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1、ECMO支持下心脏急危重症救治 总结及早期康复探讨目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索早期多用于儿童ARDS目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)n体外膜肺氧合体外膜肺氧合 (Extracor
2、poreal Life Support)将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起到心肺部分替代作用。目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索 VAVA转流转流转流转流静脉静脉动力泵动力泵人工肺人工肺动脉动脉方法：为心肺联合替代的方式方法：为心肺联合替代的方式 V V V VV V V V转流转流转流转流方法：为肺替代的方式方法：为肺替代的方式 静脉静脉动力泵动力泵人工肺人工肺静脉静脉For Heart：
3、 Support : improve systemic perfusion Rest : decrease preload requirement and congestion人工心人工心人工心人工心维持血压和组织灌流维持血压和组织灌流维持血压和组织灌流维持血压和组织灌流休息休息休息休息: : : : 减减减减少心肌少心肌少心肌少心肌负负负负荷荷荷荷ECMOnShort-term cardiopulmonary supportnBuy time to decide the next stepnRecoverynTransplantationnlong-term device (ventricu
4、lar assist device)nOperation (CABG, pulmonary embolectomy,.)nGive-upECMO 建立方法：nECMO 灌注系统由Medtronic 的Biopump 离心泵、膜式氧合器，Cameda肝素涂层管道套装和插管等组成。Stockert III 变温水箱。n预充液采用复方电解质注射液1000 ml。切开右侧股动脉、股静脉同时全身肝素化( 1 mg /kg) ，分别经股动、静脉插入15 Fr ( 6 12cm) 和19 Fr( 35 45 cm) 插管，行股静脉股动脉( VA) ECMO，为防止肢体远端缺血常规于股动脉插管旁另连接一旁路，
5、用14 G 中心静脉导管插入远端股动脉。目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索13 ECMO国内外发展现状在国内：在国内：ECMOECMO主要用于心脏手术的术前、术后支主要用于心脏手术的术前、术后支持持。国外国外:ECMO:ECMO主要用于治疗儿童或成人的呼吸衰竭及主要用于治疗儿童或成人的呼吸衰竭及心脏手术的术前、术后支持。心脏手术的术前、术后支持。我院是国内应用ECMO三个第一n应用最早； n在FM和危重ACS支持方面数量最多成功率
6、高；nECMO团队出外地和转运救治危重患者最多；目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下FM的救治nECMO支持下AMI的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索 急性心肌梗死急性心肌梗死 心脏骤停心脏骤停 FMFM并心原性休克并心原性休克 大血管及心脏损伤大血管及心脏损伤 ARDSARDS 心脏手术术前、术后支持心脏手术术前、术后支持 大面积肺栓塞大面积肺栓塞 ECMO在我院的应用现状:目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下
7、FM的救治nECMO支持下AMI的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索爆发性心肌炎的ECMO支持治疗n心肌炎短时间内病情急剧进展，出现心源性休心肌炎短时间内病情急剧进展，出现心源性休克，急性充血性心力衰竭、严重心律失常等称克，急性充血性心力衰竭、严重心律失常等称为为FM FM 。n发病率占心肌炎的发病率占心肌炎的20%20%至至30%30%。n病死率在病死率在50%50%至至75% 75% 。符合下列其中一项即应立即安置ECMO：1、在应用血管活性药物升压药物基础上，和/或应用IABP辅助后收缩压仍80mmHg；2、心脏骤停心肺复苏术后；3、泵功能衰竭，左心收缩功能不全( EF 35%
8、)心源性休克；4、致命性心律失常，持续性室速、室颤。ECMO支持下FM的救治n查阅文献证实中山市人民医院是国内最早在FM救治中使用ECMO支持的。 n自2004 年1 月 2015年5月ECMO 辅助爆发性心肌炎共26例，11 例为男性，15 例为女性，年龄15 64 岁。其中IABP 联合ECMO 辅助4 例。n结果18例患者存活出院，8例死亡。ECMO 辅助时间存活组为58、7h，死亡组为76、8 h。ECMO辅助下助下FM转归分析分析组 别ECMO辅助助时间（h）使用使用CVVH例数例数ECMO前前使用心肺复使用心肺复苏术并并发症症IABP辅助助ECMO后后CKMB（48 h）LAC存活
9、存活组（18例）例）58.7h4例例/18例例2例例/18例例败血症血症2例例急性急性肾功能衰竭功能衰竭4例例下肢缺血下肢缺血1例例胃胃肠道出血道出血1例例2例例471.1718.52/2.23死亡死亡组（8例）例）76.8h4例例/8例例7例例/8例例脑出血出血2例例败血症血症2例例多器官衰竭多器官衰竭4例例下肢缺血下肢缺血2例例2例例739.5816.91/14.32ECMOECMO辅助下助下FMFM转归分析分析n说明心肌损害的程度和范围、脑出血、严重感染、多器官功能衰竭是影响ECMO支持下的FM预后的重要危险因素。 n撤机的标准：nEF 值超过40%，脉压差恢复正常，混合静脉血氧饱和度超
10、过70%；n有并发症患者在发展为严重并发症前，如心功能未见好转，应决定是否需更换器械或更换为心室辅助装置或进行心脏移植。n我院自2004年使用ECMO支持痊愈出院的18例FM患者，出院后心功能均恢复至正常水平，最长跟踪随访10年未见异常。目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下FM的救治nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ECMO支持下ACS的救治nAMI并发致命性心律失常、心脏骤停，其死亡率50-80，虽经药物及IABP等辅助治疗，仍无急诊冠脉介入的时机。n ECMO可使高危AM
11、I患者血流动力学稳定，为进行冠脉介入治疗提供必备的条件。 急性心肌梗死典型病例急性心肌梗死典型病例就诊前情况就诊前情况 患者，徐患者，徐XX，男性，男性，37岁。岁。 2006年年9月月12日日7时时无无明明显显诱诱因因出出现现胸胸闷闷，为为心心前前区区闷闷痛痛，伴伴有有气气促促、心心悸悸、出出冷冷汗汗，持持续续约约30分钟症状有所缓解。即到我院门诊就诊。分钟症状有所缓解。即到我院门诊就诊。 v约约10AM候诊时突发胸痛，疼痛剧烈，伴有出大量冷汗候诊时突发胸痛，疼痛剧烈，伴有出大量冷汗及气促，随后出现神志不清，呼之不应。及气促，随后出现神志不清，呼之不应。v即予以胸外按压和气管插管，心电监护提
12、示室颤，予以即予以胸外按压和气管插管，心电监护提示室颤，予以非同步电除颤后患者仍反复出现室颤、神志不清。非同步电除颤后患者仍反复出现室颤、神志不清。v车床紧急转送入内科车床紧急转送入内科ICU进行抢救。进行抢救。在心脏中心时情况及急救在心脏中心时情况及急救入监护室情况介绍入监护室情况介绍 患患者者于于10：25AM进进入入ICU，神神志志呈呈深深昏昏迷迷状状态态，双双瞳瞳孔孔等等圆圆等等大大D=2.0mm，对对光光反反射射消消失失，血血压压测测不不到到，带带入入经经口口气气管管插插管管，机机械械通通气气。心心电电监护提示为室颤。监护提示为室颤。入室时抢救情况介绍入室时抢救情况介绍 持续持续胸外
13、按压胸外按压，呼吸机辅助呼吸，反复电除颤等处理后，患者，呼吸机辅助呼吸，反复电除颤等处理后，患者仍频繁出现室性心动过速和心室颤动仍频繁出现室性心动过速和心室颤动, , 血压测不出。血压测不出。室颤当时心电图室颤当时心电图ECMO辅助治疗辅助治疗 患者入室后经过除颤和积极的药物治疗仍反复出现室患者入室后经过除颤和积极的药物治疗仍反复出现室颤，血流动力学不稳定，血氧饱和度颤，血流动力学不稳定，血氧饱和度80%左右，深昏迷，左右，深昏迷，血压测不到，经心内科、内科重症监护室及血压测不到，经心内科、内科重症监护室及ECMO小组讨小组讨论后决定予上论后决定予上ECMO。 (于于9月月12日日上午上午10
14、点点50分分上上ECMO治疗治疗)采用股静脉采用股静脉-动脉方式动脉方式 流量流量 2.58L/min 氧气氧气 3L /min行行ECMO后监护及呼吸机使用情况后监护及呼吸机使用情况行行ECMO后患者生命征尚稳定后患者生命征尚稳定,呼吸平顺呼吸平顺,SPO2 100%，但仍反复出现室颤，但仍反复出现室颤ECMOECMO辅助后即刻心电图辅助后即刻心电图40中山市人民医院 2024/8/31送介入室送介入室行冠脉介入治疗行冠脉介入治疗 根据心电图检查考虑为：冠心病，急性前壁、侧壁心肌梗死，根据心电图检查考虑为：冠心病，急性前壁、侧壁心肌梗死，TNTTNT和心和心酶均为阴性，决定送介入室行冠脉造影
15、。酶均为阴性，决定送介入室行冠脉造影。( (于于12:25PM12:25PM送介入治疗）送介入治疗）介入治疗情况介绍介入治疗情况介绍结论：冠心病，前降支病变，结论：冠心病，前降支病变，PCI术术介入治疗后返室情况介入治疗后返室情况1:35AM返回ICU，神志呈深昏迷状态，双瞳孔D=2.5/2.0mm，对光反射迟钝，血压平稳，机械通气，窦性心律。停停ECMO前情况前情况于于12/9 5PM12/9 5PM停机，停机，ECMOECMO辅助辅助6 6小时小时1010分钟分钟神志呈浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆D=2.0mm，对光反射灵敏，窦性心律，血压平稳，机械通气。停停ECMO前心脏彩超结果前心脏彩超
16、结果45中山市人民医院 2024/8/31停停ECMO前心电图前心电图于于12/9 5PM12/9 5PM停机停机46中山市人民医院 2024/8/31停止停止ECMO治疗经过治疗经过 至至12/9/9下午下午5 5点，患者生命征趋于稳定，无再出现室颤。点，患者生命征趋于稳定，无再出现室颤。复查胸片未见异常，患者予镇静后呈嗜睡状。经院内专家会诊后复查胸片未见异常，患者予镇静后呈嗜睡状。经院内专家会诊后决定予可停用决定予可停用ECMOECMO治疗，保留机械通气治疗。治疗，保留机械通气治疗。停止停止ECMO治疗后，治疗后，SaO2 96%SaO2 96%以上。以上。 于于12/9 5PM12/9
17、5PM停用停用ECMOECMO 停停ECMO后的治疗后的治疗一：继续一：继续机械通气治疗机械通气治疗，模式，模式:ASB+PEEP。二：逐渐减少镇静药的用量使病人清醒。二：逐渐减少镇静药的用量使病人清醒。三：予抗凝、抗血小板、营养心肌治疗三：予抗凝、抗血小板、营养心肌治疗。四：监测心电四：监测心电、维持水电解质平衡维持水电解质平衡 。停停机械通气治疗机械通气治疗 13/9 7:30Am患者停用所有镇静药后无烦躁不安。心电监护未见患者停用所有镇静药后无烦躁不安。心电监护未见有心律失常。有心律失常。监护仪示监护仪示:SaO2 98%:SaO2 98%以上。予以上。予停止停止机械通气治疗，改为经气机
18、械通气治疗，改为经气管插管内吸氧，流量管插管内吸氧，流量5L/5L/分钟，分钟， SaO2 96%SaO2 96%以上，患者无不适，一小时后以上，患者无不适，一小时后予拔除气管插管予拔除气管插管, ,患者呼吸平顺。患者呼吸平顺。停呼吸机后胸片停呼吸机后胸片停机后胸片停机后胸片停止停止机械通气治疗机械通气治疗后患者情况及治疗经过后患者情况及治疗经过一：患者神志清、无气促，对答切题，肢体活一：患者神志清、无气促，对答切题，肢体活 动自如，生命体征平稳动自如，生命体征平稳。二二：经鼻导管吸氧，流量：经鼻导管吸氧，流量3L/3L/分钟，监护仪示：分钟，监护仪示： SaO2 98% SaO2 98% 。
19、 三：心电监护未见有心律失常。三：心电监护未见有心律失常。四：反复复查胸片示肺水肿呈吸收好转。四：反复复查胸片示肺水肿呈吸收好转。转出监护室转出监护室 至至15/9 9AM患者已无不适患者已无不适,生命生命征平稳。即转出监护室。征平稳。即转出监护室。本病例是在ECMO支持下，成功抢救AMI引起的呼吸心跳骤停90分钟的病例，是我院成功抢救此类病例的第二例，2013-至今共抢救此类病例10例。体体 会会（一）n判断并掌握ECMO的适应症 如为可逆性心肺功能损害，应当机立断在出现多器官衰竭前尽早使用ECMO ，不能贻误最佳处理时机。体体 会会（二）n团队协作精神 ECMO小组与心脏中心、急诊科、重症
20、治疗科、手术麻醉科、血管外科的协作，协作精神是保证ECMO成功的基础。体体 会会（三） 经典的心肺复苏急救技术非常重要 当务之急是在院内和社会上普及此技术，不要轻易放弃。体体 会会（四）（四）w即使在ECMO支持下，仍需积极纠正各种致命心律失常，降低心肌耗氧。w生命体征平稳后，要及时撤除ECMO，减少并发症的发生。体体 会会（五）IABP 与VA ECMO 的联合可将VA ECMO的非搏动性灌注转换成搏动性，更接近人体生理状态，IABP有利于冠脉的灌注。IABP 与VA ECMO联合应用后患者血压提升，中心静脉压明显下降，减轻了心脏负荷，使ECMO 运行时间减少，在患者循环稳定后由IABP 单
21、独继续辅助。减少长时间ECMO 运行带来的并发症，避免ECMO 撤离后患者出现循环波动。目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索心脏康复主要内容心脏康复主要内容药物处方药物处方戒烟处方戒烟处方（危险因素）心理处方心理处方营养处方营养处方健健康康教教育育处处方方运动处方运动处方（CR核心核心）心脏康复分期n第期 - 院内康复期（3-7天）n第期 - 院外早期康复或门诊康复期（4-6周）n第期 - 院外长期康复（终身） 卧床与远期预后不良相
22、关每增加每增加1岁，摄氧氧量量减减少少0.1METs =卧卧床床1天相天相当当于增加于增加2岁降低降低1METs，则预后后恶化化14%=卧卧床床1天相天相当当于于预后后恶化化3%Tanaka H，et al. J Appl Physiol (1985).1997V83N6:1947-53.Myers J, et al. N Engl J med.2002V346N11:793-801.期康复(院内康复期)目标n缩短住院时间，减少再住院n增加患者自信心，减少心理痛苦n促进日常生活及运动能力的恢复n避免卧床带来的不利影响: 运动耐量减退 低血容量 血栓栓塞性并发症ECMO支持下心脏急危重症早期康复
23、探索n心力衰竭早期康复n心律失常早期康复n应用IABP及ECMO支持的病人的早期康复ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索nECMO患者的状态：n均为濒临死亡状态n治疗效果主要取决于心肺功能结构是否能恢复nECMO运行中伦理问题n临终关怀French Society of Cardiology guidelines for cardiacrehabilitation in adults（2012）nHF patients who have implanted ventricular assist devices are very severe cases.nIn all cases, this
24、 is a particularly strong indication forncardiac rehabilitation , and concerns several chronicnHF-related conditions. nPatient education must also cover managing the assist device and anticoagulants. nThis type of complex rehabilitation requires centres specially trained in the highly technical management, in close collaboration with the surgical team.小 结n对血流动力学不稳定的AMI患者，ECMO可以提供最有效的循环支持，为进行高危冠脉介入治疗提供了前提条件。n 因其特有的微创技术和简捷方便易于操作的特点，ECMO成为对高危AMI患者目前首选的心肺功能支持手段。n抓住时机，在多器官功能损害前尽早应用。n持续有效的心肺复苏急救技术普及尤为重要。n时间就是生命，强调团队密切合作精神。nECMO支持的危重心血管疾病患者应积极的进行早期个体化康复治疗。 谢谢！
