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1、择期剖宫产与足月儿择期剖宫产与足月儿呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征贵州省妇幼保健院新生儿科贵州省妇幼保健院新生儿科 刘玲刘玲一、前一、前 言言 世界卫生组织一项全球性调查显示，目前亚洲世界卫生组织一项全球性调查显示，目前亚洲总体剖宫产率为总体剖宫产率为27.327.3，中国剖宫产率超过其他国，中国剖宫产率超过其他国家，达家，达46.246.2. 20. 20纪纪5050年代我国剖宫产率仅年代我国剖宫产率仅1 12 2，到到8080年代后期上升到年代后期上升到20203030，近，近2020年仍呈逐年上年仍呈逐年上升趋势，多在升趋势，多在40406060，有些医院高达，有些医院高达75.7575.
2、75。而。而我国择期剖宫产出生的新生儿在所有分娩方式中占我国择期剖宫产出生的新生儿在所有分娩方式中占28.9%，居亚洲首位。，居亚洲首位。Lumbiganon P , Lancet, 2010 近年文献报道近年文献报道剖宫产尤其是择期剖剖宫产尤其是择期剖宫产新生儿呼吸窘迫综合征（宫产新生儿呼吸窘迫综合征（RDS)RDS)发生发生率明显上升，且病情重，病死率高，需率明显上升，且病情重，病死率高，需特别重视。特别重视。常立文，常立文，实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志，20092009二、剖宫产新生儿二、剖宫产新生儿RDS的发生率的发生率 国外学者研究发现，胎龄在国外学者研究发现，胎龄在373739
3、39周周的择期剖宫产新生儿呼吸系统疾病发生的择期剖宫产新生儿呼吸系统疾病发生率明显高于自然分娩出生的新生儿，患率明显高于自然分娩出生的新生儿，患病风险随胎龄增长而下降。病风险随胎龄增长而下降。Hansen AK, BMJ, 2008 有研究发现，与自然分娩相比，经剖宫有研究发现，与自然分娩相比，经剖宫产出生的晚期早产儿和足月新生儿呼吸系产出生的晚期早产儿和足月新生儿呼吸系统疾病的发病率增加了统疾病的发病率增加了1.81.8倍。但当胎龄在倍。但当胎龄在39394040周时，无论何种分娩方式，呼吸系周时，无论何种分娩方式，呼吸系统疾病的发病率都是最低的。统疾病的发病率都是最低的。Luca, Ped
4、iatrics , 2009 另有统计发现超过统计发现超过50%50%的择期剖宫产在的择期剖宫产在3939周周之前进行，而呼吸系统疾病发病率在之前进行，而呼吸系统疾病发病率在3737、3838、3939周分别为周分别为6.86.8、3.53.5和和2.12.1。与。与3939周相比，周相比，3737周和周和3838周周OROR分别为分别为3.23.2和和1.71.7，提，提示示37373838周剖宫产儿更易发生呼吸系统疾病。周剖宫产儿更易发生呼吸系统疾病。 Wilmink,FA, Am J Obstes Gynecol, 2010 国外学者进行的一项大型多中心研究国外学者进行的一项大型多中心研
5、究结果表明：在胎龄结果表明：在胎龄3939周前剖宫产，新生周前剖宫产，新生儿儿RDS发病率随胎龄减小而升高；而将发病率随胎龄减小而升高；而将择期剖宫产时间推迟至择期剖宫产时间推迟至4141周及周及4141周以后周以后也增加新生儿也增加新生儿RDS发病率。因此，建议发病率。因此，建议最好在胎龄最好在胎龄39394040周择期剖宫产。周择期剖宫产。Tita AT, NEJM, 2009二、胎儿生理二、胎儿生理二、胎儿生理二、胎儿生理胎儿期胎儿期肺泡内充满液体：肺泡内充满液体： 分泌：近足月儿分泌：近足月儿4-5ml/min/kg4-5ml/min/kg 吸收：吸收：产前分泌减少产前分泌减少35%3
6、5% 、30%30%产时、产时、35%35%产后产后在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换胎儿期胎儿期肺动脉收缩肺动脉收缩流经肺的血流少流经肺的血流少大部分肺动脉的血大部分肺动脉的血 液经动脉导管分流液经动脉导管分流 到主动脉到主动脉肺动脉扩张肺动脉扩张肺血流增加肺血流增加生后肺泡和血液动力学的改变生后肺泡和血液动力学的改变肺泡内液体被吸收肺泡内液体被吸收肺泡扩张充气肺泡扩张充气血氧含量升高血氧含量升高血氧水平升高血氧水平升高动脉导管收缩动脉导管收缩脐带结扎，体循环血压升脐带结扎，体循环血压升 高，肺动脉扩张，肺循环高，肺动脉扩张，肺循环 压力下降，血液流经肺组压力下
7、降，血液流经肺组 织进行血气交换织进行血气交换1. 1. 肺液清除延迟肺液清除延迟: :2. 孕母缺乏分娩应激反应：儿茶酚胺释放孕母缺乏分娩应激反应：儿茶酚胺释放确切机制还不是很清楚，可能与以下因素相关：确切机制还不是很清楚，可能与以下因素相关：3 3医源性早产：医源性早产：4 4其他因素：其他因素：如男婴、窒息、代谢性酸中毒、低体温等如男婴、窒息、代谢性酸中毒、低体温等三、剖宫产新生儿三、剖宫产新生儿三、剖宫产新生儿三、剖宫产新生儿RDSRDS的发病机制的发病机制的发病机制的发病机制四、剖宫产新生儿四、剖宫产新生儿RDS的临床特点的临床特点1 1起病时间：早产儿起病时间：早产儿12h12h内
8、，足月儿内，足月儿1-72h1-72h， 甚至甚至24-36h;24-36h;2 2合并症：新生儿合并症：新生儿PPHN、气胸、肺出血、气胸、肺出血 3 3与湿肺的关系：湿肺与湿肺的关系：湿肺- -RDS-PPHN五、剖宫产新生儿五、剖宫产新生儿RDS的诊断的诊断 剖宫产儿生后不久即出现发绀、呼吸困难、剖宫产儿生后不久即出现发绀、呼吸困难、呼吸衰竭，虽及时处理但无好转，病情呈进呼吸衰竭，虽及时处理但无好转，病情呈进行性加重，排除了先天性的肺组织发育异常行性加重，排除了先天性的肺组织发育异常及感染、缺氧等内科因素后，结合胸片肺透及感染、缺氧等内科因素后，结合胸片肺透亮度下降甚至白肺等可诊断本病。
9、亮度下降甚至白肺等可诊断本病。感染性肺炎感染性肺炎肺的发育异常：膈疝、食管气管瘘肺的发育异常：膈疝、食管气管瘘PPHN先天性心脏病先天性心脏病六、剖宫产新生儿六、剖宫产新生儿RDS的鉴别诊断的鉴别诊断1.1.机械通气：机械通气：及时呼吸支持，及时呼吸支持，CPAP或呼吸机治疗或呼吸机治疗 七、剖宫产新生儿七、剖宫产新生儿RDS的治疗的治疗要点：对于剖宫产生后出现呼吸苦难的患儿，密切观察要点：对于剖宫产生后出现呼吸苦难的患儿，密切观察呼吸，及时给予呼吸支持；根据患儿情况可选择呼吸，及时给予呼吸支持；根据患儿情况可选择CPAP、气管插管常频或高频模式；密切随访胸片的改变。气管插管常频或高频模式；密
10、切随访胸片的改变。RDS合并气胸参数调整：合并气胸参数调整：除闭式引流外，治疗矛盾，呼吸机参数如何调整？通气模式的选择？除闭式引流外，治疗矛盾，呼吸机参数如何调整？通气模式的选择？2.2.肺表面活性物质：肺表面活性物质：作用：促进肺扩张，减轻肺损伤，保护肺组织作用：促进肺扩张，减轻肺损伤，保护肺组织用法：早用、足量（用法：早用、足量（200mg/kg200mg/kg） 可能需多次重复用药，且需要剂量偏大，可能需多次重复用药，且需要剂量偏大，参数调整：开肺策略（结合血气、胸片）参数调整：开肺策略（结合血气、胸片）并发肺出血后能应用并发肺出血后能应用PSPS吗？吗？七、剖宫产新生儿七、剖宫产新生儿
11、RDS的治疗的治疗3.对症支持：对症支持：维持生命征（维持生命征（T、P、R、BP)稳定稳定 多巴胺多巴胺5ug/min/kg、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺5ug/min/kg维持血气及酸碱平衡：扩容、纠酸维持血气及酸碱平衡：扩容、纠酸维持电解质在正常范围维持电解质在正常范围病情严重时暂禁食、液体量、病情严重时暂禁食、液体量、TPN, 稳定后尽稳定后尽早开奶早开奶新生儿肺动脉高压时予新生儿肺动脉高压时予NO气体吸入气体吸入七、剖宫产新生儿七、剖宫产新生儿RDS的治疗的治疗PPHN：NO+呼吸机呼吸机肺出血：呼吸机支持，待出血停止后予肺出血：呼吸机支持，待出血停止后予PSPS气胸（纵隔气肿气胸（纵隔气
12、肿+ +张力性气胸）：张力性气胸）：闭式引流？闭式引流？+ +高频呼吸机高频呼吸机 4.4.并发症的处理：并发症的处理：七、剖宫产新生儿七、剖宫产新生儿RDS的治疗的治疗八、剖宫产新生儿八、剖宫产新生儿RDS并发症的预防并发症的预防 及时应用呼吸机支持，尽早应用肺表面活性物质，正确调整呼吸机参数。 与机械通气开始支持的时间、并发症与机械通气开始支持的时间、并发症的处理等有关。及时予以呼吸支持，及时的处理等有关。及时予以呼吸支持，及时应用肺表面活性物质、正确调整呼吸机参应用肺表面活性物质、正确调整呼吸机参数，及时治疗肺动脉高压及气胸、肺出血数，及时治疗肺动脉高压及气胸、肺出血等并发症，可减少死亡
13、的发生。等并发症，可减少死亡的发生。九、剖宫产新生儿九、剖宫产新生儿RDS的预后的预后十、剖宫产新生儿十、剖宫产新生儿RDS的预防的预防1 1尽量避免在胎龄尽量避免在胎龄3939周前行择期剖宫产周前行择期剖宫产2 2确实需要在胎龄确实需要在胎龄35353838周行择期剖宫产，周行择期剖宫产，建议产前给母亲使用建议产前给母亲使用1 1个疗程的糖皮质激素，个疗程的糖皮质激素，可降低新生儿可降低新生儿RDSRDS发生率发生率Sweet DG, Neonatology, 2010l 杨代芳孩，男，汉族杨代芳孩，男，汉族l 因因“生后呻吟生后呻吟7 7+ +小时小时”由外院转入由外院转入l 患儿生后持续
14、呻吟，院外鼻导管上氧无缓解患儿生后持续呻吟，院外鼻导管上氧无缓解l 母亲：不规律产检母亲：不规律产检5 5次，产前次，产前2 2天有咳嗽（未予诊治）天有咳嗽（未予诊治）l 体查：体查：T T：37.437.4；P: 135P: 135次次/ /分；分；R R：5050次次/ /分；分； BP64/37 BP64/37（4141）mmHgmmHg；体重：；体重：3050g3050g；持续呻吟，反应迟；持续呻吟，反应迟钝，钝， 肤色尚红润，眼睑可见针尖样出血点，鼻煽，口唇发绀，肤色尚红润，眼睑可见针尖样出血点，鼻煽，口唇发绀， 三凹征（三凹征（+ +），双肺呼吸音粗，可闻及散在中粗性啰音，），双肺
15、呼吸音粗，可闻及散在中粗性啰音，心心 音有力，律齐，未闻及明显杂音，四肢肌张力稍低，原音有力，律齐，未闻及明显杂音，四肢肌张力稍低，原始反始反 射引出欠完全射引出欠完全l 家族遗传病史：无特殊家族遗传病史：无特殊病例分析病例分析辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查末梢血糖：末梢血糖：3.9mmol/L血气分析：血气分析：PH7.43， PCO2 20mmHg,PO2 71mmHg, HCO3 -13.3mmol/L, BE -11.1mmol/L, （FO2 40%）X光胸片：光胸片： 1.新生儿肺炎？新生儿肺炎？ 2.新生儿湿肺？新生儿湿肺？入院诊断：入院诊断：入院诊断：入院诊断：新生儿呼吸困难
16、查因：新生儿呼吸困难查因：1.1.新生儿湿肺；新生儿湿肺； 2.2.新生儿肺炎；新生儿肺炎；入院后处理入院后处理：告病危，气管插管机械通气，血糖：告病危，气管插管机械通气，血糖血压监测，氨苄西林、头孢噻钠抗感染，对症支血压监测，氨苄西林、头孢噻钠抗感染，对症支持治疗，完善血常规、血培养，血生化等检查，持治疗，完善血常规、血培养，血生化等检查，动态监测血气及胸片。动态监测血气及胸片。入院后化验回报：入院后化验回报： 血常规血常规：WBC 19.6, RBC 3.88，L15.3% N 74.4%，Hgb 138g/L, PLT 230， 肝、肾功能、血电解质正常；肝、肾功能、血电解质正常； 诊疗
17、经过诊疗经过抗感染：氨苄西林钠、头孢噻肟钠抗感染：氨苄西林钠、头孢噻肟钠呼吸机辅助通气：呼吸机辅助通气：条件：条件：模式模式SIMV，压力压力 19/ 6 cmH2O， RR 35次/分， Ti 0.35s FiO2 30%，对症：止血、扩容、纠酸对症：止血、扩容、纠酸胸片胸片（9 9+ +h h）：）：新生儿肺炎新生儿肺炎 新生儿湿肺新生儿湿肺血常规血常规：WBC 19.6 RBC 3.88 L 15.3% N 74.4% HGB 138g/L PLT230 AST 10 ALT 81 BUN3.87 Cr 58 Na+ 135 K+ 5.94 Ca2+ 2.09 PH 7.41 PCO2
18、30 PO2 71 BE -11.0入院后病情演变入院后病情演变入院后病情演变入院后病情演变入院后治疗入院后治疗：呼吸机辅助通气下：呼吸机辅助通气下病情稳定，条件病情稳定，条件19/6mmHg,FiO2 19/6mmHg,FiO2 30%,RR 35bpm, 30%,RR 35bpm, Ti 0.35s,TcSO2 90-95%,Ti 0.35s,TcSO2 90-95%, 入院后入院后2 2小时后复查血气：小时后复查血气： PH7.39,PCO2 32,PO2 PH7.39,PCO2 32,PO2 6565, , HCO3 19.4,BE-5.6; HCO3 19.4,BE-5.6;入院入院
19、1212小时后小时后：患儿病情突然：患儿病情突然 变化，变化，TcSO2TcSO2下降至下降至75%75%左右，左右， 听诊双肺呼吸音不对称，清理听诊双肺呼吸音不对称，清理 呼吸道经皮氧未见上升，立即呼吸道经皮氧未见上升，立即 床旁胸片示：床旁胸片示：RDSRDS（-）并）并 右侧气胸，肺压缩右侧气胸，肺压缩30-40%30-40%；血气分析：血气分析：PH 7.31，PCO2 34， PO2 29，BE -9.2胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸片（下）：胸片（下）：右侧气胸明显好转；右侧气胸明显好转；RDS（级）较前进展级）较前进展 但呼吸机辅助通气下，无论但呼吸机辅助通气下，无论常频、高频呼吸机
20、辅助通气，常频、高频呼吸机辅助通气，TcSO2继续下降，用复苏囊加压继续下降，用复苏囊加压给氧：但需关闭减压阀，氧浓度给氧：但需关闭减压阀，氧浓度100%100%，可使，可使TcSO2维持在维持在90%90%以上，以上，因此采用人工正压通气约因此采用人工正压通气约8 8小时。小时。 因为家属经济原因，在入院因为家属经济原因，在入院2424+ +h h、28h28h后后才予猪肺磷脂才予猪肺磷脂720mg720mg气管内给药，共气管内给药，共2 2次次SIMV模式：模式：PIP 50cmH2O，PEEP 13cmH2OFiO2 100%，RR 40次次/分，分，Ti 0.4S临床：经皮氧仍不稳定，
21、下降至临床：经皮氧仍不稳定，下降至80% 导管前后导管前后TcSO2TcSO2差异差异8-10%8-10%胸片（上）：胸片（上）：双肺病变较前稍有好转双肺病变较前稍有好转 右侧少量纵膈气肿可疑右侧少量纵膈气肿可疑血气：血气：PH 7.37，PCO2 32，PO2 83， BE-6.8一氧化氮吸入（一氧化氮吸入（29h 29h ，15ppm15ppmSIMV模式：模式： PIP32cmH2O PEEP15cmH2O FiO2 80%，RR 35次次/分，分，Ti 0.35s胸片（下）：胸片（下）：双肺透光度、含气量较前增加双肺透光度、含气量较前增加 目前未见明显气胸表现目前未见明显气胸表现双肺透
22、光度较前降；双肺透光度较前降；纵膈积气（中量）纵膈积气（中量） （37+h）HFOV模式模式+NO：MAP 14mmHg，F 11Hz FiO2 45%纵膈气肿稍吸收；纵膈气肿稍吸收；双肺病变无显著改变双肺病变无显著改变右侧少量气胸基本吸收。右侧少量气胸基本吸收。 （55+h）HFOV模式模式+NO ：MAP 10mmHg，F11Hz FiO2 50%哌拉西林、头孢哌酮舒巴坦(3d)一氧化氮持续吸入82小时HFOV模式：MAP 8mmHg F11Hz FiO2 30% SIMV模式： PIP18cmH2O，PEEP 5cmH2O FiO2 35%，RR 30次/分，Ti 0.35s呼吸机治疗模
23、式：SIMV 2dHFOV 4dSIMV 1dNIPPV 4dNCPAP 9d输注悬浮红细胞：HGB 106g/L胸片：双肺病灶稍好转（153+h） 呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气+PS+NO气体吸入治疗气体吸入治疗头颅头颅MRI：缺氧缺血性脑病改变：缺氧缺血性脑病改变新生儿行为评分新生儿行为评分：37分分心脏彩超心脏彩超：1.卵圆孔未闭可能；卵圆孔未闭可能；2.房间隔缺损？房间隔缺损？耳声发射耳声发射：双耳未通过，：双耳未通过，42天复天复查；查；胸片胸片：双肺病变好转，纹理稍多：双肺病变好转，纹理稍多（369+h）临床检查：临床检查：患儿一般情况明显好患儿一般情况明显好转，神志清楚，反应好，
24、自行吸转，神志清楚，反应好，自行吸奶好，肌张力可，拥抱握持反射奶好，肌张力可，拥抱握持反射可引出。可引出。住院期间检查住院期间检查出院诊断出院诊断l新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征l新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压l新生儿气漏综合征新生儿气漏综合征l新生儿肺炎新生儿肺炎l新生儿贫血（中度）新生儿贫血（中度）l新生儿缺氧缺血性脑病（轻度）新生儿缺氧缺血性脑病（轻度）呼吸机模式及通气持续：呼吸机模式及通气持续：SIMV 2dSIMV 2dHFOV 4dHFOV 4dSIMV 1dSIMV 1dNIPPV 4dNIPPV 4dNCPAP 9dNCPAP 9d 肺表面活性物质肺表面
25、活性物质：足量使用：足量使用2 2次次NONO持续吸入治疗持续吸入治疗：8282小时小时喂养方式：喂养方式：蔼尔舒泵奶喂养蔼尔舒泵奶喂养 （4d4d）全足月儿奶泵奶喂养（全足月儿奶泵奶喂养（12d12d）人工喂养人工喂养60ml/Q3h60ml/Q3h（17d17d）于于20132013年年4 4月月2 2日日1616：0000痊愈出院痊愈出院住院期间治疗小结住院期间治疗小结治疗难点治疗难点治疗难点治疗难点临床进行性呼吸困难进展迅速，并出现严重并发症：肺动临床进行性呼吸困难进展迅速，并出现严重并发症：肺动脉高压及气漏症，一般治疗无法缓解脉高压及气漏症，一般治疗无法缓解,用用NO吸入治疗后吸入治
26、疗后PPHN改善改善.足月儿呼吸窘迫综合征较早产儿病情更凶险；因为肺部渗足月儿呼吸窘迫综合征较早产儿病情更凶险；因为肺部渗出严重，出严重，2次足量次足量PS使用后肺扩张及肺顺应性改变不理想，使用后肺扩张及肺顺应性改变不理想，如有条件应再使用一次；如有条件应再使用一次；病情进展，出现并发症如病情进展，出现并发症如PPHN，仅用呼吸机维持正常氧合，仅用呼吸机维持正常氧合，需关闭减压阀手动复苏，加用需关闭减压阀手动复苏，加用NO吸入后病情改善；吸入后病情改善；病情恢复期肺功能较差，不能完全脱机，主要与家属经济病情恢复期肺功能较差，不能完全脱机，主要与家属经济条件差，没有条件第三次使用条件差，没有条件第三次使用PS，致肺损伤有关。，致肺损伤有关。宝宝宝宝1 1个多月于个多月于4.254.25日到我科回访，生长发育良好日到我科回访，生长发育良好足月儿足月儿RDSRDS伴严重伴严重PPHNPPHN的患儿出院后半年到我科随访！的患儿出院后半年到我科随访！谢谢 谢！谢！
