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1、创伤弧菌脓毒症一.概述创伤弧菌为G-杆菌。1970年国外报道首例创伤弧菌感染引起的小腿坏疽和内毒素性休克。1991年国内报道首例创伤弧菌败血症死亡1例。发病多见于沿海地区。多见于慢性肝病及其他免疫力低下的人群。起病急,进展快,多于24-48小时内进展为脓毒症休克及MODS,病死率达50-70%以上。二.病原学创伤弧菌隶属于弧菌属,是一种嗜盐菌。镜下呈逗点状,直棒状或球粒状。单极鞭毛,无芽孢,需氧及厌氧均能生长。经常寄生在贝壳类的海洋动物中。细菌较容易从血液及表皮的坏死组织中培养到。培养基及镜下表现三.流行病学发病主要在热带及亚热带沿海地区。我国多见于台湾,香港,江浙等沿海地区。多出现在5-10
2、月,夏季为发病高峰。传播媒介:带菌海水,牡蛎等贝壳类海生动物。感染途径:生食带菌海鲜和肢体破损创口接触带菌海水。易感人群:慢性肝病及免疫力低下患者(如肿瘤,糖尿病,AIDS等)。大多数发生在暴露后7-14天内。四.致病因子及机制目前具体机制尚未阐明,是多种致病因子,多途径共同作用的结果。致病因子1.荚膜多糖(CPS):是创伤弧菌最重要的致病物质之一,它使菌体免受机体免疫细胞及补体的吞噬。制备缺失荚膜突变体,其对小鼠模型的毒力明显减弱。注射荚膜抗体对染菌动物有保护作用。致病因子2.金属蛋白酶(VVP):曾一度被认为是创伤弧菌的主要致病因子。成熟的蛋白酶为413个氨基酸组成的多肽,分子量45KD。
3、提纯的蛋白酶注射到小鼠体内,能增加血管的通透性,导致类似创伤弧菌感染的征象。但构建金属蛋白酶缺失突变体,发现突变体的毒力并没有减弱。致病因子3.溶细胞素(cytolysin):分子量为51000的水溶性多肽,具有热不稳定性。可提高细胞内游离钙离子水平,线粒体内释放细胞色素C,诱导细胞凋亡。可通过胆固醇介导的溶细胞素聚合作用,在细胞膜避免形成小孔,从而使红细胞溶解。溶细胞素与患者的肠道损伤密切相关。致病因子4.铁(Iron):正常机体血浆游离铁维持在极低水平,游离铁离子浓度增高即为铁超载。创伤弧菌可生成一种铁载体,其能够从载铁蛋白,乳铁蛋白获取铁,加速刺激创伤弧菌生长。铁超载会抑制机体吞噬细胞的
4、吞噬能力,降低免疫功能。致病因子5.脂多糖(LPS):LPS位于G-细菌细胞壁的最外层。创伤弧菌活体繁殖或崩解时可释放LPS。可激活TLR4-NF-KB信号转导通路,刺激巨噬细胞,中性粒细胞和内皮细胞等释放炎性介质,酶等,作用于凝血,纤溶系统激发播散性凝血。致病机制目前研究发现:创伤弧菌进入人体后,可上调mCD14,MD-2受体,活化TLR4-NF-KB通路,启动促/抗炎因子表达(如TNF-,IL-1,IL-6,IL-10等),引起促/抗炎细胞因子失衡导致机体过度的炎症反应,凝血,纤溶系统的紊乱,最终导致创伤弧菌脓毒症和MODS的发生。五.临床特点临床类型1.原发性脓毒症(43%)2.创伤感染
5、(45%)3.胃肠炎(5%)1.原发性脓毒症常因生食牡蛎等贝壳类海鲜后,病原体通过胃肠道入血,爆发原发性脓毒症。2.创伤感染由于身体原有创口接触带菌海水或被海生动物刺伤而感染,表现为肢体局部的皮肤,肌肉坏死等,亦可迅速发展为继发性脓毒症。3.胃肠炎以消化道症状为主,症状较轻,一般无需住院。创伤弧菌脓毒症的临床症状1.急性发热2.肢端特征性血性大疱等皮损表现3.快速出现的低血压休克4.部分患者可伴有消化道症状其中发热伴寒战(84%),腹泻(60%),恶心(55%),腹痛(55%),呕吐(53%)急性发热1.92%患者表现为急性发热,大部分患者可伴有寒战。2.大部分患者体温大于37.5,部分患者可
6、达40。3.休克患者可体温不升。特征性肢体损害1.65%患者可出现特征性血性大疱,多见于下肢。2.病程早期肢体肿胀,剧烈疼痛,局部可有红斑,水(血)疱,数小时内可融合成大疱或紫血疱,蜂窝组织炎,皮肤淤血,组织坏死。3.肢体病变多在1-2天左右迅速扩大并向躯体蔓延。肢体损害图片休克1.43%患者出现低血压休克,出现少尿,无尿。2.多数患者于48小时内死于多脏器功能衰竭,病死率超过50%。3.进展为入院即为脓毒性休克的患者病死率高达70%-100%。辅助检查1.血常规:白细胞可升高或降低,中性升高,血色素和血小板可降低。2.血生化:肌酐和尿素氮升高,CK明显升高。3.凝血功能:PT,APTT延长。
7、4.血气分析:可有低氧,代谢性酸中毒表现。5.病原学检查:血培养,渗出液,脑脊液中均可找到创伤弧菌。使用抗生素后,血培养阳性率明显降低,而组织及血疱液阳性率仍高。辅助检查6.胸部CT:可表现为双肺渗出。7.B超:可见肝脾肿大,部分患者可见腹水。患肢B超可见炎性暗区。早期临床诊断依据1.急性发热,24-48小时出现皮肤,肌肉损害。2.大多24-48小时内出现低血压休克,并进展为MODS。3.4-10月发病,可伴有腹痛腹泻,恶心呕吐,呼吸困难等。4.有慢性肝病等基础疾病史。5.海边的居民或渔民,发病前1周有生食牡蛎等海鲜史,或肢体创口,海鲜刺伤肢体并接触海水史。六.治疗1.抗感染治疗:敏感的抗生素
8、治疗:早期,联合,足量。三代头孢+喹诺酮效果最佳治疗2.抗休克治疗:早期液体复苏。6小时内:CVP 8-12mmhg MAP =65mmhg 尿量 = 0.5ml/kg/h ScvQ2( SvQ2) =70%治疗3.对症支持治疗建议入住ICU(EICU)。液体复苏+血管活性药,维持循环。肝功能衰竭:护肝,人工肝。肺损伤或ARDS:机械通气。肾衰,MODS:CRRT。等治疗4.早期外科手术治疗对稳定病情,降低致死致残率具有重要意义。在早期经验性抗感染等综合治疗基础上,进行切开减张,引流的外科手术。外用磺胺米隆液和氯霉素处理创面。5-7天病情平稳后行清创+植皮术。5.手术截肢:CK明显升高,肌肉坏
9、死严重者,适时截肢,可明显提高创伤弧菌脓毒症患者的存活率。外科干预指征1.局部症状体征:快速进展的肿胀,不相称性疼痛。张力性水(血)疱。肿胀伴皮肤瘀斑或皮肤坏死。皮下捻发音。2.全身症状体征:严重的中毒症状,脓毒性休克。全身情况进行性恶化难以纠正。3.实验室检查:CK明显升高。LIRNEC评分6分。1中任意一项+2或3中一项,立即外科干预LIRNECLIRNEC评分评分(laboratory(laboratory risk indicator for necrotizing risk indicator for necrotizing fasciitisfasciitis score score)(坏死性筋膜炎风险实验室评分(坏死性筋膜炎风险实验室评分) )0124CRP(mg/L)150WBC(/mm3)25Hb(g/dl)13.511-13.5 =135135Cr(mmol/L)141Glu(mmol/L)10预防1.宣教生食海鲜或接触海水对慢性肝病等患者的危险性。2.提倡科学的饮食方法。3.规范海产品加工的处理过程。