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1、围手术期护理质量持续改进围手术期定义围手术期定义 围手术期是围绕手术的一个全过程，从围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。这个时期是手术患者在术后的一段时间。这个时期是手术患者在医院诊疗过程中的最重要时刻，护理安全医院诊疗过程中的最重要时刻，护理安全隐患多，潜藏的风险大。隐患多，潜藏的风险大。围手术期护理质量管理围手术期护理质量管理 为加强围手术期护理质量的管理，保证为加强围手术期护理质量的管理，保证围手术期医疗、护理的正常运行，实现重围
2、手术期医疗、护理的正常运行，实现重点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手术期管理制度、围手术期患者评估制度，术期管理制度、围手术期患者评估制度，保障手术患者安全，护理部、科室护理质保障手术患者安全，护理部、科室护理质控小组每月对手术安全方面进行质量控制。控小组每月对手术安全方面进行质量控制。2013年年11月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况2013年年11月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、器械的检月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、器械的检查、健康教育、手术前后评估等情况对于查、健康教育、手术前后评估等情
3、况对于55名患者进行检查，检查情况汇总如下：名患者进行检查，检查情况汇总如下： 一、一、手术前后评估不全手术前后评估不全 27例例 1. 手术患者手术前未进行手术部位标识手术患者手术前未进行手术部位标识 6例例 2. 术前检查不完善：心电图未作术前检查不完善：心电图未作 1例例 3. 无化验单结果无化验单结果 2例例 4. 手术后评估护理记录单填写不全手术后评估护理记录单填写不全 6例例 5. 患者备皮时间过长患者备皮时间过长 4例例 6. 患者指甲过长、上有指甲油未清除患者指甲过长、上有指甲油未清除 2例例 7. 患者未穿病号服患者未穿病号服 6例例2013年年11月份围手术期护理质量现况月
4、份围手术期护理质量现况 二、手术患者交接方面二、手术患者交接方面 21例例 1、身份识别方法不正确只询问姓名、身份识别方法不正确只询问姓名 4例例 2、手术患者、手术患者“六查中六查中”开刀时查未认真执行。开刀时查未认真执行。5例例 3、手术前三方核查时。麻醉医师、医师、护士的职责、手术前三方核查时。麻醉医师、医师、护士的职责 不明确如：未明确规定三方核查的内容、站位等。不明确如：未明确规定三方核查的内容、站位等。6例例 4、手术前后病房、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检查资料、签名不全等。查资料、签名不全等。6例例 2013年年11月
5、份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 三、围手术期健康教育三、围手术期健康教育 12例例 1、患者不知晓手术卧位及禁饮食原因、患者不知晓手术卧位及禁饮食原因 8例例 2、患者不知晓术后活动量及时间、患者不知晓术后活动量及时间 4例例四、四、手术物品、药品、器械方面手术物品、药品、器械方面 5例例 1、术前针未执行先签名、未注明日期时间、术前针未执行先签名、未注明日期时间 2例例 2、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息 被完全覆盖。被完全覆盖。2例例 3、个别护理人员在进行物品准备时未认真核对一次性物、个别护理人员在进行物品准
6、备时未认真核对一次性物 品有效期。品有效期。 1例例2013年年11月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手 术时间术时间 2例例 六、六、 麻醉医师术前物品准备不规范、无菌观念麻醉医师术前物品准备不规范、无菌观念 不强。不强。 1例例七、巡回护士接手术时将术中用药放在工作服七、巡回护士接手术时将术中用药放在工作服 口袋内口袋内 4例例2013年年11月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 手术评估符合率手术评估符合率 51% 手术安全核查方法正确率手术安全核查方法正确率 72.7%围手术期健康
7、教育知晓率围手术期健康教育知晓率 78.2% 围手术期护理质量预期目标围手术期护理质量预期目标目标值目标值=现况值现况值- -改善值改善值 = =现况值现况值+（1-1-现况值现况值) )改善重点改善重点圈能力圈能力u手术评估符合率手术评估符合率 87% u 手术安全核查方法正确率手术安全核查方法正确率 90% u围手术期健康教育知晓率围手术期健康教育知晓率 90% 改善重点为累计比例或改善重点为累计比例或80%，圈能力为大家商议决定（根据是否需要多科室合，圈能力为大家商议决定（根据是否需要多科室合作及其重要性、可行性等指标）作及其重要性、可行性等指标）2013年年11月份围手术期护理质量检查
8、问题月份围手术期护理质量检查问题解析：根据检查数据汇总和80/20原则，2013年11月份围手术期护理质量存在问题主要表现在手术前后评估不全、手术患者交接、围手术期健康教育三个方面，因此将重点分析改善这三个方面。 人 员 管 理 物 品 流 程 手手术术前前后后评评估估不不全全的的原原因因护理人员素质不均衡对评估单掌握程度对患者病情掌握程度医师工作安排 未及时进行手术标识 医嘱不规范患者不配合 手术前后评估不全原因分析术前护理流程部分科室床护比不合理病员服不能满足临床需要术后护理流程医嘱单未及时打印评估标准不统一 科室质控小组 护士长机械执行医嘱护理质量管理委员会医师手术日晨进行术前谈话，影响
9、护理人员病历使用术前医护沟通不及时或未进行监管不到位术后医护沟通不及时或未进行患者生命体征在评估单、交接单中未体现术后交接不全、交接单无复苏室部分手术前后评估不全要因选定手术前后评估不全要因选定手术前后评估不全要因选定编号为何评估不全科 室 评 分总分备注鱼骨图中要因鱼骨图小要因骨脊柱骨关节骨创伤神经肝胆两腺胃肠泌尿手术室耳鼻喉妇科产科 1护理人员素质不均衡责任心不强53351313313334 2对评估单未完全掌握3355333351534233机械执行医嘱11331111533326 4未掌握患者病情31331533533336 5医师工作安排不合理未及时的进行手术标识3113113131
10、5124 6下达的医嘱不规范13131115333126 7患者不配合患者不配合13131311313122 8术前护理流程不完善术前医护沟通不及时或未进行53113511313330 9医师手术日当天进行术前谈话，护理人员无法使用病历11111311315524 10术后护理流程术后医护沟通不及时或未进行33111353313532 11术后交接不全面33153355353544212医嘱单未及时打印医嘱单未及时打印31111131513122 13病员服太少病员服太少11111111111112 14患者的生命体征未体现评估单中无生命体征53353131131130 15交接单中无生命体征
11、53553133535142416评估评分标准不统一评估评分标准不统一55331113333132 17监管不到位护理质量管理委员会监管力度不够13353153333134 18护士长检查力度不够33153133335336 19质控小组检查督导力度不够553533333553461各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上选定为要因 人 员 管 理 流 程 手手术术患患者者交交接接安安全全核核查查不不全全原原因因护理人员因素床旁交接的病房护士不了解患者病情巡回护士核对患者只核对姓名、病房护士了解患者未提出异议医师因素 未及时进行手术标识 医师不能及时 进手术室
12、 手术患者交接安全核查不全原因分析患者身份识别流程落实不到位手术患者安全核查流程不完善制度、标准不完善 科室质控小组 护士长护理、医疗质量与安全管理委员会监管不到位患者围手术期交接单交接项目由交班者填写导致交接前已填写，交接时易漏项手术交接安全核查不全要因选定手术交接安全核查不全要因选定手术患者交接核查不全要因选定表编号为何交接核查不全科室评分总分 备注鱼骨图中要因鱼骨图小要因骨脊柱 骨关节骨创伤神经 肝胆 两腺外科 胃肠泌尿手术室耳鼻喉妇科产科 1护理人员素质不均衡责任心不强35313513315538 2巡回护士只核对姓名13113111313120 3病房护士未提出异议111111113
13、33522 4床旁交接的护士未掌握患者病情31133131113324 5身份识别落实不到位53153115311332 6医师工作安排不合理未及时的进行手术标识15313333315132 7医师不能及时进手术室33151311315128 8流程不完善围手术期交接记录单交接前填写31113311113524 9交接时易漏项35335511513540310核查流程存在缺陷53553553533550111制度标准不完善制度标准不完善31313331511328 12监管不到位护理与医疗质量管理委员会监管力度不够11531511333128 13护士长检查力度不够11313313335330
14、 14质控小组检查力度不够353553333553462各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上选定为要因 围手术期健康教育落实不到位原因分析围手术期健康教育落实不到位原因分析围手术期健康教育落实不到位其他因素患者因素医师因素护士因素未掌握沟通技巧宣教方式不适宜宣教不全或不及时科室未进行沟通技巧培训护士工作时间短、临床经验不足口头宣教较多、无针对性专科知识掌握较少侧重于治疗性工作宣教健康教育依从性差查房时与患者交流少患者接受能力差工作繁忙、重治疗而少沟通患者文化层次较低、理解力差患者年龄较大注重病情的预后或自我感觉外在因素影响无法安心接受治疗健康教育评价标准不
15、完善健康教育工具单一宣教效果监管不到位无健康教育质量控制标准口头宣教或宣教手册内容单一宣教后未及时评价宣教效果围手术期健康教育落实不到位要因选定围手术期健康教育落实不到位要因选定围手术期健康教育落实不到位要因选定表编号为何健康教育落实不到位圈员评分总分 备注鱼骨图中要因鱼骨图小要因骨脊柱骨关节骨创伤神经 肝胆两腺外 胃肠泌尿手术室耳鼻喉妇科产科 1未掌握沟通技巧护士工作时间短，临床经验不足13353133115332 2科室未进行沟通技巧培训33535513333340 43宣教方式不适宜口头宣教多53315353335140 34宣教无针对性5宣教不全专科知识较少13153113113326
16、 6侧重治疗性工作31151153113530 7医师与患者交流少工作繁忙11131111115320 8重治疗少沟通11131111111114 9患者接受能力差患者年龄较大11111133131320 10患者文化层次低理解力差33313133131328 11患者依从性差 外在因素使其无法安心治疗11131131111318 12注重病情的预后和自我感觉13351331131328 13宣教效果监管不到位宣教后未及时评价宣教效果13535331111532 14健康教育工具单一口头宣教3353513331333615宣教手册内容单一55535555313348 116健康教育评价标准不完
17、善健康教育评价标准531355155335442各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分不重要1分，40分以上选定为要因针对要因制定对策针对要因制定对策What Why How Who 总分分 采采纳 When Where 对策策编号号 问题点点 要要因因 对 策策 负责人人 实施日期施日期 地地 点点 围手术围手术期评估期评估不到位不到位 要因一要因一 质控小组质控小组督导力度督导力度不够不够 再次重申质控小组职责再次重申质控小组职责护士长护士长132132 要求科室质控必须查出问题、避免流于形式、杜要求科室质控必须查出问题、避免流于形式、杜 绝绝老好人现象老好人现象护士长护士长1
18、4814812.1-12.3012.1-12.30各个病区各个病区对策一对策一 护士长每日至少四次巡视病区、随机查看、评价评估护士长每日至少四次巡视病区、随机查看、评价评估单、单、护士长护士长15615612.1-12.3012.1-12.30各个病区各个病区对策一对策一要因二要因二 交接内容交接内容不全不全 修订手术前后评估单及围手术期交接单、集体讲解修订手术前后评估单及围手术期交接单、集体讲解赵素珍赵素珍16216212.1-12.1012.1-12.10会议室会议室对策二对策二 交接手术时由接班者逐项核对交接项目，无误后在相交接手术时由接班者逐项核对交接项目，无误后在相应栏内划勾应栏内划
19、勾各科室各科室16016012.112.1以后以后各个病区各个病区对策二对策二要因三要因三未掌握评未掌握评估内容估内容 培训评估单的使用培训评估单的使用护士长护士长14414412.1-12.3012.1-12.30各个病区各个病区对策三对策三 科室内组织学习围手术期评估制度、及手术前后护理科室内组织学习围手术期评估制度、及手术前后护理流程流程护士长护士长14614612.1-12.3012.1-12.30各个病区各个病区对策三对策三 全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经济性、护理人员能力进行对策选定；评价方式：全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经济性、护理人员能力进行对策选定；评价方
20、式： 优优5分、可分、可3分、差分、差1分，共分，共12个科室，个科室，总分总分180分；根据分；根据80/20原则，原则，144分以上为实行对策。分以上为实行对策。针对要因制定对策针对要因制定对策What Why How Who 总分分 采采纳 When Where 对策策编号号 问题点点 要要因因 对 策策 负责人人 实施日期施日期 地地 点点 手术安全手术安全核查不全核查不全要因四要因四 流程存在流程存在缺陷缺陷 重新修订手术安全核查流程，试用重新修订手术安全核查流程，试用2 2周，再次修订后周，再次修订后 形成标准，并严格落实。形成标准，并严格落实。麻醉科麻醉科16416412.1-2
21、014.1.3012.1-2014.1.30 手术室手术室对策四对策四 与医务处协商，加大监管力度，明确落实奖惩与医务处协商，加大监管力度，明确落实奖惩李洪娥李洪娥14814812.1-12.3012.1-12.30各个病区各个病区对策四对策四 围手术期围手术期健康教育健康教育落实不到落实不到位位要因五要因五宣教方式、宣教方式、工具单一工具单一 科室重新修订健康教育手册，要求图文并茂。并在每个病科室重新修订健康教育手册，要求图文并茂。并在每个病房定点放置，便于患者取阅。房定点放置，便于患者取阅。护士长护士长16216212.1-12.1012.1-12.10各个病区各个病区对策五对策五 制作视
22、频宣教，在治疗间隙根据患者需要组织观看制作视频宣教，在治疗间隙根据患者需要组织观看护士长护士长16016012.112.1以后以后各个病区各个病区对策五对策五要因六要因六评价标准评价标准不完善不完善 制定健康教育考核标准，对各科室护士长进行培训，并落制定健康教育考核标准，对各科室护士长进行培训，并落实。实。刘桂英刘桂英14414412.1-12.3012.1-12.30各个病区各个病区对策六对策六 科室质控小组根据标准每日评价健康教育效果科室质控小组根据标准每日评价健康教育效果护士长护士长120120 要因七要因七沟通技巧沟通技巧培训培训 对于低年资护理人员进行沟通技巧的培训对于低年资护理人员
23、进行沟通技巧的培训赵素珍赵素珍144144新护理人员入院时新护理人员入院时会议室会议室对策七对策七 护理人员先跟班，由高年资护士带教护理人员先跟班，由高年资护士带教护士长护士长130130 全全全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经济性、护理人员能力进行对策选定；评价方式：全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经济性、护理人员能力进行对策选定；评价方式： 优优5分、可分、可3分、差分、差1分，共分，共12个科室，个科室，总分总分180分；根据分；根据80/20原则，原则，144分以上为实行对策。分以上为实行对策。 对策实施对策实施请用实施过程中的图片表示围手术期护理质量整改效果围手术期护理质
24、量整改效果 2014年年1月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、围手术期健康教育、手术前月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、围手术期健康教育、手术前后评估等情况对于后评估等情况对于60名患者进行检查，检查情况汇总如下：名患者进行检查，检查情况汇总如下： 一、一、手术前后评估不全手术前后评估不全 11例例 1. 手术患者手术前未进行手术部位标识手术患者手术前未进行手术部位标识 5例例 2. 手术后评估护理记录单填写不全手术后评估护理记录单填写不全 4例例 3. 患者未穿病号服患者未穿病号服 1例例 4. 器械护士不了解患者特殊化验结果器械护士不了解患者特殊化验结果 1例例 二、手术患者交接
25、方面二、手术患者交接方面 10 例例 1、身份识别方法不正确只询问姓名、身份识别方法不正确只询问姓名 3例例 2、手术前三方核查时不规范、手术前三方核查时不规范 3例例 3、手术前后病房、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检查资手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检查资 料、签名不全等。料、签名不全等。4例例 2014年年1月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 三、围手术期健康教育三、围手术期健康教育 9例例 1、患者不知晓手术卧位的意义、患者不知晓手术卧位的意义 4例例 2、患者不知晓术前注意事项、患者不知晓术前注意事项 3例例 3、患者不知晓术前用药、患者不知晓
26、术前用药 2例例四、四、手术物品、药品、器械方面手术物品、药品、器械方面 6例例 1、术前针未执行先签名、未注明日期时间、术前针未执行先签名、未注明日期时间 2例例 2、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息 被完全覆盖。被完全覆盖。2例例 3、器械护士检查手术器械包信息不全、器械护士检查手术器械包信息不全 2例例2014年年1月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手 术时间术时间 3例例 六、六、 巡回护士接手术时将术中用药放在工作服巡回护士接手术
27、时将术中用药放在工作服 口袋内口袋内 4例例七、手术后警示及管路标识不全。七、手术后警示及管路标识不全。 3例例改善前后柏拉图对比改善前后柏拉图对比 83.4%65.2%83.4% 目标达标率目标达标率 目标达标率目标达标率=改善后改善后-改善前改善前/目标值目标值-改善前改善前*100%手术患者评估符合率手术患者评估符合率 =（81.7%-51%）/（87%-51%）*100% =85.3%手术安全核查方法正确率手术安全核查方法正确率 =（90%-72.7%）/（90%-72.7%）*100% =100%围手术期健康教育知晓率围手术期健康教育知晓率 =（85%-78.2%）/（90%-78.2%）*100% =57.6%注：围手术期健康教育目标达成率低的原因是：制作视频宣教实施不规范等，护理人员不足等导致宣教效果 不能维持。 目标进步率目标进步率 目标进步率目标进步率=改善后改善后-改善前改善前/改善前改善前*100%手术患者评估符合率手术患者评估符合率 =（81.7%-51%）/51%*100% =60.2%手术安全核查方法正确率手术安全核查方法正确率 =（90%-72.7%）/72.7%*100% =23.8%围手术期健康教育知晓率围手术期健康教育知晓率 =（85%-78.2%）/78.2%*100% =8.7%效果评价标准化标准化效果维持谢谢！谢谢！
