第五章以人为中心的健康照顾zhao

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1、第五章第五章 以人为以人为中心中心的健康的健康服务服务疾病与病人疾病与病人两个两个不同的不同的中心中心以人为中心的病人照顾方法以人为中心的病人照顾方法健康信念健康信念与医患交流与医患交流1 1国外很多名医都认为国外很多名医都认为, ,医生应具备医生应具备3 3种眼种眼光光： 用显微镜检查病人的器官；用显微镜检查病人的器官； 用肉眼审视面前的病人；用肉眼审视面前的病人； 用望远镜观察病人的身后，了解其背景情况用望远镜观察病人的身后，了解其背景情况. . 体现医生的体现医生的“全方位全方位”或或“立体性立体性”思维方式思维方式2 2第一节第一节 疾病与病人：是两个不同的疾病与病人：是两个不同的关注

2、关注中心中心两个重要的问题：两个重要的问题： 医学模式医学模式的转变与的转变与医生关注中心医生关注中心的转移。的转移。 以病人为中心以病人为中心健康服务的健康服务的基本点。基本点。3 3案例案例1某男性45岁,患糖尿病5年, 一直在大医院的内分泌科门诊进行治疗。数种口服降糖药物同时合用，用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医师建议患者改用胰岛素治疗。患患者不仅不愿接受，并出现焦虑和抑郁情绪，者不仅不愿接受，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。血糖控制更加不理想。4 4经人介绍全科医生，该医师在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，同意专科医师的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。但同时全科

3、医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。5 5患者的社会背景及心理患者的社会背景及心理原来这位患者自幼家境贫寒，靠自己的奋斗现已成为一家外企的管理人员，事业颇有成就，患者自己也十分珍惜。患糖尿病对他的打击很大，他担心会影响自己的前途，而医师建议胰岛素治疗使他觉得自己病情严重，可能无法胜任目前的工作，因此感到恐惧和焦虑。6 6全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医师商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖

4、得到较好的控制，也恢复了患者的自信。7 7本例子中我们可以发现那位专科医师只注重了患者的血糖控制，而忽略了患者本人的思想、观念等情况，导致治疗失败。而那位全科医生除了患者的血糖外，还关注患者的经历，意愿、心理和社会环境等因素，因而治疗获得成功。8 89 9疾病和病人是两个完全不同而又密切相关的概念，是医师职责的两个中心范畴。病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的社会学特征。因此疾病和病人在医师的心目中具有不同的份量。1010一、医生关注中心一、医生关注中心古代医生古代医生：关注病人关注病人 真正职责是照顾病人真正职责是照顾病人 情感安慰情感安慰 用

5、语言和手法帮助病人用语言和手法帮助病人 重视病人的经历、体质状况、重视病人的经历、体质状况、 生活方式、家庭与社会生活方式、家庭与社会 环境、职业与经济情况等环境、职业与经济情况等 相互信任、相互理解的朋友式的关系相互信任、相互理解的朋友式的关系. .调调 治治1111医学发展的初期医学发展的初期，人类对疾病并不了解，也无法对疾病原因做出明确诊断，因而，最初主要从认识症状和对症状治疗着手，即解除痛苦，并在长期的医学实践中逐步学会了从认识疾病现象到把握疾病本质的各种方法。因此，因此，准确地发现症状，对症状进行辨别分析，准确地发现症状，对症状进行辨别分析，了解其产生的原因，探讨其所反映的内在病理本

6、了解其产生的原因，探讨其所反映的内在病理本质，对于诊断来说具有极为重要的意义。质，对于诊断来说具有极为重要的意义。1212二、二、 生物医学模式：以疾病为中心生物医学模式：以疾病为中心 近、现代医生近、现代医生 依靠先进的科学技术、特异性诊疗手段。依靠先进的科学技术、特异性诊疗手段。 关注疾病在系统、器官、组织、细胞、分关注疾病在系统、器官、组织、细胞、分子甚至基因层次上的表现。子甚至基因层次上的表现。 用病理生理学理论解释病人的健康问题。用病理生理学理论解释病人的健康问题。 以发现、研究、和以发现、研究、和治愈治愈疾病为目标。疾病为目标。 1313 生物医学模式的缺陷生物医学模式的缺陷 1

7、1、过分强调寻找疾病、过分强调寻找疾病、过分依赖生物学指标过分依赖生物学指标 2 2、忽视病人需要，医患关系疏远、忽视病人需要，医患关系疏远 ，注重生理疾，注重生理疾 病评价，忽视病人综合评价病评价，忽视病人综合评价 忽视病人的主观能动性，忽视病人的主观能动性，病人依从性降低病人依从性降低， 不利于遵医不利于遵医 3 3、医生的临床思维易于片面、封闭、医生的临床思维易于片面、封闭 忽视个人背景，削弱干预措施的效果忽视个人背景，削弱干预措施的效果 成为导致过度医疗的因素之一成为导致过度医疗的因素之一 过多的诊断试验过多的诊断试验 昂贵的卫生服务系统昂贵的卫生服务系统1414三、生物三、生物- -

8、心理心理- -社会医学模式（社会医学模式（以以病人为中心）病人为中心）（一）从系统理论看人类生命（一）从系统理论看人类生命（二）（二）病人的宏观与微观病人的宏观与微观（三）以病人为中心健康服务的基本点（三）以病人为中心健康服务的基本点进入病人世界：进入病人世界：（四）（四） 全科医师的全科医师的“病人病人”范畴：范畴：1515生态环境生态环境生态环境生态环境国家、社会国家、社会国家、社会国家、社会社区、文化社区、文化社区、文化社区、文化家庭家庭家庭家庭个人个人系统系统系统系统器官器官器官器官组织组织组织组织细胞细胞细胞细胞分子分子分子分子病人病人病人病人情境情境情境情境 (context )(

9、context )( ( ( (模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化） ( ( ( (综合性系统性思维综合性系统性思维综合性系统性思维综合性系统性思维) ) ) ) 疾病疾病疾病疾病定位定位定位定位（精确、标准化、科学化）（精确、标准化、科学化）（精确、标准化、科学化）（精确、标准化、科学化） ( ( ( (分析性还原性思维分析性还原性思维分析性还原性思维分析性还原性思维) ) ) )微观微观微观微观世界世界世界世界向下向下向下向下向上向上向上向上宏观宏观宏观宏观世界世界世界世界人类学人类学人类学人类学心理学心理学心理学心理学社会学社会学社会学

10、社会学 生物生物生物生物医学医学医学医学从系统论看人类生命及其研究从系统论看人类生命及其研究（二）（二）病人的病人的宏观与微观宏观与微观1616 （三）以病人为中心健康服务的基本点（三）以病人为中心健康服务的基本点进入病人世界：进入病人世界： 关注病人关注病人的家庭、职业背景，病理生理、心的家庭、职业背景，病理生理、心理个性、生活的变化，各种需求、担心等对理个性、生活的变化，各种需求、担心等对健康的影响。健康的影响。 以病人的眼光以病人的眼光看其疾患，扮演好看其疾患，扮演好“健康代理健康代理人人”的角色，提供全方位的健康照顾，强调的角色，提供全方位的健康照顾，强调病人的主动性。病人的主动性。医

11、患互动医患互动1717案例案例2李医生今天正在看个病人抓到片子就说，脑瘤复发了，并赞叹说：“谁开的手术，这样漂亮!三级的癌症平均寿命也就两年，这个五年才复发，太好了!你应该还去找他!” 病患家属当即叫起来：“医生，你不要乱讲话啊!你怎么这样啊!”眼神乱瞟她妈，意思是她妈还不知道。李医生本来挺激昂心情一下就被打击了，冷淡地说：“那你说怎么讲要么你让她出去?要么我和你出去讲?”1818三、生物三、生物- -心理心理- -社会医学模式（社会医学模式（以病人以病人为中心为中心） （一）（一）从系统理论看人类生命，从系统理论看人类生命，人类生命是自人类生命是自然环境、社会环境的统一然环境、社会环境的统一

12、 1 1、 强调强调健康、疾病与人的关系健康、疾病与人的关系，重视，重视心理、社心理、社会问题对病人的健康以及对健康理解的影响会问题对病人的健康以及对健康理解的影响 2 2、医学是以、医学是以保护与提升人类健康保护与提升人类健康和生命质量为和生命质量为目的，手段既有自然科学方法，也有人文、社会方目的，手段既有自然科学方法，也有人文、社会方法。法。 1919老护工讲：“对你们医生来讲特别叫明显的事情，对我们病人来讲是完全不知道的。现在治疗有那么多方法，又是放疗又是化疗又是介入又是射波刀病人知道啥呀?而且人一生病，脑子很简单，就一个字：活。两个字：活命,不要说化疗三十关了，你只要跟她讲，过了这一关

13、，病就好了，就是狗屎都吃的。” 李医生说：“你这样讲，医生不就变成江湖术士了?你放心只要你开了我的刀，就长生不老了，只要你吃了我的药，就起死回生了。我做不到”2020李医生不再说话。病患家属最后说：“上次开刀的医生是王教授，他已经去世了，他家里人推荐了你。” 李医生说：“你耍决定再开一刀的话，我明确告诉你，我水平是不如王教授的；” 我们都能感觉出李医生的不愉快。老护工跟李医生说：”你只夸王教授手术水平高，你有没有想过，这个女人能活到现在，跟她不知道病情也有关系呢?” 李医生说：“三十关放疗，她怎么可能不知道病情?也太天真了吧?”2121老护工：“我不骗你的。我邻居带他爸爸去看病，诊断出肝癌晚期

14、，只有两个月寿命。去的时候人是活蹦乱跳的，回来是被抬回家的。两个月不到就没了。结果两个月后医院要他去复查，说是片干看错了。” “那他到底是不是肝癌晚期啊?”2222“就是脂肪肝。心理暗示对病人来说很重要!刚才的阿姨，回去就被你吓死。她能活到今天，肯定跟家里人照顾得好、不让她担心有关的，你心口天天堵块石头，头顶上压根梁柱，你还能活好?” 李医生被者老护工给说乐了，心悦诚服地接受批评。“那下次她来，我就跟她讲我看错片子了?她是良性肿瘤?”2323（四）（四） 全科医师的全科医师的“病人病人”范畴：范畴：1、定义：、定义： 疾病疾病（diseasedisease） 人体人体生物学异常生物学异常的情况

15、的情况 病患病患（illnessillness）自我的）自我的有病感觉有病感觉，可能有，可能有生理疾病、也可能是心理障碍和社会关系失调；生理疾病、也可能是心理障碍和社会关系失调； 患病患病（sicknesssickness） 他人或社会知道此人现他人或社会知道此人现处于有病状态。可能有、也可能没有，但都需处于有病状态。可能有、也可能没有，但都需要要社会的承认社会的承认，需要休息，需要帮助和照顾。，需要休息，需要帮助和照顾。2424病病 例例3一位早期肝癌患者，可以说是有严重的一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾疾病病”，但他自己并无明显不适，无，但他自己并无明显不适，无“病患病患”；因而未就

16、医，别人也不知情，就没有人知道因而未就医，别人也不知情，就没有人知道他他“患病患病”，他也不被视为，他也不被视为“病人病人”。一旦癌症进展，出现一旦癌症进展，出现症状（病患）症状（病患）而就医，而就医，确诊确诊为肝癌（疾病）（疾病），那么他就，那么他就“患病患病”了。了。25252 2、理解和接受病人的患病体验、理解和接受病人的患病体验患病体验是指病人经历某种疾患时的患病体验是指病人经历某种疾患时的主观主观感受感受，会因个人生活经历和背景不同而不同。，会因个人生活经历和背景不同而不同。理解患病体验与疾患理解患病体验与疾患严重程度严重程度的不确定性的不确定性患病体验不仅是患病体验不仅是疼痛与痛苦

17、疼痛与痛苦，还包括，还包括愤怒、愤怒、恐惧、焦虑恐惧、焦虑、对健康的羡慕感、对健康的羡慕感理解患者容易理解患者容易失去理性失去理性、容易被激惹。、容易被激惹。26263、理解病患对病人的意义、理解病患对病人的意义以以疾病疾病为中心为中心是将疾病与病人分离的，是是将疾病与病人分离的，是以疾病来评价病人的健康状况的。以疾病来评价病人的健康状况的。以以病人病人为中心为中心的基本点是医师进入病人的的基本点是医师进入病人的世界，治疗的内涵不仅是药物，真诚的安世界，治疗的内涵不仅是药物，真诚的安慰话语、细心的照顾和关心的态度都是医慰话语、细心的照顾和关心的态度都是医治患者的良方。治患者的良方。2727病人

18、病人 diseasedisease （疾病疾病疾病疾病 ：生物学定位）：生物学定位）：生物学定位）：生物学定位） illness illness （病患病患病患病患 ：有不适症状）：有不适症状）：有不适症状）：有不适症状） sickness sickness （患病患病患病患病 ：社会承认）：社会承认）：社会承认）：社会承认） 就医就医就医就医目的目的目的目的期望期望期望期望情感情感情感情感医生医生（服务者）（服务者）（服务者）（服务者）（消费者）（消费者）（消费者）（消费者）显微镜显微镜显微镜显微镜 细胞细胞细胞细胞 diseasedisease肉肉肉肉 眼眼眼眼 人人人人 illnessi

19、llness望远镜望远镜望远镜望远镜 背景背景背景背景 sicknesssickness科科科科学学学学 + + + + 艺艺艺艺术术术术满满意意胜胜任任病人的需求和医师的眼光病人的需求和医师的眼光全方位、立体思维全方位、立体思维2828第第 二二 节节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊的主要任务与原则一、一、以人为中心应诊中的以人为中心应诊中的四项主要任务四项主要任务二、二、以人为中心健康服务以人为中心健康服务应诊的方式应诊的方式三、三、慢性病管理慢性病管理概念框架概念框架和和 COOP/WONCACOOP/WONCA功能状态量表功能状态量表2929一、以人为中心应诊中的一、以人为

20、中心应诊中的四项主要任务四项主要任务(一一).确认并处理现患问题确认并处理现患问题(二二).管理连续性问题管理连续性问题(三三).提供机会性预防照顾提供机会性预防照顾(四四).改善病人的就医和遵医行为改善病人的就医和遵医行为充分体现充分体现“以人为本以人为本”3030 （一）确认并处理现患问题一）确认并处理现患问题 全科医生不仅重视生物学问题的诊断，还要分析病全科医生不仅重视生物学问题的诊断，还要分析病全科医生不仅重视生物学问题的诊断，还要分析病全科医生不仅重视生物学问题的诊断，还要分析病人就诊的人就诊的人就诊的人就诊的 原因。原因。原因。原因。其看法、顾虑和期望其看法、顾虑和期望现患现患问题

21、问题就诊就诊原因原因现患问题的特性现患问题的特性问题对病人的影响问题对病人的影响社会层面社会层面心理层面心理层面生物层面生物层面解解剖剖分分析析3131(二二).连续性管理连续性管理以生物心理社会医学模式制定处理计划以生物心理社会医学模式制定处理计划制定处理计划不仅仅是开一张药物处方考虑生物心理社会各个层面考虑生物心理社会各个层面动员个人家庭社区可利用资源动员个人家庭社区可利用资源解决病人目前存在的问题解决病人目前存在的问题制定处理计划制定处理计划1 1、与病人达成对问题的共识、与病人达成对问题的共识2 2、与病人协商处理计划细节、与病人协商处理计划细节3 3、鼓励病人承担实施的责任、鼓励病人

22、承担实施的责任提高服务的满意度和遵医性提高服务的满意度和遵医性3232（三）提供机会性预防（三）提供机会性预防1. 1. 与健康相关的各种危险因素人生任何阶段都存在与健康相关的各种危险因素人生任何阶段都存在2. 2. 利用各种与病人接触的机会贯彻预防为导向利用各种与病人接触的机会贯彻预防为导向 的服务，的服务，病人就诊是最好的时机病人就诊是最好的时机 。 3. 3. 提供有针对性的改善生活方式提供有针对性的改善生活方式的的建议建议4. 4. 进行早期诊察（一、二级预防）和预防保健。进行早期诊察（一、二级预防）和预防保健。老年慢性病人老年慢性病人 流感疫苗、肺炎疫苗注射流感疫苗、肺炎疫苗注射十岁

23、以上的病人十岁以上的病人 测量血压测量血压育龄妇女育龄妇女 宫颈涂片宫颈涂片3333（四）改善病人的就医遵医行为（四）改善病人的就医遵医行为适当利用医疗服务适当利用医疗服务 就医行为就医行为对医生的依从性对医生的依从性 遵医行为遵医行为 医疗服务：自我服务医疗服务：自我服务 亲友帮忙亲友帮忙 基层保健医生处理基层保健医生处理 专科医生处理专科医生处理就医和遵医行为就医和遵医行为是全科医疗服务关键的指标和管理环节是全科医疗服务关键的指标和管理环节就医过多或过少、选择的医生和医疗机构不当均对健康无益就医过多或过少、选择的医生和医疗机构不当均对健康无益四四个个层层次次2/33434注重于病注重于病注

24、重于人注重于人1 1、哪些器官系统引起了病人、哪些器官系统引起了病人的症状和体征？严重程度如何的症状和体征？严重程度如何？1 1、病人有哪些问题？与哪些因、病人有哪些问题？与哪些因素有关？就医背景怎样？素有关？就医背景怎样？2 2、病因是什么？病理机制是、病因是什么？病理机制是怎样的？疾病进展如何？疾病怎样的？疾病进展如何？疾病诊断是什么？诊断是什么？2 2、问题的来源？病人的感受和、问题的来源？病人的感受和体验、期望和需要是什么？能否体验、期望和需要是什么？能否明确诊断？明确诊断？3 3、治疗方案？治疗效果如何、治疗方案？治疗效果如何？3 3、病人的问题分类？如何干预、病人的问题分类？如何干

25、预？病人的需要得到满足？病人的需要得到满足？4 4、重视病胜于人重视病胜于人，重视生命，重视生命的数量胜于质量，重视满足医的数量胜于质量，重视满足医生本身的愿望。生本身的愿望。4 4、重视人胜于病重视人胜于病，重视生命的，重视生命的质量胜于数量，重视预防胜于治质量胜于数量，重视预防胜于治疗，以满足病人需要为目的。疗，以满足病人需要为目的。3535促使病人就医的原因促使病人就医的原因 1. 躯体躯体的痛苦超过了忍受的限度的痛苦超过了忍受的限度 2.心理心理的焦虑达到了极限的焦虑达到了极限 3.出现出现信号行为信号行为，希望医生能作出满意的解释，希望医生能作出满意的解释 4. 管理上管理上的问题：

26、要求医生开诊断证明、病假条、办理的问题：要求医生开诊断证明、病假条、办理就业体检等就业体检等 5.机会机会就医：以机会接触医生，而顺便提及自己的症状就医：以机会接触医生，而顺便提及自己的症状 6. 个人预防个人预防保健的目的：进行健康检查，如定期测血压、保健的目的：进行健康检查，如定期测血压、查尿糖等查尿糖等 7. 随访随访：医生的诊断、治疗、追踪病情、给患者支持的需：医生的诊断、治疗、追踪病情、给患者支持的需要和保持良好的关系要和保持良好的关系 3636 影响病人遵医行为的因素影响病人遵医行为的因素 加加强强因因素素 对医生的接诊和处理满意对医生的接诊和处理满意医患交流清楚、直接，并涉及了所

27、有重要问题医患交流清楚、直接，并涉及了所有重要问题注重健康注重健康无经济问题（负担、压力）无经济问题（负担、压力）家庭支持有力度家庭支持有力度减减弱弱因因素素 对病程进展或用药方法误解对病程进展或用药方法误解动力不足：不恰地健康信念所致动力不足：不恰地健康信念所致用药剂量或副作用问题用药剂量或副作用问题经济上不能承受经济上不能承受不满意医生接诊（太短或缺少人情味）不满意医生接诊（太短或缺少人情味）医患间力量抗衡（试图否定对方）医患间力量抗衡（试图否定对方）缺少家庭支持缺少家庭支持团队成员间缺乏共同目标和沟通，指示病人不够团队成员间缺乏共同目标和沟通，指示病人不够3737 (四四).改善病人的就

28、医和遵医行为改善病人的就医和遵医行为（医患互动）（医患互动）（医患互动）（医患互动） 病人陈述其健康问题病人陈述其健康问题病人陈述其健康问题病人陈述其健康问题 医生了解两类同等重要的事项医生了解两类同等重要的事项医生了解两类同等重要的事项医生了解两类同等重要的事项医生的事项：医生的事项：医生的事项：医生的事项： 病病病病 史史史史 查查查查 体体体体实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 诊断诊断诊断诊断+ + + +治疗治疗治疗治疗病人的事项：病人的事项：病人的事项：病人的事项： 期期期期 望望望望 情情情情 感感感感 恐惧、担忧恐惧、担忧恐惧、担忧恐惧、

29、担忧 了解病患体验了解病患体验了解病患体验了解病患体验整体评价与干预计划整体评价与干预计划整体评价与干预计划整体评价与干预计划 与病人协商与病人协商与病人协商与病人协商为旧为旧为旧为旧模式固模式固模式固模式固有的有的有的有的 为为为为新模式新模式新模式新模式补充的补充的补充的补充的3838全科医生的的工作态度与价值观：全科医生的的工作态度与价值观： 接纳所有的患者对象，对其进行首次评价处接纳所有的患者对象，对其进行首次评价处理；其中大部分是理；其中大部分是常见疾患常见疾患（包括疾病与症（包括疾病与症状），疑难危重病人较少。状），疑难危重病人较少。 全科医生对病人的不同需求必须保持高度敏全科医生

30、对病人的不同需求必须保持高度敏感，才可能适当回应，并制定诊疗计划。感，才可能适当回应，并制定诊疗计划。3939二、对慢性（二、对慢性（病）病）问题进行管理问题进行管理 慢性病对病人的影响是长期的：慢性病对病人的影响是长期的： 包括：包括：生理功能，健康状况，生活质量等，生理功能，健康状况，生活质量等，应协助病人和家属对付长期的困境。应协助病人和家属对付长期的困境。 应诊的任务应诊的任务不仅限于确认和处理现患问题不仅限于确认和处理现患问题，应扩大到病人那些已知的长期健康问题的影响。应扩大到病人那些已知的长期健康问题的影响。 提高病人对医生的信任与合作程度提高病人对医生的信任与合作程度4040(

31、(一）慢性病人的照顾与管理一）慢性病人的照顾与管理1 1 慢性疾病的早期阶段保健慢性疾病的早期阶段保健 对疾病进行诊断对疾病进行诊断 制订健康教育计划（病人及其家庭）制订健康教育计划（病人及其家庭） 确定照顾小组，照顾计划确定照顾小组，照顾计划 制定复诊（健康监测）计划制定复诊（健康监测）计划2 2 管理中的慢性病保健管理中的慢性病保健 管理病人对治疗计划的依从性，记录健康档案管理病人对治疗计划的依从性，记录健康档案 加强交流，根据变化修正照顾计划加强交流，根据变化修正照顾计划 监控疾病对病人及家庭的生活方式、职业及教育需求的影响监控疾病对病人及家庭的生活方式、职业及教育需求的影响3 3 对晚

32、期慢性病人的管理对晚期慢性病人的管理 评价病人的照顾需求评价病人的照顾需求 选择恰当照顾模式选择恰当照顾模式 建立家庭指导计划建立家庭指导计划4141（二）（二）COOP/WONCACOOP/WONCA功能状态量表功能状态量表意义：意义：对慢性病人、老年病人、残疾人等进行功对慢性病人、老年病人、残疾人等进行功能状态的筛查，治疗或干预措施后的综合功能评能状态的筛查，治疗或干预措施后的综合功能评价。价。内容：内容：从体能、感受、日常活动、社交活动、健从体能、感受、日常活动、社交活动、健康变化、整体健康、疼痛等康变化、整体健康、疼痛等7 7方面对病人过去两周方面对病人过去两周内的功能进行评价。内的功

33、能进行评价。方法：方法：每个问题分成每个问题分成5 5等，得分从等，得分从1-51-5分，分数越分，分数越高评价越低。高评价越低。准确、客观、简便、有效准确、客观、简便、有效4242COOP/WONCACOOP/WONCA功能状态量表功能状态量表1 1）体能：在过去两周内，你最多能做何种运动并至少持续两分）体能：在过去两周内，你最多能做何种运动并至少持续两分钟？钟？ 1 1 非常剧烈（快跑）非常剧烈（快跑） 2 2 剧烈（慢跑）剧烈（慢跑） 3 3 中度（快走）中度（快走） 4 4 轻度（中速行走）轻度（中速行走） 5 5 非常轻度（慢走或不能行走）非常轻度（慢走或不能行走）2 2）情感：在过

34、去两周内，你被焦虑、抑郁、烦躁、或消沉和悲）情感：在过去两周内，你被焦虑、抑郁、烦躁、或消沉和悲衰等情绪问题困扰到什么程度？衰等情绪问题困扰到什么程度？ 1 1 完全没有完全没有 2 2 轻微轻微 3 3 中度中度 4 4 相当严重相当严重 5 5 非常严重非常严重3 3）日常活动：过去两周内，你在家里和外边从事日常活动或工）日常活动：过去两周内，你在家里和外边从事日常活动或工作时，你的身心健康问题给你造成多大困难？作时，你的身心健康问题给你造成多大困难？ 1 1 全无困难全无困难 2 2 轻微困难轻微困难 3 3 有点困难有点困难 4 4 很困难很困难 5 5 非常困难非常困难4343COO

35、P/WONCA功能状态量表4 4）社会活动：你的身心健康问题限制了你和家庭、亲友、邻）社会活动：你的身心健康问题限制了你和家庭、亲友、邻居或同事的社会交往吗？居或同事的社会交往吗？ 1 1 全无限制全无限制 2 2 轻微限制轻微限制 3 3 有限制有限制 4 4 有较大限制有较大限制 5 5 有非常大限制有非常大限制5 5）健康变化：和）健康变化：和2 2周前比较，你现在的健康状况是？周前比较，你现在的健康状况是？ 1 1 好得多好得多 2 2 好一点好一点 3 3 差不多差不多 4 4 差一些差一些 5 5 差很多差很多6 6）整体健康：在过去）整体健康：在过去2 2周内，你的整体健康状周内

36、，你的整体健康状 1 1 非常好非常好 2 2 很好很好 3 3 还好还好 4 4 不太好不太好 5 5 很差很差7 7）疼痛：在过去）疼痛：在过去4 4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛 1 1 完全不痛完全不痛 2 2 轻微疼痛轻微疼痛 3 3 轻度疼痛轻度疼痛 4 4 中度疼痛中度疼痛 5 5 剧烈疼痛剧烈疼痛4444案 例4一位一位4848岁的男性病人，近岁的男性病人，近1 1个月反复感到头痛、疲劳，测血压个月反复感到头痛、疲劳，测血压160/105mmHg160/105mmHg，他有高血压史半年多，平时不规则服药，发现，他有高血压史半年多，平时不

37、规则服药，发现血压高就服用血压高就服用1-21-2片开博通。该病人经商十余年，最近一段时片开博通。该病人经商十余年，最近一段时间生意不好；宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾大，每间生意不好；宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾大，每天天2 2包。其母亲有高血压史。包。其母亲有高血压史。以生物心理社会医学模式确认和处理现患问题以生物心理社会医学模式确认和处理现患问题对慢性（高血压）问题进行管理对慢性（高血压）问题进行管理根据时机提供预防性照顾根据时机提供预防性照顾改善病人的就医遵医行为改善病人的就医遵医行为4545加强降压治疗加强降压治疗了解病人感受感受，达成共识、协商调整处理方案了解病人感受感受

38、，达成共识、协商调整处理方案鼓励主动参与、承担自我管理责任鼓励主动参与、承担自我管理责任改变饮食习惯、保持平和心情改变饮食习惯、保持平和心情坚持服药坚持服药血压随访、定期检查血压随访、定期检查4646三、三、 以人为中心健康服务应诊的原则以人为中心健康服务应诊的原则1. 对病人充分的理解和认识对病人充分的理解和认识 了解病人角色了解病人角色 理解病人需要理解病人需要2. 对病人就医背景的了解对病人就医背景的了解 就医的背景、原因及影响因素就医的背景、原因及影响因素3. 对病人的心理需求和对疾病反应的了解对病人的心理需求和对疾病反应的了解 疾病对患者及其家庭、社会的影响疾病对患者及其家庭、社会的

39、影响4747四、以人为中心的接诊技巧四、以人为中心的接诊技巧卡卡问诊方式问诊方式 提问提问- -小结式小结式（BATHEBATHE）病人角色与医患关系病人角色与医患关系4848 全科医疗的问诊方式全科医疗的问诊方式p66p66 提问提问- -小结式小结式（BATHEBATHE）BATHE BATHE ： 一一个系系统的的“ “提提问- -小小结” ”方式方式 B Bbackgroundbackground（背景（背景来访的背景来访的背景） A Aaffectaffect（情感（情感现在的情绪状态现在的情绪状态） T Ttroubletrouble（烦恼病人的主观处境病人的主观处境） H Hha

40、ndlinghandling（处理理评估病人的功能状态评估病人的功能状态） E Eempathyempathy（移情（移情或或关切切病人情感的合理合法化病人情感的合理合法化）目的目的 迅速有效地达到病人心理、社会问题迅速有效地达到病人心理、社会问题的的核心核心时机时机 在刚刚检查完病人的现患问题后进行在刚刚检查完病人的现患问题后进行4949病病 例例 1家庭医生接诊一位女性糖尿病人，发现她近来的家庭医生接诊一位女性糖尿病人，发现她近来的疾病控制情况有点走下坡路。为了解其中原因，医疾病控制情况有点走下坡路。为了解其中原因，医生就采用了生就采用了BATHEBATHE方法进行询问：方法进行询问： 医

41、生：你的血压有点高，我发现你的体重也医生：你的血压有点高，我发现你的体重也 有所增加，你控制你的饮食了吗？有所增加，你控制你的饮食了吗？ 患者：实话告诉你，我刚吃了很多点心，我患者：实话告诉你，我刚吃了很多点心，我 知道我最近没注意控制饮食。知道我最近没注意控制饮食。 病人认识到生活中的压力会影响到其身体状况病人认识到生活中的压力会影响到其身体状况 就诊的目的就诊的目的 : : 寻求理解、帮助和支持寻求理解、帮助和支持5050背背 景景 医生：那么你生活中发生了什么事，才导致你医生：那么你生活中发生了什么事，才导致你 这样？这不像你一向所为。这样？这不像你一向所为。 患者：有许多烦心事。我的儿

42、子正考虑搬到首患者：有许多烦心事。我的儿子正考虑搬到首 都去，那边已经同意给他一个好职务。这都去，那边已经同意给他一个好职务。这 对他的事业很重要呢。对他的事业很重要呢。 病人来访的背景病人来访的背景5151情情 感感 医生：你对这事怎么看？医生：你对这事怎么看？ 患者：我想，我会非常想他。你知道我另外两患者：我想，我会非常想他。你知道我另外两 个孩子很久以前已经搬到外地去，这是惟个孩子很久以前已经搬到外地去，这是惟 一留在我身边的孩子，我觉得他是我的靠一留在我身边的孩子，我觉得他是我的靠 山。山。 病人的看法和情感5252烦烦 恼恼 医生：这件事会给你造成什么最烦恼的问题？医生：这件事会给你

43、造成什么最烦恼的问题？ 患者：孤独！过去虽也孤独，但我能打电话患者：孤独！过去虽也孤独，但我能打电话 给他，他会在半小时内出现在我面前，给他，他会在半小时内出现在我面前， 以后就不行了以后就不行了 病人对其处境最感苦恼的是什么病人对其处境最感苦恼的是什么 5353处处 理理 医生：你打算怎么应付这件事呢？医生：你打算怎么应付这件事呢？患者：我将会尽量放他走。我是一个热心的人，患者：我将会尽量放他走。我是一个热心的人， 我要让他知道我为他骄傲，他对自己的事我要让他知道我为他骄傲，他对自己的事 业也应该这样选择。这就是我的处理办法。业也应该这样选择。这就是我的处理办法。 病人是如何应付他们的处境的

44、（理智与感情）病人是如何应付他们的处境的（理智与感情） 5454移移 情（关切，设身处地）情（关切，设身处地） 医生：处理这种问题是很不容易呀！分离总是一件医生：处理这种问题是很不容易呀！分离总是一件 让人难以承受的事情，你真是有点进退两难。让人难以承受的事情，你真是有点进退两难。 一方面你知道儿子的事业取得了很大的成功，一方面你知道儿子的事业取得了很大的成功， 可同时又明白你自己将为此而付出代价，我能可同时又明白你自己将为此而付出代价，我能 看出这事带给你的焦虑，还有由此带来的其他看出这事带给你的焦虑，还有由此带来的其他 一些问题。让我们一起来对付它吧！现在我要一些问题。让我们一起来对付它吧

45、！现在我要 听听你的心脏，再验一下尿，然后我们再谈谈。听听你的心脏，再验一下尿，然后我们再谈谈。 也许能找到什么方法，使你在处理这个问题时也许能找到什么方法，使你在处理这个问题时 容易一些。容易一些。 患者：好吧，谢谢你。患者：好吧，谢谢你。 医生的理解与支持医生的理解与支持5555案例案例 2 2病人基本情况病人基本情况： 李先生，李先生，4040岁，工人。因为岁，工人。因为“头晕头晕1 1周周”求助求助于全科医生。体格检查发现血压于全科医生。体格检查发现血压180/110mmHg180/110mmHg。5 5年前诊断为原发性高血压，先后已去过几家大医年前诊断为原发性高血压，先后已去过几家大

46、医院看病，并且间断地服用过很多降压药，可是血院看病，并且间断地服用过很多降压药，可是血压一直不稳定。压一直不稳定。病人的背景资料病人的背景资料： 李先生工厂效益不好，妻子无工作，儿子读中李先生工厂效益不好，妻子无工作，儿子读中学；专科医师开的药价格很贵；他听说高血压的学；专科医师开的药价格很贵；他听说高血压的并发症很严重，思想负担重。他妻子不理解低盐并发症很严重，思想负担重。他妻子不理解低盐饮食对高血压控制的重要性。饮食对高血压控制的重要性。5656全科医师的处理计划全科医师的处理计划 健康教育：体育锻炼健康教育：体育锻炼 限制食盐的摄入限制食盐的摄入 减轻精神压力减轻精神压力 连续用药的重要

47、性连续用药的重要性 家庭干预：要求妻子同来诊所接受教育指导家庭干预：要求妻子同来诊所接受教育指导 个性化处理：选择价廉的降压药个性化处理：选择价廉的降压药 连续管理：复诊、复查连续管理：复诊、复查5757第三节、健康信念健康信念与医患关系一、一、健康信念模型（健康信念模型（health belief modelhealth belief model） 就医就医/ /遵医遵医 患病感受和模型患病感受和模型二、医患交流：二、医患交流： 病人角色（病人角色（role of patientrole of patient） 影响因素影响因素 医患关系模式医患关系模式 语言交流语言交流 5858一、一、健

48、康信念模型健康信念模型1. 1. 对就医对就医/ /遵医的作用遵医的作用 不同的不同的年龄、性别、知识、生活背景年龄、性别、知识、生活背景有不有不同的健康信念同的健康信念 同一个人处在同一个人处在不同的环境不同的环境，会有不同甚至，会有不同甚至相矛盾的健康信念相矛盾的健康信念 不同的健康信念会影响其不同的健康信念会影响其生活习惯及行为生活习惯及行为 不同的健康信念会有不同的不同的健康信念会有不同的就医行为就医行为5959健康信念模型-影响病人影响病人预防保健预防保健的因的因素素修正因素修正因素 人口学（年龄、性别、种族等）人口学（年龄、性别、种族等） 社会心理学（人格、社会阶层、社会心理学（人

49、格、社会阶层、 群体的压力等）群体的压力等） 结构变量（有关疾病的知识、以前结构变量（有关疾病的知识、以前与疾病接触的经验等）与疾病接触的经验等）行动的可能性行动的可能性预防保健行动预防保健行动带来的利益带来的利益减减 去去采取预防保健采取预防保健行动遇到的障碍行动遇到的障碍个体个体 对对X X疾病的易感性疾病的易感性认知认知 X X疾病的严重性疾病的严重性 病人受到疾病病人受到疾病X的威胁的威胁采取相应预防保健采取相应预防保健行动的可能性行动的可能性他人行动的提示他人行动的提示媒体的宣传，他人的建议媒体的宣传，他人的建议医生的提醒，亲友的疾病医生的提醒，亲友的疾病6060二、体现以病人为中心

50、的医患交流二、体现以病人为中心的医患交流61612 2、 病人角色病人角色（1 1）“病人角色病人角色”的含义的含义 可以从其常态时的社会角色中解脱出来可以从其常态时的社会角色中解脱出来 对自己陷入疾病状态没有责任对自己陷入疾病状态没有责任 应具有力图使自己痊愈的愿望应具有力图使自己痊愈的愿望 应寻求技术上可靠的帮助应寻求技术上可靠的帮助有病的人有病的人 求医的人求医的人 被施予医疗的人被施予医疗的人62622.2.感受和医患关系模式感受和医患关系模式患病感受患病感受急性病：急性病：突然、剧烈、持续时间短，缓解或治愈迅速，绝突然、剧烈、持续时间短，缓解或治愈迅速，绝 对对服从和信赖医生服从和信

51、赖医生慢性病：慢性病：缓慢、细微而持久，难确诊和根治，怀疑医疗措缓慢、细微而持久，难确诊和根治，怀疑医疗措 施、讨价还价，对医生的信任是施、讨价还价，对医生的信任是相对的相对的全科医生全科医生医患关系模式医患关系模式 主动主动- -被动模式：被动模式：急症抢救治疗急症抢救治疗 “为病人做什么为病人做什么” 指导指导- -合作模式：合作模式：急性感染性疾病急性感染性疾病 “告诉病人做什么告诉病人做什么” 相互参与模式：相互参与模式：慢性病的管理慢性病的管理 “帮助病人自疗帮助病人自疗” 用户至上模式：用户至上模式：“患者要求医生做什么患者要求医生做什么”6363医患关系未来发展方向医患关系未来发

52、展方向: : 疾病谱变化导致医疗保健重心转变疾病谱变化导致医疗保健重心转变 急性病治疗急性病治疗 慢性病防治、保健、管理慢性病防治、保健、管理 病人越来越有医学知识病人越来越有医学知识 要求参与自己的医疗保健要求参与自己的医疗保健 与医生结成平等的伙伴关系与医生结成平等的伙伴关系患者由被动到主动患者由被动到主动6464论述题1试比较以人为中心和以疾病为中心服务模式的试比较以人为中心和以疾病为中心服务模式的不同不同答：以人为中心的服务模式：从系统理论看人类生命及其研究；以病人为中心模式的基本点进入病人世界；全科医生必须注重研究 “病人”范畴。以疾病为中心服务模式：过分强调寻找疾病；忽视病人需要；不利于遵医；易于片面、封闭。6565thanks6666