专题资料（2021-2022年）2019阑尾护理查房

《专题资料（2021-2022年）2019阑尾护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《专题资料（2021-2022年）2019阑尾护理查房（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 阑尾炎护理查房阑尾炎护理查房阑尾炎护理查房阑尾炎护理查房（acute appendicitisacute appendicitis）XXXXX XXX解剖概要解剖概要阑尾为一狭窄盲管结构，阑尾为一狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状，根部连外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠、阑盲瓣接于盲肠、阑盲瓣管腔内膜分泌少量粘液，管腔内膜分泌少量粘液，与盲肠相通与盲肠相通肠壁含有淋巴组织，有一肠壁含有淋巴组织，有一定免疫功能定免疫功能位置随盲肠位置而变异位置随盲肠位置而变异尖端可伸向不同的方向尖端可伸向不同的方向概述概述阑尾炎是指发生在阑尾的炎症反应， 其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1/3交界处，称为麦氏点，是阑

2、尾切口的标记点。常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛，属内脏痛。急性阑尾炎急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，可在各个年龄段发病，多发于20-30岁的青年，男性发病率高于女性。若能及时、正确处理疗效好，若延误诊治，引起坏疽、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，将危及生命。【病因】【病因】 阑尾管腔梗阻（是阑尾炎最常见病因） 细菌感染 胃肠功能紊乱【病理类型病理类型】 急性单纯性阑尾 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿【急性阑尾炎转归】【急性阑尾炎转归】 1、炎症消退：单纯性可消退不复发； 化脓性即使炎症消退但易复发 2、炎症局限：阑尾周围脓肿 3、炎症扩散：弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细

3、菌性肝脓肿、感染性休克。【临床表现】【临床表现】症状：症状：1、腹痛 为最早出现的症状 转移性右下腹痛（ 由脐周右下腹全腹） 呈持续性、针刺样,可阵发性加剧 穿孔时突然减轻随后逐渐加剧2、胃肠道症状 - 恶心、呕吐、便秘或腹泻、腹胀，盆腔阑尾炎有直肠或膀胱刺激征。【临床表现】【临床表现】3、全身感染征 畏寒、发热：一般38 若T39多为阑尾坏疽或穿孔腹 膜炎 高热、寒战；门静脉炎黄疸【临床表现】【临床表现】体征：体征：1、右下腹压痛 麦氏点2、腹膜刺激征 肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失 3、右下腹包块 边界不清、固定4、特殊检查 结肠充气试验（ovsing氏征）（） 腰大肌试验 （）（

4、后位） 闭孔内肌试验（）（低位） 直肠指检 直肠右前方触痛 （盆位）痛性包块（盆腔脓肿）【处理原则】【处理原则】（一）手术治疗 除早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证外，均 应早期手术 1、阑尾切除术 （适于单纯性） 2、阑尾切除腹腔引流术（化脓性、坏疽性、 穿孔性） 3、阑尾脓肿切开引流术（阑尾周围脓肿）（一般三月后再切除阑尾） 【处理原则】【处理原则】（二）非手术治疗 禁食 半坐卧位 补液 胃肠减压（穿孔者用） 应用抗生素 中草药 针炙【护理】【护理】（一）术前评估 健康状况 身体状况（腹部、全身、辅助检查） 心理和社会支持状况（二）术后评估 麻醉 病变 手术 引流情况 康复状况【护理诊断及目标

5、】【护理诊断及目标】 (一)疼痛 减轻或缓解疼痛 (二)潜在并发症（出血、切口感染、腹腔脓肿等 ） 预防和及时发现并发症 【护理措施】【护理措施】（一）手术前护理（一）手术前护理1、心理护理2、观察：全身状况T P WBC变化（4-6h 测T一次，6-12h查血象一次）腹膜刺激征；观察期禁用止痛药、泻剂及灌肠。3、术前准备 禁食（胃肠减压一般可不用） 补液 应用抗生素 其他准备（备皮、签字）（二）术后护理（二）术后护理1、观察（全身、腹部、切口、引流）。2、半坐卧位（麻醉清醒血压平稳时）。3、禁食,排气后可进食。4、补液（禁食期，必要时行胃肠减压）5、应用抗菌素6、手术24小时后鼓励离床活动【

6、健康教育】【健康教育】（一）保持良好的饮食和卫生习惯。（二）及时治疗好肠道疾病。（二）嘱早下床活动，预防肠粘连。（四）阑尾周围脓肿者，嘱3个月后再次往院，行阑尾切除术。（五）病人出院后若出现腹痛、腹胀等不适应及时就诊。【病史简介】【病史简介】37床，刘红升，男，26岁。患者自诉2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。自行口服抗炎药物，效果不明显。疼痛逐渐加重，伴发热。患者自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。于2013年8月13日入院，首测T38.8，P96次/分，R21次/分，BP105/59mmHg。 主诉：右下腹疼痛2

7、天。 门诊以“急性阑尾炎”收住 查体：腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张，未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/分。8-13 在连硬麻下行阑尾切除术+肠粘连松解术。术区置腹腔引流管一支。暂禁食水。8-14 切口周围情况可，肠蠕动未恢复，继续暂禁食水。嘱患者下床活动，促进胃肠蠕动。8-16 肠蠕动恢复，已排气，可进流质食物。8-18 腹腔引流管拔出，切口有所红肿，挤压后发现切口内有脓液溢出，拆除皮肤缝线，见大量浓稠液体流出，为褐色或黄脓液，清除脓液，见较多坏死组织，深达肌层，彻底清除坏死组织，通畅引流。8-19 行右下腹切口内清创+VSD负压引流术。切口内部分软组织坏死，创面可见较多褐色脓液，有恶

8、臭味。清创后用VDS负压引流材料闭合创面，接负压引流装置，观察脓液吸引良好。实验室检查: 8-13 血常规 wbc 15.42109/L 中性粒细胞百分比 91.3% 中性粒细胞计数 14.08109/L 降钙素原 0.13ng/mL 8-15 血常规 wbc 13.9109/L 中性粒细胞百分比 92% 中性粒细胞计数 12.79109/L 8-18 血常规 wbc 11.75109/L 中性粒细胞百分比 80.6% 中性粒细胞计数 9.47109/L 辅助检查： 8-13 阑尾区B超 右下腹阑尾区因肠气干扰显示不清 8-16 腹部B超 右下腹肠间隙积液 右下腹腹膜回声增强（考虑：炎性反应）

9、治疗： 8月13日20:35在连硬麻下行阑尾切除术+肠粘连松解术 术前 给予头孢孟多酯钠2g静点抗感染 术后 8-13遵医嘱给予禁食，吸氧，监测生命体征，沙袋压迫切口，并给予头孢孟多酯钠2g每八小时一次静点抗炎，邦亭2u止血，加罗宁解痉止痛，奥维加保护胃黏膜，贝科能、佳乐同怡、欣坤畅营养支持治疗。 8-18遵医嘱给予甲硝唑0.195g每八小时一次加强抗炎 8-19右下腹清创+VSD引流术【护理诊断】术前术前 1.疼痛：阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛 2.焦虑 ：与环境陌生及担心疾病预后有关术后术后1、潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠梗阻 阑尾残株炎2、舒适的改变：与切口疼

10、痛及引流管的放置有关 3、自理能力下降：与术后切口疼痛，放置引流管有关4、有皮肤完整性受损的危险：与手术切口及引流管放置有关5、体温过高：与手术切口化脓反应有关6、知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识7、焦虑：与罹患疾病，担心预后有关【术前护理措施】一、疼痛一、疼痛 系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛的内脏神经反射性疼痛 目标：患者疼痛减轻或得到控制措施： 1 、协助患者取舒适体位，指导其右节律的深呼吸。 2、 禁食水，以减轻腹胀腹痛 3 、观察疼痛的程度，性质，及时报告医生 4 、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗生素评价：患者主诉疼痛减轻或能忍受二

11、、焦虑二、焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定措施： 1 、多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 2、介绍病区环境及管床医生护士，消除对环境的陌生感 3 、帮助同病室患者之间建立良好的关系 4 、与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价：患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗和护理【术后护理措施】三、潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠三、潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠梗阻梗阻 阑尾残株炎阑尾残株炎目标:能及时发现患者出现的并发症措施： 1、加强病情的观察，包括神志，生命体征，尿量，腹部体征及引

12、流液的量，颜色性质 2、术后24小时鼓励患者起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。 3、加强腹部切口及引流管的护理，急生阑尾炎手术后6小时，可取半卧位，以利于引流和防止炎性渗出物局限于盆腔。 4、及时查看各辅助检查结果 5、加强营养支持 6、及时倾听患者主诉评价：患者暂未出现并发症四、舒适的改变：与切口疼痛及引流管的放置四、舒适的改变：与切口疼痛及引流管的放置有关有关目标：患者术后不适程度减轻，得到较好休息措施： 1、提供适宜的环境 2、遵医嘱给予消炎，止痛的药物 3、做好切口及引流管的护理，嘱患者避免牵拉，防止引流管脱出 4、尽可能满足患者的合理需求评价：患者的舒适需求基本得到满足五、

13、体温过高：与手术切口化脓反应有关五、体温过高：与手术切口化脓反应有关目标：住院期间患者体温降至正常措施:1、及时报告医生病人的发热情况，观察热型的变化，配合医师查明发热原因。 2、降温措施：通风透气。物理降温，给予局部冰块冷敷，温水、酒精擦浴。遵医嘱使用退热剂，冰盐水灌肠。采取降温措施后每半小时复查一次体温，持续观察变化；37。4，每天测4次；38.5，每天测6次。 3、辅助措施：保持床单位清洁，擦洗、更衣、换床单时避免着凉。保证水分的补充，1500-2000ml/天。保证营养的摄入。宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质或半流质。卧床休息，吸氧。 4、遵医嘱合理补液，防止体温骤降引起虚脱。

14、评价:患者体温降至正常范围六、自理能力下降：与术后切口疼痛，放置引六、自理能力下降：与术后切口疼痛，放置引流管有关流管有关目标：患者的需求得到满足措施： 1、满足患者日常生活需要 2、按时巡视病房，及时发现患者的需求 3、鼓励患者在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主动能动性评价：患者住院期间需求基本得到满足七、有皮肤完整性受损的危险：与手术切口及引流管七、有皮肤完整性受损的危险：与手术切口及引流管放置有关放置有关目标：患者住院期间皮肤完整措施：1、想患者及家属说明预防皮肤破损，压疮等的重要性及措施 2、协助患者修剪指（趾）甲 3、保持皮肤清洁 4、及时更换被服，保持床单位清洁 5、做好

15、引流管周围皮肤的护理评价：患者住院期间皮肤完整八、知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识八、知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识目标：患者掌握与疾病相关及康复的有关知识措施： 1、与患者交流，满足病员需求 2、根据患者掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 3、讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理九、焦虑：与罹患疾病，担心预后有关九、焦虑：与罹患疾病，担心预后有关目标：病员焦虑情绪得以改善措施： 1积极主动关心病员，鼓励病员表达内心感受 2为病员提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心 3尽量满足病员的各种需要 4利用家属及社

16、会各支持系统的力量评价：病员焦虑情况减轻【VSD负压引流的护理】用VSD材料+半透膜+三通接管+负压吸引器进行负压吸引的技术技术适应症创伤：大面积的撕脱伤，脱套伤以及皮毛组织大面积缺损。烧伤：一期无法植皮的，可使用此疗法。骨髓炎：配合微创钻孔，可以直达病灶，治疗效果非常好其他：褥疮、伤口不愈合、以及糖尿病足管道护理引流负压值为0.04-0.06MPa。负压值过大或过小，都不利于创面的愈合。引流瓶放于安全位置，保持引流瓶低于伤口60100cm，保持局部负压封闭状态 。每日消毒更换负压引流瓶，引流量占引流瓶三分之二时能应更换引流瓶。观察引流量的量、性质、颜色，发现异常应及时报告医生。饮食护理由于患

17、者长期 卧床，应鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物。心理护理针对患者的恐惧、焦虑情绪状态进行心理疏导，加强宣教，耐心向患者介绍VSD相关知识，消除其恐惧感，增强治疗信心。缓解其压力积极配合治疗。【健康教育】（一）患者及时就诊。（一）患者及时就诊。 （二）应摄入营养丰富齐全的食物，以利于切（二）应摄入营养丰富齐全的食物，以利于切口愈合；饮食种类及量应循序渐进，避免暴饮暴口愈合；饮食种类及量应循序渐进，避免暴饮暴食；注意饮食卫生，避免进食不洁食品。食；注意饮食卫生，避免进食不洁食品。 （三）应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防（三）应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。止术后肠粘连。 （四）病人出院后，若出现腹痛、腹胀等不适，（四）病人出院后，若出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊。应及时就诊。