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1、腹膜后病变和淋巴瘤的腹膜后病变和淋巴瘤的诊断及活检诊断及活检上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院陈克敏陈克敏 腹膜后腔腹膜后腔为腹膜壁腹膜壁层与腹与腹后壁腹内筋膜之后壁腹内筋膜之间的的间隙，隙，其内含有其内含有许多多脏器和一定量器和一定量的蜂的蜂窝组织，上界，上界为腹膜在腹膜在膈下于肝膈下于肝脏表面的表面的转折折处，下界下界为骶岬及小骨盆骶岬及小骨盆缘。定义定义以肾筋膜分区以肾筋膜分区腹膜后腔以腹膜后腔以肾筋膜筋膜为中心分中心分为肾旁前旁前间隙隙肾周周间隙隙肾旁后旁后间隙隙 肾旁前旁前间隙位于腹膜壁隙位于腹膜壁层与与肾前筋膜和前筋膜和侧锥筋膜之筋膜之间;肾周周间隙位于隙
2、位于肾前筋膜和前筋膜和肾后筋膜之后筋膜之间;肾旁后旁后间隙位于隙位于肾后筋膜、后筋膜、侧锥筋膜与筋膜与腹内筋膜之腹内筋膜之间. 在腹膜后在腹膜后间隙的蜂隙的蜂窝组织中含有部分内中含有部分内脏、血、血管、淋巴管、淋巴结及神及神经组织等。等。肾旁前旁前间隙内含有胰腺、十二指隙内含有胰腺、十二指肠、升、降、升、降结肠和和肠系膜血管、淋巴系膜血管、淋巴结等。等。肾周周间隙内含有隙内含有肾上腺、上腺、肾脏、肾血管、血管、输尿尿管和管和肾脂肪囊等。脂肪囊等。肾旁后旁后间隙内含有隙内含有肾旁脂体、血管、淋巴管等，旁脂体、血管、淋巴管等，无无实质性性脏器。器。组成内容组成内容 腹膜后腹膜后间隙在解剖学、影像隙
3、在解剖学、影像诊断和断和临床床治治疗方面方面,都被都被认为是个是个较困困难复复杂和有和有争争议的区域的区域. 腹膜后病腹膜后病变虽然在腹部病然在腹部病变中所占的比中所占的比例例较少少,但种但种类繁多且复繁多且复杂,影像学影像学诊断及断及鉴别诊断均存在一定断均存在一定难度度.腹膜后病变腹膜后病变包括先天性的解剖异常、血管性病包括先天性的解剖异常、血管性病变、炎症性、炎症性病病变和感染性病和感染性病变、肿瘤性病瘤性病变等。等。根据解剖部位可分根据解剖部位可分为肾旁前旁前间隙的病隙的病变、肾周周间隙的病隙的病变及及肾旁后旁后间隙的病隙的病变。根据累及的范根据累及的范围可分可分为弥漫性的病弥漫性的病变
4、和局灶性和局灶性的病的病变。从形从形态学和病灶内的学和病灶内的组成来看，可分成来看，可分为囊性病囊性病变、软组织病病变、含有脂肪的病、含有脂肪的病变和出血的病和出血的病变等。等。 发生于腹膜后生于腹膜后脏器器(胰腺、胰腺、肾上腺、上腺、肾脏、输尿管、十二指尿管、十二指肠、升、降、升、降结肠)的病的病变,影像学定位及定性相影像学定位及定性相对容易容易发生于腹膜后生于腹膜后间质组织的的肿瘤性病瘤性病变(原原发性腹膜后性腹膜后肿瘤瘤) 和非和非肿瘤性病瘤性病变，影像，影像学定位及定性相学定位及定性相对困困难 男男51岁岁，血血压压升升高高，胸胸闷闷，双双下下肢肢浮浮肿肿右侧肾上腺髓样脂肪瘤右侧肾上腺
5、髓样脂肪瘤-35HU患者，女性，35，体检发现右肾上腺区巨大肿块病理：髓性脂肪瘤双肾错构瘤 淋巴瘤淋巴瘤为原原发于淋巴于淋巴结或淋巴或淋巴组织的的恶性性肿瘤，瘤，临床上以无痛性、床上以无痛性、进行性淋巴行性淋巴结肿大、大、发热等症状最等症状最为常常见，常有肝、，常有肝、脾脾肿大。其大。其发病率近年来呈上升病率近年来呈上升趋势，我国的我国的发病率病率约为3.0/10万万-4.4/10万，年万，年增增长率率约为1.5%-2.3%。背景背景 恶性淋巴瘤的病因不明，性淋巴瘤的病因不明，发病机制目前病机制目前尚不清楚，推尚不清楚，推测可能与病毒感染、可能与病毒感染、环境境因素和免疫功能低下等有关。淋巴瘤
6、的因素和免疫功能低下等有关。淋巴瘤的分分类和分型相当复和分型相当复杂，通常将其分，通常将其分为霍霍奇金病（奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），以），以NHL的的发病率病率为高。高。背景背景组织学分类组织学分类霍奇金病（霍奇金病（WHO分分类）结节性淋巴瘤性淋巴瘤为主型（主型（NLPHL）经典型典型HD结节硬化型硬化型富于淋巴富于淋巴细胞型胞型混合混合细胞型胞型淋巴淋巴细胞消减型胞消减型 非霍奇金淋巴瘤（国内建非霍奇金淋巴瘤（国内建议分分类）B细胞淋巴瘤胞淋巴瘤T细胞淋巴瘤胞淋巴瘤网状网状组织细胞淋巴瘤胞淋巴瘤低度恶性高度恶性 腹部淋巴瘤主要腹部淋巴瘤主要发生在腹膜后区域
7、，表生在腹膜后区域，表现为呈呈团块状融合的状融合的肿大淋巴大淋巴结和散在和散在的呈不同程度增大的淋巴的呈不同程度增大的淋巴结，明确病，明确病变累及的范累及的范围和取得明确的病理学和取得明确的病理学诊断，断，对于病人的合理治于病人的合理治疗和和预后具有相当重后具有相当重要的意要的意义。影像学检查影像学检查CTMRIUSPET-CT其中以增其中以增强CT和和PET-CT最最为常用常用影像学表现影像学表现CT：淋巴：淋巴结肿大，通常大，通常1cm，边界清楚，界清楚，多数淋巴多数淋巴结融合，包融合，包绕血管，病灶位于血管，病灶位于腹主腹主动脉和腔静脉周脉和腔静脉周围，病，病变的密度的密度类似肌肉密度，
8、呈似肌肉密度，呈轻度度强化，未作治化，未作治疗的的淋巴瘤极少出淋巴瘤极少出现钙化，化，NHL的病灶通常的病灶通常要大于要大于HD，累及，累及肠系膜淋巴系膜淋巴结的的50% US:肿大和融合的淋巴大和融合的淋巴结呈低回声呈低回声MRI：T1WI上呈低信号，上呈低信号，T2WI上呈稍上呈稍高信号，高信号，DWI上呈高信号，上呈高信号，T1WI增增强后后轻中度中度强化化PET-CT：淋巴：淋巴结18F-FDG呈高代呈高代谢，治，治疗后可呈低代后可呈低代谢，敏感性很高，敏感性很高，对于全于全身分期和身分期和疗效效评估等有估等有较大作用大作用 对于明确病理性于明确病理性质和和鉴别诊断非常重要断非常重要术
9、前前应作出、凝血作出、凝血时间检测和告知并和告知并签署知情同意署知情同意活活检前作增前作增强CT明确病明确病变和血管的关系和血管的关系活活检后后应留留观以防止意外以防止意外发生生CT定位下的活检定位下的活检 根据增根据增强CT确定活确定活检路径路径避开周避开周围血管和病灶内的血管血管和病灶内的血管活活检针18-19G在病灶内切割，通常一次取在病灶内切割，通常一次取样即可即可活活检后再次后再次扫描描对活活检部位部位进行行观察察CT定位下的活检定位下的活检2004M/61Y，腹腔内恶性淋巴瘤20054个月化疗后随访，病灶明显缩小2009-08F/82，发热，腹膜后肿块穿刺活检证实NHL，3个月化疗
10、后随访病灶明显缩小穿刺证实：恶性淋巴瘤 非霍奇金恶性淋巴瘤，弥漫大B后腹膜霍奇金病女性，女性，3838岁，畏寒，间歇性发热半月余岁，畏寒，间歇性发热半月余后腹膜淋巴结和脾恶性淋巴瘤伴坏死，符合NK T细胞淋巴瘤，高度侵袭型女性，女性，6969岁，腹痛一月岁，腹痛一月肠系膜根部非霍奇金淋巴瘤鉴别诊断鉴别诊断转移性淋巴移性淋巴结和和肿瘤瘤肉瘤肉瘤神神经源性源性肿瘤瘤结核和感染核和感染腹膜后腹膜后纤维化化Castleman（巨淋巴（巨淋巴细胞增生症）胞增生症）腹膜后血腹膜后血肿转移性淋巴结和肿瘤转移性淋巴结和肿瘤是淋巴是淋巴结肿大中最常大中最常见的病的病变之一之一通常可追溯到原通常可追溯到原发性性肿
11、瘤瘤病灶通常位于腹主病灶通常位于腹主动脉和下腔静脉及脉和下腔静脉及肠系膜根部周系膜根部周围可可为散在增大的淋巴散在增大的淋巴结或融合成或融合成肿块状，状，常不常不对称，向周称，向周围呈侵呈侵润性生性生长转移性低分化癌腹膜后淋巴结穿刺：恶性肿瘤,倾向低分化鳞癌后腹膜淋巴结转移性腺癌后腹膜肉瘤后腹膜肉瘤脂肪肉瘤脂肪肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤纤维肉瘤肉瘤横横纹肌肉瘤肌肉瘤恶性性纤维组织细胞瘤胞瘤血管肉瘤等血管肉瘤等 脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤在肉瘤肉瘤在肉瘤中相中相对常常见脂肪肉瘤可分脂肪肉瘤可分为实性型，混合型和假囊型性型，混合型和假囊型平滑肌肉瘤常可平滑肌肉瘤常可见明明显
12、的不的不规则强化化多形性脂肪肉瘤T1T2STIR导管性脂肪瘤女性,58岁,右下腹隐痛伴肿块后腹膜粘液性脂肪肉瘤肠系膜纤维脂肪瘤样增生女性，42岁，右上腹隐痛不适平滑肌肉瘤患者, 男性，68岁，体检发现左下腹肿块16个月，于外院手术切除，目前肿瘤术后复发病理：平滑肌肉瘤，高度恶性神经源性肿瘤神经源性肿瘤包括副神包括副神经节瘤、瘤、节细胞神胞神经瘤、神瘤、神经鞘瘤和神鞘瘤和神经纤维瘤等，多位于腹膜后椎瘤等，多位于腹膜后椎体旁，体旁，边界清楚，可出界清楚，可出现神神经孔的孔的扩大，大，强化化较明明显，神，神经纤维瘤好瘤好发于于肠系膜系膜和网膜。和网膜。穿刺证实：腹膜后副神经节瘤男性，46岁，反复腹痛
13、4年余下后腹膜副神经节细胞瘤(嗜铬细胞瘤)后腹膜副神经节细胞瘤后腹膜副神经节细胞瘤（嗜铬细胞瘤),潜在恶性 患者，女性，45岁，有高血压史6年女性，44岁，反复中上腹部胀痛不适伴发作性头晕血压升高后腹膜胰腺旁副节细胞瘤，潜在恶性女性，12岁，体检发现腹部占位1月余腹膜后节细胞神经瘤骶骨前方节细胞神经瘤后腹膜神经鞘瘤患者，男性，48岁，消瘦三月余，腹痛两周恶性神经鞘瘤结核和感染结核和感染结核引起的淋巴核引起的淋巴结肿大呈中心低密度，大呈中心低密度，边界常界常较清楚，增清楚，增强后周后周边环形形强化化为其特征性表其特征性表现，可，可见到网膜和系膜的到网膜和系膜的结节、冷、冷脓肿和腰椎和腰椎结核等改
14、核等改变，感染性，感染性病病变还可表可表现为腹膜后腹膜后脓肿。术后证实：结核，如果此人术前穿刺活检，即可避免不必要的手术治疗F/20,结核腹膜后纤维化腹膜后纤维化为原因不明的腹膜后非特异性炎性瘤原因不明的腹膜后非特异性炎性瘤样增生，症状无特异性，与腹膜后器官或增生，症状无特异性，与腹膜后器官或组织被被纤维组织包裹、包裹、压迫有关。迫有关。多表多表现为包包绕腹主腹主动脉和下腔静脉的脉和下腔静脉的软组织片状影或片状影或块影，通常会累及影，通常会累及输尿管，尿管，无其它部位的淋巴无其它部位的淋巴结肿大。大。 M/78，腹膜后特发性纤维化，致左侧输尿管腹腔段狭窄 纤维组织伴炎细胞浸润，后腹膜特发性纤维
15、化纤维组织伴炎细胞浸润，后腹膜特发性纤维化患者,男性,51岁,持续中腹部一带状部位持续性隐痛腹膜后血肿腹膜后血肿后腹膜血后腹膜血肿大多大多为医源性，由于医源性，由于过度抗度抗凝所致，或病人存有凝所致，或病人存有严重的出凝血机制重的出凝血机制障碍，也可以是腹主障碍，也可以是腹主动脉瘤或其他富血脉瘤或其他富血供供肿瘤的破裂出血及外瘤的破裂出血及外伤性血性血肿。急性期表急性期表现为高密度，慢性期低密度，高密度，慢性期低密度，增增强后无后无强化，化，边缘光整，光整，张力力较高高患者,有肾癌病史,行右下腹肿块穿刺活检后腹膜后出血腹膜后淋巴结肿大,行CT引导下穿刺活检，腹膜后巨大血肿外伤后腹腔内和腹膜后血
16、肿外伤后腹腔内和腹膜后血肿Castleman综合症和结节病综合症和结节病-巨淋巴巨淋巴细胞增生症胞增生症是淋巴是淋巴结的一种良性病的一种良性病变，多，多发生在生在纵隔和隔和肺肺门，部分也可，部分也可发生在腹膜后或生在腹膜后或肠系膜。系膜。结节病病也可出也可出现腹部淋巴腹部淋巴结肿大，大，发生率生率约30%，通常有胸部表通常有胸部表现，其，其为自限性疾病。自限性疾病。Castleman病T1fsT2DWICor-FIESTA如上同一病例的MRILAVA-C、C+小结小结腹部淋巴瘤腹部淋巴瘤为全身性疾病，明确累及部全身性疾病，明确累及部位和范位和范围及作出病理及作出病理诊断断对于治于治疗和和预后相当重要后相当重要影像学影像学检查在淋巴瘤和淋巴在淋巴瘤和淋巴结病病变的的检测中具有重要作用，包括中具有重要作用，包括CT、MRI和和PET-CT等等CT定位下的病灶活定位下的病灶活检是一种微是一种微创安全的安全的检测手段，手段，应注意注意术前和前和术后的后的处置。置。
