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1、非精密进近的非精密进近的威胁和差错分析威胁和差错分析 中国南方航空公司中国南方航空公司周易之周易之2024/8/312024/8/312 2引 言在在在在全球范围内，全球范围内，非精密进近非精密进近非精密进近非精密进近所占的事故比例接近全部商所占的事故比例接近全部商业飞行机毁人亡事故的一半。业飞行机毁人亡事故的一半。哪些人或者机构应该对哪些人或者机构应该对非精非精非精非精密进近密进近密进近密进近的的事故或者事故征候事故或者事故征候事故或者事故征候事故或者事故征候负责呢？负责呢？非精密进近非精密进近NDB、VOR、LOC2024/8/312024/8/313 3内容提要非精密进近的事故非精密进近
2、的事故征候事故征候和差错威胁、差错的模型非精密进近的威胁分析结论非精密进近的威胁和差错分析非精密进近的威胁和差错分析2024/8/312024/8/314 41、非精密进近的事故（1）19891989年年2 2月月1919日日FLYING TIGERFLYING TIGER航航空公司的空公司的B747B747在吉隆坡机场做在吉隆坡机场做NDBNDB进近时，在进近时，在3333号跑道的五边撞山。号跑道的五边撞山。2024/8/312024/8/315 51、非精密进近的事故（2）19961996年年4 4月月3 3日日美国空军的一架美国空军的一架B737B737在在Croatia Croatia
3、 的的DubrovnikDubrovnik机场进行机场进行NDBNDB进近时，进近时，飞机坠毁，机上飞机坠毁，机上3535人人全部遇难。全部遇难。2024/8/312024/8/316 61、非精密进近的事故（3）19971997年年8 8月月6 6日日大韩航空公司的大韩航空公司的B747B747在在GuamGuam的的AganaAgana机场机场进行进行LOCLOC进近时，在进近时，在06R06R跑道延长线的跑道延长线的3 3海海里处撞山，机上里处撞山，机上254254人人228228人遇难。人遇难。2024/8/312024/8/317 71、非精密进近的事故（4）19971997年年9
4、9月月3 3日日越南航空公司的越南航空公司的TU134TU134在柬埔寨的金边机场在柬埔寨的金边机场做非精密进近时低于做非精密进近时低于航径，飞机坠毁。机航径，飞机坠毁。机上上6666人，有人，有6565人遇难人遇难2024/8/312024/8/318 81、非精密进近的事故（5）19981998年年1212月月1111日日泰国航空公司的泰国航空公司的A310A310在泰国的在泰国的Surat ThaniSurat Thani机机场进行场进行VORVOR进近，在前进近，在前两次进近失败后，在第两次进近失败后，在第三次三次VORVOR进近的过程中进近的过程中坠毁，机上的坠毁，机上的146146
5、人有人有101101人遇难。机场的人遇难。机场的ILSILS因维护原因不工作。因维护原因不工作。2024/8/312024/8/319 91、非精密进近的事故（6）20002000年年3 3月月5 5日日美西南航空公司的美西南航空公司的737737在在BURBANKBURBANK机场完成机场完成了目视进近着陆后，了目视进近着陆后，冲出跑道。冲出跑道。2024/8/312024/8/3110101、非精密进近的事故（7）20012001年年1111月月2424日日瑞士瑞士CROSSAIRCROSSAIR的一的一架架RJ100 RJ100 喷气飞机喷气飞机在瑞士苏黎世机场的在瑞士苏黎世机场的282
6、8号跑道进行号跑道进行VOR/DMEVOR/DME进近时，进近时，在接地点前在接地点前5.55.5海里海里处坠毁，机上处坠毁，机上3333人有人有2424人遇难。人遇难。2024/8/312024/8/3111111、非精密进近的事故（8）20022002年年4 4月月5 5日日一架一架B767B767飞机在韩国飞机在韩国釜山机场进行目视盘釜山机场进行目视盘旋进近时坠毁。旋进近时坠毁。2024/8/312024/8/3112121、非精密进近的事故（9）20032003年年1 1月月8 8日日土耳其航空公司的土耳其航空公司的RJ100RJ100喷气飞机喷气飞机在土耳其在土耳其Diyarbaki
7、r Diyarbakir 机场机场3434号跑道进行非号跑道进行非精密进近时，低于下精密进近时，低于下滑航径坠毁，机上的滑航径坠毁，机上的8080人中有人中有7575人遇难。人遇难。2024/8/312024/8/311313海恩法则非精密进近非精密进近非精密进近非精密进近有有关的事故关的事故非精密进近非精密进近非精密进近非精密进近有有关的事故征候关的事故征候非精密进近非精密进近非精密进近非精密进近有有关的差错关的差错2024/8/312024/8/3114142、中国民航 非精密进近有关的事故征候事故征候和差错（差错（1）20042004年年5 5月月1 1日日B737-800B737-80
8、0飞机在武汉天河机场进行飞机在武汉天河机场进行0404号跑道号跑道NDB/DMENDB/DME进近时，低于航径，触发地形警告进近时，低于航径，触发地形警告DME5海里，海里，高度高度420英尺英尺2024/8/312024/8/3115152、中国民航 非精密进近有关的事故征候事故征候和差错（差错（2）20052005年年1111月月7 7日日多尼尔多尼尔D328D328飞机在库飞机在库尔勒机场目视进近，尔勒机场目视进近，落错机场。在落地过落错机场。在落地过程中，与横跨跑道的程中，与横跨跑道的上空的电缆线刮碰。上空的电缆线刮碰。2024/8/312024/8/3116162、中国民航 非精密进
9、近有关的事故征候事故征候和差错（差错（3）20072007年年3 3月月5 5日日B757B757在西宁曹家在西宁曹家堡机场堡机场2929号跑道号跑道进行进行NDBNDB进近时，进近时，触发地形警告。触发地形警告。2024/8/312024/8/3117172、中国民航 非精密进近有关的事故征候事故征候和差错（差错（4）2007年4月2日A319在拉萨贡嘎机场09号跑道目视进近时，落在滑行道上。2024/8/312024/8/3118182、中国民航 非精密进近有关的事故征候事故征候和差错（差错（5）20072007年年6 6月月1818日日B737-300B737-300飞机在郑飞机在郑州机
10、场州机场VOR/DMEVOR/DME进进近时，低于下滑航近时，低于下滑航径，与距离跑道头径，与距离跑道头2 2公里处公里处130130米范围内米范围内的的1515棵大树相刮碰。棵大树相刮碰。2024/8/312024/8/311919威威 胁胁机组差错机组差错 非正常飞机状态非正常飞机状态事件事件3、威胁和差错的模型2024/8/312024/8/3120203、威胁和差错的模型不安全事件不安全事件落错跑道落错跑道冲出跑道冲出跑道可控撞地可控撞地2024/8/312024/8/3121213、威胁和差错的模型非正常的飞机形态非正常的飞机形态不正确的飞机构型不正确的飞机构型 垂直偏差垂直偏差 水
11、平偏差水平偏差 速度过高速度过高速度过低速度过低粗猛的飞机操纵粗猛的飞机操纵航迹偏差航迹偏差下滑道偏差下滑道偏差不稳定进近不稳定进近着陆距离过长着陆距离过长2024/8/312024/8/3122223、威胁和差错的模型机组差错的表现机组差错的表现有意的不服从有意的不服从- -违反规则违反规则 例例) ) 背检查单背检查单 程序上的程序上的不正确地执行程序不正确地执行程序 例例) ) 错误的高度调定错误的高度调定 通话通话错过信息或错误翻译错过信息或错误翻译 例例) ) 与航管的错误通讯与航管的错误通讯 专业性专业性- -缺少知识或技术缺少知识或技术 例例) ) 缺乏自动化知识缺乏自动化知识
12、决断错误决断错误2024/8/312024/8/3123233、威胁和差错的模型差错管理差错管理第第5代机组资源管理代机组资源管理监控，交叉检查监控，交叉检查监控，交叉检查监控，交叉检查工作量管理工作量管理工作量管理工作量管理自动化管理自动化管理自动化管理自动化管理团队合作的氛围团队合作的氛围团队合作的氛围团队合作的氛围差错管理差错管理2024/8/312024/8/3124243、威胁和差错的模型提高机组差错管理能力的途径提高机组差错管理能力的途径差错管理差错管理CRM2024/8/312024/8/312525威威威威 胁胁胁胁机组差错机组差错机组差错机组差错事件事件事件事件防防 范范 差
13、差 错错 威胁管理威胁管理 差错管理差错管理 非正常飞机形态非正常飞机形态非正常飞机形态非正常飞机形态非正常飞机状态管理非正常飞机状态管理4、威胁和差错的管理模型、威胁和差错的管理模型2024/8/312024/8/3126264、威胁和差错的管理模型、威胁和差错的管理模型非精密进近的威胁非精密进近的威胁地形地形机场设备机场设备天气天气飞机飞机航空公司航空公司飞行员飞行员2024/8/312024/8/312727事故事故/ /事故症候事故症候飞机制造厂商飞机制造厂商政府条列政府条列航空公司航空公司飞行员飞行员飞行飞行 威胁安全屏障威胁安全屏障 威胁威胁4、威胁和差错的管理模型、威胁和差错的管
14、理模型2024/8/312024/8/3128284、威胁和差错的管理模型、威胁和差错的管理模型避免差错是目标避免差错是目标避免差错是目标避免差错是目标认识威胁是工作方法认识威胁是工作方法认识威胁是工作方法认识威胁是工作方法 政府行为（举例）：政府行为（举例）： RNAV RNAV 进近的引入进近的引入 精密进近设备的安装精密进近设备的安装 对于对于“ “梯度下降梯度下降” ”的非的非精密进近的改良精密进近的改良 穿云图的设计穿云图的设计高度？高度？越障？越障？2024/8/312024/8/3129294、威胁和差错的管理模型、威胁和差错的管理模型4000米9000米1529英尺750英尺最
15、低下降高度和能见最低下降高度和能见度匹配吗？度匹配吗？779英尺三亚08跑道NDB/DME32024/8/312024/8/3130304、威胁和差错的管理模型、威胁和差错的管理模型飞机设备：飞机设备： 前瞻式风切边警告系前瞻式风切边警告系统统 增强型近地警告系统增强型近地警告系统（EGPWSEGPWS）引入）引入 垂直状态指示仪垂直状态指示仪（VSIVSI） 2024/8/312024/8/3131314、威胁和差错的管理模型、威胁和差错的管理模型航空公司航空公司 对非精密进近的政策对非精密进近的政策对于大多数的机组来说，特别是大中对于大多数的机组来说，特别是大中型飞机或者重型飞机的机组而言
16、，型飞机或者重型飞机的机组而言，“ “应该视非精密进近为特殊情况应该视非精密进近为特殊情况” ”，就，就像遇到发动机失效、座舱释压一样。像遇到发动机失效、座舱释压一样。 模拟机的训练、培训模拟机的训练、培训飞行员飞行员公司政策公司政策2024/8/312024/8/313232事故事故/ /事故症候事故症候飞机制造厂商飞机制造厂商政府条列政府条列航空公司航空公司飞行员飞行员飞行飞行 威胁安全屏障威胁安全屏障 威胁威胁4、威胁和差错的管理模型、威胁和差错的管理模型2024/8/312024/8/3133334、威胁和差错的管理模型、威胁和差错的管理模型非精密进近的威胁来自：非精密进近的威胁来自：
17、政府、飞机制造商、航空政府、飞机制造商、航空公司、飞行员公司、飞行员安全的最大威胁来自：安全的最大威胁来自：非精密进近非精密进近2024/8/312024/8/3134344、威胁和差错的管理模型、威胁和差错的管理模型终端区终端区终端区终端区2010200520002015 传统传统的的 SIDs/STARsNDBNDB VORVOR DMEDME GPSGPS RNAV SIDs/STARs RNP RNAV 在某些机场强制在某些机场强制性性RNP RNAV 在所在所有机场强制性有机场强制性欧盟关于非精密进近的发展计划欧盟关于非精密进近的发展计划欧盟关于非精密进近的发展计划欧盟关于非精密进近
18、的发展计划2024/8/312024/8/3135354、威胁和差错的管理模型、威胁和差错的管理模型哪些人或者机构应该对哪些人或者机构应该对非非非非精密进近精密进近精密进近精密进近的的事故或者事故事故或者事故事故或者事故事故或者事故征候征候征候征候负责呢？负责呢？2024/8/312024/8/313636事故事故/ /事故症候事故症候飞机制造厂商飞机制造厂商政府政府航空公司航空公司飞行员飞行员飞行飞行 是政府、飞机、制造商、航空公司和飞行员共同的责任 威胁威胁2024/8/312024/8/313737威威威威 胁胁胁胁机组差错机组差错机组差错机组差错事件事件事件事件防防 范范 差差 错错
19、威胁管理威胁管理 差错管理差错管理 非正常飞机形态非正常飞机形态非正常飞机形态非正常飞机形态非正常飞机状态管理非正常飞机状态管理4、威胁和差错的管理模型、威胁和差错的管理模型结论：结论：识别威胁，防范差错；识别威胁，防范差错；管理威胁，减少差错，管理威胁，减少差错，飞行更加安全！飞行更加安全！2024/8/312024/8/313838小 结非精密进近的事故非精密进近的事故非精密进近的非精密进近的事故征候事故征候事故征候事故征候和差错和差错威胁、差错的模型威胁、差错的模型非精密进近的威胁分析非精密进近的威胁分析结论：结论：管理威胁是上策。管理威胁是上策。管理威胁是上策。管理威胁是上策。非精密进近的威胁和差错分析非精密进近的威胁和差错分析谢谢大家！
