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1、昏昏 迷迷 病病 人人 的的 护护 理理授课目的意识的区分昏迷病人的病情观察（神志、瞳孔、生命体征）昏迷病人的护理预防并发症意识是大脑的功能，是人类反映客观显示的最高形式，它通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。意识是机体对自身和周围环境的感知，是机体处以觉醒状态，并能正确认识自己和周围环境。意识障碍是指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍在神经内、外科中是一个在诊治过程中需要动态监测的重要体征之一；意识障碍的程度是判断病情轻重和病情变化及评估预后的一个重要依据和指标。意识的分类清醒嗜睡昏睡谵妄浅昏迷中度昏迷深昏迷意识状态的分级意识状态的分级
2、意识语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能嗜睡迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能昏迷程度的判断昏迷程度的判断格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）是英国苏格兰Glasgow医院神经外科医师Jenneffyu与Teasdale于1974年首先提出。本量表有三部分组成。睁眼反应14分；语言反应15分；运动反应16分。Glasgow昏迷评分法昏迷评分法睁眼反应（E）语言反应（V）运动反应（M）自发睁眼4回答正确5遵命运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位（防御）5刺痛睁眼2
3、吐词不清3肢体回缩（躲让）4无反应1有音无语2异常屈曲（去皮质强直）3无反应1异常直伸（去脑强直）2无反应1以检查时最佳反应作为结果。总分：GCS=E+V+M；8分以下为昏迷，最差分为3分，最佳分为意识清醒15分。病因常见原因有颅内疾病如脑膜炎脑炎、脑出血以及肿瘤、脓肿、血肿等占位性病变和癫痫；在代谢性脑病中主要见于缺氧、低血糖、高血糖，水、电解质或酸、碱平衡障碍；其它如安眠药过量、农药中毒、代谢性酸中毒、败血症、中毒性菌痢和中暑、低温（32）、电击伤、溺水等。护理评估1.重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染、脑血管病。2.了解昏迷是否为首发症状，是否为病程中出现。如糖
4、尿病患者出现高渗昏迷或低血糖昏迷，肝硬化患者出现肝昏迷等。3.有无外伤史。4.有无农药、煤气、安眠镇静药等中毒。5.有无可以引起昏迷的内科病。6.对短暂昏迷患者，应注意癫痫或晕厥等疾病。护理病情观察气道护理眼部护理口腔护理皮肤护理营养护理用药护理排泄护理功能锻炼安全护理病室环境病室温湿度适宜，温度2224度，湿度6070，空气流通，病室要经常开窗通风，减少探视人员。新入院昏迷病人住抢救室，急查血气分析、电解质、吸氧、心电监护、建立静脉通道。密切观察病人的意识变化，确定意识障碍的程度。1530分钟巡视病人，发现病情变化及时报告医生，及时处理。判断昏迷程度压眶实验，压迫眶上神经观察面部及肢体反应，
5、然后观察瞳孔对光反射。病情观察监测神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压1次/小时，测体温4小时1次，并详细做好记录。生命体征不稳定者，随时观察并记录。体温升高表示有感染病灶或者是中枢性高热；体温骤降可能是病情好转或者是进一步恶化。病情观察病情观察正常瞳孔24mm，对光反射灵敏不同病情引起瞳孔不同变化。双侧瞳孔散大常见颅内压增高、颅内损伤、阿托品中毒。双侧瞳孔缩小常见有机磷农药、吗啡、氯丙嗪中毒。双侧瞳孔忽大忽小常见脑疝早期。昏迷病人瞳孔突然扩大，常见病情急剧变化的标志。病情观察脉搏慢，呼吸慢，血压高是脑压增高的表现；血压增高、脉搏加快、呼吸快是缺氧的表现；出血时血压呈逐渐降低的趋势。潮式呼吸多见于颅内
6、压增高、脑缺氧病人；间断呼吸常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭者；浅浮性呼吸是浅表而不规则的呼吸，点头呼吸、叹息样，多见于濒死病人。病情观察对躁动不安的病人，要加强保护，防止意外损伤。体温超过39以上者给予头部冷敷、冰块、酒精擦浴等物理降温措施，并按高热病人的护理常规护理。发现脉搏不规则、细弱，呼吸不规则或血压突然下降者应积极采取抢救措施。对合并其它部位损伤，如发现血压下降、呼吸不规则、脉快而细弱，应高度怀疑出现休克现象。气道护理气道护理病人有活动性假牙，应立即取出，以防误入气管。保持正确的体位，抬高床头2030度，头偏一侧，利于口腔分泌物、呕吐物流出，同时可以防止舌后坠阻塞气道。及时翻身扣背，及时
7、吸痰。如出现舌后坠，可使用舌钳或置口咽通气道。呼吸衰弱者吸氧，观察甲床口唇颜色，血氧饱和度。眼部护理防止角膜干燥，预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用红霉素眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜。避免暴露空中，以防结、角膜炎的发生。口腔护理注意口腔卫生，昏迷病人易发生口腔黏膜溃疡及霉菌感染。口腔护理2次/日。颅脑外伤致昏迷病人口腔炎的发病率较高，观察口腔有无充血、水肿、糜烂、溃疡、霉菌感染及分泌物的性质、PH值。根据患者口腔情况正确选用液体。昏迷病人禁止漱口，擦洗时动作轻柔，使用开口器时由臼齿放入，棉球不可过湿，以防病人将溶液吸入呼吸道。皮肤护理做到五勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更
8、换。昏迷病人预防压疮最根本的办法是定时翻身，1次/2小时。高热、消瘦者1次/小时，避免拖、拉、推的动作，以防皮肤破损，卧气垫床，骨隆突处、尾骶、足跟安普贴保护。保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、排泄物刺激。营养支持营养支持昏迷病人分解代谢增加，体内消耗大，常需留置胃管，给予营养丰富、高热量、易消化的流质，鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。鼻饲量200ml/次，45次/日。鼻饲后及时清洁餐具。并要给予必要的充分营养和水分，记出入量，保持电解质的平衡，可静脉给予白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，以维持全身的营养。长期鼻饲更换胃管1次/月。观察有无呃逆、腹部饱胀、胃潴留、胃液颜色、大便颜色，应立
9、即通知医生给予止血药物。用药护理血管活性药：多巴胺、间羟胺、肾上腺素脱水利尿：20%甘露醇、速尿、甘油果糖强心甙：西地兰、毒K、地高辛镇静剂：地西泮、思诺思、阿普唑仑高渗：20%脂肪乳、50%葡萄糖、10%氯化钾降糖药：诺和锐、来得时、拜唐苹、达美康抗凝剂：华法令、肝素、波立维、拜阿司匹林降压药：硝酸甘油、硝普钠、开博通、络活喜排泄护理防止泌尿系感染昏迷病人常有排尿功能紊乱，需持续导尿。留置尿管极易导致尿路感染。留置过程中定时训练膀胱功能，每13h放尿1次。尿道口护理2次/日。观察尿液的色、量、性质，准确记录。必要时，给予膀胱冲洗。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造
10、成泌尿系感染。昏迷常伴有尿潴留和大小便失禁，尿潴留本身易伴发泌尿系感染，经常导尿更容易引起感染。排泄护理防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃含纤维素多的食物香蕉、火龙果、蜂蜜水，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。功能锻炼昏迷病人的挛缩畸形出现较早，尤其是小肌肉、小关节。病情许可时四肢被动活动2-3次/日，保留关节功能。防止关节强直，肌肉萎缩。有肢体瘫痪者，防止病人足下垂，按瘫痪病人进行护理。病情稳定后，即可开始床上肢体活动。配合按摩、针灸。语言训练从发单音节、单词，认人、物、字，数数等。说一些简单的日常用语，让患者跟着说，或
11、让患者反复听日常用语的磁带，以强化语言刺激，逐渐恢复语言功能。安全护理有抽搐时应防止骨折、咬伤唇舌、窒息、吸入性肺炎防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。高热物理降温时防冻伤病人体温不升时，注意保暖，提高室内温度，禁止使用热水袋，以防烫伤。昏迷病人护理七忌忌头位和体位不当：头过伸、屈、非生理位忌给氧不当:面罩给氧、气切是头皮针给氧忌吸痰不当:压力、深浅度、气切忌生命体征监测不当：袖带过松、过紧忌皮肤护理不当忌饮食不当：鼻饲时体位大小便护理不当：长时间尿便刺激失禁性皮炎昏迷病人常见并发症压疮呼吸道感染（吸入性肺炎、坠积性肺炎口腔炎泌尿系感染便秘静脉炎肺水肿废用综合征另外，为患者做任何护理时，均应轻柔呼唤其姓名，提出配合要求，语言简单扼要，注意其有无意识好转，也为以后功能训练打下基础。谢谢
