHA/ACC/HRS心房颤心房颤动患者管理指南动患者管理指南北美与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一北美与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一卒中风险评估：卒中风险评估：推荐推荐使用
25、使用CHA2DS2-VASc评分评分 抗凝药物选择：抗凝药物选择：新型口服抗凝药地位新型口服抗凝药地位进一步进一步提升提升不同抗凝药物评价：不同抗凝药物评价：阿哌沙班阿哌沙班得到欧美指南的得到欧美指南的高度认可高度认可欧洲欧洲美国美国新指南与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一新指南与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一2012ESC2012ESC房颤指南：卒中风险评估推荐使用房颤指南：卒中风险评估推荐使用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分CHA2DS2-VASc评分评分在识别在识别“真正低风险真正低风险”的房颤的房颤患者中更优，并且可能在识别卒患者中更优，并且可能在识别
26、卒中和血栓栓塞患者中与中和血栓栓塞患者中与CHADS2评分一样优评分一样优秀或秀或更胜一筹更胜一筹2012ESC2012ESC房颤指南：抗凝药物的选择房颤指南：抗凝药物的选择 65 65岁和孤立性房颤患者，包括女性岁和孤立性房颤患者，包括女性卒中卒中风险评估风险评估( (CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc 评分评分) )0 02评估出血风险评估出血风险(HAS-BLED评分评分);考虑患者评价考虑患者评价/偏好偏好新型抗凝药新型抗凝药; ; 利伐沙班利伐沙班, , 达比加群达比加群阿哌沙班阿哌沙班维生素维生素K拮抗剂：华法林拮抗剂：华法林不进行抗栓治疗不进行抗栓治疗口服抗凝药口
27、服抗凝药是非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤瓣膜性房颤瓣膜性房颤1抗凝治疗与出血风险抗凝治疗与出血风险HAS-BLED临床评分临床评分ESC-2010房颤治疗指南房颤治疗指南lHAS-BLED 3 分提示抗凝治疗中出血风险高分提示抗凝治疗中出血风险高l需特殊注意或密切观察需特殊注意或密切观察2012ESC2012ESC房颤指南：房颤指南：NOACNOAC的推荐优先于华法林的推荐优先于华法林推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别推荐类别推荐类别 证据级别证据级别证据级别证据级别在华法林剂量调整用药在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不稳定或相关不良反应，或不能接受不良反应，或不能接受INR监测
28、时推荐应监测时推荐应用用NOACsIB根据净临床获益，根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择患者优先选择NOAC而非华法林而非华法林IIaA20122012加拿大房颤指南对加拿大房颤指南对NOACNOAC的评价的评价ABC预防卒中风险效预防卒中风险效果方面，达比加果方面，达比加群酯和群酯和阿哌沙班阿哌沙班阿哌沙班阿哌沙班疗效显著优于华疗效显著优于华疗效显著优于华疗效显著优于华法林法林法林法林，利伐沙班，利伐沙班与华法林相似与华法林相似大出血风险方面，达大出血风险方面，达比加群酯和利伐沙班比加群酯和利伐沙班不多于华法林，不多于华法林，而阿而阿哌沙班低于华法林哌沙班低
29、于华法林三种新型口服抗三种新型口服抗凝药相对华法林凝药相对华法林更更方便使用、且方便使用、且颅内出血更低颅内出血更低当需要当需要OAC治疗时，相比华法林，患者应该优选应用治疗时，相比华法林，患者应该优选应用达比加达比加群酯、利伐沙班或群酯、利伐沙班或阿哌沙班阿哌沙班（高质量证据）（高质量证据）2012ESC2012ESC房颤指南：房颤指南：抗血小板药物地位抗血小板药物地位进一步进一步降低降低2012年推荐意见推荐等级证据水平当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75100 mg 阿司匹林和75 mg 氯吡格雷，或仅服用75325 mg
30、 阿司匹林 (疗效较差)IIaIIaB B证据有限证据有限目前目前没有证据表明没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率死亡率风险接近风险接近抗血小板药物抗血小板药物( (包含阿司匹林单药治疗包含阿司匹林单药治疗) )和口和口服抗凝药相比，大出血和服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此特别是对老年患者更是如此小结2014ACC/AHA/HRS房房颤管理指南关于抗凝治管理指南关于抗凝治疗的四部分的四部分推荐意推荐意见：卒中卒中风险评估：建估：建议使用使用CHA2DS2-VASc评分分抗凝抗凝药物的推荐：物的推荐：新型口服抗凝新型口服抗凝药优于于华法林；法林；阿司匹林并无阿司匹林并无获益益抗凝的中断与抗凝的中断与桥接：需接：需综合患者的血栓事件风险和出血风险综合患者的血栓事件风险和出血风险非非药物治物治疗：外科切除左心耳：外科切除左心耳(LAA)是可以考是可以考虑的的新指南与欧洲指南新指南与欧洲指南在卒中在卒中风险评估、抗凝估、抗凝药物物选择及不同及不同抗凝抗凝药的的评价中价中推荐意推荐意见渐趋统一一谢谢！
