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1、Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention影响并发症发生的因素影响并发症发生的因素年龄年龄患者的健康状况患者的健康状况使用的设备和器材使用的设备和器材选择的手术方式选择的手术方式医生和其他人员的技术水平医生和其他人员的技术水平术后护理的质量术后护理的质量Complications of
2、CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention易患因素易患因素女性女性老年老年左主干病变左主干病变心绞痛发生心绞痛发生6 6个月以上个月以上CABGCABG史史就医史就医史偏心病变偏心病变钙化病变钙化病变糖尿病糖尿病血管扭曲血管扭曲分叉病变分叉病变Complications of CatheterizationComplic
3、ations of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention并发症类型并发症类型夹层夹层穿孔穿孔冠脉痉挛冠脉痉挛血栓形成血栓形成空气栓塞空气栓塞分支闭塞分支闭塞心律失常心律失常Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiova
4、scular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention并发症类型并发症类型(续续)低血压低血压传导阻滞传导阻滞心包填塞心包填塞主动脉左冠瓣穿孔主动脉左冠瓣穿孔冠脉闭塞导致的急性缺血或心梗冠脉闭塞导致的急性缺血或心梗Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular Intervent
5、ionCardiovascular Intervention并发症类型并发症类型( (续续) )晚期并发症晚期并发症再狭窄再狭窄迟发血栓迟发血栓: : 双重抗血小板双重抗血小板 + + 延长时间延长时间动脉瘤动脉瘤非心源性并发症非心源性并发症肺栓塞肺栓塞脑血管意外中风脑血管意外中风败血症或腹股沟感染败血症或腹股沟感染造影剂过敏造影剂过敏肾功能衰竭肾功能衰竭假性动脉瘤假性动脉瘤Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular
6、InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention当代心脏介入的特点当代心脏介入的特点更多高龄患者更多高龄患者更多复杂冠脉病变更多复杂冠脉病变性能良好的导管性能良好的导管, ,球囊球囊, , 导丝及支架导丝及支架新的抗凝及抗血小板药物新的抗凝及抗血小板药物对冠状动脉介入治疗认识进一步提高对冠状动脉介入治疗认识进一步提高成功率更高成功率更高, , 并发症发生率更低并发症发生率更低但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的但
7、心脏介入治疗从来就不是绝对安全的但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的! ! ! ! ! !Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention发生并发症的相关要素发生并发症的相关要素术者的经验术者的经验合并的疾病合并的疾病病变复杂性病变复杂性并并并并发发发发症症症症Complications of
8、CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention术者的因素术者的因素决策与判断错误决策与判断错误器械选择不当器械选择不当操作粗暴操作粗暴Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of Catheterization
9、Cardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionACC/AHA指南指南: : 心脏介入并发症分类心脏介入并发症分类死亡死亡死亡死亡 (0.5-1.4%)(0.5-1.4%)心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 (1-3%)(1-3%)CABG(CABG(包括择期包括择期包括择期包括择期/ /急诊急诊急诊急诊/ /紧急紧急紧急紧急) (0.2-3%) (0.2-3%)脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 (0.5%)(0.5%)血管穿刺部位并发症血管穿刺部位并发症血管穿刺部位并发症血管穿刺部位并发症
10、 (1-3%)(1-3%) ( (出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏) )造影剂肾病造影剂肾病造影剂肾病造影剂肾病ACC/AHA PCIACC/AHA PCIACC/AHA PCI指南指南指南指南指南指南200120012001Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCard
11、iovascular InterventionCardiovascular InterventionPCI时增加死亡风险的因素时增加死亡风险的因素高龄高龄女性患者女性患者糖尿病糖尿病既往心肌梗死既往心肌梗死左心功能不全或肾功能不全左心功能不全或肾功能不全左主干病变左主干病变, ,或等同左主干病变或等同左主干病变多支血管病变多支血管病变ACC/AHA PCIACC/AHA PCIACC/AHA PCI指南指南指南指南指南指南200120012001Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplicatio
12、ns of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention导致心肌梗死的原因导致心肌梗死的原因急性血管闭塞急性血管闭塞边支血管闭塞边支血管闭塞No-reflowNo-reflow或远端血管栓塞或远端血管栓塞亚急性支架血栓亚急性支架血栓 NSTEMINSTEMI发生率约发生率约发生率约发生率约5-10% STEMI5-10% STEMI发生率约发生率约发生率约发生率约1-3%1-3%Complications of CatheterizationCom
13、plications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention预防心肌梗死并发症预防心肌梗死并发症处理冠状动脉夹层处理冠状动脉夹层, , 防止急性闭塞防止急性闭塞保护边支血管保护边支血管, , 必要时置入支架必要时置入支架充分的抗血小板治疗充分的抗血小板治疗冠脉冠脉De novoDe novo病变病变, , IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂治疗抑制剂治疗静脉桥血管病变静
14、脉桥血管病变, , 远端保护装置远端保护装置Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention卒中并发症卒中并发症发生率发生率 0.38% 19901999年间年间, 9662例患者例患者,12407人次人次PCI, 43例发生卒中例发生卒中高龄、左室射血分数低、糖尿病为卒中并发症高龄、左室射血
15、分数低、糖尿病为卒中并发症 的独立预测因素的独立预测因素卒中患者预后差卒中患者预后差 院内死亡率为院内死亡率为37.2%, 一年死亡率为一年死亡率为56.1%FuchsFuchs Shmuel et al. Circulation. 2002;106:86-91.Shmuel et al. Circulation. 2002;106:86-91.Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCar
16、diovascular InterventionCardiovascular Intervention造影剂肾病的危险因素造影剂肾病的危险因素慢性肾功能不全慢性肾功能不全 糖尿病糖尿病高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭高龄高龄低血容量低血容量PCIPCI相关的血流动力学不稳定相关的血流动力学不稳定大剂量的造影剂大剂量的造影剂药物的相互影响药物的相互影响( (阿司匹林阿司匹林, ACEI, ACEI等等) )造影剂肾病造影剂肾病造影剂肾病造影剂肾病造影剂肾病造影剂肾病: Cr: Cr: Cr水平较术前升高水平较术前升高水平较术前升高水平较术前升高水平较术前升高水平较术前升高25%25%25
17、%或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加0.5mg/dl0.5mg/dl0.5mg/dl90%90%的造影剂肾病出现的造影剂肾病出现的造影剂肾病出现的造影剂肾病出现于慢性肾功能不全患者于慢性肾功能不全患者于慢性肾功能不全患者于慢性肾功能不全患者Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascu
18、lar Intervention预防造影剂肾病的药物预防造影剂肾病的药物静脉注射含盐溶液静脉注射含盐溶液静脉注射含盐溶液静脉注射含盐溶液- -水化治疗水化治疗水化治疗水化治疗 静脉注射优于口服静脉注射优于口服静脉注射优于口服静脉注射优于口服 等渗优于低渗等渗优于低渗等渗优于低渗等渗优于低渗 碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 术前术前术前术前6-126-12小时小时小时小时1ml/kg1ml/kg至术后至术后至术后至术后12-2412-24小时小时小时小时, , 根据心功能情况调整根据心功能情况调整根据心功能情况调整根据心功能情况调整, ,必要时利尿剂必要时利尿剂必要时利尿剂必要时利尿剂低渗或等
19、渗造影剂低渗或等渗造影剂低渗或等渗造影剂低渗或等渗造影剂NN乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 ?呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米, ANP, , ANP, 钙通道阻滞剂等钙通道阻滞剂等钙通道阻滞剂等钙通道阻滞剂等Am J Roentgenol Am J Roentgenol Am J Roentgenol 2004;2004;2004; 183(6):1673-1689. 183(6):1673-1689. 183(6):1673-1689. Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplica
20、tions of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention 冠状动脉相关并发症冠状动脉相关并发症急性血管闭塞急性血管闭塞血管夹层血管夹层冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔血管痉挛血管痉挛Slow-Flow与与No-Reflow气体栓塞气体栓塞Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascul
21、ar InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention急性血管闭塞急性血管闭塞Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention急性血管闭塞急性血管闭塞:发生率发生率2%急性血管闭塞的临床因素急性血管闭塞的临床因
22、素： 心源性休克心源性休克 多支病变多支病变 高龄高龄 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肾功能不全肾功能不全 女性女性 糖尿病糖尿病 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention急性血管闭塞的病变因素急性血管闭塞的病变因素: : 含血栓病变含
23、血栓病变 老化静脉桥老化静脉桥 分叉病变分叉病变 成角病变成角病变 病变远端迂曲病变远端迂曲 长病变长病变Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention急性血管闭塞常见原因急性血管闭塞常见原因血管夹层血管夹层 绝大多数为介入器械损伤所致绝大多数为介入器械损伤所致处理含血栓病变处理含血栓病变冠
24、状动脉痉挛冠状动脉痉挛 但通常不是引起闭塞的直接原因但通常不是引起闭塞的直接原因Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention急性闭塞后患者死亡的决定因素急性闭塞后患者死亡的决定因素是否存在足够的侧支血管是否存在足够的侧支血管是否存在多支病变是否存在多支病变是否存在心功能低下是否存在心功能低
25、下Jeopardy积分显示大片心肌处于危险之中积分显示大片心肌处于危险之中恢复冠脉前向血流所需的时间恢复冠脉前向血流所需的时间Catheter Cardiovasc Interv 2005Catheter Cardiovasc Interv 2005 ; ; ;64:395401. 64:395401. Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular Intervent
26、ionCardiovascular InterventionJeopardy积分积分积分越高积分越高积分越高积分越高, , , , 血管闭塞后死亡风险越大血管闭塞后死亡风险越大血管闭塞后死亡风险越大血管闭塞后死亡风险越大! ! ! !Ellis SG et al. Am J Cardiol 1991;68:1447-1451.Ellis SG et al. Am J Cardiol 1991;68:1447-1451.Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of Catheter
27、izationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention急性血管闭塞的临床症状急性血管闭塞的临床症状胸痛胸痛心电图变化心电图变化 ST段抬高或压低段抬高或压低低血压低血压心律失常心律失常 传导阻滞或室颤导致心性猝死传导阻滞或室颤导致心性猝死Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular Intervent
28、ionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention急性闭塞急性闭塞冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油100-200mcg100-200mcg100-200mcg100-200mcg重复重复重复重复PTCA(PTCA(球囊球囊球囊球囊/ /动脉动脉动脉动脉=1.0-1.1)=1.0-1.1)再次造影再次造影再次造影再次造影血管开通血管开通血管开通血管开通, , , ,观察观察观察观察10101010分钟分钟分钟分钟管腔直径稳定管腔直径稳定管腔直径稳定管腔直径稳定, , , ,残余狭残余狭残余狭残
29、余狭窄窄窄窄30%30%30%30%支架支架支架支架,IIb/IIIa,IIb/IIIa,IIb/IIIa,IIb/IIIa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂应用肝素应用肝素应用肝素应用肝素12-24h,12-24h,12-24h,12-24h,监测监测监测监测ECGECGECGECG及心肌酶及心肌酶及心肌酶及心肌酶残余血栓残余血栓残余血栓残余血栓 造影剂染色造影剂染色造影剂染色造影剂染色 椭圆型充盈缺损椭圆型充盈缺损椭圆型充盈缺损椭圆型充盈缺损严重血管夹层严重血管夹层严重血管夹层严重血管夹层 前向血流受损前向血流受损前向血流受损前向血流受损 进展性缺血进展性缺血进展性缺血进展性缺血原因不明确原因不明确
30、原因不明确原因不明确 多体位投照多体位投照多体位投照多体位投照 排除痉挛排除痉挛排除痉挛排除痉挛, , , ,左主左主左主左主 干夹层及气栓干夹层及气栓干夹层及气栓干夹层及气栓 IVUSIVUSIVUSIVUSIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂支架支架支架支架? ? ? ?再次球囊扩张再次球囊扩张再次球囊扩张再次球囊扩张? ? ? ?溶栓溶栓溶栓溶栓AngiojetAngiojetAngiojetAngiojet及其它及其它及其它及其它 血栓抽吸装置血栓抽吸装置血栓抽吸装置血栓抽吸装置准备置入支架准备置入支架准备置入支架准备置入支架准备置入
31、支架准备置入支架是是是是是是否否否否否否见后初始处理不理想流程见后初始处理不理想流程见后初始处理不理想流程见后初始处理不理想流程见后血管夹层处理流程见后血管夹层处理流程见后血管夹层处理流程见后血管夹层处理流程最具挑战性最具挑战性最具挑战性最具挑战性需谨慎处理需谨慎处理需谨慎处理需谨慎处理Catheter Cardiovasc Interv 2005Catheter Cardiovasc Interv 2005 ; ; ;64:395401. 64:395401. Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationCo
32、mplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention血管直径血管直径血管直径血管直径2.5mm2.5mm2.5mm2.5mm2.5mm2.5mm2.5mmIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂重复球囊扩张重复球囊扩张重复球囊扩张重复球囊扩张局限夹层局限夹层螺旋夹层螺旋夹层支架支架支架支架IIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa?DCA?DCA?DCA?D
33、CA支架支架支架支架( ( ( (多个或长支架多个或长支架多个或长支架多个或长支架) ) ) )IIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa可接受的结果可接受的结果可接受的结果可接受的结果血管开通血管开通血管开通血管开通药物与药物与药物与药物与CABGCABGCABGCABG再扩张再扩张再扩张再扩张成功率成功率成功率成功率40-80%40-80%40-80%40-80%急诊搭桥急诊搭桥急诊搭桥急诊搭桥导丝或球囊不能通过病变导丝或球囊不能通过病变导丝或球囊不能通过病变导丝或球囊不能通过病变支架或球囊扩张后不理想支架或球囊扩张后不理想支架或球囊扩张后不理想支架或球囊扩张后不理想
34、靶血管大靶血管大靶血管大靶血管大多支病变多支病变多支病变多支病变进展性缺血进展性缺血进展性缺血进展性缺血+ + + +血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗小血管闭塞小血管闭塞小血管闭塞小血管闭塞小面积存活心肌小面积存活心肌小面积存活心肌小面积存活心肌侧支循环丰富侧支循环丰富侧支循环丰富侧支循环丰富血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定外科手术适应证差外科手术适应证差外科手术适应证差外科手术适应证差是是是是是是否否否否否否血管夹层后急性闭塞血管夹层后急性闭塞血管夹层后急性闭塞血管夹层后急性闭塞Complications
35、 of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention冠状动脉夹层冠状动脉夹层Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionC
36、ardiovascular InterventionCardiovascular Intervention发生夹层的常见因素发生夹层的常见因素病变因素病变因素 钙化钙化, 偏心偏心, 成角成角, 长病变长病变, 血管迂曲及血管迂曲及 复杂病变复杂病变 (ACC/AHA病变病变B型或型或C型型)疾病因素疾病因素 急性心肌梗死或不稳定心绞痛急性心肌梗死或不稳定心绞痛器械因素器械因素 球囊或支架直径过大球囊或支架直径过大(球囊球囊/动脉直径动脉直径1.2) Amplazt导管导管, 硬导丝等硬导丝等操作因素操作因素 深置指引导管深置指引导管(deep seating)等等Complications
37、of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention冠脉夹层冠脉夹层: NHLBI分型分型撕裂片位于血管内撕裂片位于血管内撕裂片位于血管内撕裂片位于血管内, , , , 很少或无造影剂滞留很少或无造影剂滞留很少或无造影剂滞留很少或无造影剂滞留可见真假腔可见真假腔可见真假腔可见真假腔少许或无造影剂滞留少许或无造影剂滞留少许或无
38、造影剂滞留少许或无造影剂滞留造影剂渗至血管造影剂渗至血管造影剂渗至血管造影剂渗至血管外并有造影剂滞留外并有造影剂滞留外并有造影剂滞留外并有造影剂滞留螺旋型夹层螺旋型夹层螺旋型夹层螺旋型夹层新出现的持续新出现的持续新出现的持续新出现的持续存在的充盈缺损存在的充盈缺损存在的充盈缺损存在的充盈缺损远端血流缓慢远端血流缓慢远端血流缓慢远端血流缓慢血管接近闭塞血管接近闭塞血管接近闭塞血管接近闭塞Coronary Artery angiographic changes after PTCA: Coronary Artery angiographic changes after PTCA: Coronary
39、 Artery angiographic changes after PTCA: Manual of Operations NHBLI PTCA Registry 1985-6:9. Manual of Operations NHBLI PTCA Registry 1985-6:9. Manual of Operations NHBLI PTCA Registry 1985-6:9. Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovasc
40、ular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention置入支架后置入支架后, , 远端血管夹层远端血管夹层后果后果后果后果: : : :形成支架血栓形成支架血栓形成支架血栓形成支架血栓处理处理处理处理: : : :重叠置入支架重叠置入支架重叠置入支架重叠置入支架Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCa
41、rdiovascular InterventionCardiovascular InterventionJ Invasive Cardio 2003 15; 2:89-92.J Invasive Cardio 2003 15; 2:89-92.J Invasive Cardio 2003 15; 2:89-92.右冠中段右冠中段右冠中段右冠中段右冠中段右冠中段2.52.52.5 20mm20mm20mm球囊扩球囊扩球囊扩球囊扩球囊扩球囊扩张后右冠及升主动脉发生夹层张后右冠及升主动脉发生夹层张后右冠及升主动脉发生夹层张后右冠及升主动脉发生夹层张后右冠及升主动脉发生夹层张后右冠及升主动脉发生夹层L
42、AOLAOLAORAORAORAOComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention冠状动脉夹层可出现的临床表现冠状动脉夹层可出现的临床表现心绞痛心绞痛 ECG的的ST段可出现动态变化段可出现动态变化严重心律失常严重心律失常低血压低血压Cardiovascular CollapseComplic
43、ations of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention不同类型不同类型NHBLI夹层急性闭塞发生率夹层急性闭塞发生率NHBLI夹层类型夹层类型急性闭塞发生率急性闭塞发生率A02%B24%C10%D30%E9%F69%Catheter Cardiovasc Interv 2005Catheter Cardiovas
44、c Interv 2005 ; ; ;64:395401. 64:395401. Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention冠脉夹层的后果及处理冠脉夹层的后果及处理A与与B型临床过程良好型临床过程良好, 一般不会对手术一般不会对手术结果产生影响结果产生影响CF型夹层可增加患者死亡率型夹层
45、可增加患者死亡率首选治疗首选治疗: : 确保导丝在血管真腔内确保导丝在血管真腔内, ,置入支架置入支架! !Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔Complications of CatheterizationComplications of Catheter
46、izationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention冠状动脉穿孔危险因素冠状动脉穿孔危险因素临床因素临床因素临床因素临床因素 高龄高龄高龄高龄、女性患者女性患者女性患者女性患者病变因素：病变因素：病变因素：病变因素： 钙化病变钙化病变钙化病变钙化病变, , 迂曲病变迂曲病变迂曲病变迂曲病变, , 成角及分叉病变成角及分叉病变成角及分叉病变成角及分叉病变,CTO,CTO器械与操作因素：器械与操作因素：器械与操作
47、因素：器械与操作因素： 硬的亲水导丝硬的亲水导丝硬的亲水导丝硬的亲水导丝, ,切割球囊切割球囊切割球囊切割球囊, ,直径过大的球囊直径过大的球囊直径过大的球囊直径过大的球囊, , 或或或或 球囊破裂球囊破裂球囊破裂球囊破裂( (特别是针孔样破裂特别是针孔样破裂特别是针孔样破裂特别是针孔样破裂) ) 应用旋磨应用旋磨应用旋磨应用旋磨, , 旋切旋切旋切旋切, , 激光等消除冠脉斑块器械激光等消除冠脉斑块器械激光等消除冠脉斑块器械激光等消除冠脉斑块器械Nair P,et al. Eurointerv.2006;2:363-370.Nair P,et al. Eurointerv.2006;2:36
48、3-370.Nair P,et al. Eurointerv.2006;2:363-370.Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention研究年限研究年限手术例数手术例数穿孔发生率穿孔发生率总发生率总发生率POBA/Stent消斑器械消斑器械Ajluni ,et al1988-1992893
49、20.4%0.14%1.1%Ellis, et al1990-1991129000.5%0.1%1.2%Dippel ,et al1995-199962140.58%0.17%2.8%Gruberg ,et al1990-1999307460.29%-1.2%Fukutomi, et al1992-199674430.93%0.41%0.86%Stankovic, et al1993-2001100140.84%0.48%1.8%Yu ,et al1987-200028680.31%-Fasseas ,et al1990-2001162980.58%0.25%1.18%Witzke ,et a
50、l1995-2003126580.3%0.61%(PBOA)0.15%(Stent)1.0%Javaid，et al1996-2005385590.19%0.47%0.54%冠状动脉穿孔的发生率冠状动脉穿孔的发生率Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention不同介入方式冠脉穿孔发生率不同介
51、入方式冠脉穿孔发生率介入措施介入措施发生率发生率PTCA/Stenting PTCA Stenting0.10.6%01.1%冠脉消斑器械冠脉消斑器械 MRA DCA TEC ELCA01.3%0.3 3.2%0 2.1%0.3 2.0%所有器械所有器械0.3 2.0%MRA=MRA=MRA=机械旋磨机械旋磨机械旋磨机械旋磨机械旋磨机械旋磨 DCA=DCA=DCA=定向旋切定向旋切定向旋切定向旋切定向旋切定向旋切 TEC=TEC=TEC=抽吸旋切抽吸旋切抽吸旋切抽吸旋切抽吸旋切抽吸旋切 ELCA=ELCA=ELCA=准分子激光成型术准分子激光成型术准分子激光成型术准分子激光成型术准分子激光成型
52、术准分子激光成型术Fejka, M etal. Cardiovasc Rev Rep Fejka, M etal. Cardiovasc Rev Rep Fejka, M etal. Cardiovasc Rev Rep 200320032003 ; ; ;24(8):416-420. 24(8):416-420. 24(8):416-420. Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCar
53、diovascular InterventionCardiovascular InterventionPCI时冠状动脉穿孔原因分析时冠状动脉穿孔原因分析Witzke CFWitzke CF，et al. et al. J Invasive Cardiol.2004,16(6):297-301J Invasive Cardiol.2004,16(6):297-3011995-20031995-20031995-2003年间，年间，年间，年间，年间，年间，126581265812658例患者，例患者，例患者，例患者，例患者，例患者，393939例发生冠状动脉穿孔例发生冠状动脉穿孔例发生冠状动脉穿孔
54、例发生冠状动脉穿孔例发生冠状动脉穿孔例发生冠状动脉穿孔Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionA.A.A.前降支近端支架再狭窄前降支近端支架再狭窄前降支近端支架再狭窄前降支近端支架再狭窄前降支近端支架再狭窄前降支近端支架再狭窄B.3.25mmB.3.25mmB.3.25mm切割球囊切割
55、球囊切割球囊切割球囊切割球囊切割球囊8atm8atm8atm扩张后扩张后扩张后扩张后扩张后扩张后C. 4C. 4C. 4天后冠脉穿孔天后冠脉穿孔天后冠脉穿孔天后冠脉穿孔天后冠脉穿孔天后冠脉穿孔D.3.0mmD.3.0mmD.3.0mm球囊球囊球囊球囊球囊球囊4atm4atm4atm扩张扩张扩张扩张扩张扩张20min20min20min后后后后后后切割球囊致迟发冠脉穿孔切割球囊致迟发冠脉穿孔C CD DMarou T et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2002;57:529531. Marou T et al. Cathet Cardiovasc Interv
56、ent 2002;57:529531. Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention冠脉穿孔冠脉穿孔: Ellis分型分型管腔外龛影管腔外龛影管腔外龛影管腔外龛影无造影剂外渗无造影剂外渗无造影剂外渗无造影剂外渗心肌染色心肌染色心肌染色心肌染色无造影剂外渗无造影剂外渗无造影剂外渗无造影剂外渗
57、造影剂直接外渗至心包造影剂直接外渗至心包造影剂直接外渗至心包造影剂直接外渗至心包, ,心室心室心室心室, , 冠状窦或其它解剖心腔冠状窦或其它解剖心腔冠状窦或其它解剖心腔冠状窦或其它解剖心腔IIICSIIICS型：型：型：型：穿孔破入解剖腔室穿孔破入解剖腔室穿孔破入解剖腔室穿孔破入解剖腔室 如如如如冠状窦等冠状窦等冠状窦等冠状窦等Ellis SG, et al. Circulation 1994;90:2725-2730. Ellis SG, et al. Circulation 1994;90:2725-2730. Ellis SG, et al. Circulation 1994;90:2
58、725-2730. Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention相关结果研究相关结果研究: III型穿孔后果最为严重型穿孔后果最为严重研究者研究者研究者研究者穿孔类型穿孔类型穿孔类型穿孔类型(n)(n)心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞心梗心梗心梗心梗急诊搭桥急诊搭桥急诊搭桥急诊搭桥死亡死亡
59、死亡死亡Ellis, et alEllis, et alI (13)I (13)8%8%0 015%15%0 0II (31)II (31)13%13%13%13%10%10%0 0III (16)63%51%63%19%III CS (2)III CS (2)0 00 00 00 0Ajluni, et alAjluni, et alI I或或或或II(17)II(17)6%6%29%29%24%24%6%6%III (10)20%30%60%20%Gruberg, et Gruberg, et alalI,II,III (88)I,II,III (88)31%31%35%35%39%39%
60、10%10%Dipple, et Dipple, et alal I (0)I (0)- - - - -II (19)II (19)5%5%- -0 00 0III (14)43%-50%21%III CS (2)III CS (2)0 0- -0 00 0超过超过超过超过超过超过60%60%60%60%60%60%的患者使用了血小板的患者使用了血小板的患者使用了血小板的患者使用了血小板的患者使用了血小板的患者使用了血小板IIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂J Invasive Cardiol 16
61、(9):493-499, 2004 J Invasive Cardiol 16(9):493-499, 2004 J Invasive Cardiol 16(9):493-499, 2004 Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention穿孔后心包填塞时间与临床后果的关系穿孔后心包填塞时间与
62、临床后果的关系事件事件早期发生填塞早期发生填塞晚期发生填塞晚期发生填塞Non-Q波波 MI5%-15%0%-2%Q-波波MI20%-30%0%-15%急诊手术急诊手术50%-59%0%-15%死亡死亡12%-59%0%-21%早期指在导管室早期指在导管室早期指在导管室早期指在导管室早期指在导管室早期指在导管室, , , , , , 晚期指导管室外晚期指导管室外晚期指导管室外晚期指导管室外晚期指导管室外晚期指导管室外 早期出现心包填塞者预后差早期出现心包填塞者预后差早期出现心包填塞者预后差早期出现心包填塞者预后差! ! ! !Fejka, M et al. Cardiovasc Rev Rep
63、24(8):416-420, 2003. Fejka, M et al. Cardiovasc Rev Rep 24(8):416-420, 2003. Fejka, M et al. Cardiovasc Rev Rep 24(8):416-420, 2003. Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular In
64、tervention冠脉穿孔的非外科手术处理冠脉穿孔的非外科手术处理常规或灌注球囊延时（常规或灌注球囊延时（5-10min）扩张扩张已使用抗凝和抗血小板药物患者的处理已使用抗凝和抗血小板药物患者的处理鱼精蛋白对抗肝素？低分子肝素？使用止血剂？鱼精蛋白对抗肝素？低分子肝素？使用止血剂？应停用并考虑输注血小板或血液透析应停用并考虑输注血小板或血液透析床旁超声与心包穿刺引流床旁超声与心包穿刺引流超声无回声区达超声无回声区达57mm建议心包穿刺引流建议心包穿刺引流 带膜支架带膜支架栓塞疗法栓塞疗法 弹簧圈弹簧圈 通过灌注导管注射凝胶条通过灌注导管注射凝胶条 凝血酶凝血酶 保持指引导管稳保持指引导管稳保
65、持指引导管稳保持指引导管稳定和导引导丝在真定和导引导丝在真定和导引导丝在真定和导引导丝在真腔对于非手术处理腔对于非手术处理腔对于非手术处理腔对于非手术处理至关重要！至关重要！至关重要！至关重要！Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionPTFE治疗冠脉穿孔治疗冠脉穿孔:院内结果院内结果穿
66、孔发生率为穿孔发生率为 0.45% (49/10945)PTFEPTFE(N=12)(N=12)Non-PTFENon-PTFE(N=17)(N=17)P P值值值值非非非非QQ波心梗波心梗波心梗波心梗(%)(%)0 047470.0050.005QQ波心梗波心梗波心梗波心梗(%)(%)8 823.523.50.290.29心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞(%)(%)8 882820.0010.001外科搭桥外科搭桥外科搭桥外科搭桥(%)(%)181888880.0010.0700.070）可行）可行）可行）可行长度足以完全覆盖第一支架？长度足以完全覆盖第一支架？长度足以完全覆盖第一支架？长度
67、足以完全覆盖第一支架？141416 16 atmatm持续持续持续持续30s30s释放释放释放释放, , 以保证其充分扩张以保证其充分扩张以保证其充分扩张以保证其充分扩张Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionPTFE带膜支架的再狭窄率与带膜支架的再狭窄率与SAT总再狭窄率达总再狭窄率
68、达总再狭窄率达总再狭窄率达31.6%31.6%（支架边缘（支架边缘（支架边缘（支架边缘29.8%29.8%，中央，中央，中央，中央8.8%8.8%）SVGSVG为为为为33.3%33.3%，复杂病变为，复杂病变为，复杂病变为，复杂病变为30.0%30.0%，ISRISR病变为病变为病变为病变为38.5%38.5%即使常规使用联合抗血小板治疗（阿斯匹林抵克力得即使常规使用联合抗血小板治疗（阿斯匹林抵克力得即使常规使用联合抗血小板治疗（阿斯匹林抵克力得即使常规使用联合抗血小板治疗（阿斯匹林抵克力得或氯吡格雷）一个月，亚急性支架血栓的发生率仍高达或氯吡格雷）一个月，亚急性支架血栓的发生率仍高达或氯吡
69、格雷）一个月，亚急性支架血栓的发生率仍高达或氯吡格雷）一个月，亚急性支架血栓的发生率仍高达5.7%5.7%（4/784/78），发生在术后），发生在术后），发生在术后），发生在术后7 77070天天天天建议建议建议建议 术后应用术后应用术后应用术后应用阿司匹林联合阿司匹林联合阿司匹林联合阿司匹林联合抵克力得或氯吡格雷抵克力得或氯吡格雷抵克力得或氯吡格雷抵克力得或氯吡格雷6 6 6 6个月个月个月个月Gercken U, et al. Cathet Cardiovasc Intervent, 2002, 56:353-60. Gercken U, et al. Cathet Cardiovasc
70、 Intervent, 2002, 56:353-60. Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention栓塞疗法处理支架术后穿孔的适应证栓塞疗法处理支架术后穿孔的适应证血管远段穿孔（导引导丝穿孔）血管远段穿孔（导引导丝穿孔）小血管（直径小于小血管（直径小于2mm或或1.5mm？）？）接近完全
71、闭塞病变接近完全闭塞病变支配较少存活心肌支配较少存活心肌无外科手术条件无外科手术条件Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention治疗冠脉穿孔的一些新技术治疗冠脉穿孔的一些新技术冠脉内注射聚乙烯醇冠脉内注射聚乙烯醇冠脉内注射自身血形成的血栓冠脉内注射自身血形成的血栓冠脉内注射明胶海绵冠脉内注
72、射明胶海绵不同的弹簧圈不同的弹簧圈( (如金属铂制成的螺旋状弹簧如金属铂制成的螺旋状弹簧圈等圈等) )患者自体静脉包被支架患者自体静脉包被支架Ellis SG, Holmes DR.Editors. Strategic Approaches in Coronary Intervention 3ED p476Ellis SG, Holmes DR.Editors. Strategic Approaches in Coronary Intervention 3ED p476Complications of CatheterizationComplications of Catheterizatio
73、nComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention冠脉穿孔的外科手术治疗冠脉穿孔的外科手术治疗大约有大约有大约有大约有30-40%30-40%的冠状动脉穿孔需外科手术治疗的冠状动脉穿孔需外科手术治疗的冠状动脉穿孔需外科手术治疗的冠状动脉穿孔需外科手术治疗穿孔比较大，伴有严重的心肌缺血或血流动力学穿孔比较大，伴有严重的心肌缺血或血流动力学穿孔比较大，伴有严重的心肌缺血或血流动力学穿孔比较大，伴有严重的心肌缺血或血流动力学
74、不稳定或经过非手术处理后病情控制不佳者需外不稳定或经过非手术处理后病情控制不佳者需外不稳定或经过非手术处理后病情控制不佳者需外不稳定或经过非手术处理后病情控制不佳者需外科手术治疗科手术治疗科手术治疗科手术治疗如果可能，使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急如果可能，使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急如果可能，使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急如果可能，使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急诊转往外科手术室诊转往外科手术室诊转往外科手术室诊转往外科手术室老年患者出现心包填塞后外科手术的预后较差老年患者出现心包填塞后外科手术的预后较差老年患者出现心包填塞后外科手术的预后较差老年患者出现心包填塞后外科手术的预后较差
75、Nair P,et al. Eurointerv.2006;2:363-370.Nair P,et al. Eurointerv.2006;2:363-370.Nair P,et al. Eurointerv.2006;2:363-370.Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention支架术
76、后冠脉穿孔的预防支架术后冠脉穿孔的预防支架术前病变准备支架术前病变准备支架术前病变准备支架术前病变准备充分预扩张？充分预扩张？充分预扩张？充分预扩张？使用切割球囊，双导丝聚力球囊？使用切割球囊，双导丝聚力球囊？使用切割球囊，双导丝聚力球囊？使用切割球囊，双导丝聚力球囊？重要血管、老年患者常规切割球囊？重要血管、老年患者常规切割球囊？重要血管、老年患者常规切割球囊？重要血管、老年患者常规切割球囊？高危患者、高危病变避免长时间高压支架扩张？高危患者、高危病变避免长时间高压支架扩张？高危患者、高危病变避免长时间高压支架扩张？高危患者、高危病变避免长时间高压支架扩张？老年、女性、糖尿病老年、女性、糖尿
77、病老年、女性、糖尿病老年、女性、糖尿病扭曲病变、严重钙化病变、偏心病变、完全闭塞病变扭曲病变、严重钙化病变、偏心病变、完全闭塞病变扭曲病变、严重钙化病变、偏心病变、完全闭塞病变扭曲病变、严重钙化病变、偏心病变、完全闭塞病变避免球囊直径过大、防止球囊破裂避免球囊直径过大、防止球囊破裂避免球囊直径过大、防止球囊破裂避免球囊直径过大、防止球囊破裂使用硬导丝、亲水导丝的操作应谨慎使用硬导丝、亲水导丝的操作应谨慎使用硬导丝、亲水导丝的操作应谨慎使用硬导丝、亲水导丝的操作应谨慎Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationC
78、omplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention冠脉穿孔冠脉穿孔冠脉穿孔冠脉穿孔Ellis IEllis I型型型型Ellis IIEllis II或或或或IIIIII型型型型1.1.立即心脏超声检查立即心脏超声检查立即心脏超声检查立即心脏超声检查2.2.如果心包填塞则穿刺引流如果心包填塞则穿刺引流如果心包填塞则穿刺引流如果心包填塞则穿刺引流3.3.停用或逆转停用或逆转停用或逆转停用或逆转IIb/IIIaIIb/IIIa
79、受体抑受体抑受体抑受体抑 制剂制剂制剂制剂穿孔处普通球囊或穿孔处普通球囊或穿孔处普通球囊或穿孔处普通球囊或灌注球囊扩张灌注球囊扩张灌注球囊扩张灌注球囊扩张10-1510-15分钟分钟分钟分钟如果以如果以如果以如果以IIIIII型为主，考虑型为主，考虑型为主，考虑型为主，考虑CABGCABG穿孔仍存在穿孔仍存在穿孔仍存在穿孔仍存在再次长时间球囊扩张使用鱼精蛋再次长时间球囊扩张使用鱼精蛋再次长时间球囊扩张使用鱼精蛋再次长时间球囊扩张使用鱼精蛋白逆转肝素白逆转肝素白逆转肝素白逆转肝素穿孔仍存在穿孔仍存在穿孔仍存在穿孔仍存在PTFEPTFE膜支架膜支架膜支架膜支架采用弹簧圈或采用弹簧圈或采用弹簧圈或采
80、用弹簧圈或明胶海绵栓塞方法明胶海绵栓塞方法明胶海绵栓塞方法明胶海绵栓塞方法或外科手术结扎或外科手术结扎或外科手术结扎或外科手术结扎紧急外科搭桥紧急外科搭桥紧急外科搭桥紧急外科搭桥在夹层及穿孔处置入支架在夹层及穿孔处置入支架在夹层及穿孔处置入支架在夹层及穿孔处置入支架封闭夹层封闭夹层封闭夹层封闭夹层或穿孔或穿孔或穿孔或穿孔院内严密观察院内严密观察院内严密观察院内严密观察12-2412-24小时小时小时小时内复查超声，防止迟发心包填塞内复查超声，防止迟发心包填塞内复查超声，防止迟发心包填塞内复查超声，防止迟发心包填塞穿孔仍存在穿孔仍存在穿孔仍存在穿孔仍存在血管直径血管直径血管直径血管直径2mm2m
81、m血管直径血管直径血管直径血管直径2mm2mmComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛PCIPCI器械相关冠脉痉挛器械相关冠脉痉挛 指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率发生率1-5%) 旋磨及激光等消斑操作旋磨及激光等
82、消斑操作(发生率发生率1.26-36%)远端心外膜血管痉挛远端心外膜血管痉挛 冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效微血管床痉挛微血管床痉挛 硝酸甘油无效硝酸甘油无效, 可导致可导致No-reflowPCI术后冠状动脉痉挛术后冠状动脉痉挛 术后数月均可能发生血管痉挛术后数月均可能发生血管痉挛, 发生率约发生率约15-46% Robert D. Safian, MD, Mark S. Freed, MD Robert D. Safian, MD, Mark S. Freed, MD Robert D. Safian, MD, Mark S. Freed, MD
83、The Manual of Interventional Cardiology (3rd Edition) 2001The Manual of Interventional Cardiology (3rd Edition) 2001The Manual of Interventional Cardiology (3rd Edition) 2001Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCar
84、diovascular InterventionCardiovascular Intervention冠脉痉挛处理冠脉痉挛处理冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油撤出相关介入器械撤出相关介入器械 但导丝必须留在血管内但导丝必须留在血管内, , 如果病变远如果病变远 端血管痉挛端血管痉挛, , 可部分或全部撤出导丝可部分或全部撤出导丝冠脉内注射钙拮抗剂冠脉内注射钙拮抗剂( (异搏定或合贝爽异搏定或合贝爽) )重复球囊低压扩张重复球囊低压扩张, , 必要时置入支架必要时置入支架抗胆碱能治疗抗胆碱能治疗必要时全身循环支持必要时全身循环支持 Robert D. Safian, MD, Mark S.
85、Freed, MD Robert D. Safian, MD, Mark S. Freed, MD Robert D. Safian, MD, Mark S. Freed, MD The Manual of Interventional Cardiology (3rd Edition) 2001The Manual of Interventional Cardiology (3rd Edition) 2001The Manual of Interventional Cardiology (3rd Edition) 2001Complications of CatheterizationComp
86、lications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionPCIPCI时冠脉痉挛时冠脉痉挛时冠脉痉挛时冠脉痉挛冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油( (须排除夹层与血栓须排除夹层与血栓) )撤出撤出撤出撤出PCIPCI器械器械器械器械( (导丝保留导丝保留导丝保留导丝保留) )钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂( ( ( (异搏定或合贝爽异搏定或合贝爽异搏定或合贝爽异搏定或合
87、贝爽) ) ) )重复重复重复重复PTCAPTCA抗胆碱能治疗抗胆碱能治疗抗胆碱能治疗抗胆碱能治疗低血压或先动过缓时低血压或先动过缓时低血压或先动过缓时低血压或先动过缓时, , , ,使用阿托品使用阿托品使用阿托品使用阿托品难治性痉挛难治性痉挛难治性痉挛难治性痉挛临床情况稳定临床情况稳定临床情况稳定临床情况稳定痉挛血管较小痉挛血管较小痉挛血管较小痉挛血管较小药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗严重心绞痛严重心绞痛严重心绞痛严重心绞痛, , , ,低血压低血压低血压低血压中至大血管痉挛中至大血管痉挛中至大血管痉挛中至大血管痉挛置入支架置入支架置入支架置入支架Complications of Cath
88、eterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionNO-Reflow与与Slow-FlowComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionC
89、ardiovascular InterventionCardiovascular InterventionSlow-flow 与与 No-Reflow的可能机制的可能机制严重的微血管痉挛严重的微血管痉挛纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌梗塞时心肌梗塞时, , 再灌注损伤再灌注损伤白细胞的激活及其对血管的阻塞作用白细胞的激活及其对血管的阻塞作用Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of Cath
90、eterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionSlow-flow的高危因素的高危因素大隐静脉桥血管大隐静脉桥血管血栓血栓/急性心肌梗塞急性心肌梗塞经皮冠脉旋磨术经皮冠脉旋磨术(PTCRA)弥漫病变弥漫病变Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardio
91、vascular InterventionCardiovascular InterventionNo-Reflow发生率发生率PCI 0.3%准分子激光准分子激光 0.3%旋磨术旋磨术 7.7%血栓抽取旋切术血栓抽取旋切术 4.5% 定向旋切术定向旋切术 1.7%Abbo KM, et al. Am J Cardiol. 1995;75:778-82.Abbo KM, et al. Am J Cardiol. 1995;75:778-82.Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications
92、of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionNo-Reflow对对AMI患者长期生存率的影响患者长期生存率的影响no-flowno-flow组组组组=30=30ReflowReflow组组组组=90=90心脏事件心脏事件心脏事件心脏事件心脏事件心脏事件: : : : : : 心性死亡心性死亡心性死亡心性死亡心性死亡心性死亡, , , , ,再发心梗再发心梗再发心梗再发心梗再发心梗再发心梗, , , , ,恶性心律失常及充血性心力衰竭恶性心律失
93、常及充血性心力衰竭恶性心律失常及充血性心力衰竭恶性心律失常及充血性心力衰竭恶性心律失常及充血性心力衰竭恶性心律失常及充血性心力衰竭No-Reflow:No-Reflow: TIMI2 TIMI2级级级级Reflow: Reflow: TIMI=3 TIMI=3级级级级Morishima et al, Morishima et al, J Am Coll Cardiol 2000;36:12029.Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCard
94、iovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionSVG血管血管: No-Reflow的不良后果的不良后果SVGSVGSVG血管血管血管血管血管血管PCIPCIPCI时时时时时时No-ReflowNo-ReflowNo-Reflow发生率高达发生率高达发生率高达发生率高达发生率高达发生率高达15-30%!15-30%!15-30%!Abbo,Safian et al; Am J Cardiol 1995,75:778-782.Abbo,Safian et al; Am J Cardiol 1
95、995,75:778-782.Abbo,Safian et al; Am J Cardiol 1995,75:778-782.Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionSlow-flow 与与 No-flow的处理的处理药物治疗药物治疗 冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油 溶栓药物溶栓
96、药物 扩张血管药扩张血管药(腺苷腺苷, 异搏定异搏定, 合贝爽及罂粟碱等合贝爽及罂粟碱等) 硝普钠硝普钠冠脉冠脉De novo病变病变, 使用血小板使用血小板IIb/IIIa抑制剂抑制剂桥血管病变桥血管病变, 置入远端保护装置置入远端保护装置必要时置入必要时置入IABPComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular
97、InterventionPCI后急诊冠脉搭桥后急诊冠脉搭桥: 法国多中心注册法国多中心注册急诊搭桥发生率急诊搭桥发生率, n (%)88/27497 (0.32%)急诊搭桥原因急诊搭桥原因 (%)PTCA失败失败47%因导丝导致手术失败因导丝导致手术失败3%指引导管损伤指引导管损伤10%冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔7%因支架原因手术失败因支架原因手术失败(支架血栓支架血栓, 脱脱载载, 冠脉夹层等冠脉夹层等)33%院内不良事件发生率院内不良事件发生率心肌梗塞心肌梗塞25%死亡死亡17%出血出血2%C. Loubeyre et al C. Loubeyre et al C. Loubeyre et
98、al Cathet. Cardiovasc. Intervent. Cathet. Cardiovasc. Intervent. 1999;1999; 48:441448.48:441448.Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention血管穿刺部位并发症血管穿刺部位并发症Complicat
99、ions of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention穿刺血管并发症穿刺血管并发症穿刺部位穿刺部位并发症发生率并发症发生率股动脉股动脉 压迫压迫 血管闭合装置血管闭合装置 Perclose Vasoseal Angioseal Duett24%2.4%1.22.8%1.2%2.5%肱动脉肱动脉23%桡动脉桡动脉0.1
100、% Sanborn et al . JACC 1993;22:1273. Ernst et al. JACC 1993;21:851.Cremanesi et al. J InvasInvas Cardiol 1998;10:464. Kussmaul et al. JACC 1995;25:1685. StandBaim et al. Stand-II AHA 1997. Mann et al . JACC 1998;32:572 -6. Kiemeniej et al. JACC 1997;29:1269-75.Ellis et al. Circ 1999;100:I-513.Compli
101、cations of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention血管并发症的常见危险因素血管并发症的常见危险因素女性女性血管鞘过大血管鞘过大肥胖肥胖血管鞘留置时间长血管鞘留置时间长低体重低体重高龄高龄过分抗凝过分抗凝IIb/IIIa抑制剂抑制剂血小板计数低血小板计数低溶栓治疗溶栓治疗IABP血血Cr升高升高同时置入静脉鞘
102、同时置入静脉鞘高血压高血压需再次介入需再次介入Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention假性动脉瘤假性动脉瘤处理处理处理处理处理处理: : :1.1.1.化学方法化学方法化学方法化学方法化学方法化学方法2.2.2. 超声引导下注射凝超声引导下注射凝超声引导下注射凝超声引导下注射凝超声引导
103、下注射凝超声引导下注射凝血酶血酶血酶血酶血酶血酶3.3.3.2. 2. 2. 物理方法物理方法物理方法物理方法物理方法物理方法4.4.4. 超声引导下局部压超声引导下局部压超声引导下局部压超声引导下局部压超声引导下局部压超声引导下局部压迫迫迫迫迫迫5.5.5.3. 3. 3. 介入方法介入方法介入方法介入方法介入方法介入方法6.6.6. 置入弹簧圈置入弹簧圈置入弹簧圈置入弹簧圈置入弹簧圈置入弹簧圈7.7.7.4. 4. 4. 外科手术修补外科手术修补外科手术修补外科手术修补外科手术修补外科手术修补发生率发生率发生率发生率发生率发生率: : : 超声发现超声发现超声发现超声发现超声发现超声发现6
104、.0%6.0%6.0%6.0%6.0%6.0% 临床发现临床发现临床发现临床发现临床发现临床发现1 1 1 1 1 13%3%3%3%3%3%Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention凝血酶注射治疗假性动脉瘤凝血酶注射治疗假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤注射凝血酶注射凝
105、血酶注射凝血酶注射凝血酶最后结果最后结果最后结果最后结果Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention腹膜后血肿腹膜后血肿发生率发生率 3%3%出现以下情况应考虑腹膜后血肿出现以下情况应考虑腹膜后血肿 1.1.血液丢失、低血容量、低血压血液丢失、低血容量、低血压 2.2.腹股沟上肿胀、触痛腹
106、股沟上肿胀、触痛 3.3.侧腹部疼痛侧腹部疼痛避免穿刺过高避免穿刺过高尽量穿刺血管前壁尽量穿刺血管前壁血管闭合装置及血管闭合装置及血管闭合装置及血管闭合装置及IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂并不增加腹膜抑制剂并不增加腹膜抑制剂并不增加腹膜抑制剂并不增加腹膜后血肿发生率后血肿发生率后血肿发生率后血肿发生率Omar Farouque, H. M.Omar Farouque, H. M. et al. et al. et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:363 8.J Am Coll Cardiol 2005;45:363 8.Complications of Ca
107、theterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention腹膜后血肿的处理腹膜后血肿的处理高度怀疑为腹膜后血肿时高度怀疑为腹膜后血肿时, 不待确诊先行治疗不待确诊先行治疗停止抗凝或逆转抗凝停止抗凝或逆转抗凝腹膜后腹膜后CT扫描扫描, 外科手术修补外科手术修补穿刺对侧血管穿刺对侧血管, 使用球囊堵塞出血部位使用球囊堵塞出血部位Complica
108、tions of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention动静脉瘘动静脉瘘发生率发生率0.4%穿刺部位低穿刺部位低, 股浅股浅/深动脉与股静脉分支交通深动脉与股静脉分支交通小的动静脉瘘可继续观察小的动静脉瘘可继续观察, 部分可自行闭合部分可自行闭合, 部分保持稳定部分保持稳定大的动静脉瘘可产生明显的杂音大的动静脉瘘可产
109、生明显的杂音, 局部肿胀及局部肿胀及 触痛感触痛感治疗方式包括治疗方式包括 外科修补、超声指导压迫、球囊填塞及带膜支架外科修补、超声指导压迫、球囊填塞及带膜支架Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention缺血并发症缺血并发症(血栓形成血栓形成/栓塞栓塞)发生率发生率 1.0% 危险因素危险
110、因素: 血管鞘或导管过大血管鞘或导管过大 医源性血管夹层医源性血管夹层 血管鞘内血栓血管鞘内血栓 既往存在外周血管疾病既往存在外周血管疾病 血管闭合装置血管闭合装置(包括内源性及外源性包括内源性及外源性) 压迫不当压迫不当Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention股动脉夹层股动脉夹层股动
111、脉夹层股动脉夹层股动脉血栓形成股动脉血栓形成股动脉血栓形成股动脉血栓形成肢端血管栓塞肢端血管栓塞肢端血管栓塞肢端血管栓塞Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention血管闭合装置血管闭合装置血管闭合装置血管闭合装置的应用比例逐年增加的应用比例逐年增加Satler, L F et al.Sat
112、ler, L F et al. Catheter Cardiovasc Interv 2005;Catheter Cardiovasc Interv 2005; 64:373374.64:373374.Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention使用动脉缝合器后使用动脉缝合器后使用动脉缝合
113、器后使用动脉缝合器后常见的股动脉闭塞常见的股动脉闭塞常见的股动脉闭塞常见的股动脉闭塞其它并发症其它并发症: : 闭合失败、误缝静脉及感染闭合失败、误缝静脉及感染! !血管闭合装置并发症血管闭合装置并发症Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionNo!Ok!Ok!Complications
114、 of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention病人或病变特点病人或病变特点积分积分年龄年龄60-69岁岁1.5年龄年龄70-79岁岁2.5年龄年龄80岁岁3.0女性女性2.0BSA 1.6-1.81.5BSA2.02.0紧急优先紧急优先1.5急诊优先急诊优先2.0治疗心肌梗塞治疗心肌梗塞1.5心源性休克心源性休克2.
115、0PCI处理病变数处理病变数21.5PCI处理处理B2或或C型病变型病变1.5术前使用抵克立得或波立维术前使用抵克立得或波立维1.5术前使用术前使用IIb/IIIa抑制剂抑制剂2.0总分总分预计血管并发症发生率预计血管并发症发生率预计血管并发症发生率预计血管并发症发生率(%)(%)(%)(%) BSA:BSA:BSA:体表面积体表面积体表面积体表面积体表面积体表面积紧急优先紧急优先紧急优先紧急优先紧急优先紧急优先: : 患者需留院直至患者需留院直至患者需留院直至患者需留院直至患者需留院直至患者需留院直至PCIPCIPCI术后术后术后术后术后术后, , , 不不不不不不 会影响即刻发病率与死亡率
116、会影响即刻发病率与死亡率会影响即刻发病率与死亡率会影响即刻发病率与死亡率会影响即刻发病率与死亡率会影响即刻发病率与死亡率急诊优先急诊优先急诊优先急诊优先急诊优先急诊优先: : 为避免不必要的发病率与死亡为避免不必要的发病率与死亡为避免不必要的发病率与死亡为避免不必要的发病率与死亡为避免不必要的发病率与死亡为避免不必要的发病率与死亡, , 需立即行需立即行需立即行需立即行需立即行需立即行PCIPCIPCI术术术术术术 Piper Piper WD et alWD et alAm Heart J 2003;145:1022-9.Am Heart J 2003;145:1022-9.Complica
117、tions of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention治疗前的风险评估治疗前的风险评估患者是否需心脏介入治疗？患者是否需心脏介入治疗？术者是否有能力完成此次介入治疗术者是否有能力完成此次介入治疗? ?如何将并发症的风险降至最低如何将并发症的风险降至最低如何将并发症的风险降至最低如何将并发症的风险降至最低? ? ?
118、?步骤一步骤一步骤一步骤一步骤一步骤一Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention患者的风险评估评估患者的绝对风险评估患者的绝对风险 死亡或MACE发生率 轻微并发症发生率 晚期发生死亡、心梗及TLR的发生率评估患者的相对危险评估患者的相对危险 与择期CABG及药物治疗相比，PCI近 期
119、及晚期并发症的发生率步骤二步骤二步骤二步骤二步骤二步骤二Complications of CatheterizationComplications of CatheterizationComplications of CatheterizationCardiovascular InterventionCardiovascular InterventionCardiovascular Intervention手术者的风险评估手术者的风险评估手术者的风险评估手术者的风险评估术者在医院的声望术者在医院的声望术者在医院的声望术者在医院的声望费用优惠费用优惠费用优惠费用优惠工作合同工作合同工作合同工作合同公共关系公共关系公共关系公共关系祝大家好运祝大家好运祝大家好运祝大家好运! ! ! !步骤三步骤三步骤三步骤三步骤三步骤三
