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1、从患者情志变化角度论治肺系病探析从患者情志变化角度论治肺系病探析胡海波胡海波青岛市中医医院肺病科青岛市中医医院肺病科 观点背景观点背景l长期的临床实践中发现，肺系病（哮病、肺胀病）患者中存在着一定情志变化特点，且该情志变化就是其临床症状表现的一部分，可以作为辨证论治的客观指征，推测患者脏腑虚实变化，进而指导中医辨证论治。l这些观察结果，其中一些认识与现代医学的结论有相同之处，如COPD患者易合并抑郁症，可见，无论西医、中医都有关于疾病状态下患者情志变化的认识。l该观点及认识，不同于传统的“七情致病”理论，是对现有肺系病中医辨证论治的有益补充。病例（一）病例（一）l王守桂，女，王守桂，女，909
2、0岁，因岁，因“反复咳嗽喘憋反复咳嗽喘憋6 6年，加重伴嗜睡年，加重伴嗜睡1 1周周”入院，入院，刻下症：喘憋重，稍动则剧，不能平卧，咳嗽，痰少，白粘不易咳刻下症：喘憋重，稍动则剧，不能平卧，咳嗽，痰少，白粘不易咳出，嗜睡，心慌，头晕、头痛时有发作，不能站立，伴恶心欲呕，出，嗜睡，心慌，头晕、头痛时有发作，不能站立，伴恶心欲呕，口干口苦，纳差，小便不利，大便干结，多日一行。舌暗淡，苔薄口干口苦，纳差，小便不利，大便干结，多日一行。舌暗淡，苔薄白，脉沉弱。查体：嗜睡，形体肥胖，口唇紫绀，球结膜水肿，双白，脉沉弱。查体：嗜睡，形体肥胖，口唇紫绀，球结膜水肿，双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，心率肺呼
3、吸音低，可闻及干湿性啰音，心率9090次次/ /分，双下肢轻度水肿。分，双下肢轻度水肿。辅助检查：肺辅助检查：肺CTCT示：慢支、肺气肿、肺纤维化等，血气分析：示：慢支、肺气肿、肺纤维化等，血气分析：PH7.39PH7.39，PO2PO2：73mmHg73mmHg，Pco2:54mmHgPco2:54mmHg，HCO3HCO3：32mmol/L32mmol/L（吸氧状态）（吸氧状态）。心电图示：。心电图示：ST-TST-T缺血性改变。既往有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、缺血性改变。既往有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、高血压、冠心病等病史。高血压、冠心病等病史。l入院诊断：呼吸衰竭（入院诊断：呼吸衰竭（
4、IIII型）、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、型）、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺间质纤维化等。入院后西医予抗感染、解痉平喘、利尿、扩冠及肺间质纤维化等。入院后西医予抗感染、解痉平喘、利尿、扩冠及无创呼吸机辅助呼吸等治疗。中医综合脉证，四诊合参，辨证阳虚无创呼吸机辅助呼吸等治疗。中医综合脉证，四诊合参，辨证阳虚血瘀证，治以温阳活血为法，拟方温肺汤加减血瘀证，治以温阳活血为法，拟方温肺汤加减。病例（一）病例（一）l处方如下：处方如下： 桂枝9g 干姜9g 白芍9g 淫羊藿9g 半夏9g 陈皮12g 杏仁9g 五味子9g 丹参30g 牡蛎30g 地龙12g 甘草6g 川芎12g 浙贝12gl上
5、方水煎服，日一剂，连服上方水煎服，日一剂，连服4 4剂后，咳喘诸症未见减轻，且心慌、剂后，咳喘诸症未见减轻，且心慌、头晕、头痛时有发作，不能站立，伴恶心欲呕。头晕、头痛时有发作，不能站立，伴恶心欲呕。l后反复询问病情，除上诸症外，患者尚有自觉惊恐不安明显，且后反复询问病情，除上诸症外，患者尚有自觉惊恐不安明显，且该症状持续有该症状持续有3 3年余，常因轻微响动，即引起心神不宁、恐惧心年余，常因轻微响动，即引起心神不宁、恐惧心慌，久久不能平息。慌，久久不能平息。病例（一）病例（一）l遂结合患者这一情况思量再三，停用前方，改大补肝汤加减治疗，处方如下： 桂枝15g 干姜10g 五味子10g 旋复花
6、10g 代赭石10g 竹叶5g 山药15g 茯苓15g 白术10g 生龙骨20g 生牡蛎20g 水煎服，日一剂。l 上方连服4剂后，咳喘减轻，心神不宁惊恐不安明显改善，效不更方，守方稍作加减继服12剂，后病情平稳出院，院外以此方为基础善后月余，期间病情平稳达1年余未曾住院就医，疗效满意。自按（一）自按（一）l灵枢本神有“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”的论述，因此，肝脏调达气机能力降低，藏血不足，魂不守舍，惊恐心悸；l素问脏气法时论曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”l辅行诀脏腑用药法要辨肝脏病证据内经上述相关理论，从“肝虚则恐，实则怒”辨治肝病，并据“辛补酸泻”制方大、小补肝
7、汤。自按（二）自按（二）l其中关于大补肝汤的主治描述为：“治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干呕不能食，脉弱而结者方”，所论之治，除咳喘外，与该患者有诸多重合之处。l据辅行诀用药方法，肝脏的功用不足，除以辛味（桂枝、干姜）补之功用外，还应佐酸（五味子）泻肝体，甘味（山药）缓急，同时还应佐以子脏（旋复花、代赭石）、母脏（竹叶）的补泻，如此可恢复肝脏功能，惊恐自除，同时亦能去痰饮瘀血，使咳喘减轻，能获此意外疗效。病例（二）病例（二）l 尹新国，男，59岁。因“慢性咳嗽半年，加重伴发热1周”入院，刻下症：咳嗽重，夜间尤甚，以干咳为主，无喘憋，体温已恢复
8、正常，饮食如故，睡眠差，二便正常，舌红，苔黄腻，脉滑。查体：神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐。入院前肺CT示：右肺中叶炎症，双肺毛玻璃影。入院后肺功能示支气管舒张实验阳性。l故患者西医诊断为：1.肺炎，2.支气管哮喘（咳嗽变异性哮喘）。西医给予抗感染及抗炎治疗（头孢美唑钠静滴，普米克令舒氧驱动雾化治疗等），中医初始辨证痰热犯肺，治以清热化痰、降气止咳为法，方选麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。病例（二）病例（二）l 尹新国，男，59岁。因“慢性咳嗽半年，加重伴发热1周”入院，刻下症：咳嗽重，夜间尤甚，以干咳为主，无喘憋，体温已恢复正常，饮食如故，睡眠差，二便正常，舌红，苔黄
9、腻，脉滑。查体：神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐。入院前肺CT示：右肺中叶炎症，双肺毛玻璃影。入院后肺功能示支气管舒张实验阳性。l故患者西医诊断为：1.肺炎，2.支气管哮喘（咳嗽变异性哮喘）。西医给予抗感染及抗炎治疗（头孢美唑钠静滴，普米克令舒氧驱动雾化治疗等），中医初始辨证痰热犯肺，治以清热化痰、降气止咳为法，方选麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。病例（二）病例（二）l 处方如下： 麻黄9g 杏仁12g 甘草9g 石膏30g 薏米30g 冬瓜子30g 桃仁12g 芦根30g 白前15g 前胡15g 水煎服，日一剂。l上方服用4剂后，患者临床症状未见任何改善，仍干咳，夜间重
10、，影响睡眠。l在询问病情及交流中，明显感觉患者“语速”较快，描述问题时较极端，有明显的急躁倾向，再问家人患者的平时性急躁，一致认为“脾气大、易激动”，患者自省亦是“易发怒”。病例（二）病例（二）l 复习院外既往治疗，小青龙汤、麻杏石甘汤、止嗽散等均曾服复习院外既往治疗，小青龙汤、麻杏石甘汤、止嗽散等均曾服用，但均收效甚微。前方不效，遂停用。结合用，但均收效甚微。前方不效，遂停用。结合“肝实易怒肝实易怒”，“酸味泻之酸味泻之”等原则，改四逆散加减治疗，处方如下：等原则，改四逆散加减治疗，处方如下： 柴胡15g 白芍15g 枳实10g 炙甘草10g 细辛5g 半夏10g 五味子5g 干姜5g 杏仁
11、10g 厚朴10g 防风10g 荆芥10g 水煎服，日一剂。l 服上方当晚，患者自觉周身放松舒服，咳嗽明显减轻，连服服上方当晚，患者自觉周身放松舒服，咳嗽明显减轻，连服3剂剂后，咳嗽症状基本消失，半年余未有如此疗效，患者甚是满意，后，咳嗽症状基本消失，半年余未有如此疗效，患者甚是满意，并嘱注意情绪控制，自我调整，避免怒气伤身，遂告出院。并嘱注意情绪控制，自我调整，避免怒气伤身，遂告出院。自按自按l 素问宣明五气关于五气所病：心为噫、肺为咳、肝为语、脾为吞、肾为欠为嚏的论述，患者语速快，提示有肝病可能性，结合其他表现，属肝实无疑。l故四逆散中白芍、枳实皆酸，以收肝脏过度抒发之气，柴胡归肝经，解郁
12、调肝主药，细辛、半夏、五味子、干姜味止咳要药，杏仁、厚朴降肺气之逆，防风、荆芥开腠理给邪以出路，故全方收获显效，亦属自然。病案梳理分析病案梳理分析l首先，中医有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的经典论述，提示我们治疗咳嗽时要注重脏腑间的交叉影响，审因论治。l其次，情志变化即是脏腑功能的盛衰的表现，正如我们的体温、血压、心率等生理指标，我们是很难自控的，情志也往往是我们生命状态的一种反应，而且是真实的反应。病案梳理分析病案梳理分析l如第一案例中患者“易惊恐”，如果按传统的“七情致病”理论，“恐则气乱”“责之于肾”，应“补肾”才对，但笔者据内经中相关理论，把患者的情志改变当作脏腑虚实改变的指征，推测
13、其“肝虚”，“补肝”后进而取效。l再如第二案例中，患者性情“易怒”，按“七情致病”理论，应是“怒则气上”，当有“头胀头痛，面红目赤，呕血，甚则昏厥卒倒”等表现，但患者没有这些情况，同样据内经中相关理论，推测患者是因“肝实”而“怒”，“以酸味泻之”治疗而取效。l可见以患者的情志变化为着眼点，在一定条件下，可以当作辨证的“主症”，因把患者的情志变化当作其疾病的一部分，而不是致病因素。l但其中亦有诸多需要思考之处，如：在不同疾病中，患者的情志变化有无特殊规律性？患者的情志变化的标准和严重程度如何客观评价？还有很多需要我们临床工作中进一步研究和探讨的地方。谢谢大家！谢谢大家！望诸位专家、同道多指正！望诸位专家、同道多指正！
