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1、 直直 肠肠 癌癌 2013/11/21 普外科第一页，共三十五页。摘摘 要要定义发病(fbng)特点病理生理和分型临床表现辅助检查处理原则第二页，共三十五页。什么什么(shn me)是直肠癌？是直肠癌？第三页，共三十五页。 定义(dngy)直肠(zhchng)癌是发生在乙状结肠直肠(zhchng)交界处至齿状线之间的癌，占消化道恶性肿瘤的第二位第四页，共三十五页。我国直肠癌发病(fbng)特点直肠癌发病率比结肠癌高，约为1.5:1；低位直肠癌发生(fshng)比例高，约占65%75%；随年龄增长发病率呈上升趋势；男性高于女性。概述(i sh)第五页，共三十五页。哪些哪些(nxi)原因可致癌？
2、原因可致癌？第六页，共三十五页。病因(bngyn)直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关：饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食及少纤维素饮食；直肠慢性炎症 遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性； 癌前病变：如家族(jiz)性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。第七页，共三十五页。病理学大体大体(dt)类类型型 肿块型：又称菜花型癌，向周围浸润少，预后较好。溃疡型：约占50%以上；分化程度较低，向肠腔深层及周围浸润，较早转移(zhuny),预后较差。浸润型：分化程度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、预后差。第八页，共三十五页。病理学组织学类型(lixng) 腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌：
3、约占75%85%，前者又分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。 粘液(zhn y)腺癌：占10%20%,癌组织内大量粘液(zhn y)为其特征，恶性程度高,预后较前者差。 未分化癌：癌细胞小、排列无规律，预后最差。第九页，共三十五页。侵及肠壁全层，有淋巴结转移属于(shy) Dukes 分期哪一期第十页，共三十五页。病理学病理(bngl)分期Dukes分期：（根据肿瘤局部浸润扩散范围，区域淋巴结转移情况，有无远处脏器转移）Dukes A期：浸润深度未超出(choch)浆膜，无淋巴结转移；Dukes B期：侵入浆膜外或周围组织，可整块切除，无淋巴结转移；Dukes C期：侵及全层，有淋巴结转移
4、； C1期：癌灶附近或系膜淋巴结转移； C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，可切除； Dukes D期：局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能切除，或伴远处转移 第十一页，共三十五页。TNM分期(fn q)直肠癌TNM分期：T:原发肿瘤: T0临床上未发现肿瘤；T1癌肿局限于黏膜或黏膜下层，包括腺瘤癌变；T2癌肿侵犯肌层或浆膜层，但未超越(choyu)肠壁；T3癌肿穿透肠壁累及邻近组织器官；T4癌肿穿透肠壁并侵入邻近器官形成瘘管者；T5 T3或T4局部侵犯已超出邻近组织或器官者；Tx局部浸润深度不详N:区域淋巴结:N0淋巴结无转移；N1淋巴结有转移；Nx淋巴结情况不详M:远处转移:M0无远处转移；M1有
5、远处转移；Mx远处转移情况不详第十二页，共三十五页。病理学转移(zhuny)途径直接扩散：向肠管周围及肠壁深层浸润，肿瘤浸润肠壁一周约需12年，纵轴方向浸润发生较晚；直肠下段因缺乏浆膜，肿瘤易向四周浸润，侵入周围脏器(zn q)。 淋巴转移：为直肠癌主要转移途径，上段直肠癌：经直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移，以向上转移为主；下段（腹膜返折以下）：以 向上、侧方转移为主，也可向下；第十三页，共三十五页。病理学转移(zhuny)途径血行转移：经门静脉转移到肝（最常见），经骼静脉转移到肺、骨、脑。直肠癌梗阻或手术挤压(j y)易造成血行转移。种植转移：发生率较低，主要见于上段直肠癌
6、。第十四页，共三十五页。临床表现直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部(wi b)剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。第十五页，共三十五页。诊 断 根据病史、体检、影像学检查(jinch)和内镜检查(jinch)可作出诊断，准确率达95%以上 第十六页，共三十五页。诊 断常用(chnyn)的检查手段大便潜血：无症状阳性率1%以上，可作为初筛和普查的方法。直肠指检：为诊断直肠癌的最直接和主
7、要方法，因我国直肠癌约75%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能(knng)，其发生率为5%10%，为最有效可靠的方法。 第十七页，共三十五页。诊 断影像学检查(jinch) 钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。腔内B超检查：可检查肠壁浸润深度和周围(zhuwi)脏器侵犯情况。腹部CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。腹部超
8、声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。 第十八页，共三十五页。诊 断肿瘤标志物检查：CEA (carcinoembryonic antigen) 为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清CEA水平与Dukes分期正相关；CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴活检；直肠(zhchng)前壁肿瘤女性需行阴道检查和双合诊检查，男性行膀胱镜检。 第十九页，共三十五页。治 疗因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物(shngw)治疗和中医治疗等的综合治疗。第二十
9、页，共三十五页。治 疗直肠癌部位直肠癌部位(bwi)的划分的划分： 从外科角度：分为上段：距齿状线10cm以上，中段：距齿状线510cm；下段：距齿状线5cm以下； 从解剖角度（根据血供、淋巴(ln b)回流及有无浆膜）：分为上段和下段。第二十一页，共三十五页。治 疗手术(shush)治疗原则凡能切除的直肠癌如无手术禁忌(jnj)均需尽早手术；切除范围：癌肿及足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官全部或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结；不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。第二十二页，共三十五页。治 疗直肠癌根治直肠癌根治(gnzh)手术
10、原手术原则则 足够充分的原发灶切除合理(hl)的淋巴结清扫直肠系膜全切除（TME）保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍 第二十三页，共三十五页。治 疗术式选择(xunz) 根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度(chngd)及术前控便能力等因素综合判断。 第二十四页，共三十五页。治 疗局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除、骶后径路局部切除。腹会阴联合直肠癌根治术（miles术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤(zhngli)。切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周
11、围直径约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠造瘘。术式选择(xunz)第二十五页，共三十五页。治 疗经腹直肠癌切除术（直肠癌低位前切除术，Dixons术）： 适用于齿状线以上5cm的直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基础上，要求切除(qich)癌肿远端3cm以上，但术后可能存在控便困难等，但疗效待评价。第二十六页，共三十五页。治 疗经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartmann术）：适用于全身情况差，不能耐受(nai shu)miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术：前者适用于子宫侵犯，一并切除子宫，后者适用于膀胱
12、侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。第二十七页，共三十五页。 治 疗腹腔镜直肠癌根治术：为目前(mqin)具有很好发展前景的直肠癌微创手术方式。保留盆腔植物神经的直肠癌根治术：可保护病人术后排尿功能和性功能，改善生活质量。姑息性乙状结肠造瘘术：适用于晚期直肠癌病人，以解决病人排便困难。术式选择(xunz)第二十八页，共三十五页。 治 疗放疗(fn lio) 术前放疗可提高手术切除率，减少术后复发；术后放疗，适用于晚期或未达到根治或局部(jb)复发的病人第二十九页，共三十五页。治 疗化疗(hu lio) 根治性手术后的辅助治疗，可提高术后5年生存率，但DukesA期肿瘤根治术后可无需化疗。给药途
13、径(tjng)有：动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔化疗等。 第三十页，共三十五页。治 疗化疗时机、用药方法依病人情况(qngkung)、个人治疗经验而定。化疗的常规模式：单一化疗: 5-FU作为标准联合化疗: 增强疗效,降低毒副作用辅助化疗: 联合其他手段第三十一页，共三十五页。治 疗其它治疗(zhlio)： 基因治疗 导向治疗 免疫治疗等 第三十二页，共三十五页。预 后 直肠癌根治术后总5年生存率60%左右(zuyu)，早期直肠癌为80%90%。 第三十三页，共三十五页。预 后 直肠癌Dukes分期(fn q)与根治术后生存率%Dukes分期 5年 10年 A期 52.4 (54/1
14、03) 29.1 (16/55) B期 45.1 (32/71) 27.9 (12/43)C 期 33.0(38/115) 20.0 (12/60)总生存率 42.9 (124/289) 24.1 (38/58)第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结直肠癌。2013/11/21。癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。粘液(zhny)腺癌：占10%20%,癌组织内大量粘液(zhny)为其特征，恶性程度高,预后较前者差。T5T3或T4局部侵犯已超出邻近组织或器官者。侵犯骶前神经有骶尾部剧痛。姑息性乙状结肠造瘘术：适用于晚期直肠癌病人，以解决病人排便困难。术后放疗，适用于晚期或未达到根治或局部复发的病人。直肠癌Dukes分期与根治术后生存率%第三十五页，共三十五页。
