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1、 华法林致出血病例分析华法林致出血病例分析患者女性，患者女性，68岁。岁。主因皮下瘀斑主因皮下瘀斑3天，伴黑便、头晕、乏力天，伴黑便、头晕、乏力4小时于小时于2012年年8月月11日由平车推送入消化内日由平车推送入消化内科。科。 患者患者8月月8日开始出现皮下瘀斑，并逐渐增日开始出现皮下瘀斑，并逐渐增多。多。8月月11日中午日中午12时左右无明显诱因出现解时左右无明显诱因出现解黑便，共黑便，共2次，约次，约200g, 伴头晕、乏力、出汗。伴头晕、乏力、出汗。无腹痛、腹胀，无呕血，无牙龈及鼻出血，无无腹痛、腹胀，无呕血，无牙龈及鼻出血，无胸痛。胸痛。既往史既往史l有有“高血压病高血压病”2020
2、余年余年l20112011年年8 8月因左侧肢体麻木乏力在神经内月因左侧肢体麻木乏力在神经内科明确诊断为科明确诊断为“脑梗塞脑梗塞”l19861986年因左眼外伤导致左眼失明年因左眼外伤导致左眼失明既往史既往史l 2011 2011年年1 1月因月因 “冠心病（缺血性心冠心病（缺血性心肌病型肌病型 心绞痛型）心绞痛型） 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛”在我科住院在我科住院治疗。期间治疗。期间行冠脉造影示：行冠脉造影示：右冠状右冠状动脉动脉优势型优势型，左主干左主干及及回旋支无回旋支无狭窄，前降支中段有狭窄，前降支中段有一一99%99%狭窄狭窄，右冠中右冠中段闭塞。在前降支中段植入一枚段闭塞。在前
3、降支中段植入一枚雷帕霉雷帕霉素洗脱支架素洗脱支架。既往史既往史l 同年同年3 3月再次于我科住院在右冠状动月再次于我科住院在右冠状动脉脉植入植入二二枚枚雷帕霉素洗脱支架。雷帕霉素洗脱支架。术后规术后规律服用律服用“拜阿司匹林拜阿司匹林0.1 QD0.1 QD”和和“波立波立维维 75mg QD75mg QD”1 1年后，未再服用年后，未再服用“波立维波立维”。近期服药史不详。近期服药史不详。入院入院查体查体l BP120/60mmHgBP120/60mmHg，P94P94次次/ /分，神清合作，精分，神清合作，精神差，重度贫血貌，神差，重度贫血貌，全身皮肤可见多处大小不全身皮肤可见多处大小不等
4、皮下瘀斑等皮下瘀斑（头部、四肢、躯干均可见），尤（头部、四肢、躯干均可见），尤以四肢为甚，右侧臀部及大腿背侧瘀斑融合成以四肢为甚，右侧臀部及大腿背侧瘀斑融合成片，皮肤片，皮肤张力高并张力高并伴压痛，双肺呼吸音清晰，伴压痛，双肺呼吸音清晰，无啰音，心率无啰音，心率108108次次/ /分，律绝对不齐，第一心分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及音强弱不等，心尖区可闻及2/62/6收缩期吹风样收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音6 6次次/ /分，左侧肢分，左侧肢体肌力体肌力IV/V
5、IV/V级，双下肢轻度凹陷性浮肿。级，双下肢轻度凹陷性浮肿。门诊门诊资料资料l血常规血常规：WBC13.75X10WBC13.75X109 9/L/L，HB52G/LHB52G/L， PLT170.0X10PLT170.0X109 9/L/L，N62.24%N62.24%。l心电图心电图：快速房颤，快速房颤，RV1-3RV1-3递增不良，递增不良，ST-TST-T改变改变。l头颅头颅CTCT：右侧放射冠区腔隙性脑梗死，：右侧放射冠区腔隙性脑梗死，右侧颞顶叶脑梗死（脑软化灶）右侧颞顶叶脑梗死（脑软化灶）。入院诊断入院诊断l1.1.黑便查因：（黑便查因：（1 1）消化道出血？）消化道出血？ （2
6、2）血液系统疾病？）血液系统疾病？l2.2.重度贫血重度贫血l3.3.高血压病高血压病 正常血压正常血压 极高危组极高危组入院诊断入院诊断l4.4.冠心病（缺血性心肌病型）冠心病（缺血性心肌病型） 心脏大心脏大 快速快速房颤房颤 PTCA+PTCA+支架植入术后支架植入术后 心功能心功能级级l5.5.脑梗塞后遗症期脑梗塞后遗症期l6.6.左眼失明左眼失明l7.7.右眼白内障右眼白内障诊疗经过诊疗经过入院后考虑血液系统疾病可能性大，入院后考虑血液系统疾病可能性大，予以予以以下下主要治疗：以下下主要治疗：5%5%葡萄糖液葡萄糖液100ml+100ml+泮托拉唑注射剂泮托拉唑注射剂60mg 60mg
7、 静滴静滴 2 2次次/ /日日（8 8月月1111日日-8-8月月1717）5%5%葡萄糖液葡萄糖液250ml+250ml+维生素维生素K1K1针针40mg 40mg 静滴静滴 1 1次次/ /日日（8 8月月1111日日-8-8月月1717）氨甲环酸（贝瑞宁）氨甲环酸（贝瑞宁）0.5g 0.5g 静滴静滴 2 2次次/ /日日（8 8月月1111日日-8-8月月1616）诊疗经过诊疗经过l急抽血复查血常规、凝血功能、生化等，急抽血复查血常规、凝血功能、生化等，并完善输血前检查，备并完善输血前检查，备浓缩少白细胞红浓缩少白细胞红细胞细胞。l于入院当日于入院当日2121：3030输注输注浓缩少
8、白细胞红浓缩少白细胞红细胞细胞 2U 2U 。诊疗经过诊疗经过血常规血常规：WBC9.51X10WBC9.51X109 9/L/L，HCT14.2%HCT14.2%， HB51G/LHB51G/L， PLT155X10 PLT155X109 9/L /L ，N80.7%N80.7%。肾功能：肾功能：BUN17.71mmol/LBUN17.71mmol/L，CREA117.1umol/LCREA117.1umol/L，UA498.8umol/L UA498.8umol/L 。电解质：电解质：K K+ + 5.79mmol/L 5.79mmol/L CL 108.2mmol/L CL 108.2m
9、mol/L 。心肌酶正常心肌酶正常。钠尿肽钠尿肽：1800 pg/ml1800 pg/ml。诊疗经过诊疗经过凝血常规凝血常规：PTPT、INRINR、APTTAPTT连续测定三次均连续测定三次均无法测得无法测得，FbgFbg 3.151g/L 3.151g/L，TT11.9TT11.9秒秒。8 8月月1212日床旁日床旁B B超：肝光点稍增粗超：肝光点稍增粗，右侧臀右侧臀部肿块及皮下软组织内不均匀回声团块，部肿块及皮下软组织内不均匀回声团块，皮下软组织水肿？血肿？皮下软组织水肿？血肿？（结合查体考（结合查体考虑虑肌间血肿肌间血肿）诊疗经过诊疗经过l 再次追问服药史，患者仍诉去年再次追问服药史，
10、患者仍诉去年1 1月月开始口服拜阿司匹林、波立维，今年开始口服拜阿司匹林、波立维，今年3 3月月已停用已停用波立维波立维，且服药期间无出血症状，且服药期间无出血症状及瘀斑，故排除药物因素，考虑血液系及瘀斑，故排除药物因素，考虑血液系统疾病可能性大，如血友病、血小板无统疾病可能性大，如血友病、血小板无力症等。预约冷沉淀，力症等。预约冷沉淀，并于并于8 8月月1212日日1515：3030输注同型冷沉淀凝血因子输注同型冷沉淀凝血因子1.75U1.75U补充凝补充凝血因子，血因子，继予泮托拉唑护胃，奥曲肽、继予泮托拉唑护胃，奥曲肽、维生素维生素K1K1止血及补液等对症支持治疗。止血及补液等对症支持治
11、疗。诊疗经过诊疗经过l 经上述处理患者经上述处理患者头晕头晕、乏力症状乏力症状有有减轻减轻，精神改善，皮肤瘀斑无增加精神改善，皮肤瘀斑无增加，小，小便正常。便正常。诊疗经过诊疗经过l8 8月月1313日日抽血复查抽血复查l血常规血常规：WBC7.40X10WBC7.40X109 9/L/L，HCT18.2%HCT18.2%，HB65g/LHB65g/L， PLT175X10 PLT175X109 9/L/L，N56.8%N56.8%。l肾功能：肾功能：BUN13.2mmol/L BUN13.2mmol/L ， CREA65umol/LCREA65umol/L。l电解质电解质恢复正常恢复正常。l
12、凝血功能：凝血功能： 正常正常 PT13.0PT13.0秒，秒，INR1.11INR1.11，APTT28.70APTT28.70秒，秒，FbgFbg 3.9g/L 3.9g/L，TT15.1TT15.1秒秒。诊疗经过诊疗经过l8 8月月1414日解褐日解褐色软色软便便1 1次，送检次，送检OBOB阳性。阳性。8 8月月1515日日解解黄软黄软便，便，皮肤瘀斑皮肤瘀斑颜色较入院时有颜色较入院时有变浅，变浅，无新无新出现的出现的瘀斑瘀斑。经。经上级医生查房考虑患者经上级医生查房考虑患者经止血等治疗，出血控制，复查凝血功能正常，止血等治疗，出血控制，复查凝血功能正常，血友病可能性不大，不排除药物性
13、凝血功能紊血友病可能性不大，不排除药物性凝血功能紊乱，故乱，故请请我科会诊。我科会诊。诊疗经过诊疗经过l 我科会诊时追问病史：患者今年我科会诊时追问病史：患者今年6 6月月1919日曾因心衰加重入住我科，经相关治日曾因心衰加重入住我科，经相关治疗后好转出院，出院后在服用出院所带疗后好转出院，出院后在服用出院所带的口服药，并部分药物在外购买，包括的口服药，并部分药物在外购买，包括拜阿司匹林（具体用药不详）。拜阿司匹林（具体用药不详）。诊疗经过诊疗经过l 后查阅病历得知：患者后查阅病历得知：患者上次上次入院时入院时HB119HB119lg/Lg/L，心电图示快速房颤（既往住院心电，心电图示快速房颤
14、（既往住院心电图均为窦性心律），予以华法林抗凝，图均为窦性心律），予以华法林抗凝，并监测凝血功能，并监测凝血功能，6 6月月2424日凝血功能示日凝血功能示PT24.30PT24.30秒，秒，INR2.12INR2.12，APTT31.60APTT31.60秒，秒，FbgFbg 2.9g/L 2.9g/L，TT15.7TT15.7秒秒，目标值内目标值内。于于6 6月月2525日出院。日出院。诊疗经过诊疗经过l 出院医嘱：出院医嘱：1.1.注意休息，低盐低脂饮食，监注意休息，低盐低脂饮食，监测血压、心率，避免劳累及受凉。测血压、心率，避免劳累及受凉。2.2.出院带药：出院带药：替米沙坦替米沙坦
15、80mg 1 80mg 1次次/ /日；呋塞米日；呋塞米 10mg 2 10mg 2次次/ /天；螺内酯天；螺内酯 20mg 1 20mg 1次次/ /天；单硝酸异山梨酯片天；单硝酸异山梨酯片 50mg 50mg 每天每天1 1次；地高辛次；地高辛 0.083mg 0.083mg（1/31/3片）片） 1 1次次/ /天；天；华法林钠华法林钠 2.5mg 2.5mg 每隔天一次（单日）；每隔天一次（单日）；华法林华法林 1.875mg 1.875mg（3/43/4片）每隔天一次（双日）；片）每隔天一次（双日）；阿托伐他汀片阿托伐他汀片 20mg 1 20mg 1次次/ /晚；倍他乐克晚；倍他乐
16、克 6.25mg 6.25mg 每日每日2 2次。次。3.3.一周时复诊并复查肾功能、电解质、一周时复诊并复查肾功能、电解质、凝血、凝血、INRINR及心电图等，动态监测及心电图等，动态监测INRINR变化，保变化，保持在持在2.0-3.02.0-3.0之间之间。4.4.不适随诊，门诊调整药物。不适随诊，门诊调整药物。诊疗经过诊疗经过l从而推测患者在服用华法林，考虑出血从而推测患者在服用华法林，考虑出血为为华法林过量华法林过量所致，建议转科治疗。经所致，建议转科治疗。经患者及家属同意后于患者及家属同意后于8 8月月1818日转入心内科。日转入心内科。l入我科后继续扩冠，制酸护胃，抗心肌入我科后
17、继续扩冠，制酸护胃，抗心肌重塑，护心，并利尿、强心抗心力衰竭，重塑，护心，并利尿、强心抗心力衰竭，控制心室率等治疗，并拟抽血复查血常控制心室率等治疗，并拟抽血复查血常规、凝血功能等。规、凝血功能等。诊疗经过诊疗经过l 然然8 8月月1919日晨抽血，抽血过程中即出日晨抽血，抽血过程中即出现现血液凝固血液凝固，无法取得标本。考虑凝血，无法取得标本。考虑凝血功能亢进，当天予以临时口服拜阿司匹功能亢进，当天予以临时口服拜阿司匹林林0.10.1及氯吡格雷及氯吡格雷75mg75mg。8 8月月2020日晨再次日晨再次抽血仍出现凝固，于第三次终于抽出小抽血仍出现凝固，于第三次终于抽出小量血液标本送检。量血
18、液标本送检。诊疗经过诊疗经过l血常规血常规：WBC7.45WBC7.4510109 9/L/L，N64.4%N64.4%，L29.1%L29.1%， HB90g/LHB90g/L，HCT26.8%HCT26.8%，PLT219PLT21910109 9/L/L。l凝血功能凝血功能PT12.6PT12.6秒，秒，INR1.07INR1.07，APTT25.4APTT25.4秒，秒，FbgFbg 3.06g/L 3.06g/L，TT16.4TT16.4秒秒。l血生化示：血生化示：TP 58.4g/LTP 58.4g/L，ALB33.9g/LALB33.9g/L，GLB24.5g/LGLB24.5g
19、/L，TBIL33.9umol/LTBIL33.9umol/L，DBIL13.9umol/LDBIL13.9umol/L。l血脂示血脂示CHOL2.9mmol/LCHOL2.9mmol/L，HDLC0.99mmol/LHDLC0.99mmol/L，LDLC 1.26mmol/LLDLC 1.26mmol/L，TG1.42mmol/LTG1.42mmol/L。l肾功能、电解质、心肌酶正常。肾功能、电解质、心肌酶正常。诊疗经过诊疗经过l 鉴于患者冠心病鉴于患者冠心病 心脏支架植入术后，心脏支架植入术后，血液处于高凝状态，易出现冠状动脉及血液处于高凝状态，易出现冠状动脉及冠状动脉支架内血栓，给予低分
20、子肝素冠状动脉支架内血栓，给予低分子肝素钠针（克赛）钠针（克赛）4000u Q12H*44000u Q12H*4天天+ +拜阿司匹拜阿司匹林林0.1 QD0.1 QD，8 8月月2121日开始口服华法林日开始口服华法林1.25mg QD1.25mg QD抗凝。患者未新出现皮下瘀斑抗凝。患者未新出现皮下瘀斑及黑便。及黑便。诊疗经过诊疗经过l8 8月月2424日复查血常规，凝血功能。日复查血常规，凝血功能。l结果示：结果示：HB100g/LHB100g/L；凝血功能：；凝血功能：PT12.4PT12.4秒，秒，INR1.05INR1.05，APTT27.50APTT27.50秒，秒，FbgFbg
21、3.90g/L3.90g/L，TT26.8TT26.8秒，考虑华法林实际上秒，考虑华法林实际上仅服仅服2 2次，次，且之前且之前大剂量的维生素大剂量的维生素K1K1可在可在一周内引起华发林抵抗一周内引起华发林抵抗，故暂未调整华故暂未调整华法林用量。法林用量。l 期间患者丈夫把患者在家口服的药期间患者丈夫把患者在家口服的药物拿来。我们发现患者不仅按嘱服用出物拿来。我们发现患者不仅按嘱服用出院时开的华法林，而且在厂里医院开了院时开的华法林，而且在厂里医院开了华法林，并且服用华法林，并且服用5mg QD5mg QD。诊疗经过诊疗经过l患者于患者于8 8月月2727日症状好转出院日症状好转出院。l出院
22、出院诊断：诊断：1.1.华法林过量华法林过量l 2. 2.重度失血性贫血重度失血性贫血l 余同入院时余同入院时诊疗经过l 出院医嘱：出院医嘱：1.1.出院带药：出院带药：拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1g 0.1g 每日一次，华法林每日一次，华法林 1.25mg 1.25mg 每日一每日一次，次，地高辛地高辛 0.083mg 0.083mg 每日一次，立普妥每日一次，立普妥 10mg 10mg 每晚一次，消心痛每晚一次，消心痛 5mg 5mg 每日三次，每日三次，速尿速尿 20mg 20mg 每日每日2 2次，安体舒通次，安体舒通 20mg 20mg 每每日日2 2次。次。2. 2. 注意休息，低
23、盐低脂饮食，注意休息，低盐低脂饮食，严格严格按医嘱服药，一周按医嘱服药，一周后后复查凝血功能、复查凝血功能、血常规。血常规。 3. 3.注意有无出血及出血倾向。注意有无出血及出血倾向。4.4.不适随诊不适随诊。l从该病例我们看出，华法林的抗凝从该病例我们看出，华法林的抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引发致命或者血栓依然形成，或者引发致命性的出血。性的出血。 那么怎样规范进行房颤的抗凝治疗？那么怎样规范进行房颤的抗凝治疗？ 心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识 心
24、房颤动（房颤）是最常见的心律失常之心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原一。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。预防卒因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。的主要内容。 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风
25、险比，适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg300mg, qd）治疗，部分患者也可
26、考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。 抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并根据评估结果确定相应的治疗方案。目前评估，并根据评估结果确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，其中有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLEDHAS-BLED评分系评分系统被认为是最为简便可靠的方案。评分为统被认为是最为简便可靠的方案。评分为0202分者属分者属于出血低风险患者，评分于出血低风险患者，评分3 3分时提示患者出血风险分时提
27、示患者出血风险增高。增高。 说明：“高血压”系指收缩压160 mm Hg；“肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L者；“肝功能异常”指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。 需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证益
28、可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2CHADS2评分评分2 2分）仍应进行抗凝药物治疗，而不分）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将应将HAS-BLEDHAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低（量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d1.0mg/d-1.5mg/d），对凝血指标的监测），对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间频度亦应增加。
29、启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每需要每1-21-2日检测日检测INRINR，INRINR达标后每达标后每2 2周检测周检测1 1次次. . 华法林一直广泛应用于临床，在房颤患华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子该药通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药凝作用，因此
30、华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，停药天后达到，停药5-75-7天后其抗凝作用才完全天后其抗凝作用才完全消失。消失。 作用机制（一） l华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。lKH2通过对维生素K依赖性凝血因子、氨基末端谷氨酸残基的羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。l除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。 作用机制（二）l 香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素维生素K1K1拮抗。维生素拮抗。维生素K1K1在肝脏中的储积在肝脏中的储积使维生素使维生素K
31、K环氧化物还原酶通过旁路起作用。环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素应用大剂量的维生素K1K1治疗（通常治疗（通常5mg5mg），），通过启动通过启动维生素维生素K K环氧化物还原酶旁路环氧化物还原酶旁路，能，能在一周内引起华法林抵抗。在一周内引起华法林抵抗。 用药方法用药方法l 华法林的起始治疗剂量从较低剂量华法林的起始治疗剂量从较低剂量（如（如1.5mg/d-3.0mg/d1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量）开始。初始剂量治疗治疗INRINR不达标时，可按照不达标时，可按照1.0mg/d-1.0mg/d-1.5mg /d1.5mg /d的幅度逐渐递增并连续检测的幅度
32、逐渐递增并连续检测INRINR，直至其达到目标值。特殊人群（如老，直至其达到目标值。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如从更低剂量（如1.5mg/d1.5但但患患者者需需要要及及早早手手术术，可可予予患患者者口口服服小小剂剂量量（1-2mg）维维生生素素K，使使INR尽尽快快恢恢复复正正常常。对对于于植植入入机机械械心心脏脏瓣瓣膜膜或或存存在在其其他他血血栓栓高高危危因因素素的的房房颤颤患患者者围
33、围术术期期的的抗抗凝凝治治疗疗尚尚存存争争议议，一一般般认认为为应应停停用用华华法法林林并并使使用用低低分分子子量量肝肝素素或或普普通通肝素进行过渡性抗凝治疗肝素进行过渡性抗凝治疗。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病稳定型心绞痛与外周动脉疾病 房房颤颤患患者者合合并并稳稳定定型型心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性疾疾病病或或外外周周动动脉脉疾疾病病时时，其其最最佳佳抗抗凝凝治治疗疗策策略略尚尚有有待待探探讨讨。虽虽然然一一些些学学者者建建议议为为此此类类患患者者联联合合应应用用抗抗血血小小板板药药（特特别别是是阿阿司司匹匹林林）与与华华法法林林，但但现
34、现有有研研究究提提示示在在华华法法林林治治疗疗基基础础上上加加用用阿阿司司匹匹林林并并不不能能进进一一步步降降低低卒卒中中与与心心肌肌梗梗死死发发生生率率，却却显显著著增增加加出出血血事事件件风风险险。稳稳定定性性冠冠心心病病患患者者单单独独应应用用华华法法林林进进行行二二级级预预防防至至少少与与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗不稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 现现有有证证据据提提示示，与与仅仅应应用用双双联联抗抗血血小小板板药药物物治治疗疗者者相相比比
35、，短短期期（如如4周周）加加用用华华法法林林并并不不会会显显著著增增加加出出血血事事件件风风险险，具具有有可可接接受受的的获获益益/风风险险比比，但但长长期期应应用用三三联联抗抗栓栓药药物物的的安安全全性性尚尚有有待待论论证证。置置入入金金属属裸裸支支架架的的房房颤颤患患者者可可短短期期（4周周）进进行行三三联联抗抗栓栓治治疗疗，随随后后应应用用华华法法林林与与一一种种抗抗血血小小板板药药物物（阿阿司司匹匹林林或或氯氯吡吡格格雷雷）治治疗疗。12个个月月后后若若患患者者病病情情稳稳定定，则则参参照照稳稳定定性性冠冠心心病病患患者者的的治治疗疗原原则则仅仅使使用用华华法法林林抗抗凝凝治治疗疗。置
36、置入入药药物物洗洗脱脱支支架架后后需需要要进进行行更更长长时时间间的的三三联联抗抗栓栓治治疗疗（西西罗罗莫莫司司、依依维维莫莫司司和和他他克克莫莫司司洗洗脱脱支支架架应应治治疗疗 3个个月月，紫紫杉杉醇醇洗洗脱脱支支架架应应治治疗疗至至少少6个个月月），之之后后给给予予华华法法林林加加氯氯吡吡格格雷雷（75mg/日日）或或阿阿司司匹匹林林（75-100mg/日日）治治疗疗，必必要要时时可可联联用用质质子子泵泵抑抑制制剂剂或或H2受受体体拮拮抗抗剂剂。12个个月月后后若若病病情情稳稳定定，可可单单独独应应用用华华法林抗凝治疗。法林抗凝治疗。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性心肌梗死急性心
37、肌梗死 若若无无禁禁忌忌证证，急急性性心心肌肌梗梗死死应应联联合合应应用用阿阿司司匹匹林林与与氯氯吡吡格格雷雷进进行行双双重重抗抗血血小小板板疗疗法法。若若患患者者伴伴有有房房颤颤且且具具有有中中至至高高度度脑脑卒卒中中风风险险，还还需需同同时时进进行行抗抗凝凝治治疗疗。急急性性期期患患者者可可选选用用阿阿司司匹匹林林、氯氯吡吡格格雷雷、普普通通肝肝素素或或低低分分子子肝肝素素、或或比比伐伐卢卢定定和和/或或糖糖蛋蛋白白IIb/IIIa抑抑制制剂剂，随随后后应应用用三三联联抗抗栓栓治治疗疗（华华法法林林、阿阿司司匹匹林林和和氯氯吡吡格格雷雷）至至少少3-6个个月月。若若患患者者出出血血风风险险
38、较较低低而而血血栓栓栓栓塞塞风风险险较较高高，可可应应用用华华法法林林与与氯氯吡吡格格雷雷（75mg/日日）或或阿阿司司匹匹林林（75-100mg/日日加加胃胃粘粘膜膜保保护护剂剂）治治疗疗12个个月月。此此后后单单独独应用华法林长期治疗。应用华法林长期治疗。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中急性缺血性卒中 迄迄今今关关于于缺缺血血性性卒卒中中急急性性期期抗抗栓栓治治疗疗的的研研究究尚尚少少。急急性性脑脑卒卒中中常常作作为为房房颤颤患患者者的的首首发发表表现现，且且心心源源性性卒卒中中后后的的最最初初2周周内内卒卒中中复复发发的的风风险险最最高高，然然而而在在卒卒中中急急性性期
39、期进进行行抗抗凝凝治治疗疗将将会会增增加加颅颅内内出出血血或或梗梗死死后后出出血血的的风风险险，因因此此不不推推荐荐为为发发病病2周周以以内内的的缺缺血血性性卒卒中中患患者者进进行行抗抗栓栓治治疗疗。发发病病2周周以以后后若若无无禁禁忌忌证证应应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗心房扑动心房扑动 回回顾顾性性研研究究显显示示，心心房房扑扑动动患患者者发发生生血血栓栓栓栓塞塞并并发发症症的的风风险险与与房房颤颤患患者者相相同同，因因此此应应遵遵循循房房颤颤患患者者的的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。抗栓治疗
40、原则对此类患者进行处理。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗房颤复律房颤复律 在在房房颤颤持持续续时时间间48小小时时或或持持续续时时间间不不明明的的患患者者中中，拟拟行行择择期期心心脏脏复复律律前前建建议议行行经经食食道道超超声声检检查查以以了了解解是是否否存存在在左左心心房房或或心心耳耳血血栓栓。无无条条件件进进行行经经食食道道超超声声检检查查时时应应使使用用剂剂量量调调整整的的华华法法林林（INR2.0-3.0）进进行行至至少少3周周的的抗抗栓栓治治疗疗。由由于于复复律律后后常常存存在在左左心心房房功功能能障障碍碍（心心房房顿顿抑抑），患患者者发发生生心心房房内内血血栓栓的的风风险险显显著著增增加加，故故复复律律后后应应继继续续进进行行约约4周周的的抗抗凝凝治治疗疗。房房颤颤发发作作48小小时时且且伴伴血血流流动动力力学学不不稳稳定定（心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死、休休克克或或肺肺水水肿肿）时时应应立立即即进进行行心心脏脏复复律律，且且在在复复律律前前应应用用肝肝素素治治疗疗，复复律律后后继继续续口口服服抗抗凝凝药药物物治治疗疗。口口服服抗抗凝凝治治疗疗的的持持续续时时间间（4周周或或终终生生）取取决决于于患患者者是是否否存存在在脑脑卒卒中中的的危险因素。危险因素。
