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1、健康健康教育教育护理护理措施措施护理护理诊断诊断治疗治疗护理护理评估评估概述概述主要主要内容内容概述概述脑出血脑出血定定义义发发病病机机制制病病因因 分分型型临床表现 ICH：系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%30%。定义定义发病机制发病机制 脑内A硬化微血管瘤破裂出血 高血压 脑血管病变 血管痉挛缺血缺氧坏死、破裂病因病因l高血压并发细小动脉硬化（最常见）l颅内A瘤l脑动静脉畸形l其他：脑动脉炎，血液病，脑底异常 血管网症等分型分型l基底节区出血 包括壳核出血（最常见占60%-65%）、丘脑出血（占15%-24%）和尾状核出血（占1.5%-8%）l脑叶出血 占15%，以顶
2、叶多见l脑干出血 占10%，两侧瞳孔极度缩小，中枢性高热，多在24-48h内死亡l小脑出血 占10%，眩晕、呕吐、共济失调l脑室出血 罕见临床表现临床表现l高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春易发。l多在情绪兴奋，活动用力、排便时发病。l发病前常无预感，少数有头晕，头痛，肢体麻木和口齿不清等前驱症状。l起病突然，进展迅速。病情数分钟至数小时内发展至高峰。l临床表现为血压常明显升高，并出现头痛，呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。l体查时可发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。lCT检查见脑实质高密度阴影，脑脊液为血性。l病史简介l身体评估l实验室及其他检查护护理理评评估
3、估病史简介病史简介l患者杨大文，男，70岁，因“急突发头晕、失语2+小时”于2013-09-19诊收住入院。l既往有糖尿病10+年， 自行服用降糖药物控制血糖（具体不详）。身体评估身体评估lPE：T36.3，P81次分,R20次分，BP12468mmHg。发育正常，营养中等。神志清楚，查体不合作。 专科检查(1)头颈部检查：双侧瞳孔等 大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟右侧稍浅，伸舌不配合，颈软。l（2）皮肤与黏膜：全身皮肤黏膜完好。l（3）四肢及神经系统检查：左侧肢体肌力级，肌张力正常，腱反射（+）；右侧级，能上下活动，但不能抵抗阻力，右侧痛觉减退，双侧Babinski征、Oppenh
4、eim征、Gordon征（-）。实验室及其他检查实验室及其他检查l实验室检查：血常规 WBC计数增高、感免四项肝肾功能未见异常。l血糖增高l辅助检查：头颅CT示：左侧基底节区脑出血，量约25ml。治疗治疗l1、一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染；l2、控制脑水肿：控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节，可选用：20甘露醇125-250ml，快速静滴，3-4次每天；病情平稳时可用甘油果糖250ml静滴，1-2次每天；呋塞米20-40mg肌注或缓慢静注，1-2次每天。l3、调控血压：SBP180mmHg或DBP200mmHg或DBP110mmHg时可适当给予作
5、用温和的降压药如硫酸镁 4、止血药和凝血药：常用药物有氨甲苯酸、酚磺乙胺，应激性溃疡导致消化道出血时，可用西咪替丁、奥美拉唑静滴，对控制和预防消化道出血有较好效果；l5、 手术治疗：对大脑半球出血在30ml以上时和小脑出血在10ml以上时可考虑手术治疗，开颅清除血肿；l6、早期康复治疗：根据病情，指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。主要主要护理诊断护理诊断l1、急性意识障碍:与脑出血、大脑脑水肿所致功能受损有关；l2、潜在并发症：脑疝、上消化道出血。急性意识障碍:与脑出血、大脑脑水肿所致功能受损有关l1、休息与安全：急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30，
6、以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束，保持环境安静，避免各种刺激； l2、保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸和肺部感染；l3、生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，昏迷或有吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲；做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理；每2-3小时协助变换体位一次。l4、病情监测：严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化；使用脱水降颅内压药物时注意监测尿量和水电解质变化，防止低钾血症和肾功能衰竭。潜在并发症：脑疝、上消化道出血。评估有无脑疝的先兆 剧烈头痛、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、进行
7、性血压升高、意识加重等，立即报告医生，配合抢救建立通路，快速输入甘露醇保持呼吸道通畅 防止舌后坠及窒息备好器官切开包及脑室引流包避免颅内压增高的各种因素（剧咳、打喷嚏、用力排便等） 病情监测 有无呃逆、上腹饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征，鼻饲前要抽胃液，观察颜色是否为咖啡色或血性饮食护理 清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的食物，少食多餐，防止损伤胃粘膜用药护理 按医嘱给药，如雷尼替丁，氢氧化铝凝胶等，观察用药后的反应l心理护理心理护理：告知病人及家属上消化道出血的告知病人及家属上消化道出血的告知病人及家属上消化道出血的告知病人及家属上消化道出血的原因，是急性脑血管疾病的常见并
8、发症，主原因，是急性脑血管疾病的常见并发症，主原因，是急性脑血管疾病的常见并发症，主原因，是急性脑血管疾病的常见并发症，主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃粘膜血流量减少，胃、十二指肠黏膜出起胃粘膜血流量减少，胃、十二指肠黏膜出起胃粘膜血流量减少，胃、十二指肠黏膜出起胃粘膜血流量减少，胃、十二指肠黏膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应安血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应安血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应安血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应安慰病人，消除其紧张情绪
9、，创造安静舒适的慰病人，消除其紧张情绪，创造安静舒适的慰病人，消除其紧张情绪，创造安静舒适的慰病人，消除其紧张情绪，创造安静舒适的环境，保证病人休息环境，保证病人休息环境，保证病人休息环境，保证病人休息。其他护理诊断l生活自理缺陷 与意识障碍、运动障碍或长期卧床有关l有皮肤完整性受损的危险 与肢体感觉和运动功能障碍或长期卧床有关l有废用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关l语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关健康教育健康教育l1、疾病知识与康复指导：指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害;l2、合理饮食：指导病人进食高蛋白、低盐低脂低热量的清淡饮食，戒烟酒，忌暴饮暴食。l3、日常生活指导：改变不良生活方式，尤其病人起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作宜缓慢，气候变化时注意保暖，防止感冒。保持情绪稳定和充足的睡眠，适当锻炼，避免过度劳累、用脑过度和突然用力过猛，保持大便通畅。l4、预防复发：遵医嘱正确服用降压降糖药，维持血压血糖稳定，减少血压波动对血管损害，定期门诊随访。
