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1、一、一、OSCEOSCE定义及发展定义及发展OSCE（ Objective Structured Clinical Examination ）是 1975年由英国Dundee大学Dr. R.M. Harden提出的一种以客观的方式评估临床能力的考核方法，其基本思想是“以操作为基础的测验”。它是一种在模拟临床场景下，使用模型、标准化病人甚至病人来测试医学生临床能力的考核方法，同时它也是一种知识、技能和态度并重的综合能力评估的方法 。实际上OSCE只是提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架当中每一个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考
2、核方法。OSCE中的考试主要用来评估医学生、实习医生、临床医师以及护士等临床操作技能的一种新方式。使用范围主要用于评估各个学习阶段学生的临床能力，包括毕业后继续教育临床能力的评估。到1994年美国、加拿大等共有111所医学院在评定学生的临床能力时采用了OSCE考试方法。澳大利亚、日本、韩国也在全国医师考试中引入OSCE模式。 1990年中国开始采用OSCE 的教学评价方式。 华西医科大学、浙江医科大学、九江医学专科学校受美国中华医学基金会华西医科大学、浙江医科大学、九江医学专科学校受美国中华医学基金会( (CMB)CMB)的的资助资助, ,由由Paula L. Paula L. Stillma
3、nStillman教授指导进行了临床技能评估项目的教学研究教授指导进行了临床技能评估项目的教学研究, ,并获得成并获得成功。功。 在上海在上海, ,复旦大学上海医学院首先开始了对标准化病人的培训复旦大学上海医学院首先开始了对标准化病人的培训, ,首批首批3939名标准化病人名标准化病人获得合格证书获得合格证书, ,并参加到临床专业七年制学生的技能考核中。并参加到临床专业七年制学生的技能考核中。二、二、OSCE在临床能力评价中的作用在临床能力评价中的作用医学实践技能考试是评价医学生临床能力的重要手段。美国医师考试委员会（NBME）研究认为医学学生应当具备下列临床能力：收集病史；体格检查；运用诊断
4、性辅助检查；诊断能力；做出医疗决策能力；执行医疗决策能力；继续医疗决策能力；继续治疗护理能力；正确处理医患关系；职业态度。OSCE实际上就是针对以上各种评价目的所能采用的各种评价手段的综合体，是目前较全面的评价体系。优点：考核标准是统一的；对于考生临床技能的评价具有广泛连续性；所采用的测试手段与临床实际情景结合的非常密切。 如美国、澳大利亚等国家的医师执业考试，出题贴近临床真实环境。以考核传染病如美国、澳大利亚等国家的医师执业考试，出题贴近临床真实环境。以考核传染病“ “水痘水痘” ”为例。澳大利亚医学理事会的试题在介绍简要病史后，为例。澳大利亚医学理事会的试题在介绍简要病史后， 附上患儿的皮
5、疹照片，由考生选择最合适的答案。附上患儿的皮疹照片，由考生选择最合适的答案。 在我国的临床知识考试中，则对皮疹以文字形式描述，在我国的临床知识考试中，则对皮疹以文字形式描述， 考生只要记住了教材内容，就考生只要记住了教材内容，就很容易进行选择。以此类推，这样考核的结果，考分高的考生可能会背而不会用，不很容易进行选择。以此类推，这样考核的结果，考分高的考生可能会背而不会用，不适应临床的实际需要。适应临床的实际需要。 三、三、OSCEOSCE具体操作程序具体操作程序国外OSCE的实施一般在门诊和病房进行。包括理论答题和临床实际操作。临临床床技技能能的的考考核核方方式式体体现现其其实实践践性性、客客
6、观观性性原原则则，考考核核应应尽尽可可能能结结合合临临床床诊诊疗疗操操作作实实际际进进行行，同同时时还还要要根根据据教教学学大大纲纲对对临临床床技技能能的的基基本本要要求求制制定定合合理理的的评评价价指指标标体体系系，尽尽量量控控制制可可变变因因素素，以以提提高高评评价价结结果果的的客客观观程度，尽可能减少程度，尽可能减少主观因素主观因素对评估结果的对评估结果的影响影响。一般包括生命体征的检测、头颈部检查、胸腹部查体、心肺复苏、外科常见的基本操作等。在不同专业侧重点稍有不同，如内科、儿科、传染科主要考病历书写、病历讨论，胸穿、腰穿、肌肉注射、静脉注射、吸氧、体格检查等。而外科、妇科侧重于皮肤消
7、毒，洗手穿衣、铺无菌巾、皮肤切开缝合、换药等。四、OSCE稳定性和有效性传统的临床考试应用的病人都是真实病人。 真实病人未经过培训，在学生采集病史和体检过程中，有时叙真实病人未经过培训，在学生采集病史和体检过程中，有时叙述病史的一些述病史的一些内容内容有变化，体检的自我感觉也有改变，这样影有变化，体检的自我感觉也有改变，这样影响了学生的综合判断，导致评价结果不能反映真实水平，而且响了学生的综合判断，导致评价结果不能反映真实水平，而且评价的病种受实际情况的限制，不能保证相对稳定，很难对学评价的病种受实际情况的限制，不能保证相对稳定，很难对学生整体水平做出判断生整体水平做出判断OSCE考试应用的病
8、人是sp。 这种考试方法避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观这种考试方法避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性。性。为确保OSCE的可靠性，要设立更多的站点，但随着站点的增多，OSCE的可靠性主要取决于考站之间任务的类型。 不不同同站站点点任任务务的的一一致致性性增增加加了了OSCEOSCE的的可可靠靠性性，增增加加站站点点数数目目和和任任务务的的多多样样化化也也增增加加了了站站间间的的可可靠靠性性，若若站站点点少少，各各站站的的任任务务要要近近似似，若若站站点点多多，各各站站的的任任务务便便可可多多样样化化，这这样样都都能能保证一定的可靠性。保证一定的可靠性。OSCE 的有效性直
9、到1 990年代才作出了评价。内容有效性要有足够的站点来支持。有两项研究共用了30多站来确定OSCE的内容有效性并且得到专家们的认可。而结构有效性可随应试者实践经验的增加而提高考试成绩来支持。影响考试有效性的一个重要因素是SP记录受试者行为的准确性。为确保测试的准确性。常用方法是用内部监督者就是说，精确地制定被测试的能力，精确记录一个已知值，使测试标准化和合法化。五、五、OSCEOSCE的局限及其发展前景的局限及其发展前景 由于实施OSCE技术要求比较高,因此，在我国的医学教育中,应用这一技术还面临着很多问题。 有有专专家家提提出出: :首首先先,“,“标标准准化化病病人人”毕毕竟竟没没有有“
10、真真病病人人”的的体体征征,SP,SP虽虽然然经经过过一一系系列列培培训训, ,但但不不能能逼逼真真地地模模拟拟所所有有体体征征,SP,SP个个体体差差异异及及SPSP扮扮演演的的逼逼真真性性和和恒恒定定性性变变化化导导致致标标准准化化、规规范范化化程程度度改改变变, ,这这些些问问题题在在SPSP连连续续工工作作时时尤尤其其明明显显。其其次次,SP,SP扮扮演演的的都都是是“典典型型”病病人人, ,而而临临床床所所遇遇病病人人的的病病症症并并不不都都是是典典型型的的。再再次次, ,每每个个病病人人的的病病因因病病理理都都可可能能不不同同, ,治治疗疗方方法法也也因因此此而而不不同同, ,单纯
11、对病症的模仿是不够的单纯对病症的模仿是不够的, ,学生很难从中掌握实际经验。学生很难从中掌握实际经验。一些医学院校在OSCE的实践过程当中,也确实发现个别SP使用后效果不够理想。事实上,SP的评分准确性是受其培训状况决定的,做好培训工作是提高SP评分的准确性,保证OSCE有效性的关键。 针对这类问题针对这类问题, ,医学教育者指出医学教育者指出:SP:SP从招募开始就要进行严格筛选从招募开始就要进行严格筛选, ,对人员素对人员素质要有较高的要求质要有较高的要求, ,如具有一定的表演、表达能力如具有一定的表演、表达能力, ,并且最好是有教育经验。并且最好是有教育经验。这项培训不仅周期长,所需经费
12、高,给教学管理部门及临床各科室的日常工作都带来很大的困难。而OSCE技术的实施除了对SP的要求外,对组织者的要求就更高了。 应应用用OSCEOSCE对对医医学学生生进进行行临临床床能能力力评评价价, ,已已得得到到医医学学教教育育界界的的共共识识。参参加加过过OSCEOSCE的的医医学学生生们们普普遍遍认认为为OSCEOSCE适适合合他他们们的的要要求求, ,是是有有积积极极意意义义的的实实践践, ,能能够够从从中中得得到到有有用用的的反反馈馈信信息息。学学生生的的自信心和自信心和OSCEOSCE的得分具有显著相关性。的得分具有显著相关性。加拿大、美国的医学执照考试中引入OSCE，充分预示了医学教育的发展方向 。临床能力及其测量标准的国家试验性项目也为住院医师训练计划树立了一个典范。进人2l世纪，我们面临的挑战是如何建立以能力为基础的课程及其评估手段。正像MilIer所说的：“没有任何一种简单的方法能够全面评价医生服务所需要的所有方面”。所有研究证明，OSCE在评估上扮演了重要角色。因此OSCE 、笔试、直接临床观察的合并使用是目前测量医学生临床能力的“金标准”。谢 谢！
