登革热早期诊断及重症病例识别

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1、 登革热登革热早期诊断及重症病例早期诊断及重症病例识别识别广东省登革热疫情广东省登革热疫情 截止截止2014-9-28日零时：日零时： 全省共有全省共有20个地级市报告临床诊断和确诊病例个地级市报告临床诊断和确诊病例10743例，死亡例，死亡4例，病死率例，病死率4/万。万。 累计病例较去年同期上升累计病例较去年同期上升1555%。 其中广州累计报告其中广州累计报告9055例，死亡例，死亡3例；例； 佛山累计报告佛山累计报告1124例，死亡例，死亡1例。例。 广东省登革热病例住院情况广东省登革热病例住院情况 截止截止2014-9-282014-9-28日零时：日零时： 全全省省累累计计住住院院

2、50335033例例，现现症症住住院院14211421例例，累累计重症计重症128128例。例。 其其中中广广州州累累计计住住院院38693869例例，现现症症住住院院10261026例例，累计重症累计重症123123例；例； 佛佛佛佛山山山山累累累累计计计计住住住住院院院院731731731731例例例例，现现现现住住住住院院院院215215215215例例例例，累累累累计计计计重重重重症症症症3 3 3 3例例例例。历年广东登革热病例病毒型别历年广东登革热病例病毒型别19781978：D DENV-ENV-4 41979: DENV-1,31979: DENV-1,319801980-19

3、82-1982：D DENV-ENV-3 319851985：D DENV-ENV-1 1,2,21986-19881986-1988：D DENV-ENV-2 219901990：D DENV-ENV-4 419911991：D DENV-ENV-1 1, ,4 419921992：D DENV-2ENV-219931993：D DENV-ENV-2 2,4,419951995：DENV-1DENV-11999: DENV-11999: DENV-12002001-20021-2002：D DENV-ENV-1 12003: D2003: DENV-ENV-1 12006: D2006: D

4、ENV-ENV-1 120092009： D DENV-ENV-3 320102010： D DENV-2,4ENV-2,420122012： D DENV-ENV-1,2,3,41,2,3,42013: 2013: D DENV-ENV-1 1, ,3 32014: 2014: D DENV-ENV-1 1, ,2 2 流行病学流行病学（一）传染源一）传染源一）传染源一）传染源: : : : 患者及隐性感染者患者及隐性感染者患者及隐性感染者患者及隐性感染者（二）传播途径（二）传播途径（二）传播途径（二）传播途径 : : : :白纹伊蚊、埃及伊蚊等白纹伊蚊、埃及伊蚊等白纹伊蚊、埃及伊蚊等白纹伊

5、蚊、埃及伊蚊等（三）易感人群（三）易感人群（三）易感人群（三）易感人群: : : : 人群普遍易感人群普遍易感人群普遍易感人群普遍易感 人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，

6、从而个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。导致严重的临床表现。导致严重的临床表现。导致严重的临床表现。主要传播媒介主要传播媒介v埃及伊蚊埃及伊蚊vAedes aegypti v白蚊伊蚊白蚊伊蚊vAedes albopictus 临床表现临床表现 潜伏期一般为潜伏期一般为3 31515天，多数天，多数5 58 8天。天。 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。及重症感染等。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。 病程分为三期，即病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期急

7、性发热期、极期和恢复期。 根据病情严重程度，分为根据病情严重程度，分为普通登革热和重症登革热普通登革热和重症登革热两种两种临床类型。临床类型。 （一）急性发热期（一）急性发热期 急性起病，首发高热，畏寒，急性起病，首发高热，畏寒，24h24h内体温可达内体温可达4040。 可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力， 恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。 急性发热期一般持续急性发热期一般持续2 27 7天。天。 皮疹：于病程第皮疹：于病程第3 36 6天出现充血性疹或点状出血疹。天出现充血性疹或点状出血疹。 典

8、型皮疹为针尖样出血点及典型皮疹为针尖样出血点及“皮岛皮岛”样表现等。样表现等。 出血倾向：如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、出血倾向：如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、 鼻衄及束臂试验阳性等。鼻衄及束臂试验阳性等。 （二）极期（二）极期 极期出现在疾病的第极期出现在疾病的第38天。部分患者高热天。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、持续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。 可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等

9、。漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。 具有极期的少数患者发展为重症登革热。具有极期的少数患者发展为重症登革热。 （二）极期（二）极期 在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休克等。甚至发生多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。克等。甚至发生多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。 部分病例发生皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、部分病例发生皮下血肿、

10、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等严重出血。颅内出血、咯血、肉眼血尿等严重出血。 （三）恢复期（三）恢复期 极期后的极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。上升，血小板计数逐渐恢复。 多数患者表现为普通登革热，仅有急性发热多数患者表现为普通登革热，仅有急性发热期和恢复期。期和恢复期。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1040发病天数体温临床表现出血休克器官损

11、害血浆渗漏实验室检查白细胞血小板红细胞压积血清学和病毒学IgM/IgG病毒血症期发热期极期恢复期病程3836热退期双峰热 重症重症病例病例的的高危人群高危人群1.老人或婴幼儿；老人或婴幼儿；2.伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾病等基础疾病者；疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾病等基础疾病者；3.二次感染患者；二次感染患者；4.肥胖或严重营养不良者；肥胖或严重营养不良者；5.孕妇。孕妇。 重症病例的临床预警指征重症病例的临床预警指征1.退热后病情恶化；退热后病情恶化；2.腹部剧痛；腹部剧痛；3.持续呕吐；持续呕吐；4.血浆渗漏表现

12、；血浆渗漏表现；5.嗜睡，烦躁；嗜睡，烦躁；6.明显出血倾向；明显出血倾向；7.肝肿大肝肿大 2 cm；8.少尿。少尿。 重症重症病例的实验室病例的实验室预警预警指征指征1.1. 血小板快速下降（低于血小板快速下降（低于血小板快速下降（低于血小板快速下降（低于5 5 5 5万）；万）；万）；万）；2.2.2.2. 血细胞比容（血细胞比容（血细胞比容（血细胞比容（HCTHCTHCTHCT） 升高（升高（升高（升高（20%)20%)20%)20%)。实验室检查实验室检查 1.1.血常规：血常规：WBCWBC减少，早期开始下降，第减少，早期开始下降，第4 45 5天降至最低天降至最低点，以中性粒细胞

13、下降为主。点，以中性粒细胞下降为主。 多数病例多数病例PLTPLT减少，最低可降至减少，最低可降至5 5 x 10 x 109 9/L/L以下。以下。2.2. 尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。3.3. 生化检查：生化检查： ALTALT / /ASTAST轻中度升高，少数总胆红素升轻中度升高，少数总胆红素升高，血清白蛋白降低。乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌高，血清白蛋白降低。乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。酶、尿素氮和肌酐升高等。 影像学检查影像学检查 CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患或胸片可发现一侧或双侧胸水

14、，部分患者有间质性肺炎表现。者有间质性肺炎表现。 B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。 CT和和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。组织渗出等。 病原学及血清学检测病原学及血清学检测 急性发热期可应用登革抗原急性发热期可应用登革抗原(NS1)检测及病毒核酸检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。 急性期急性期IgM阳性，或阳性，或IgM/IgG阴转阳可临床诊断阴转阳可临床诊断 恢复期恢复期I

15、gG较急性期升高较急性期升高4倍以上可确诊；倍以上可确诊； 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。 登革热患者实验室诊断时机登革热患者实验室诊断时机 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IgMIgG（初次感染）发病天数发病天数抗原NS1检测 病毒培养或核酸检测IgG（二次感染）诊诊 断断 u流行病学资料：居住或来自疫区，蚊叮咬史；流行病学资料：居住或来自疫区，蚊叮咬史； u临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；

16、u实验室检查实验室检查 ：白细胞及血小板减少；：白细胞及血小板减少；u病原学检测阳性：病原学检测阳性：NS1NS1及病毒核酸及病毒核酸 、IgMIgM/G/G抗体等抗体等u排除其他诊断排除其他诊断诊断分类诊断分类 疑似诊断： 流行病学史，典型症状及体征，流行病学史，典型症状及体征，WBCWBC或或PLTPLT减少等减少等 临床诊断临床诊断：疑似病例：疑似病例+ +IgMIgM抗体阳性。抗体阳性。 实验室确诊实验室确诊：疑似或临床诊断患者加上以下之一：疑似或临床诊断患者加上以下之一： 急性期登革病毒急性期登革病毒NS1，病毒核酸检测阳性，病毒核酸检测阳性， 或恢复期或恢复期IgGIgG抗体倍以上

17、升高等。抗体倍以上升高等。 重症登革热的诊断重症登革热的诊断 登革热患者有下列情况之一者：登革热患者有下列情况之一者：1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；眼血尿、颅内出血等；2.休克；休克；3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和和/或或AST 1000 IU/L）、）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。治疗原则及措施治疗原则及措施治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则： 早发现、早

18、诊断、早隔离、早治疗。早发现、早诊断、早隔离、早治疗。早发现、早诊断、早隔离、早治疗。早发现、早诊断、早隔离、早治疗。治疗措施：治疗措施：治疗措施：治疗措施： 支持及对症治疗。支持及对症治疗。支持及对症治疗。支持及对症治疗。 抗休克治疗抗休克治疗抗休克治疗抗休克治疗 并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗 中医辨证治疗中医辨证治疗中医辨证治疗中医辨证治疗登革热的临床处理方案登革热的临床处理方案第一步第一步 综合评估综合评估: : 1.1.病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史 2.2.体格检查：全身体检和意识状态评估体格检查：全身体检和意识状态评估

19、3.3.实验室检查：血常规和特异性检查实验室检查：血常规和特异性检查 第二步第二步第二步第二步 诊断，病程和病情严重性评估诊断，病程和病情严重性评估诊断，病程和病情严重性评估诊断，病程和病情严重性评估: : : : 第三步第三步第三步第三步 处理处理处理处理: : : : 1. 1. 传染病疫情报告传染病疫情报告 2. 2. 根据临床表现和其它情况分组治疗：根据临床表现和其它情况分组治疗： A A 居家治疗居家治疗 B B 住院治疗住院治疗 C C 紧急处理和尽快转诊紧急处理和尽快转诊 一般治疗及对症治疗一般治疗及对症治疗 一般治疗：一般治疗：一般治疗：一般治疗： 1. 1. 卧床休息，清淡饮

20、食；卧床休息，清淡饮食；卧床休息，清淡饮食；卧床休息，清淡饮食； 2. 2. 防蚊隔离至退热及症状缓解；防蚊隔离至退热及症状缓解；防蚊隔离至退热及症状缓解；防蚊隔离至退热及症状缓解； 3. 3. 监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等；监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等；监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等；监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等； 对症治疗：对症治疗：对症治疗：对症治疗： 1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林 2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料；补液：口服补液为主

21、，汤或果汁，慎用碳酸饮料； 3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。 门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。恶化、明显出血

22、、少尿、气短等应立即住院。恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。重症登革热的治疗重症登革热的治疗 1.1.1.1. 重症病例的早期识别及综合救治是降低病死率的关键重症病例的早期识别及综合救治是降低病死率的关键重症病例的早期识别及综合救治是降低病死率的关键重症病例的早期识别及综合救治是降低病死率的关键 2.2.2.2. 动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、血小板及电解质等。对出

23、现严重血浆渗漏、休克、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDSARDSARDSARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。 3.3.3.3. 补液原则是在维持良好的组织器官灌注。补液原则是在维持良好的组织器官灌注。补液原则是在维持良好的组织器官灌注。补液原则是在维持良好的组织器官灌注。 可给于晶体液，严重者应及时补充白蛋白等胶体液。可给于晶体液，严重者应及时补充白蛋白等胶体液。可给于晶体液，严重者应及时补充白蛋

24、白等胶体液。可给于晶体液，严重者应及时补充白蛋白等胶体液。 2014 2014年广州八院年广州八院7979例重症登革热特点例重症登革热特点1.1.年龄年龄年龄年龄16-8716-8716-8716-87岁，岁，岁，岁，6 6 6 60 0 0 0岁以上岁以上岁以上岁以上 占占占占5 5 5 59 9 9 9% % % %，80808080岁以上者占比岁以上者占比岁以上者占比岁以上者占比20%20%20%20%；平均平均平均平均年龄年龄年龄年龄58585858岁岁岁岁2.2.男男男男36363636例，女性例，女性例，女性例，女性43434343例（占例（占例（占例（占5 5 5 54 4 4

25、4% % % %）；3.3.有高血压、糖尿病等基础疾病者占比有高血压、糖尿病等基础疾病者占比有高血压、糖尿病等基础疾病者占比有高血压、糖尿病等基础疾病者占比70707070% % % %；4.4.休克占休克占休克占休克占6 6 6 62 2 2 2% % % %；5.5.脑病及心衰等器官损害占脑病及心衰等器官损害占脑病及心衰等器官损害占脑病及心衰等器官损害占比超过比超过比超过比超过75757575% % % %，病情进展快，病情进展快，病情进展快，病情进展快6.6.血小板显著降低，低于血小板显著降低，低于血小板显著降低，低于血小板显著降低，低于2 2 2 2101010109 9 9 9/L/

26、L/L/L占占占占30%30%30%30%。7.7.病毒血清型病毒血清型病毒血清型病毒血清型I I I I型和型和型和型和型，型，型，型，I I I I型为主占型为主占型为主占型为主占80%80%80%80%以上以上以上以上 重症登革热重症登革热病例病例分析分析 病例一病例一 患者张某，女，患者张某，女，43岁，农民工，既往体健。岁，农民工，既往体健。 因因“反反复复发发热热6天天，阴阴道道出出血血1天天”于于2014.9.4入入院院。入入院院时时神神志志清清，阴阴道道出出血血、肝肝功功能能明明显显损损伤伤，血血小小板板低低下下，PLT 17*10E9/L。入入院院后后12小小时时出出现现休休

27、克克表表现现，意意识识丧丧失失、无无尿尿、全全身身明明显显瘀瘀斑斑，血血压压60/30mmHg，考考虑虑低低血血容容量量性性休休克克，转转ICU治治疗疗。转转入入后后在在24小小时时内内出出现现呼呼吸吸、循循环环功功能能衰衰竭竭、肾肾功功能能衰衰竭竭、持持续续昏昏迷迷、DIC、肝肝功功能能衰衰竭竭、乳乳酸酸酸酸中中毒毒等等6个个器器官官或或系系统统功功能能衰衰竭竭及及严严重重内内环环境境紊紊乱乱。给给予予CRRT、气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气、容容量量复复苏苏、抗抗感感染染、输输注注血血制制品品等等治疗措施，患者于治疗措施，患者于2014.9.13神志转清（昏迷神志转清（昏迷8

28、天），拔除气管插管。天），拔除气管插管。 病例一实验室检测结果病例一实验室检测结果 2014-9-8 WBC 32.72*10E9/L,HB 55G/L, PLT 17*10E9/L。 9-8 BNP 6840pg/ml， CK 3405U/L,AST 10387U/L,LDH 9621U/L。肌肌红红蛋蛋白白 519ng/ml，肌肌钙钙蛋白蛋白0.248ng/ml。心电图：窦性心动过速，。心电图：窦性心动过速，T波倒置。波倒置。 肾功能肾功能2014-9-5至今无尿，持续至今无尿，持续CRRT治疗。治疗。 诊断及转归诊断及转归 肝功能肝功能 2014-9-12 总胆红素总胆红素 800umo

29、l/L。凝凝血血功功能能 2014-9-8 PT 57秒秒 PTA 11.53% APTT120秒秒 D二聚体二聚体20000。CT 2014-9-10 颅颅内内未未见见明明显显异异常常，双双肺肺多多发发感感染染，少少量量胸胸腔积液，双下叶膨胀不全，腹膜炎，大量腹水。腔积液，双下叶膨胀不全，腹膜炎，大量腹水。诊诊断断：重重症症登登革革热热并并多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭（呼呼吸吸、循循环环、肾肾脏脏、肝脏、肝脏、DIC、中枢）、乳酸酸中毒、中枢）、乳酸酸中毒目前情况：目前情况：患者仍存在肝、肾（患者仍存在肝、肾（2个器官）功能衰竭。个器官）功能衰竭。 病例病例分析分析 二二 李李李李某某某某

30、，男，男，男，男，70707070岁，广州市越秀区。岁，广州市越秀区。岁，广州市越秀区。岁，广州市越秀区。 反复发热反复发热反复发热反复发热4 4 4 4天入院。天入院。天入院。天入院。2014-09-022014-09-022014-09-022014-09-02下午下午下午下午15151515：30303030出现出现出现出现胸闷气促、心慌、端坐呼吸，听诊双肺可闻及密集胸闷气促、心慌、端坐呼吸，听诊双肺可闻及密集胸闷气促、心慌、端坐呼吸，听诊双肺可闻及密集胸闷气促、心慌、端坐呼吸，听诊双肺可闻及密集细湿罗音，查血压细湿罗音，查血压细湿罗音，查血压细湿罗音，查血压210/120mmHg210

31、/120mmHg210/120mmHg210/120mmHg，考虑急性左心衰，考虑急性左心衰，考虑急性左心衰，考虑急性左心衰，予镇静利尿、抗心衰处理后，症状好转。诊断重症予镇静利尿、抗心衰处理后，症状好转。诊断重症予镇静利尿、抗心衰处理后，症状好转。诊断重症予镇静利尿、抗心衰处理后，症状好转。诊断重症登革热。目前检验：登革热。目前检验：登革热。目前检验：登革热。目前检验：BNP 6736pg/ml BNP 6736pg/ml BNP 6736pg/ml BNP 6736pg/ml 血小板血小板血小板血小板 46*109/L46*109/L46*109/L46*109/L，登革热，登革热，登革热

32、，登革热IgMIgMIgMIgM阳性阳性阳性阳性。 病例病例分析分析三三 郑郑郑郑某某某某，女，女，女，女，66666666岁，广州人岁，广州人岁，广州人岁，广州人症状：症状：症状：症状：严重乏力严重乏力严重乏力严重乏力3 3 3 3天，尿少、嗜睡天，尿少、嗜睡天，尿少、嗜睡天，尿少、嗜睡1 1 1 1天，以休克，肾功能衰竭天，以休克，肾功能衰竭天，以休克，肾功能衰竭天，以休克，肾功能衰竭入院。入院。入院。入院。体征：体征：体征：体征： T 38.6T 38.6T 38.6T 38.6，R40R40R40R40次次次次/ / / /分，分，分，分，HR140HR140HR140HR140次次次

33、次/ / / /分，浅昏迷，球结分，浅昏迷，球结分，浅昏迷，球结分，浅昏迷，球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音减弱，闻及散在细湿罗音。减弱，闻及散在细湿罗音。减弱，闻及散在细湿罗音。减弱，闻及散在细湿罗音。实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：WBC 9.2WBC 9.2WBC 9.2WBC 9.2109/L109/L109/L109/L，PLT 12PLT 12PLT 12PLT 12109/L109/L109/L

34、109/L；TBillTBillTBillTBill 212umol/L212umol/L212umol/L212umol/L，ALB27g/L ALB27g/L ALB27g/L ALB27g/L ，AST 1830U/L AST 1830U/L AST 1830U/L AST 1830U/L ， Cr 387umol/LCr 387umol/LCr 387umol/LCr 387umol/L，肌酐清除率，肌酐清除率，肌酐清除率，肌酐清除率 15%15%15%15%，BNPBNPBNPBNP及肌钙蛋白阳性；及肌钙蛋白阳性；及肌钙蛋白阳性；及肌钙蛋白阳性；登革病毒核酸阳性（登革病毒核酸阳性（登

35、革病毒核酸阳性（登革病毒核酸阳性（RealtimeRealtimeRealtimeRealtime PCR ) PCR ) PCR ) PCR )：I I I I 型型型型 病例病例分析分析四四李李李李某某某某，男，男，男，男，40404040岁岁岁岁。广东中山人。广东中山人。广东中山人。广东中山人。症状：症状：症状：症状：急起发热急起发热急起发热急起发热4 4 4 4天，热退后出现明显腰痛，少尿天，热退后出现明显腰痛，少尿天，热退后出现明显腰痛，少尿天，热退后出现明显腰痛，少尿2 2 2 2天天天天入院。其妻子患登革热。入院。其妻子患登革热。入院。其妻子患登革热。入院。其妻子患登革热。体征：

36、体征：体征：体征：T 37.8T 37.8T 37.8T 37.8，肾区叩击痛，肾区叩击痛，肾区叩击痛，肾区叩击痛实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：WBC 1WBC 1WBC 1WBC 1. . . .9 9 9 9，PLT 71PLT 71PLT 71PLT 71；BUN 15.1mol/LBUN 15.1mol/LBUN 15.1mol/LBUN 15.1mol/L，Cr Cr Cr Cr 392umol392umol392umol392umol/L,/L,/L,/L,尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白3+3+3+3+。 入院入院入院入院2 2 2 2天病情加重，无尿，天病情加重，无尿

37、，天病情加重，无尿，天病情加重，无尿，CrCrCrCr升至升至升至升至703umol/L703umol/L703umol/L703umol/L，转转转转ICUICUICUICU行行行行CRRTCRRTCRRTCRRT治疗治疗治疗治疗。 登革病毒登革病毒登革病毒登革病毒IgMIgMIgMIgM阳性，免疫荧光试验阳性，免疫荧光试验阳性，免疫荧光试验阳性，免疫荧光试验DENV1DENV1DENV1DENV1阳性阳性阳性阳性彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚57mm 57mm 57mm 57mm 诊断：重症登革热，急性肾功能

38、衰竭诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾功能急性损伤。功能急性损伤。功能急性损伤。功能急性损伤。治疗：治疗：治疗：治疗：ICUICUICUICU监护；监护；监护；监护；C C C CRRTRRTRRTRRT等超滤及对症治疗等超滤及对症治疗等超滤及对症治疗等超滤及对症治疗转归转归转归转归 ：5 5 5 5天后尿量逐渐恢复正常，肾功能

39、改善出院。天后尿量逐渐恢复正常，肾功能改善出院。天后尿量逐渐恢复正常，肾功能改善出院。天后尿量逐渐恢复正常，肾功能改善出院。 死亡死亡病例病例分析分析 病例一病例一 患者患者郑郑某某，男，男，67岁岁，退休人，退休人员员，广州白云区。广州白云区。 因因“发发热热4天天，咯咯血血、解解血血便便、呼呼吸吸困困难难半半天天，晕晕厥厥1次次”于于 2014-9-9 17：30入入某某院呼吸内科。院呼吸内科。平素体平素体质质良好。今年初曾因体良好。今年初曾因体检发现检发现“右上肺右上肺肿块肿块”，曾在，曾在广州呼研所治广州呼研所治疗疗（具体（具体诊诊断、治断、治疗疗情况不情况不详详）。有胃）。有胃溃疡溃

40、疡病史多年，病史多年，间间断服断服药药治治疗疗（具体治（具体治疗疗情况不情况不详详） 9-9晨晨6时时咳咳嗽嗽加加剧剧，并并出出现现反反复复咯咯血血，约约100ml，到到白白云云区区第第一一人人民民医医院院就就诊诊，就就诊诊过过程程中中出出现现大大汗汗，随随后后晕晕倒倒，伴伴大大小小便便失失禁禁，持持续续约约4分分钟钟后意后意识识恢复，伴呼吸困恢复，伴呼吸困难难，呕血、解少量暗，呕血、解少量暗红红色血便色血便。 血血压压84/46mmHg，心率，心率88次次/分，呼吸稍急促，分，呼吸稍急促，SPO2 86-92（低流量吸氧），皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，可（低流量吸氧），皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，可

41、闻闻及中量湿及中量湿罗罗音，以音，以右肺明右肺明显显，双肺可，双肺可闻闻及散在哮及散在哮鸣鸣音，肢体无浮音，肢体无浮肿肿。病情加重病情加重转入转入 血常血常规规：白：白细细胞胞6.0109/L，NEUT 84.6，血，血红红蛋白蛋白149g/L，HCT0.464，血小板，血小板28109/L； 入入 ICU后后 经经 气气 管管 插插 管管 、 呼呼 吸吸 机机 辅辅 助助 呼呼 吸吸 （ CPAP，PS15cmH2O，PEEP10cmH2O，FiO2 65）完善病原完善病原检查检查，送血清，送血清标标本至本至CDC深静脉置管、高通量血深静脉置管、高通量血滤滤液体复液体复苏苏 、升、升压压、纠

42、纠酸酸抗感染：泰能万古霉素抗感染：泰能万古霉素抑酸、抑酸、护护胃、胃、输输新新鲜鲜血血浆浆 9-109-10晨晨患患者者体体温温37.8-3837.8-38，胃胃管管内内未未见见血血性性引引流流液液，气气道道内内仍仍可可吸吸出出较较多多血血性性分分泌泌物物，血血压压在在去去甲甲肾肾上上腺腺素素以以0.2ug/min*kg0.2ug/min*kg静脉泵入维持静脉泵入维持 心率心率9393次次/ /分，呼吸分，呼吸2525次次/ /分，分，SPO2 96SPO2 96左右左右 无尿，大便无尿，大便150g150g，为柏油样黑便，为柏油样黑便 肢体发绀，腹部及腹股沟可见花斑、瘀斑，融合成片，范肢体发

43、绀，腹部及腹股沟可见花斑、瘀斑，融合成片，范 围逐步扩大。围逐步扩大。 9-10下下午午开开始始患患者者病病情情持持续续加加重重，生生命命体体征征极极不不平平稳稳，需需要要极极大大量量血血管管活活性性药药物物泵泵入入维维持持血血压压，反反复复出出现现严严重重酸酸中中毒、低血糖毒、低血糖。 2014-09-11 7:21心心电监护电监护示患者心率突然下降示患者心率突然下降为为0，血，血压压、血氧、血氧饱饱和度和度测测不出，无自主呼吸不出，无自主呼吸 立即立即给给予胸外心予胸外心脏脏按按压压，反复静脉注射，反复静脉注射肾肾上腺素，静滴碳上腺素，静滴碳 酸酸氢钠氢钠。抢抢救救30分分钟钟，患者心跳呼

44、吸未恢复，患者死亡。，患者心跳呼吸未恢复，患者死亡。 广州市广州市CDC检测检测登革登革热热IgM抗体阳性抗体阳性，IgG抗体阴性抗体阴性，核酸核酸检测为检测为登革登革热热病毒病毒I型型 死亡死亡病例病例分析二分析二 患者梁患者梁某某，男性，男性，72岁。广州越秀区岁。广州越秀区发热、血便发热、血便2天，于天，于2014年年9月月8日入院。日入院。高血压病史高血压病史20年，糖尿病史年，糖尿病史5年余。肾功能不全病史半年。缺血性心脏年余。肾功能不全病史半年。缺血性心脏病史半年余。病史半年余。 发热发热2天天，体温体温38.5，伴全身乏力，解暗，伴全身乏力，解暗红红色大便，量色大便，量约约200

45、g。入院查体：T：36.2，P：80次次/分，分，R：20次次/分，分， BP：153/75mmHg。l神志清，精神差，神志清，精神差，贫贫血貌血貌 入入院院后后予予禁禁食食、抑抑酸酸、“善善宁宁”、降降钾钾、纠纠正正酸酸中中毒毒、纠纠正正贫贫血、血、补补充血小板等治充血小板等治疗疗。患者仍有排暗患者仍有排暗红红色血便，偶有腹痛。色血便，偶有腹痛。9/9急急诊诊胃胃镜镜：十二指：十二指肠肠球部多球部多发溃疡发溃疡并出血，予并出血，予镜镜下下钛钛夹夹止血治止血治疗疗。10/9晚再次排暗晚再次排暗红红色血便色血便7-8次，次，带带血血块块。血血红红蛋白从蛋白从78g/L降至降至66g/L，予，予输

46、输同型同型RBC2U。血小板从血小板从90*109/L降至降至18 *109/L，予，予输输同型血小板同型血小板1U 考考虑虑仍仍有有活活动动性性出出血血，量量大大，有有再再次次急急诊诊胃胃镜镜下下治治疗疗指指征征，输输血血小小板板后后测测血血小小板板30x109/L，体体温温37.2，心心率率 72次次/分，呼吸分，呼吸 20次次/分，血压分，血压108/79mmHg。 经患者及其家属同意，经患者及其家属同意，11/9上午急诊复查胃镜。内镜下对上午急诊复查胃镜。内镜下对十二指肠球部病变再次止血治疗。十二指肠球部病变再次止血治疗。 考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征，考虑仍有活

47、动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征， 胃镜检查结束后出现血氧饱和度胃镜检查结束后出现血氧饱和度81-82%，伴胸闷、呼吸急促。，伴胸闷、呼吸急促。 返回病房后测血氧饱和度返回病房后测血氧饱和度60%，P 136次次/分，分，R 34-36次次/分，分，Bp 136/74mmHg，神志清，呼吸急促，口唇、指端微绀，双肺底可，神志清，呼吸急促，口唇、指端微绀，双肺底可闻及大量湿性啰音，予高流量吸氧及吸痰，吸出少量血性液，血氧饱闻及大量湿性啰音，予高流量吸氧及吸痰，吸出少量血性液，血氧饱和度下降至和度下降至42%，血压下降至，血压下降至70/46mmHg、心率、心率50次次/分。分。 12:5

48、0血压测不出，无自主心率。血压测不出，无自主心率。13:50宣告临床死亡。宣告临床死亡。 登革登革热热抗体（抗体（2014年年9月月10日）：日）： IgM阳性阳性、IgG 阳性阳性登革热死亡病例讨论登革热死亡病例讨论 广州市登革热临床救治专家组成员讨论综合意见：广州市登革热临床救治专家组成员讨论综合意见： 病病例例一一：可可确确诊诊重重症症登登革革热热。诊诊断断依依据据有有：有有登登革革热热的的诊诊断断依依据据，包包括括来来自自登登革革热热流流行行疫疫区区，急急性性发发热热、肌肌肉肉酸酸痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛、皮皮疹疹等等表表现现；白白细细胞胞、血血小小板板同同时时减减少少，血血

49、清清登登革革病病毒毒特特异异性性IgMIgM抗抗体体阳阳性性，核核酸酸检检测测登登革革热热病病毒毒I I型型。有有重重症症登登革革热热的的临临床床表表现现：多多脏脏器器严严重重出出血血、休休克克及及重重要要脏脏器器功功能能障障碍碍或或衰衰竭竭。患患者者年年龄龄大大、存存在在肺肺部部慢慢性性基基础础疾疾病病可可能能是是导导致致重重症症的的部部分分因因素素。治治疗疗积积极极，方方法法适适当当，但但年龄大、病情进展快、多脏器功能衰竭，预后差，年龄大、病情进展快、多脏器功能衰竭，预后差，死于重症登革热。死于重症登革热。登革热死亡病例讨论登革热死亡病例讨论 广州市登革热临床救治专家组成员讨论综合意见：广

50、州市登革热临床救治专家组成员讨论综合意见： 病病例例二二：讨讨论论综综合合意意见见：重重症症登登革革热热（临临床床诊诊断断）成成立立。诊诊断断依依据据有有：有有登登革革热热的的诊诊断断依依据据，包包括括来来自自登登革革热热流流行行疫疫区区，急急性性发发热热、出出血血等等表表现现；白白细细胞胞、血血小小板板同同时时减减少少，血血清清登登革革病病毒毒特特异异性性IgMIgM和和IgGIgG抗抗体体均均为为阳阳性性。有有重重症症登登革革热热的的临临床床表表现现：严严重重消消化化道道出出血血、多多器器官官功功能能衰衰竭竭。与与重重症症化化相相关关的的主主要要因因素素包包括括年年龄龄大大、存存在在多多种种严严重重的的慢慢性性疾疾病病，且且早早期期检检测测到到IgGIgG抗抗体体提提示示二二次次感感染染可可能能等等。治治疗疗积积极极，方方法法适适当当，但但年年龄龄大大、基基础础疾疾病病多多且且严严重重、病病情情进进展展快快、多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭，预后差，预后差，死于重症登革热。死于重症登革热。 谢 谢！